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Rottura spontanea del bicipite brachiale; diagnostica ecografica in urgenza, a proposito di due casi. Risultati attuali del trattamento chirurgico

Ann. Ital. Chir., 2008; 79: 303-310

Antonella Russo

Pronto Soccorso Chirurgico (Direttore: dott. M. Pagliei) Presidio Ospedaliero “Leopoldo Parodi Delfino”, ASL Roma G, Colleferro (Roma).

Introduzione

Configurazione anatomica, contiguità con strutture arti-colari di grande impegno funzionale ed eventuale coesi-stenza di patologie degenerative o infiammatorie lega-mentose, espongono il bicipite brachiale ad una parti-colare suscettibilità alla lacerazione, sia traumatica, chespontanea o patologica 1.Sebbene TAC ed RMN rappresentino gli esami diagno-stici di secondo e terzo livello per la conferma e l’ulte-riore caratterizzazione del tipo di rottura 2,3, l’ecografiain urgenza può rivelarsi un prezioso ausilio per l’inqua-dramento diagnostico suggerito dal rilievo anamnesticoed obiettivo. Quest’ultima consente infatti una valuta-zione morfologica e funzionale (studio dinamico, che rap-presenta per converso il limite delle su citate metodi-

che), presentando un’accuratezza variabile dal 90 al 95%in mani esperte. Oggetto di studio specifico, oltre alledisplasie infantili di anca ed al ginocchio, è ad esempiola cuffia dei rotatori, la cui ben nota sindrome conflit-tuale, legata all’attrito fra testa omerale da un lato e vol-ta acromiale con i tendini dei rotatori dall’altro, soprat-tutto durante l’abduzione ed elevazione dell’arto, com-porta vari quadri degenerativi, causati dal costante sfre-gamento. L’utilizzo della sonda lineare ad alta frequenzaconsente l’individuazione della soluzione di continuo, conun’affidabilità mediamente valutabile intorno all’85%, sti-ma dipendente strettamente dall’esperienza dell’operato-re.

Casi clinici

Caso clinico 1S.F. donna di 50 anni, casalinga, circa 12 ore primadell’accesso in ospedale ha accusato improvviso e vivodolore all’arto superiore destro, a seguito del sollevamentodella spalla, in assenza di carico, associato alla percezio-ne soggettiva di uno schiocco, seguito dalla tumefazionedel profilo anteriore del braccio e discreta limitazionedella flessione attiva. La salvaguardia del capo corto del

Spontaneous rupture of biceps brachii tendon; ultrasound diagnosis in emergency, apropose of two cases. Up dating results of surgical repair

The rupture of the biceps tendon has either thraumatic or spontaneous degenerative etiology. Degenerative tears can occurduring physiological abduction of shoulder, just it has been verified in woman affected by arthromyalgic chronic pain,due to arthrosis, or lifting light weight, like the second case showed. Clinical suspect has been confirmed by ultrasoundin emergency, validating surgical decision, that’s the only treatment for this kind of pathology (arthroscopic or wide opensurgery).

KEY WORDS: Biceps tendon, Ultrasound, Surgery.

Pervenuto in Redazione Agosto 2007. Accettato per la pubblicazioneMarzo 2008.Per la corrispondenza: D.ssa Antonella Russo, Parco Poggio Vallesana,Ciclamino B/17, 80016 Marano di Napoli (NA) (e-mail: carmine-ru@tiscalinet.it).

