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TROMBOEMBOLIA POLMONARE

PROF C. MARZO

MALATTIE DELL’ APPARATO RESPIRATORIO

Definizione

• Ostruzione acuta, ricorrente o cronica di uno o più vasi arteriosi polmonari, determinata dalla presenza di coaguli ematici provenienti da trombosi a sede periferica nel sistema venoso profondo (tromboembolia)

• Più raramente da fenomeni di trombosi locale (trombosi cardiaca o polmonare autoctona) oppure da emboli estranei alla normale composizione del sangue (embolie polmonari non trombotiche)

Fattori di rischio

• ipercoagulabilità

• stasi

• danno endoteliale

Virchow. Cellular Pathology as based upon phisyological and pathohistology. 7th American ed. Chance, DeWitt, trans. New York: 1860; 236

Anatomia patologicaEDEMA E CONGESTIONE EMORRAGICA

INFARTO POLMONARENECROSI ISCHEMICA (10%)

Fattori di rischioFattori di rischio

PrimitiviPrimitivi

•• resistenza alla proteina C resistenza alla proteina C attivata attivata

•• deficit di proteinadeficit di proteina CC

•• deficit di proteina Sdeficit di proteina S

•• deficit di antitrombina IIIdeficit di antitrombina III

•• deficit di attivatore tissutale deficit di attivatore tissutale del fibrinogenodel fibrinogeno

•• iperomocisteinemiaiperomocisteinemia

SecondariSecondari

•• immobilizzazioneimmobilizzazione•• interventi chirurgiciinterventi chirurgici•• neoplasie neoplasie •• traumi e fratture traumi e fratture •• contraccettivi oralicontraccettivi orali•• fumo di sigarettafumo di sigaretta•• gravidanza e puerperiogravidanza e puerperio•• flogosi croniche flogosi croniche •• iperviscositiperviscositàà ematicaematica•• obesitobesitàà•• ictusictus•• lunghi viaggi in aereolunghi viaggi in aereo

Classificazione

in base all’insorgenza degli eventi• acuta

• cronica

in base alla compromissione emodinamica• massiva

• non-massiva

Eziologia: origine del trombo

• TROMBOSI VENOSA PROFONDA

la maggior parte degli emboli trombotici deriva dal distretto della vena cava inferiore (70-90%) ed in particolare delle vene femorali ed iliache e dalle vene pelviche (plessi periprostatici e periuterini)

nel 10-20% dei casi l’origine è il distretto della vena cava superiore

le cavità cardiache destre raramente costituiscono la sede di origine

TIPI DI EMBOLITIPI DI EMBOLI

• TROMBOSI VENOSA PROFONDA

• BOLLE D’ ARIA• CELLULE NEOPLASTICHE • CATETERI VENOSI• EMBOLI GRASSOSI• TALCO NEI TOSSICODIPENDENTI• LIQUIDO AMNIOTICO• SEPSI

Fisiopatologia

Modificazione dell’ emodinamica polmonare:

• Aumento spazio morto

•alterazione del rapporto ventilazione/perfusione

•ipertensione precapillare ( incremento resistenze vascolari per riduzione del letto capillare,

vasocostrizione e broncocostrizione)

• sviluppo di circoli collaterali (anastomosi arteriose e shunt polmonari artero-venosi)

• modificazioni del flusso sanguigno (redistribuzione e ripresa del flusso)

•Compromessa sintesi surfattante

Fisiopatologia

Modificazioni del circolo sistemico e della funzione cardiaca:

•sovraccarico e dilatazione del ventricolo destro

•ipotensione arteriosa

• tachicardia

• sofferenza ischemica del miocardio

Diagnosi: sintomiDiagnosi: sintomi

•• dispnea dispnea

•• tachipnea tachipnea

•• sincope sincope

•• ipotensioneipotensione

•• dolore toracicodolore toracico

•• tosse tosse

•• emottisi emottisi

Embolia polmonare massivaEmbolia polmonare massiva

Embolia polmonare non massivaEmbolia polmonare non massiva

Diagnosi: esame obiettivoDiagnosi: esame obiettivo

•• spesso negativospesso negativo

•• segni pisegni piùù comuni: tachipnea e tachicardiacomuni: tachipnea e tachicardia

•• febbricolafebbricola

•• torace: sibili, rantoli, sfregamenti pleuricitorace: sibili, rantoli, sfregamenti pleurici

•• precordio: rinforzo della componente precordio: rinforzo della componente polmonare del II tono, distensione vene polmonare del II tono, distensione vene

giugularigiugulari

•• segni di trombosi venosa profonda: dolore, segni di trombosi venosa profonda: dolore, dolorabilitdolorabilitàà, edema, arrossamento cutaneo, edema, arrossamento cutaneo

