Il lupus eritematoso sistemico (LES) è una malattia ad eziologia sconosciuta caratterizzata da una grave compromissione del sistema immunitario ed un interessamento diffuso del connettivo. Nel LES si possono osservare lesioni a carico di tutti gli organi ed apparati, da sole od in associazione, con andamento evolutivo caratterizzato da remissioni e riacutizzazioni.

Lupus Eritematoso Sistemico

Rash Malare

Lupus Eritematoso Sistemico

• Prototipo delle malattie da immunocomplessi.• Caratterizzato dalla produzione di auto-

anticorpi rivolti verso diverse specificitàantigeniche.

Hargraves descrive il fenomeno LE1948

Kaposi descrive la natur a sistemica

del lupus eritematoso

1872

Il termine “lupus” viene usato per

descrivere lesioni cutanee

1851

Dati Storici

1.8-7.6/100,000/annoIncidenza

15-67/100,000 abitanti

• 20.3/100,000

• 48.8/100,000

• 207/100,000

Prevalenza

• Caucasici

• Asiatici

• Afro-Caraibici

Età fertilePicco

1/9M/F

Epidemiologia

Fattori predisponenti e/o patogenetici del LES

• Predisposizione genetica -studi nel topo NZB-gemelli monozigoti-studi familiari-associazione con deficit complementari

• Stimoli ambientali -luce UV 360-400 nm-farmaci-virus o altri agenti infettivi

• Fattori ormonali -predominanza femminile nei roditori e nell’uomo-modificazioni del decorso del LES nel topo NZB per effetto della somministrazione di ormoni sessuali, ovariectomia o castrazione

• Alterazioni immunologiche ATTIVAZIONE POLICLONALE DEI LINFOCITI B-ridotta attività dei linfociti T “suppressor”-aumentata attività dei linfociti T helper-formazione di immunocomplessi-riduzione dei fenomeno apoptotici FAS dipendenti-alterazione produzione di citochine

Possibile iter patogeneticonel LES

Fattori genetici

Alterazioni intratimiche

Agenti infettiviOrmoniRaggi UVFarmaci

Attivazione policonale linfociti BPerdita di tolleranza

Espansione linfociti T autoreattivi Linfociti T autoreattiviCitochine

Produzione di autoanticorpi

Attivazione del C Azione citolesivaFormazione di IC

Infiltrazione granulocitariaLisi cellulareLesioni vascolari

Danno Tissutale

Autoanticorpi nel LES

Anti-costituenti nucleari anticardiolipinaanticorpi anti-nucleo (ANA)anti-ds-DNAanti-istoni (H1, H2A, H2B, H3, H4)anti-Smanti-RNPanti-Ro/SSaanti-La/SSbanti-ribosomi

Anti-costituenti citoplasmatici MicrosomiMitocondriCitoscheletro

Autoanticorpi nel LES

Anti-cellule ematiche EmazieLinfocitiMonocitiNeutrofiliPiastrine

Anti-proteine plasmatiche Gamma-globulineFattori della coagulazioneIFN-α

Anti-organo Anti-neuroneAnti-tiroide

L’alterazione fondamentale nel LES è rappresentata da una vasculite a carico dei piccoli vasi. Inizialmente si evidenzierà un infiltrato di neutrofili seguito da edema periarteriolare e successivamente da cellule mononucleate e necrosi fibrinoide.

Istologia nel LES

Criteri dell’American College of Rheumathologydel 1999 per la Classificazione del LES

• RASH malare: eritema fisso, piano o rilevato sulle eminenze zigomatiche con tendenza a risparmiare le pieghe naso-labiali

• Rash discoide: chiazze eritematose rilevate con squame ipercheratosiche aderenti e ostruzione dei follicoli; nelle vecchie lesioni può sopravvenire una cicatrice atrofica

• Fotosensibilità: rash cutaneo con abnorme reazione alla luce solare (anamnestico o obiettivo)

• Ulcere: ulcere orali o naso-faringee, di regola non dolorose (osservate dal medico)

• Artrite: artrite non erosiva di due o più articolazioni periferiche con tumefazione, dolorabilità o versamento

Criteri dell’American College of Rheumathologydel 1999 per la Classificazione del LES

• Sierositi: pleurite (dolore plerurico, sfregamenti versamento pleurico) o pericardite (sfregamenti, modificazioni ECG-grafiche o segni di versamento), peritonite

• Alterazioni renali: proteinuria (>0.5 g/24 ore o superiore a 3+) o cilindruria (cilindri ematici, emoglobinici,granulosi o misti)

• Alterazioni neurologiche: epilessia o psicosi

• Alterazioni ematologiche: anemia, leucopenia, linfopenia, piastrinopenia

• Alterazioni immunologiche: presenza di anticorpi anti-ds-DNA nativo o anti-Sm o presenza di anticorpi antifosfolipidi (IgG o IgM anticardiolipina o anticoagulante lupico, VDRL falsamente positiva)

• Anticorpi anti-nucleo: presenza di ANA non dovuta a uso di farmaci capaci di indurre una sindrome simil-LES

Alterazioni Laboratoristiche

Ematologiche citopenia inclusa anemia, leucopenia, linfopenia e trombocitopenia

VDRL falsamente positivaVES aumentataPTT prolungatoPCR aumentataComplemento ridotto (totale e frazioni C3 e C4)IgG aumentateAuto-anticorpi anticardiolipina

anticorpi anti-nucleo (ANA)anti-ds-DNA, anti-Sm, anti-istoni, anti-Ro, anti-La

Esame delle urine proteinuria

• Anti-DNA utile follow-up clinico

• Anti-deossiribonucleoproteine Fenomeno LE LES da farmaci

• Anti-Sm Specifici del LES

• Anti-ribonucleoproteine nucleari Varie collagenopatie

• Anti-cardiolipina Responsabili falsa positività del VDRL

Anti – Nuclear Antibodies (ANA)