bicipite consente la parziale conservazione della funzio-ne, sebbene la consistenza del ventre muscolare non risul-ti adeguata allo stato di contrazione, presentando unamarcata ipotonia. Pur non essendo stati riportati prece-dente traumatismo o sollecitazione impegnativa dell’arto,nè infezioni, (essendo il tifo il maggiore imputato, pro-curando una degenerazione cerea dei miociti), nè altrifattori predisponenti, quali diabete mellito o etilismo, nèrecenti antibioticoterapie, la malata riferisce prolungataterapia antinfiammatoria per artromialgia simil-artrosica.All’ispezione dell’arto, mantenuto spontaneamente inposizione antalgica, risulta evidente nel terzo cranialedell’arto un avvallamento del solco bicipitale, corrispon-dente alla diastasi dei due capi, associato ad una tume-fazione ipotonica-flaccida locale, poco modificabile conla contrazione volontaria. Il sospetto clinico viene avva-lorato dall’ecografia eseguita in PS, con sonda lineare adalta frequenza (11MHz), che rileva un infarcimento ede-matoso-emorragico del ventre muscolare, (Fig. 1) connetta interruzione della linea iperecogena, corrisponden-te al tendine lacerato e retratto (Fig. 2). La discontinuitàappare ugualmente apprezzabile sia nelle scansioni lon-gitudinali che in quelle trasversali, ed alla contrazionerichiesta alla malata, non si registra modificazione dellostato di tensione delle fibre muscolari, in comparazioneall’arto controlaterale. La successiva tenorrafia, con anco-raggio subperiosteo al processo coracoideo, consentirà alladonna un soddisfacente recupero della motricità locale,tuttora in fase riabilitativa, a circa 3 settimane dall’inter-vento ricostruttivo, con discreto recupero della capacitàflessoria.

Caso clinico 2R.F., maschio di 57 anni, lamenta acutissimo dolore, adinsorgenza esplosiva, dopo aver sollevato una sedia, acarico dell’arto superiore destro, con vivissimo risenti-mento algico al tentativo di prono-supinazione dell’arto

ed alla manovra passiva di estensione. Il profilo ventra-le del gomito presenta una deformazione simil-ombeli-cata centrale, con riduzione del tono muscolare alla pal-pazione, che evoca costante dolore, ma l’abduzione del-la spalla non sembra risentire della lesione, così come lapalpazione della testa omerale non suscita reazione didifesa. L’investigazione ultrasonografica conferma l’inte-grità delle strutture della spalla, mentre a livello dellasuperficie volare del gomito, si apprezza una ingenteimbibizione edematosa con scomparsa delle fibre musco-lari del bicipite e relativo tendine, che subiscono unabrusca interruzione (Fig. 3), essendo riconoscibili solofino al terzo distale del braccio. L’architettura dei mio-citi superstiti appare notevolmente distorta, con perditadell’orientamento e presenza di una componente ipoe-coica suggestiva di versamento emorragico-edematoso(Fig. 4). Il tendine non è visibile nella sede abituale,sostituito da una ganga disomogenea presumibilmenteriferibile alla retrazione delle fibre elastiche, che si com-pattano disordinatamente in un moncone preda di inten-sa flogosi. Alla scansione longitudinale non si apprezzaalcuna contrazione delle miofibrille, sinonimo di rotturacompleta del tendine distale. Il paziente verrà pertantoindirizzato al trattamento chirurgico, a cui tuttavia, permotivi logistici (paziente residente in altra area geografi-ca), preferirà essere sottoposto presso altra struttura.

Discussione

Le lacerazioni muscolari “patologiche” si manifestano inseguito ad una sollecitazione esigua, interessando general-mente muscoli lunghi con tendine corto, quali il bicipitebrachiale, il retto anteriore della coscia ed il retto dell’addo-me, nella zona di transizione muscolo-tendinea, pur poten-do interessare direttamente il ventre muscolare.L’impegno funzionale del capo lungo del bicipite bra-

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Fig. 1: Caso 1: la scansione trasversale individua una soluzione di conti-nuità della stria iperecogena contigua alla testa omerale, con interposizio-ne di area sfumata di disomogenea attenuazione del segnale acustico, cor-rispondente a versamento flogistico-emorragico con iniziale interposizionedi fibrina (paziente giunta in ospedale dopo 12 ore dall’evento acuto).