Diagnosi: ECG

• segni di sovraccarico destro acuto• T negativa V1-V4• blocco di branca destra di nuova insorgenza • deviazione assiale destra • P polmonare• fibrillazione atriale• 80-90% dei pazienti presenta ECG anormali ma non specifici ne’ diagnostici• ECG normale non esclude diagnosi di embolia polmonare• utile per escludere altre cause di dolore toracico

•

Daniel, Courtney, Kline. Assestment of cardiac stress from massive pulmonary embolism with 12-lead ECG. Chest 2001; 120: 474-81

Diagnosi: EGADiagnosi: EGA

•• ALCALOSI RESPIRATORIAALCALOSI RESPIRATORIA

•• ipossiemia (assente fino al ipossiemia (assente fino al 38% dei casi a causa del 38% dei casi a causa del buon compenso buon compenso funzionale)funzionale)

gravitgravitàà delldell’’ ipossia ipossia correla con la gravitcorrela con la gravitàà e le l’’estensione dellestensione dell’’ embolia embolia polmonarepolmonare

Rodger, Carrier, et al. Diagnostic value of arterial blood gas Rodger, Carrier, et al. Diagnostic value of arterial blood gas measurement in suspected pulmonary embolism. Am J Crit Care Med measurement in suspected pulmonary embolism. Am J Crit Care Med

2000;162:21052000;162:2105--88

Diagnosi: DDiagnosi: D--dimerodimero

•• Prodotto di degradazione della fibrina

• Misurato con metodica ELISA

• Alta sensibilità (99%) nei confronti di TEP e TVP

• Bassa specificità (43%); risulta elevato nei processi infiammatori, infettivi, neoplastici, necrotici, nei pazienti

anziani e in gravidanza

• Valore predittivo negativo del 100%

• Valore soglia di 500 ng/mL

Brown MD et Al. Accuracy of the ELISA DBrown MD et Al. Accuracy of the ELISA D--dimer test in the diagnosis of dimer test in the diagnosis of pulmonary embolism: a metapulmonary embolism: a meta--analysis. Ann Emerg Med 2002; 40: 133analysis. Ann Emerg Med 2002; 40: 133--144144

Diagnosi: Scintigrafia polmonare Diagnosi: Scintigrafia polmonare perfusoriaperfusoria

• valuta la perfusione polmonare mediante iniezione ev di una soluzione di macroaggregati di albumina marcata con 99m-tecnezio (Tc) permettendo la rilevazione di aree “fredde”cioè poco o non perfuse

• le immagini vengono ottenute in almeno 6 proiezioni

The PIOPED Investigators. Value of the ventilation/perfusion scaThe PIOPED Investigators. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary n in acute pulmonary embolism: results of the Prospective Investigation of Pulmonary embolism: results of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnisis Embolism Diagnisis

(PIOPED). JAMA 1990;263:2753(PIOPED). JAMA 1990;263:2753--99

Diagnosi: Scintigrafia polmonare Diagnosi: Scintigrafia polmonare perfusoriaperfusoria

quadri scintigrafici per embolia polmonare:quadri scintigrafici per embolia polmonare:

•• probabilitprobabilitàà alta alta

•• probabilitprobabilitàà intermedia intermedia

•• probabilitprobabilitàà bassabassa

sensibilitsensibilitàà della tecnica 92%della tecnica 92%specificitspecificitàà della tecnica 87% (96% in caso di segni clinici della tecnica 87% (96% in caso di segni clinici indicativi di embolia polmonare + scintigrafia ad alta probabiliindicativi di embolia polmonare + scintigrafia ad alta probabilittàà))

The PIOPED Investigators. Value of the ventilation/perfusion scaThe PIOPED Investigators. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary n in acute pulmonary embolism: results of the Prospective Investigation of Pulmonary embolism: results of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnisis Embolism Diagnisis

(PIOPED). JAMA 1990;263:2753(PIOPED). JAMA 1990;263:2753--99

Diagnosi: TC spiraleDiagnosi: TC spirale

Perrier, Howarth et al. Performance of helical computed tomograpPerrier, Howarth et al. Performance of helical computed tomography in unselected hy in unselected outpatients with suspected pulmonary embolism. Ann Intern Med 20outpatients with suspected pulmonary embolism. Ann Intern Med 2001;135:8801;135:88--9797

visualizzazione diretta dell’embolo come area di minor

riempimento all’interno del vaso, in parte o completamente

circondato da sangue opacizzato dal mezzo di

contrasto

visualizzazione del parenchima, della pleura e delle strutture

mediastiniche

ottimi risultati per le localizzazioni nelle arterie

principali, lobari e segmentarie

limiti: non visualizza arterie subsegmentarie

sensibilità 53-100%specificità 78-100%%

Diagnosi: EcocardiogrammaDiagnosi: Ecocardiogrammatecnica non invasiva, rapida, non espone a radiazioni

