Malattie dell’ Apparato Digerente e del Fegato

Sapienza Università di Roma

Dolore addominale e anemiaDolore addominale e anemia

Sapienza Università di Roma

Dott.ssa Chiara Petraroli Roma, 14 Novembre 2017

CASO CLINICOCASO CLINICO

• ♂ 59 anni. H 1,78; P 77 kg (BMI 24,3)

• I ricovero nel nostro reparto a Dicembre 2014

• Motivo del ricovero: persistenza e peggioramento di dolore addominale, atipo colica, nei quadranti inferiori, da circa un mese, resistente ai FANS.

• Alvo chiuso a feci e gas. In precedenza 1-2 evacuazioni/die di fecinormoformate.normoformate.

• Non assume terapia domiciliare, no comorbidità.

• Anamnesi patologica remota: Eseguita EGDS circa 10 anni prima. Infezione daHP eradicata con terapia antibiotica non meglio precisata. Mai eseguita RSCS

• EO addome: Addome trattabile, accentuazione del dolore alla palpazione inFID. TEC come di norma. Rumori intestinali ridotti.

Esami diagnostici

• Laboratorio:

GR

(4,4-10,6

10°6/uL)

Hb

(13,0-18,0

g/dl)

Hct

(42-52%)

MCV

(85-98 fl)

GB

(4,3-10,8

10°3/uL)

N

(45-74 %)

PCR

(0 – 0,5

mg/dl)

5,2 16,3 49 94 13670 77,3 11,6

LDH

(125-220

U/L)

D-dimero

(< 243

ng/ml)

INR

(0,9-1,2)

267 1967 1,21

pH

(7,35-7,45)

pO2

(80-100 mmHg)

pCO2

(35-45 mmHg)

7,47 73 41

Esami diagnostici• Diagnostica per immagini:

• RX diretta addome:

«assenza di dilatazioni patologiche

del piccolo e grosso intestino e di

aria libera

in sede sottodiaframmatica»

• TC addome con mdc:

«ispessimento segmentario delle pareti di un’ansa tenuale al passaggio digiuno-ileale, con omogeneo ed intenso enhancement , associato a stenosi del lume, con discreta ectasia dell’ansa tenuale a monte, associata ad alcune tumefazioni linfonodali loco-regionale (7 mm), iperdensità del grasso adiacente e presenza di versamento peritoneale che si raccoglieva in sede mesenteriale e nello scavo pelvico. Si riscontravano multipli diverticoli del colon discendente e del sigma».

Problemi attiviProblemi attivi

• Quadro sub-occlusivo da stenosi ansa digiuno-ileale

• Elevazione indici di flogosi

• Dolore addominale

Cause di ostruzione intestinaleCause di ostruzione intestinale

• Dolore addominale

Inserita terapia antibiotica con ciprofloxacina e metronidazolo

Indagini aggiuntive

• Ecografia delle anse intestinali:

• «assenza di dilatazione delle anse intestinali, presenza di raccolta fluida del diametro di 38 x 34 mm adiacente al discendente-sigma, che coinvolge in parte un’ansa ileale

Indagini aggiuntive adiacente al discendente-sigma, che coinvolge in parte un’ansa ileale imbibita con pareti di spessore aumentato. Quadro suggestivo di diverticolite con coinvolgimento ileale»

Indagini aggiuntive

• Entero-TC (17/12/2014):

• «persistenza dell’ispessimento parietale dell’ansa tenuale al passaggio digiuno-ileale. A livello del versante antimesenterico dell’ansa descritta, tra l’ansa stessa e il sigma prossimale, si osserva circoscritta raccolta fluida delle dimensioni assiali massime di 2,5 cm circa. Concomita ispessimento Indagini aggiuntive cm circa. Concomita ispessimento parietale del sigma adiacente alla raccolta stessa. L’insorgenza della raccolta perisigmoidea pone attualmente il sospetto diagnostico di patologia diverticolare del sigma con associate alterazioni flogistiche-reattive del piccolo intestino adiacente»