Fig. 2: Caso 1: nella scansione longitudinale è maggiormente apprezza-bile la brusca interruzione della linea iperecogena corrispondente al mon-cone tendineo del capo lungo del bicipite.

chiale, oggetto di lesione nel primo caso descritto, è daricondursi alla peculiare impalcatura anatomica, alla con-tiguità con la cuffia dei rotatori ed al decorso intertu-bercolare ed acromiale. Per comprendere meglio i mec-canismi usuranti è utile qualche richiamo anatomico: ilcapo lungo origina dal tubercolo glenoideo della scapo-la, con un lungo tendine che viene avvolto da una guai-na derivante dalla membrana sinoviale, che a sua voltalo isola dalla cavità articolare. Detto tendine si porta poisulla testa dell’omero, alloggiandosi nel solco intertuber-colare dell’omero. La lacerazione tendinea può conseguire a quella che untempo veniva etichettata “periartrite scapolomerale”, ride-finita più correttamente quale attrito subacromiale, ovve-

ro ad una degenerazione delle strutture anatomiche, com-presa fra la volta acromio-coracoidea e la testa omerale.Nella specie umana l’evoluzione ha dettato profondemodificazioni a carico della spalla, comprendendo unamaggiore estensione scapolare, associata ad ipertrofizza-zione di acromion e processo coracoideo, da un lato, edalla regressione delle tuberosità omerali ed all’intrarota-zione omerale, con medializzazione del solco bicipitale,dall’altro. La muscolatura si è adattata consensualmentealla trasformazione dell’articolazione, dalla sua primitivafunzione di locomozione, a quella di prensione semprepiù specializzata; all’incremento del deltoide, elevatore, siè associata la contestuale ipoplasia del sovraspinato e delbicipite, con anteriorizzazione di quest’ultimo. Il mag-giore impegno del compartimento subacromiale, asse-condando i movimenti della spalla, che nell’uomo siestrinsecano principalmente sul piano anteriore e supe-riore rispetto al tronco, può causare negli individui pre-disposti la scoordinazione fra gli elevatori (deltoide, capobreve bicipitale e coracoacromiale) e depressori (sovra esottospinato, piccolo rotondo, sottoscapolare e capo lun-go bicipitale), sinergia normalmente volta a contrastareil decentramento della testa omerale durante l’abduzionee sollevamento del braccio (che altrimenti tenderebbe arisalire), creando un’abnorme attrito fra testa omerale evolta acromion-coracoidea. La cuffia dei rotatori, elemento anatomico protagonistanei su citati soggetti di un’azione usurante della artico-lazione, comprende i tendini del piccolo rotondo, infra-spinato, sovraspinato e sottoscapolare ed essendo scarsa-mente vascolarizzata, risulta particolarmente suscettibilealla sofferenza ischemica, con conseguente degenerazio-ne, non tralasciando l’effetto deleterio dettato da feno-meni fibrotici a carico dell’articolazione acromioclavico-lare e coracoclavicolare. Osservazioni sperimentali con-dotte su di una collezione di 104 riscontri autoptici han-no evidenziato una degenerazione vacuolare, con larghidepositi mucoidi e sovvertimento della fisiologica strut-tura delle fibre connettivali, soprattutto a carico dellaparte distale del solco bicipitale e dell’origine del tendi-ne del capo lungo bicipitale, contigua alla parte supe-riore del labbro glenoideo 4. Suddetti fenomeni degene-rativi di vacuolizzazione muscolare e scompaginazione deldecorso dei tralci di collagene può pertanto giustificarela predisposizione alla rottura patologica del bicipite,anche a seguito di fisiologiche sollecitazioni, come acca-duto alla paziente osservata, o alla frequenza delle cosid-dette “slap lesions”.Nel 55% della popolazione infatti la porzione superioredella tuberosità sovraglenoidea contrae intimi rapporti conil tendine del capo lungo del bicipite brachiale, cosicchénell’eventualità di lassità del labbro glenoideo, quest’ulti-mo può subire un distacco dall’ancoraggio osseo, se sot-toposto a forza vulnerante di discreta entità, consensual-mente al tendine, configurando così il quadro della slaplesion (superior labrum, anterior and posterior) 5,6. Oltre a questi parametri anatomici, inoltre, qualsiasi