reperti ECO:• diretta visualizzazione dell’ embolo in arteria polmonare

(7%)• segni indiretti di cuore destro acuto

Goldhader. Echocardiography in the management of pulmonary embolGoldhader. Echocardiography in the management of pulmonary embolism. ism. Ann Intern Med 2002;136: 691Ann Intern Med 2002;136: 691--700700

dilatazione e ipocinesi del ventricolo destrodilatazione e ipocinesi del ventricolo destrosbandamento del setto e movimento paradosso del settosbandamento del setto e movimento paradosso del setto

alterazioni diastoliche del ventricolo sxalterazioni diastoliche del ventricolo sxipertensione arteriosa polmonareipertensione arteriosa polmonare

rigurgito tricuspidalerigurgito tricuspidale

Diagnosi: TroponinaDiagnosi: Troponina

•• elevata in diverse patologie: infarto miocardico acuto, scompenso cardiaco, miocardite, EMBOLIA

POLMONARE

• i livelli di troponina correlano con la dilatazione del ventricolo destro

• alti livelli di troponina sono associati a embolia polmonare complicata e a maggiore mortalità

Kostantinides et al. Importance of cardiac troponins I and T in Kostantinides et al. Importance of cardiac troponins I and T in risk risk stratification of patients with acute pulmonary embolism. Circulstratification of patients with acute pulmonary embolism. Circulation ation

2002;106:12632002;106:1263--77

Diagnosi: Peptide natriuretico cerebraleDiagnosi: Peptide natriuretico cerebrale

•• prodotto dai miociti atriali e ventricolari in risposta allo stiramento del miocita

• aumenta nell’EP per disfunzione ventricolare destra

• alti livelli di peptide natriuretico cerebrale correlano con la gravità dell’ embolia polmonare

Kucher, Printzen , Goldhaber. Prognostic role of brain natriuretKucher, Printzen , Goldhaber. Prognostic role of brain natriuretic peptide in ic peptide in acute pulmonary embolism. Circulation 2003;107:2545acute pulmonary embolism. Circulation 2003;107:2545--77

Diagnosi: trombosi venosa profondaDiagnosi: trombosi venosa profondaEP origina da TVP degli arti inferiori nel 90%

il riscontro di TVP rende obbligatorio un trattamento anticoagulante

esami per diagnosi TVP:• Eco-doppler degli arti inferiori

BTS guidelines for the managemenent of suspected acute pulmonaryBTS guidelines for the managemenent of suspected acute pulmonaryembolism. Thorax 2003;58: 470embolism. Thorax 2003;58: 470--8484

positiva nel 50% delle embolie polmonari,positiva nel 50% delle embolie polmonari,sensibilitsensibilitàà 8888--100% per le vene prossimali, <50% 100% per le vene prossimali, <50% per le vene distali e in caso di TVP asintomaticaper le vene distali e in caso di TVP asintomatica

Diagnosi: trombosi venosa profondaDiagnosi: trombosi venosa profondaEP origina da TVP degli arti inferiori nel 90%

il riscontro di TVP rende obbligatorio un trattamento anticoagulante

esami per diagnosi TVP:• Eco-doppler degli arti inferiori

• Eco-color-doppler (sensibilità globale attorno ai 95-100%)

• Pletismografia ad impedenza

• Venografia


anamnesiesame obiettivo

Flow chart per la diagnosi di EP

ECG RX torace

D-dimero normale

altra diagnosi

aumentato

TC spirale scintigrafia polmonare perfusionale

negativa positiva

altra diagnosi

dubbia

TRATTAMENTO

ECO doppler

positivo

negativo

Considerare angiografia polmonare

Terapia anticoagulante: razionale

inibizione della crescita del trombo

prevenire le recidive

Terapia anticoagulante: EPARINATerapia anticoagulante: EPARINAPIETRA MILIARE NELLA GESTIONE INIZIALE DELLPIETRA MILIARE NELLA GESTIONE INIZIALE DELL’’EMBOLIA POLMONARE EMBOLIA POLMONARE

ACUTAACUTA

•• eparina non frazionata eparina non frazionata (UFH)(UFH)

Heparin and LowHeparin and Low--MolecolarMolecolar--Weight Heparin. Chest 2004;126:188SWeight Heparin. Chest 2004;126:188S--203S203S

promuove lpromuove l’’inattivazione della trombina e dei fattori Xa e XIa da inattivazione della trombina e dei fattori Xa e XIa da parte dellparte dell’’antitrombina IIIantitrombina III

