Ruolo dell’ecocardiografia nella instabilità emodinamica del neonato

Dr. Biagio Castaldi

A.O. Università di PadovaDipartimento della Salute della Donna e del Bambino

Indicazioni all’ecocardio in TIN

• Soffio cardiaco• Screening PDA• Sintomi cardiorespiratori (cianosi, shock, ipossiemia,

ipotensione, aritmia)• Presenza di dismorfismi• Ipertensione polmonare persistente• Versamento pericardico• Malformazioni extracardiache con elevata probabilità di

associazione con CHD• Valutazione della posizione dei CVC-CAO

Chi può eseguire l’esame?

SI

Neonatologo formato per TNE, con eventuale supervisione delle immagini o dell’esame nei giorni successivi da parte di un cardiologo pediatrico

Cianosi, shock cardiogeno, segni clinici di scompenso cardiaco, soffio cardiaco, aritmie, polsi anomali nelle

estremità superiori o inferiori

Cardiologo pediatra

NO

TNE in NICU guidelines, EJE 2011

“The medical literature is dominated by a medico-legal debate on whether neonatologists shouldperform functional imaging with particularemphasis on the dangers of misdiagnosis ofcongenital heart disease (CHD). Although the lessonsfrom these publications should not be undermined,the potential benefits to patient care also need to berecognized”

Il punto di vista dei neonatologi…Non muore nessuno…

Indicazioni all’eco funzionale

• Screening o follow-up PDA (87%)• Valutazione per riempimento (58%)• Ipertensione polmonare (55%)• Studio dello stato emodinamico (50%)• Posizionamento del CVC (5%)

Disponibilità dell’eco funzionale –Situazione in Europa

• È il cardiologo pediatra ad eseguirlo nel 55% dei casi• Nel 5% dei casi il cardiologo coinvolto nella valutazione appartiene alla Cardiologia dell’adulto

• E’ possibile eseguire l’eco 7g/7 nell’88% dei centri• Il 55% dei centri intervistati offre corsi di formazione per eco in neonatologia

Roehr CC, Eur J Ped 2013

Nel 74% dei centri vi è un neonatologo in grado di fare l’ecocardio funzionale, tuttavia…

Peculiarità del neonato pre-termine

• Immaturità delle fibre miocardiche• Ridotta capacità di autoregolazione del tono vasale• Scarsa tolleranza alle variazioni di pre-carico• Ridotta riserva funzionale per aumento del post-carico

• Disfunzione diastolica “fisiologica” (E/A<1)

• Gli intervalli di normalità degli indici funzionali sono spesso estrapolati o non disponibili

• I valori normali di molti parametri variano per età gestazionale e delle ore dalla nascita

Cosa deve saper fare il neonatologo?

• Doppler transmitralico

• Stima RVP da IT e PAPmda IP

• Diametri e spessori delle camere cardiache (M-mode)

• Frazione di accorciamento e di eiezione VSn▫ M-mode▫ Simpson se VSn dilatato o

discinesie secondarie)

Minimal data set

� TNE in NICU guidelines, EJE 2011

� Guidelines and standard performance in pediatric echo, JASE 2009

� Recommendations for quantification methods during the performance of a pediatric echo, JASE 2010

• Funzione sistolica del VDx (TAPSE e/o FAC)

Minimal data set

� TNE in NICU guidelines, EJE 2011

� Guidelines and standard performance in pediatric echo, JASE 2009

� Recommendations for quantification methods during the performance of a pediatric echo, JASE 2010

• Shunt interatriale

Hiraishi S., Br Heart J 1991

• Studio del PDA (Ø min, dPed ev. bidirezionalità)

Minimal data set

� TNE in NICU guidelines, EJE 2011

� Guidelines and standard performance in pediatric echo, JASE 2009

� Recommendations for quantification methods during the performance of a pediatric echo, JASE 2010

Elementi di sospetto

• Shunt interatriale con componente dx>snprevalente

• Shunt duttale dx>sn• Discrepanze di diametri e volumi tra dx e sn• Flussi anomali • Malformazioni plurime o sindromi genetiche• Anomalie dell’ecogenicità del miocardio

Valutazione dello shunt duttale

Bapat R, Am J Perinatol 2011

Dotto Arterioso Pervio

• Diametro minimo al 2D >1,5-2 mm

• All’M-mode il rapporto LA/Ao >1,4

• Reverse flow diastolico in aorta discendente

Emodinamicamente significativo se:

J Ped 2013

LVCI<200 cc/kg/min

J Ped 2013

Aspetto del miocardio

Altro…

• Posizionamento CAO-CVO-CVC

• Valutazione del versamento pericardico

• Presenza di trombi

• Supporto eco durante Rashkind

Ruolo del cardiologo pediatra

• Sospetto/riscontro di cardiopatie congenite

• Aritmie: diagnosi e trattamento

• Polimalformazioni

• Quadri clinici dubbi

Ernia diaframmatica

• Frequente associazione con difetti cardiaci congeniti

• La displasia polmonare condiziona la presenza di ipertensione polmonare

• Nei pazienti con fisiologia univentricolare la prognosi è infausta

Per tali motivi i pazienti affetti da ernia

diaframmatica devono essere valutati dal

cardiologo pediatra

Ernia diaframmatica

Graziano N et al, J Ped Surg 2005

Ernia diaframmatica

Graziano N et al, J Ped Surg 2005

CHD dotto-dipendenti

Doppler Tissutale

Strain imagingMertens L et al. JASE 2012

Conclusioni

• È importante formare neonatologi all’esecuzione dell’ecocardio funzionale per un uso estensivo

• La maggior parte degli esami richiedono un ristretto ambito di competenze

• Il cardiologo pediatra ha un ruolo essenziale nel management dei neonati con cardiopatia

• Il cardiologo pediatra va contattato nei casi dubbi• L’uso delle nuove tecnologie è limitato dalla mancanza di parametri di riferimento, ma un utilizzo maggiore delle metodiche “fast” potrebbe migliorare le armi diagnostiche del cardiologo pediatra.

L’asfissia perinatale

• L’asfissia perinatale è spesso causa di deficit multiorgano e disfunzione del sistema cardiocircolatorio

• La disfunzione ventricolare, la scarsa autoregolazione pressoria e la bassa gittata possono essere causa di sequele neurologiche.

• L’eco funzionale può contribuire ad ottimizzare il trattamento di questi pazienti

Kluckow, J Ped 2011

L’ecocardio nel neonato asfittico

• Funzione sisto-diastolica biventricolare• Stima della pressione nel circolo polmonare• Valutazione del grado di riempimento e risposta al carico di fluidi

Kluckow, J Ped 2011

Neonato asfittico

In primis eseguire ECG e curva della troponinaL’ecografia è indicata se:• Vi è segno di ipoperfusione di organi• Vi è il sospetto di cardiopatia congenita• Vi è rialzo della troponina

La valutazione funzionale può essere eseguita dall’ecografista neonatologo

Neonato ipoteso

• Nel neonato di basso peso è frequente la disregolazione autonomica della PAS

• Nel neonato a termine più spesso l’ipotensione è causata da asfissia, emorragie, sepsi o ipertensione polmonare.

Giliberti P, J Mat-Fet & Neonat Med 2010

Ruolo dell’eco nel neonato ipoteso

• Escludere cardiopatie congenite• Valutare la funzione di pompa• Studiare il flusso duttale• Stimare la portata dal flusso della VCS• Descrivere lo shunt interatriale• Escludere l’ipertensione polmonare

Controllo posizione CVC

Aritmie nel feto e nel neonato

Esame morfologico completo

• Echocardiography can help in the management and outcome of the neonate, especially that of the extreme preterm. For example, regular scanning to detect a haemodynamically significant patent ductus arteriosus (PDA) for several days before any signs appear is important. A delayed diagnosis of a PDA may prove costly in terms of morbidity (worse respiratory disease, increased incidence of intraventricular haemorrhage, increased incidence of necrotising enterocolitis and problems with renal perfusion).

Indici di PDA significativo

Valutazione del riempimento nei neonati asfittici

• Distinguishing the normovolemic neonate with asphyxia shock from a truly hypovolemic neonate is clinically important, particularly with asphyxia in which impaired myocardial function means that excessive volume is not indicated. Asphyxiated neonates often received volume therapy because of a failure to respond to resuscitation rather than clinically suspected hypovolemia. The common outcome of excessive volume administered in the setting of myocardial dysfunction is fluid overload and further impairment of gas exchange. Functional echocardiography is potentially able to allow targeting of the appropriate amount of volume and avoid this added complication in asphyxia.

Quando richiedere l’ecocardio in TIN?

Cardiologo Pediatra Neonatologo

Nei pazienti con instabilità emodinamica in cui il cuore può essere causa del problema o parte del problema