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Fig. 3: Caso 2: Scansione longitudinale, in cui appare evidente la retra-zione del moncone tendineo distale, con interruzione della linea ipere-cogena alla destra dell’immagine, associata ad imponente spandimentoemorragico nel contesto delle fibre muscolari.

Fig. 4: Caso 2: La scansione trasversale documenta notevole imbibizioneedematoso emorragica, che scompagina la regolare architettura delle fibro-cellule muscolari. Al tentativo di contrazione isometrica, che suscita vivodolore, non si registra modificazione dello stato di tensione, ancor meglioapprezzabile nella valutazione dinamica del reperto precedente, ottenutoin scansione longitudinale.

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disturbo, sia di natura infiammatoria, o traumatica, cheinterferisca o comporti la perdita del fisiologico spaziosubacromiale può provocare la lacerazione tendinea, che,secondo la stadiazione proposta da Neer prevede un pri-mo stadio, responsivo a FANS e terapia fisica, (preva-lentemente riguardante gli sportivi); un secondo stadio,tipico dei giovani adulti (30-40 anni), contrassegnato daispessimento e fibrosi tendinea, che già richiede la rico-struzione chirurgica, se refrattaria a terapia medica; unterzo stadio, appannaggio dell’età più avanzata (40-50anni), con rottura della cuffia dei rotatori, lesioni di variogrado del tendine bicipitale fino alla completa sezione diquest’ultimo, che impongono un’indicazione chirurgicapressocchè assoluta, valutabile in considerazione dellalimitazione funzionale, del dolore, dell’età e della esi-genze del pazienteRara condizione, infine, predisponente alla progressivalesione del tendine del capo lungo bicipitale si riscontranella cosiddetta conformazione a clessidra, apprezzabileclinicamente con la manovra di abduzione-sollevamentodella spalla ad arto esteso, condizione in cui il legamentorimane incarcerato fra la cavità glenoidea e la testa ome-rale, con conseguente blocco articolare. Simile difettonecessita di correzione chirurgica, ovvero della sezionedella porzione tendinea intrarticolare, usualmente iper-trofica negli individui affetti da tale anomalia, pertantoincapace di scivolare fisiologicamente nel solco bicipita-le omerale, durante l’elevazione del braccio. L’accerta-mento diagnostico si avvale solo di una manovra evoca-tica intraoperatoria (“hourglass-test”), ovverosia dell’incar-ceramento e schiacciamento del tendine nell’articolazio-ne, durante il sollevamento dell’arto, a gomito esteso,con blocco dell’abduzione, che ricalca la lesione a mani-co di secchio meniscale 7. Questa sindrome rientra gene-ralmente nell’ambito di artropatie ad impronta familia-re, quali tenosinoviti, lassità legamentosa e rotture pato-logiche muscolotendinee. Interessante appare comunquela preponderanza (>50%) delle casalinghe fra le catego-rie maggiormente a rischio di artropatia degenerativa, edell’arto dominante (>70%), in entrambi i casi riporta-ti il destro, nella rottura tendinea, a conferma del ruo-lo etiologico giocato da ripetute e disarmoniche solleci-tazioni della spalla. A seguito di traumatismi particolarmente intensi onell’ipersollecitazione sportiva dell’articolazione, il tendi-ne del capo lungo può distaccarsi con interessamentodella parte superiore del cercine della cavità glenoidea; ildistacco comprensivo di suddetto labbro o slap lesion,comprende 4 stadi di gravità, non rilevabili dalla RMN8,9; in tal caso solo anamnesi ed esame obiettivo posso-no essere dirimenti per la diagnosi, supportati dal rilie-vo diretto artroscopico 10,11. A differenza dell’enartrosiscapolomerale, in cui la potenziale instabilità articolaredovuta all’ampia disparità fra le superfici articolari (testaomerale da un alto e cavità glenoidea dall’altro), è pre-venuta da importanti mezzi di unione complementari,quali i legamenti glenoomerali, l’azione pneumatica,