Indagini aggiuntive

• Entero-TC (14/01/2015):

• «sostanzialmente invariato rispetto al precedente l’ispessimento parietale dell’ansa tenuale al passaggio digiuno-ileale, di verosimile significato flogistico. Ridotte di dimensioni le due circoscritte raccolte fluide descritte Indagini aggiuntive circoscritte raccolte fluide descritte a livello del versante antimesenterico dell’ansa ispessita con dimensioni attuali massime di circa 10 mm. Non più apprezzabile l’ispessimento parietale del segmento di sigma adiacente alla raccolta stessa».

Dicembre 2015 (1 anno dopo)

• Il pz riferisce ricomparsa del dolore addominale, con sensazione di «bruciore» nei quadranti addominali inferiori ed evacuazione di feci picee. Esegue su indicazione del MMG:

• Esami ematochimici:

GR (4,4-10,6 Hb (13,0- MCV (85-98 Hct (42-52%) GB (4,3-10,8 N (45-74 %)

• FOB: positivo in 2 campioni su tre

GR (4,4-10,6

10°6/uL)

Hb (13,0-

18,0 g/dl)

MCV (85-98

fl)

Hct (42-52%) GB (4,3-10,8

10°3/uL)

N (45-74 %)

4,22 12,8 93 39,3 6000 54,2

Dicembre 2015

• EGDS negativa per sanguinamenti pregressi o in atto, piccola ernia iatale (2 cm).

• RSCS: «esame condotto fino al fondo ciecale con esplorazione dell’ultima ansa ileale, esente da alterazioni mucosali. Diverticoli del sigma. Presenza di feci melaniche in tutti i tratti colici esplorati in assenza di fonti di sanguinamento evidente. Si

Dicembre 2015

assenza di fonti di sanguinamento evidente. Si eseguono biopsie nell’ileo e nel retto».

• EI: «frammenti di mucosa ileale con iperplasia linfoide reattiva, esente da alterazioni istologiche di rilievo. Frammenti di mucosa del grosso intestino esenti da alterazioni istologiche di rilievo».

Dicembre 2015

• TC addome con mdc: «non versamenti endoaddominali. Riduzione degli spazi adiposi interviscerali in FID. Non ispessimenti parietali. Non ulteriori significative alterazioni delle anse

Dicembre 2015

significative alterazioni delle anse tenuali. Contrattura del terzo medio superiore del sigma con associate estroflessioni parietali di tipo diverticolare».

Gerson LB. Small Bowel Bleeding: Updated

Algorithm and Outcomes. Gastrointest Endosc

Clin N Am. 2017 Jan;27(1):171-180.Clin N Am. 2017 Jan;27(1):171-180.

«Suspected small bowel bleeding (previously Obscure overt GI bleeding)»

• In patients with obscure GI bleeding, the following possibilities exist:

1. the lesion was within reach of a standard endoscope and colonoscope but not recognized as the bleeding site (e.g., Cameron’s lesions, angioectasias, internal hemorrhoids);

2. the lesion was within reach of the endoscope and colonoscope but was difficult to visualize (e.g., a blood clot obscured visualization of the lesion; varices became inapparent in a hypovolemic patient; a lesion was hidden varices became inapparent in a hypovolemic patient; a lesion was hidden behind a mucosal fold) or present intermittently (e.g., Dieulafoy’s lesion, angioectasias); or

3. the lesion was in the small intestine beyond the reach of standard endoscopes (e.g., neoplasm, angioectasias, diverticulum).

Gerson LB, Fidler JL, Cave DR, Leighton JA. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and

Management of Small Bowel Bleeding. Am J Gastroenterol. 2015 Sep;110(9):1265-87;

Gerson LB, Fidler JL, Cave DR, Leighton JA. ACG

Clinical Guideline: Diagnosis and Management

of Small Bowel Bleeding. Am J Gastroenterol. of Small Bowel Bleeding. Am J Gastroenterol.