èè somministrata per via endovenosasomministrata per via endovenosail grado di scoagulazione il grado di scoagulazione èè indicato con lindicato con l’’ aPTT (tempo di aPTT (tempo di

tromboplastina parziale attivato) tromboplastina parziale attivato) dose: bolo di 80 UI/Kg, poi infusione continua di 18 UI/Kg/oradose: bolo di 80 UI/Kg, poi infusione continua di 18 UI/Kg/ora

antidoto: solfato di protaminaantidoto: solfato di protamina

Terapia anticoagulante: EPARINATerapia anticoagulante: EPARINA

PIETRA MILIARE NELLA GESTIONE INIZIALE DELLPIETRA MILIARE NELLA GESTIONE INIZIALE DELL’’EMBOLIA POLMONARE EMBOLIA POLMONARE ACUTAACUTA

•• eparina non frazionataeparina non frazionata (UFH)(UFH)

•• eparine a basso peso molecolareeparine a basso peso molecolare (LMWH)(LMWH)


inattivano il fattore Xainattivano il fattore Xa

sono somministrate per via sottocutaneasono somministrate per via sottocutanea

hanno unhanno un’’emivita piemivita piùù lunga rispetto alllunga rispetto all’’eparina non frazionataeparina non frazionata

non necessitano di monitoraggio dellnon necessitano di monitoraggio dell’’ aPTTaPTT

Terapia anticoagulante: Terapia anticoagulante: EPARINAEPARINA

•• controindicazioni assolutecontroindicazioni assolute: grave emorragia in atto, recente intervento neurochirurgico o emorragia SNC, grave

diatesi emorragica

•• controindicazioni relativecontroindicazioni relative: ipertensione arteriosa di grado severo non controllata, trauma cranico recente,

sanguinamento gastrointestinale recente, retinopatia proliferativa diabetica, piastrinopenia <100.000/mm3

•• complicanzecomplicanze: reazioni da ipersensibilità, emorragia, trombocitopenia (precoce, tardiva), iperkaliemia,

osteoporosi, rialzo transaminasi, alopecia


Terapia anticoagulante: DICUMAROLICITerapia anticoagulante: DICUMAROLICI•• warfarin, acenocumarolo

•• via di somministrazione: orale

• inibiscono la conversione della vitamina K nella sua forma attiva con riduzione dei fattori vit. K dipendenti (II, VII, IX, X), riducono attività

proteina C e S

• il grado di scoagulazione è indicato con l’ INR (international normalized ratio)

• l’effetto si manifesta dopo 4-5 giorni

• viene embricata all’ eparina in prima o seconda giornata

• l’eparina va continuata per 3-4 giorni dopo il raggiungimento di INR terapeutico (INR tra 2 e 3)

• le dosi successive verranno corrette in base all’ INR

The Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists. ChThe Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists. Chest 2004; est 2004; 126:204S126:204S--33S33S

Terapia anticoagulante: Terapia anticoagulante: DICUMAROLICIDICUMAROLICI

•• durata del trattamento dipende dal tipo di tromboembolia e dallapresenza di fattori di rischio permanenti (6 mesi in pz con fattori di

rischio temporanei, a tempo indefinito in pz neoplastici o con episodi ricorrenti)

• complicanze ed effetti collaterali: emorragie (se INR >3), necrosi cutanea

• controindicato in gravidanza

• antidoto: vitamina K o plasma fresco congelato

The Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists. ChThe Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists. Chest 2004; est 2004; 126:204S126:204S--33S33S

Terapia tromboliticaTerapia trombolitica

streptochinasi, urochinasi e attivatore tissutale del plasminogeno ricombinante (r-TPA)

farmaci tromboselettivi che inducono uno stato fibrinolitico generalizzato, caratterizzato da un’estesa degradazione della fibrina

indicazioni: EP massiva con manifestazioni di shock cardiogeno/ipotensione

controindicazioni assolute: emorragia interna in atto, emorragiaintracranica spontanea recente

complicazioni: alto rischio emorragico


Terapia chirurgicaTerapia chirurgica

• embolectomia chirurgica (a cielo aperto o percutanea)

• indicazioni: EP acuta e massiva in pazienti con controindicazioni alla trombolisi, assenza di risposta alla terapia medica e trombolitica, tromboembolismo cronico da trombi in arteria polmonare

• filtri venosi cavali (permanenti o temporanei)

• indicazioni: controindicazione assoluta alla terapia anticoagulante e/o trombolitica, EP ricorrente nonostante trattamento anticoagulante o trombolitico, gravi emorragie in corso di terapia anticoagulante

BTS guidelines for the managemenent of suspected acute pulmonaryBTS guidelines for the managemenent of suspected acute pulmonary embolism. embolism. Thorax 2003;58: 470Thorax 2003;58: 470--8484

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