essendoci il vuoto nella cavità articolare, muscoli e ten-dini (bicipite brachiale, sovra e sottospinato, piccolorotondo, tendine del capo lungo del tricipite brachiale emuscolo brachiale), la cerniera del gomito o ginglimoangolare, è rinforzata dal legamento membranoso, este-so da un legamento collaterale all’altro, che nella por-zione mediale, più robusta, fornisce inserzione al tendi-ne distale del bicipite, protetto anche dalla posizioneprofonda, indovato fra pronatore rotondo e brachiradia-le. Come per la sua origine, la porzione distale delmuscolo contribuisce alla stabilizzazione dell’articolazio-ne, collaborando con il brachiale, l’estensore del carpo edelle dita, l’ulnare, l’anconeo ed il tricipite, i flessori delcarpo e delle falangi. A differenza del capo lungo, le rot-ture del tendine distale di verificano assai raramente,durante l’abnorme sollecitazione in flessione, menife-standosi meno frequentemente durante attività sportiva12,13,14. Le cause più comuni si riconoscono nella bursi-te bicipitoradiale (55%) e nei microtraumatismi dellatuberosità radiale, con distacchi ossei parcellari (50%)15,16,17,18. La lacerazione distale è annunciata generalmenteda un dolore violento, seguito da impotenza pressocchètotale alla flessione e supinazione, determinando inoltreispettivamente un avallamento distale con tumefazionecraniale, responsabili di un aspetto simil-ombelicato del-la faccia ventrale del gomito, come osservato nel nostropaziente. Orientano per la diagnosi la descrizione di undolore acuto e violento, accompagnato dalla percezionedi strappo, causa di immediata invalidità parziale o tota-le dell’arto, e la comparsa di una tumefazione flaccida,corrispondente al moncone muscolotendineo, che alterai fisiologici rapporti anatomici locali. Oltre all’esameobiettivo, già di per sè altamente suggestivo, l’accerta-mento di natura riposa su esami strumentali di variolivello, dall’ecografia alla TAC ed alla RMN, in gradodi approfondire dettagli anatomia riguardanti le struttu-re nervose contigue e/o confermare le lacerazioni parzia-li, che si prestano talvolta ad un discreto margine diincertezza interpretativa ecografica.In condizioni fisiologiche i muscoli corrispondono eco-graficamente ad un’immagine eterogenea e striata, confibre ipoecogene frammiste a tralci di maggiore ecogeni-cità determinati dal grasso e dal connettivo. In condi-zioni di riposo, normalmente il muscolo appare più eco-genico rispetto allo stato di contrazione, mentre il ten-dine determina un segnale acustico superiore, a tramagranulosa e margini netti, in scansione longitudinale adecorso parallelo e regolare; la scansione trasversale èmaggiormente esposta al rischio di artefatti ipoecogeni-ci, ovviabili imprimendo alla sonda un’angolazione varia-bile. La rottura, subtotale o completa altera gli aspettiecografici menzionati.La rottura legamentosa appare come un’area di accumu-lo di liquido anecoico, in cui uno spandimento emorra-gico può manifestarsi sotto forma di fine irregolarità,anche in considerazione della “vetustà” del versamento.Il muscolo perde il normale aspetto di struttura esoge-