2015 Sep;110(9):1265-87;

Gennaio 2017

• Nuovo episodio di dolore addominale crampiforme, «bruciore» epigastrico-addominale, alvo stitico e riferito episodio di melena:

• EO addome: pastosità alla palpazione in FID

• Ecografia addome: ispessimento delle pareti delle anse ileali distali che appaiono conglobate con diffuso ispessimento del mesentere

• SICUS: «a livello dell’ipocondrio/fianco sn si visualizzano anse digiunali conglobate, con pareti di spessore aumentato (3,9-6,2 mm) con Gennaio 2017 pareti di spessore aumentato (3,9-6,2 mm) con aspetto imbibito e lume di normale calibro. A tale livello è presente una minima quota di versamento libero tra le anse intestinali e diffuso ispessimento del mesentere. […] L’ultima ansa ileale presenta pareti di spessore lievemente aumentato (3,9-4.3 mm; vn ≤ 3 mm) con normale rappresentazione della struttura multistrato e normale diametro endoluminale. Normale l’attività motoria di parete.»

Gennaio 2017Gennaio 2017

• Esami ematochimici

GR

(4,4-10,6

10°6/uL)

Hb

(13,0-

18,0

g/dl)

MCV

(85-98 fl)

Hct

(42-52%)

GB

(4,3-10,8

10°3/uL)

N

(45-74 %)

Sideremia

(37-170

ugr/dl)

Transferrina

(191-337

mg/dl)

Ferritina

(11-336

ng/ml)

• Dosaggio calprotectina fecale (10 ug/g; vn < 50 ug/g)

g/dl)

4,25 12,6 88,7 37,7% 5400 50,6% 34 182 10,3

Gennaio 2017Gennaio 2017

• Ripetizione esami endoscopici:

• RSCS (6/2017): «esame condotto fino al fondo ciecale ed ultima ansa ileale. L’ultima ansa ileale appare sede di pseudopolipi e di ansa ileale appare sede di pseudopolipi e di edema della mucosa. Si eseguono biopsie a carico del fondo ciecale. Numerosi diverticoli del sigma senza flogosi della mucosa interposta. Null’altro da segnalare.»

• EI: frammenti di mucosa del piccolo intestino ad architettura conservata con iperplasia linfoide reattiva. Marcata ectasia dei vasi venosi e linfatici della lamina propria. Mucosa del grosso intestino ad architettura conservata esente da alterazioni istologiche di rilievo.

Agosto 2017

II ricovero nel nostro ospedale.

Motivo del ricovero: melena con anemizzazione (Hb = 11,8 g/dl)

Agosto 2017Esame obiettivo: addome piano. Trattabile, non dolente, lievemente dolorabile alla palpazione profonda in fossa iliaca e fianco sn. Alla palpazione profonda apprezzabile corda colica nei quadranti sn. TEC aumentato, rumori intestinali ridotti. Blumberg neg, Rovsing neg.

Esplorazione rettale: tracce di feci picee

Agosto 2017• Esami ematochimici:

• TC addome con mdc:

GR (4,4-10,6

10°6/uL)

Hb (13,0-18,0

g/dl)

Hct (42-52%) GB (4,3-10,8

10°3/uL)

N (45-74 %) PCR (0 – 0,5

mg/dl)

4,0 12,3 37,7% 6450 50,9% 0,04

• TC addome con mdc:

• «rispetto alla precedente indagine di Gennaio 2015 al controllo odierno periste l’ispessimento parietale dell’ansa tenuale al passaggio digiuno-ileale in fianco sn, di verosimile significato flogistico. Dopo somministrazione di mezzo di contrasto si osserva blush da sanguinamento attivo di mezzo di contrasto all’interno della suddetta ansa»

Angiografia selettiva:

«si esegue arteriografia dell’arteria mesenterica superiore e delle ultime due

arcate digiunali apprezzando discreto spasmo delle diramazioni più distali. Si

procede ad embolizzazione delle diramazioni distali dell’ultima arcata

digiunale […]»

• Trasferimento in chirurgia d’urgenza:

• Episodi ripetuti di dolore addominale ed evacuazioni di feci melaniche

• Elevazione indici di flogosi:

Agosto 2017

GR

(4,4-10,6

Hb

(13,0-18,0

Hct

(42-52%)

MCV

(85-98 fl)

GB

(4,3-10,8

N

(45-74 %)

PCR

(0 – 0,5

• Impostata tp antibiotica con cefalosporina di seconda generazione (cefazolina)

(4,4-10,6

10°6/uL)

(13,0-18,0

g/dl)

(42-52%) (85-98 fl) (4,3-10,8

10°3/uL)

(45-74 %) (0 – 0,5

mg/dl)

3,9 12,7 36 90,3 15200 80,2 7,58

• Nel sospetto di necrosi dell’ansa embolizzata, in data 8/8/2017 si esegue videolaparoscopiaesplorativa:

• «si visualizza al fianco sn la nota lesione del tenue già fonte di sanguinamento e precedentemente embolizzata. Tale lesione contrae aderenza con il peritoneo parietale ed in

Agosto 2017

Tale lesione contrae aderenza con il peritoneo parietale ed in un’area circoscritta presenta una zona di necrosi parcellare. Si esegue adesiolisi laparoscopica e si medializza la lesione che appare costituita da una zona di duplicazione intestinale sul versante mesenterico della lunghezza di circa 15 cm. […].»

• EI:

• «istologicamente il segmento ileale principale è sede di danno ischemico transmurale. Il segmento duplicato è rivestito da mucosa gastrico di tipo ossintico e si associa ad aree di ulcerazioni. A livello di uno dei due margini di resezione sono presenti numerosi noduli di mucosa gastrica eterotopica di tipo fundico, eterotopica di tipo fundico, istologicamente normale.»

Agosto 2017

Gastrointestinal duplicationsGastrointestinal duplications

Gastrointestinal (GI) duplications are rare congenital malformations that may vary greatly in presentation, size, location, and symptoms.

This condition consists of a group of congenital anomalies with the This condition consists of a group of congenital anomalies with the following three characteristics:

• A well-developed coat of smooth muscle is present

• The epithelial lining represents some portion of the alimentary tract

• Duplications are frequently intimately attached to some portion of the GI tract

Gastrointestinal duplications

• Gastrointestinal (GI) duplications are observed in 1 of every 4500 autopsies, predominantly in white males. Synchronous GI duplications occur in as many as 15% of patients.patients.

• The small intestine is the most frequent site of GI duplications, accounting for 44% of cases

• Gastric mucosa in a duplication can lead to ulceration and perforation. The diagnosis is often not established before surgery.

Iyer CP, Mahour GH. Duplications of the alimentary tract in infants and children. J Pediatr

Surg. 1995 Sep;30(9):1267-70.

Gastrointestinal duplications

• the initial developmental abnormality occurs in the gastrulation stage

• the endoderm of the yolk sac and the ectoderm of

Etiology

sac and the ectoderm of the notochord are fused

• an endodermal-ectodermal adhesion between the cord has been proposed to result in the persistence of an endomesenchymal tract between the yolk sac and the amnion.

Gastrointestinal duplications/Meckel’s diverticulum

• A Meckel diverticulum is a vestigial remnant of the omphalomesenteric (vitellointestinal) duct.

• Generally, a Meckel diverticulum ranges Generally, a Meckel diverticulum ranges from 1 to 12 cm in length and is found 45-90 cm proximal to the ileocecal valve at antimesenteric border.

• Gastrointestinal (GI) duplications may be cystic or tubular and are located on the mesenteric border, often sharing a common muscular wall and blood supply with native intestive