MAL DI SCHIENA:

PARLIAMONE INSIEME

Dr. Mario Fusco

Neurochirurgo

“

”

U.O. CHIRURGIA DELLA COLONNA

Dal luglio 2016.

« Equipe mista di neurochirurghi ed ortopedici

specializzati nel trattamento delle patologie

degenerative della colonna vertebrale ».

Poche realtà in ITALIA.

Lavoro di squadra:

Prospettive specialistiche diverse fuse

in maniera sinergica

Neurologo

NeurofisiologoNeuroradiologo

Ortopedico

Fisiatra

FisioterapistaTerapista del dolore

Neurochirurgo …

Nucleo

polposo

Anello

fibroso

Funzioni del

disco intervertebrale

- distribuire uniformemente i carchi

- consentire il movimento

Per Ernia del Disco s’intende la migrazione del nucleo

polposo attraverso le fibre dell’anulus e la sua

eventuale migrazione al di fuori di esse.

L’ Ernia del Disco è spessissimo la conseguenza di

un’usura progressiva del disco intervertebrale nota

come Discopatia Degenerativa.

Ernia Discale

Ernia Espulsa

Sequestro

Discopatia degenerativa

Stenosi del canale lombare

Il 95% dei pazienti con mal di schiena invalidante

è in grado di ritornare al lavoro entro tre mesi

dall’insorgenza della sintomatologia senza

ricorrere alla chirurgia.

Numerosi studi di diagnostica per immagini

hanno provato che le ernie del disco lombare

regrediscono del tutto o in larga parte.

Premesse

PNLG . Appropriatezza della diagnosi e del trattamento chirurgico dell’ernia

del disco lombare sintomatica. Ottobre 2005, aggiornam. ottobre 2008

“…Considerata l’elevata frequenza di remissione del quadro

clinico spontanea o a seguito di trattamenti conservativi, nel

caso in cui non siano presenti i semafori rossi, si raccomanda

di attendere almeno 4-6 settimane dall’insorgenza dei sintomi

prima di effettuare gli accertamenti di diagnostica per

immagini…”

•deficit neurologici

•anamnesi positiva per tumore

•sintomi sistemici: calo ponderale

non spiegabile, astenia protratta,

febbre, dolore ingravescente

•traumi recenti

•assunzione protratta di cortisonici,

osteoporosi

DOLORE ??

QUANDO IL CHIRURGO DEVE INTERVENIRE?

Quando operare?_1

1.Congruità tra:

• sintomi lamentati dal paziente

• esame obiettivo neurologico

• neuroimaging (Rm – TC - Rx)

Indicazioni al trattamento

chirurgico

Quando operare?_1.2

Ernia discale L5-S1

Quando operare?_1.3

dx

Ernia discale L5-S1 dx

Quando operare?_1.4

Quando operare?_2

2. Durata dei sintomi

. Insorgenza

. resistenza al trattamento farmacologico

. fallimento dei trattamenti conservativi.

Indicazioni al trattamento

Chirurgico

Quando operare?_2.2

Intervento in urgenza (< 5% dei casi)

Sindrome della cauda equina

indicazione assoluta all’intervento, da

effettuare entro 24 ore dall’insorgenza della

sintomatologia.

Deficit motorio ingravescente

l’intervento chirurgico, non è da tutti

considerata un’indicazione assoluta.

Sindrome della cauda equinaQuando operare?_2.3

Sindrome della cauda equinaQuando operare?_2.4

IN PRATICA

Congruità clinico/radiologica

Presenza di deficit neurologici (soprattutto se di recente

insorgenza o a carattere ingravescente)

Dolore resistente alla terapia medica, di ragionevole

durata, che altera in maniera significativa la qualità di vita

del paziente

Quando operare?_2.5

Perché operare?_1

Per guarire

Per migliorare la qualità di vita

?

Trattamento chirurgico:

perché?

Perché operare?_2

Percentuale di successo della ch. Vertebrale: alta

Riduzione del dolore di almeno il 70-75% a breve termine

Nuove tecniche chirurgiche a basso peso biologico

I step del trattamento

Benessere a breve/medio termine

Perché operare?_3

Ridurre i carichi e le posture obbligate prolungate

Migliorare la qualità dei movimenti

Tonificare la muscolatura paravertebrale

II step del trattamento

Benessere a lungo termine

Come operare?_1

Trattamento chirurgico: come?

Metodiche a «cielo aperto»

Microdiscectomia

Decompressione lombare

Artrodesi

Intersomatica (PLIF TLIF ALIF)

Artrodesi posteriore

Interspinosa (ILIF)

Peduncolare (Viti e barre)

Artrodesi circonferenziale

Metodiche percutanee

Microdiscectomia

Artrodesi

interspinosa

postero-laterale (viti e barre)

Metodiche miniinvasive

Mis-TLIF

XLIF controllo EMG continuo

DIPENDE DALLA PATOLOGIA LOMBARE E DALL’ESPERIENZA DEL CHIRURGO

Utilizing a unilateral approach the surgeon can remove aportion of the affected disc and insert one implant from atransforaminal (oblique) approach.Peduncular screws and rods are then inserted into the backof the spine to supplement the stability.

Harms J. Z Orthop Hihre Grenzgeb 1982; 120: 343-7Mummaneni PV. J neurosurg Spine 2004; 1: 24-30

Transforaminal Lumbar Interbody Fusion TLIF

Mediane skin incision

Instrumentation in needed

TLIF

MIS-TLIF

Mis-TLIF L4-L5 Mis-TLIF L4-L5-S1

EXtreme-lateral trans-psoas Lumbar Interbody FusionXLIF

XLIF L4-L5 IN SPONDILOLISTESI

M, 79 aa.

• Perdita del bilanciamento

sagittale

• Scoliosi degenerativa lombare

destroconvessa

• Instabilità segmentale multilivello

• Discopatie L2-L3, L3-L4 ed L4-L5

Anterior Lumbar Interbody Fusion

ALIF

Anterior retroperitonealor transperitonealapproach to L4-L5 andL5-S1 disc space.

With the use of presentlyavailable instrumentation,success rates for one levelfusions approach is 90-95%.

ALIFAdequate disc spacepreparation is a criticalstep to ensure asuccessful procedure.

Summary of surgical complications of posterior fusion surgery

Range of Range of PreviouslyComplication Incidence (%) Reported Incidence (%)

intraopdural tear 7.6 5.5–10.1pedicle screw malposition 2.8 1.0–11.0

early postopbrain infarction 0.4 1.0–6.7infection 0.4 1.0–4.0neurological 6.8 2.0–8.0no motor loss (M5), increased leg pain 0.8slight motor loss (M3–4) 2.4severe motor loss (<M3) 3.6permanent motor loss* 1.6 1.7–6.5

late postophardware failure 1.2 2.0–12.1nonunion 1.2 0–35.0adjacent-segment degeneration 4.4 1.4–16.8

*All cases of permanent motor loss were included among cases of severe motor loss.

J neurosurg Spine 2006; 4: 304-309

Risks Of Surgery

Surgical fusion procedures fordegenerative lumbar disease aregenerally considered to be quitesafe, and a great majority ofpatients who undergo surgery willnot experience any complication.

Low Back Pain Task Force

Grazie