na striata, assumendo una struttura disordinata, con areelacunari nel suo contesto, corrispondenti all’imbibizioneedematosa-ematica dei miociti. Il moncone sembra gal-leggiare nel contesto di un’area ipoecogena; la presenzadi particelle più o meno transoniche, che creano imma-gini di turbolenza interna, suggeriscono la presenza diun ematoma in fase di organizzazione fibrosa; l’unifor-me anecogenicità fa propendere invece per un edemaperilesionale in fase iniziale. Analogamente il tendine subisce la brusca interruzionedella regolare stratificazione di fasci iperecogeni sottili,per acquistare anch’esso un aspetto vacuoliforme, in casodi lacerazione parziale delle fibre, o del tutto di un’imma-gine negativa anecogena, in caso di rottura completa 19.Spesso sono riscontrabili aspetti accessori di degenera-zione capsulolegamentosa, responsabili del danno croni-co articolare, quali fenomeni di borsite acromiale, confalda ipoecogena di versamento sinoviale, che nell’even-tualità di un processo settico o di materiale corpuscola-to (sangue o fibrina), denunciano l’evoluzione cronolo-gica del versamento. La membrana sinoviale può pre-sentarsi ispessita, così come il tendine nelle fasi inizialidi flogosi, oppure sono visualizzabili vere e proprie sine-chie fra tendine e borsa sinoviale, espressioni di unacapsulite adesiva cronica 20,21. Le rarefazioni ossee, sino-nimo di osteoporosi più o meno marcata, richiedonoun’investigazione radiografica, in grado di fornire più det-tagliate informazioni. In caso di patologia articolare, sia essa traumatica, chedegenerativa, l’ecografia può fornire un valido supportoall’orientamento clinico, proponendosi con sufficienteattendibilità nello studio delle lesioni muscolotendinee,evitando soprattutto in urgenza più complesse procedu-re, quali TAC ed RMN, che prolungherebbero i tempiper una definizione diagnostica e non potrebbero trova-re facile applicazione su larga scala. La RMN consentela valutazione del grado di rottura nei casi dubbi (par-ziale o totale), attraverso la misurazione della distanzadel moncone dal punto di inserzione normale; se la retra-zione supera gli 8 cm, la rottura interessa certamentetutte le fibre 22. Segni ultrasonografici della rotturaincompleta si riassumono nell’ipoecogenicità intratendi-nea e nell’assottigliamento del tendine. Denunciano inve-ce la lacerazione totale, l’assenza di immagini rapporta-bili al tendine nella sua sede consueta, ove si riscontrauna raccolta fluida ed una tumefazione antecubitale.Versamento peritendineo accompagna tanto le lesionicomplete, che parziali delle fibre. L’ecografia può valida-mente sostituirsi alla RMN, soprattutto nelle circostan-ze di difficile accessibilità ad un esame di terzo livello.La RMN è riservata generalmente alle lacerazioni par-ziali, in cui la palpazione riconosce ancora la persisten-za di qualche fibra attribuibile al tendine residuo, essen-do l’ecografia di per se stessa sufficiente per la confer-ma di una rottura totale.Fra le opzioni chirurgiche disponibili, per la rottura delcapo lungo, la tenorrafia e l’incrociamento bicipitale rap-

