Malattie croniche

Il diabete (tipo 1 o tipo 2)pregestazionale

Diapositive rivedute e corrette il 27 Aprile 2011

• Raccomandazione– Tutte le donne in età fertile con diabete devono essere

incoraggiate a pianificare la gravidanza, a gestire in modo ottimale la malattia e ad assumere 4-5 mg/die di acido folico

– Le donne che desiderano una gravidanza devono tenere sotto stretto controllo la glicemia e controllare periodicamente l’HbA1c (obiettivo = 6,1%)

• Perché– Il corretto controllo della glicemia (valutata con dosaggio HbA1c)

prima del concepimento riduce il rischio di malformazioni e di altri esiti avversi della gravidanza ai livelli di quelli delle donne non diabetiche.

Diabete pre-gestazionale

Principali esiti avversi della riproduzione associati al diabete pre-gestazionale (tipo 1 o tipo 2)

Esito avverso Rischio relativo Rischio assoluto

Aborto spontaneo, gravidanza ectopica Non ben definito

Mortalità perinatale 3.8 (IC 3.0 – 4.7)

Parto cesareo <> 3.0 67 % (vs 22%)Parto prematuro <> 5.0 36 % ( vs 7%)Neonato con peso > 4.000 g <> 2.0 21 % (vs 11%)Neonato con paralisi brachiale <> 10 > 50% (vs 6%)Distress respiratorio; Ipertrofia settale interventricolare; Ipo-Ca e ipo-Mg

Non ben definito

Malformazioni 3.5 (IC 1.7-7.3) *5.4 (IC 2.0-15.1)**

* Diabetiche normopeso, ** Diabetiche sovrappeso

Malformazioni nei figli di donnecon diabete pre-gestazionale

• Rischio di malformazioni con ampia variabilità (tra il 3 e il 12% vs 2-3%) dovuta al controllo glicemico ottenuto prima del concepimento e durante le prime settimane di gravidanza e alla concomitante presenza di obesità.

• Le malformazioni più tipicamente associate a diabete (RR

elevato) sono quelle che si verificano nelle fasi iniziali dello sviluppo embrionale: sindrome da regressione caudale, oloprosencefalia, agenesia renale, malformazioni multiple; quelle più comuni (3-4%) sono le cardiopatie congenite.

Il rischio di malformazionipuò essere azzerato

6,5 %

2,1 %Prev

alen

za

mal

form

azio

ni

N=1459

N=1192

1.00

0,36

Media di HbA1c = 10,6%

Media di HbA1c = 8,3%

Meta-analisi di 14 studi

Ray et al. 2001

RR controllo preconcezionale SI vs NO 0 0.20 0.40 0.60 0.80

Controlli preconcez.

NO

Controlli preconcez.

SI

Efficacia delle cure preconcezionaliWahabi et al. Metanalisi BMC Preg Childb 2010

Esito N studi

Risk Ratio (IC 95%)

Malformazioni congenite

11 0.25 (0.15-0.42)

Mortalità perinatale

5 0.35 (0-15-0.82)

Macrosomia 3 1.03 (0.81-1.30)

Taglio cesareo 5 1.08 (0.96-1.22)

Parto pretermine

4 0.70 (0.55-0.90)

Pre-eclampsia 3 0.92 (0.62-1.35)

Esito N studi

Risk Ratio (IC 95%)

Ipoglicemia neonatale

3 0.65 (0.39-1.08)

Ipoglicemia materna

2 1.51 (1.15-1.99)

Aborto spontaneo

7 0.78 (0.55-1.11)

Distress respiratorio

3 0.55 (0.26-1.16)

SGA 2 0.26 (0.05-1.41)

HbA1c (%) differenza

4 2.43 (2.27-2.58)

Raccomandazioni in dettaglio – 1

• Fornire alla donna con diabete un counseling completo: rischi associati a diabete non ancora sotto controllo ideale per la gravidanza, stretto controllo della fertilità finchè non è stato raggiunto il livello ideale di Hb1Ac sugli effetti benefici dell’esercizio fisico e di un BMI appropriato).

• La donna deve essere seguita da un team multidisciplinare: medico di famiglia, diabetologo, ostetrico, educatore e dietista.

• Eseguire una valutazione clinica e anamnestica completa (compresa possibilità di ipotiroidismo nel diabete insulino-dipendente).

• Valutare le complicanze e trattarle (es.: ipertensione, retinopatia).

Raccomandazioni in dettaglio - 2

• Valutare tutte le terapie in corso ed utilizzare quelle che hanno un maggior rapporto beneficio materno / rischio materno-fetale (ACE inibitori, diuretici, betabloccanti, statine).

• Valutare i livelli di HbA1c mensilmente fino a stabilizzazione dei valori desiderati (< 6,1%).

• Monitorare regolarmente la glicemia.

• La gravidanza va procrastinata con valori di HbA1c > 10%, creatinina > 0.2 mmol/L.