presentano i più comuni provvedimenti terapeutici23,24,25. Il moncone tendineo viene attirato ed affondatocon punti transossei in una neodoccia ricavata in pros-simità del trochite omerale, procedura che risulta il piùpossibile rispettosa del fisiologico assetto anatomico,mentre lesioni di minore gravità possono far propende-re per la più semplice sutura intratendinea (“tendon totendon”), a cui si ricorre soprattutto per motivi cosme-tici, non garantendo una resistenza funzionale ottimale,in considerazione dei sottostanti processi degenerativi,che hanno condotto alla rottura. Utile eventualmenterisulta la sutura al capo breve omonimo. Per converso,un danno più severo impone anche il ricorso ad un suc-cedaneo del capo lungo, preparato ad esempio da unlembo miofasciale, ricavato dal deltoide 26. La lacerazio-ne del tendine distale invece prevede il reinserimento allatuberosità radiale o l’ancoraggio al muscolo brachiale; laprima procedura, meno trumatizzante, ridurrebbe i rischidi danno del nervo radiale, consentendo a lungo termi-ne un soddisfacente recupero dell’ampiezza della prono-supinazione, movimento che, , fra le escursioni dell’arti-colazione del gomito, risente maggiormente della meno-mazione del bicipite 27,28. Sia pure costituendo l’unicopresidio terapeutico risolutivo, l’efficacia della ripresa nonè assoluta, comportando un margine di invalidità rispet-to all’arto sano, in relazione alle strategie ricostruttiveadottate; dai 5,8° di limitazione dell’estensione ai 3,5°della pronazione ed agli 8° della supinazione 18,29.Quest’ultima escursione articolare sembra risentire mag-giormente degli effetti deleteri insiti nella perdita di unastruttura anatomica comunque artificiosamente ricostrui-ta, poiché la forza contrattile alla flessione è registratamediamente al 91,4% e per la supinazione all’89,4% 30.Mentre l’approccio terapeutico della rottura del capo lun-go del muscolo può essere anche di tipo conservativo,grazie al ruolo vicariante dal capo breve, comportandouna perdita della flessione e supinazione complessiva-mente valutabile dall’8 fino al 21%, e l’ancoraggio puòessere indicato soltanto per motivi estetici, offrendo unpotenziamento dell’articolarità in realtà non significativo,all’opposto l’ingente limitazione funzionale provocata dal-la rottura del tendine distale (30-40% per la flessione e>50% per la supinazione), richiede una pressante indi-cazione alla revisione chirurgica, sia mediante la tenode-si al muscolo brachiale, che mediante fissaggio alla tube-rosità radiale, perseguendo un ripristino funzionale ecosmetico dell’arto 27. Secondo Alcuni 32, l’ancoraggio albrachiale anteriore non consente il recupero della supi-nazione, essendo registrato in dimezzamento della con-trattilità, ed una diminuzione della resistenza pari al60%, contro un decremento del 30 e 40% rispettiva-mente per le medesime caratteristiche, in caso di rein-serzione anatomica alla superficie radiale. La valutazionefunzionale postoperatoria secondo i criteri di Baker, basa-ti sulla potenza alla flessione e supinazione e sulla resi-stenza, ovverosia la capacità di esecuzione di contrazio-ni ripetute, eseguita anche da altri studi 33, ha confer-

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mato l’impossibilità di un completo recupero del defi-cit della flessione, che permane pari al 5 ed al 15%per la supinazione, dopo ricostruzione anatomica, con-tro una riduzione pari al 33 ed al 52% rispettivamen-te dopo plastica del brachiale. Queste comuni osservazioni sperimentali suggerisconodi modulare l’approccio terapeutico a seconda della cro-nologia della lesione, riservando la prima metodica allelacerazioni recenti ed a quelli più vetusti l’ancoraggioal brachiale. A proposito di quest’ultima procedura,l’adozione della tecnica di Boyd e Anderson, ovvero sial’allungamento del moncone tendineo con duplice inci-sione, farebbe diminuire il rischio di danno a caricodel nervo radiale, con successiva necessità di plasticaricostruttiva. Secondo Altri invece 34, simile proceduraaumenterebbe il rischio di sinostosi radioulnare.Derivando generalmente da un processo degenerativo, lecomplicanze della lesione tendinea a lungo termine rical-cano comunque la sintomatologia delle artropatie croni-che sottostanti, indipendentemente dalla correzione chi-rurgica; molto frequentemente, anzi l’esuberante ossifica-zione del punto di ricongiungimento tendineo alla suaprimitiva sede di ancoraggio può favorire artriti localicon conseguente penalizzazione della qualità di vita. Indispensabile ai fini di un ottimale recupero dell’arti-colazione risulta una corretta e prolungata (>5 mesi)fisiokinesiterapia, che, non esente da disturbi dolorosie funzionali talora rilevanti, presuppone a sua volta laconsapevole partecipazione del paziente, ricordandocome sia consigliabile astenersi da un’attività pesanteper almeno un anno dall’intervento. Dovrebbe esserecomunque enfatizzata l’importanza di un adeguatoperiodo di riposo dell’articolazione per almeno 8 setti-mane dopo la correzione chirurgica, prima di un regi-me riabilitativo comprendente anche esercizi di solle-vamento di carichi 35.

Conclusioni

I casi descritti sono stati accomunati dalla tradizionalesintomatologia che accompagna le rotture tendinee, seb-bene la perdita solo parziale della funzione nella primamalata, abbia reso molto meno evidente il disagio psi-cofisico, consentendo anche un volontario ritardodell’accesso in ospedale, a differenza dell’immediata con-statazione del deficit articolare e della più intensa rea-zione dolorifica del paziente con rottura distale. La lacerazione del complesso anatomo-funzionale rap-presentato dal capo lungo del bicipite brachiale e dalcercine glenoideo comprende 4 varianti, in relazioneall’estensione della lacerazione; tipo I, se limitato al lab-bro superiore; tipo II, interessante anche il distacco deltendine bicipitale dal margine superiore della cavità gle-noidea; tipo III o fissurazione del labbro superiore amanico di secchio; tipo IV, se alla soluzione di conti-nuo precedente, si associ la lesione del tendine bicipita-

le. Sebbene TAC ed RMN possano evidenziare il difet-to tramite l’accresciuta distanza della glenoide dal cerci-ne cartilagineo o mediante un’irregolarità strutturale dellabbro articolare, la diagnosi strumentale riserva ancoraun discreto margine di incertezza, demandando all’esplo-razione chirurgica l’accertamento definitivo. L’ecografiagarantisce la maggiore accuratezza nel riconoscimentodelle rotture tendinee complete; lacerazioni subtotali oinferiori al 10-20% possono sfuggire al potere risolutivodella metodica 19, situazioni che generalmente sono rara-mente comprese nella tipologia di pazienti che afferisco-no in un servizio di emergenza, trattandosi per lo piùin quest’ultima evenienza, di traumi improvvisi di unacerta entità, ovvero di lacerazioni totali, come avvalora-to dall’esperienza riportata. Fascia anagrafica e scarsopotere vulnerante del movimento descritto (nel primocaso l’abduzione della spalla, nel secondo il sollevamen-to di un oggetto non particolarmente pesante), sono ele-menti comunemente riscontrati nelle lacerazioni patolo-giche del muscolo, supportando l’etiologia degenerativa. Dinnanzi a simile impegno diagnostico, l’anamnesi, l’esa-me obiettivo e la disponibilità di un esame non invasi-vo ed economico, largamente accettato da paziente, qua-le l’ecografia in urgenza, possono condurre ad un’ipote-si diagnostica rapida ed adeguatamente attendibile, evi-tando il ricorso a più sofisticati livelli di indagine edindirizzando direttamente alla chirurgia la soluzione rico-struttiva.

Riassunto

La rottura del bicipite brachiale riconosce un’etiologiatraumatica ed una spontanea degenerativa. Quest’ultimapuò manifestarsi in seguito alla fisiologica abduzionedell’arto, anche in assenza di carico, come verificatosinella donna giunta alla nostra osservazione, affetta daartromialgie ricorrenti, o per il sollevamento di carichianche di peso modesto, come esemplificato dal secondopaziente. La diagnosi, già suggerita dall’esame obiettivo,è stata confermata dall’esplorazione ecografica in urgen-za, indirizzando entrambi i pazienti alla chirurgia, cherimane unica opzione di trattamento, sia per via artro-scopica, che tradizionale.

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Rottura spontanea del bicipite brachiale; diagnostica ecografica in urgenza, a proposito di due casi. Risultati attuali del trattamento chirurgico

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