• Estremamente polimorfo

• Le manifestazioni più frequenti sono l’artrite, il rash malare, le sierositi e la glomerulonefriti

• Il coinvolgimento renale e del SNC sono indice di mortalità e morbidità aumentate

• Tra le alterazioni ematologiche sono di particolare rilievo la leucopenia, l’anemia, la piastrinopenia, l’ipergammaglobulinemia, l’ipocomplementemia, la positività degli ANA

Quadro Clinico

• Astenia: presente in oltre l’80% dei casi

• Calo ponderale• Febbre, non infettiva

Manifestazioni Generali

10855

Artrite deformantePolimiositeNoduli sottocutaneiNecrosi asettica ossea

605040

ArtriteMialagieAstenia muscolare

% dei casi

53-95Artralgie

Manifestazioni Muscolo – Articolari in corso di LES

• Artrite: tumefazione modesta a carico dei tessuti molli, non erosiva. Possono svilupparsi deformità (artrite di Jacoud)

• Miosite: può essere secondaria alla flogosi articolare, alla terapia steroidea o dovuta ad una infiammazione delle fibre muscolari

• Fibromialgia: sindrome dolorosa da stress secondaria a molte malattie reumatiche

Manifestazioni Muscolo-Scheletriche

• Anemia: anemia da malattia cronica (normocitica e normocromica), anemia emolitica a patogenesi autoimmune

• Leucopenia: per lo più dovuta ad anticorpi ant i-leucociti

• Linfopenia: attribuibili ad anticorpi linfocitotossici• Piastrinopenia: attribuita ad anticorpi anti-

piastrine, ma anche elemento caratteristico della sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi

Manifestazioni Ematologiche

• Miocardite

• Endocardite

• Coronaropatie

Manifestazioni Cardiache

• E’ la manifestazione cardiaca più frequente nel LES e raggiunge una prevalenza del 48%

• Il versamento pericardico è di solito modesto e una pericardite può precedere i segni clinici del LES nella storia del paziente

• Normalmente la pericardite è asintomatica ed ha un decorso benigno

• La complicanza più grave è una pericardite purulenta che potrebbe svilupparsi nel paziente immunosoppresso

• Versamenti cospicui con tamponamento cardiaco e la pericardite restrittiva sono rari nel LES

Pericardite, Versamento Pericardico

• Dolore toracico pleuritico• Polmonite lupica acuta• Polmonite interstiziale cronica• Sindrome “Shrinking Lung”• Ipertensione polmonare• Emorragia polmonare

Manifestazioni Polmonari

• Rara, incidenza 1-12%

• Caratterizzata da febbre, tosse, emottisi, dispnea, pleurite, nel 50% dei casi si associa a versamento pleurico

• Infiltrati polmonari generalmente basilari

• Non è possibile isolare dei patogeni

• La prognosi generalmente è scadente, in particolare se si sviluppa nel post-partum. Mortalità a breve termine del 50%

• Residuano anomalie della funzionali tà respiratoria con difetti di tipo restrittivo

• Terapia corticosteroidea ad alto dosaggio e antibiotica in base agli esami colturali

Polmonite Lupica Acuta

• Fino al 25% dei pazienti con impegno renale sviluppa insufficienza renale cronica

• E’ caratterizzato dalla presenza di una infiammazione dei glomeruli (glomerulonefrite)

Impegno Renale nel LES

• Vasculite mesenterica• Malattie infiammatorie dell’intestino• Morbo celiaco

Manifestazioni Gastrointestinali

Sesso maschileGiovane etàAfro-americani

Epidemiologici

Lesioni proliferative diffuseElevata attività (indice di attività >11)Elevata cronicità (indice di cronicità >3)

Istologici

Incremento creatininemiaIpertensionePersistenza di proteinuria(Ritardo nella terapia)Riacutizzazioni renali

Clinici

Fattori Prognostici Negativi

Grado di severità nel LES

Lieve Moderato SeveroConvulsioni +Danni organici al SNC +Altri disturbi cerebrali +Neuropatie periferiche +Vasculiti +Nefropatie +Dolore addominale +Anemia +Piastinopenia +Ipocomplementemia +Pericardite +Pleurite +Febbre +Perdita di peso +Elevato titolo anti-DNA +Artrite +Rash cutanei +

Terapia del LES

Riposare almeno 2 ore nel pomeriggioEvitare perfrigerazioniEvitare l’uso di farmaci anticoncezionali o terapie a base di estrogeniEvitare l’esposizione ai raggi UVCreme protettive contenenti acido paraminobenzoico (PABA) Supporto

psicologico

La terapia di scelta è rappresentata dall’uso dei CCSDELTACORTENE (Prednisone)MEDROL (Metilprednisolone)FLANTADIN (Deflazacort)

Quando i Fans non sono sufficienti a controllare i sintomi di artrite, e per le manifestazioni cutanee si possono aggiungere gli antimalarici di sintesi

PLAQUENIL (Idrossiclorochina)

Immunosoppressori sono riservati a forme di nefrite o di vasculite

Cyclophosphamide (0,5-1 g/m2 e.v. ogni mese)

AzathioprineMethotrexateMicofenolato mofetile (500 mg/2 volte al dì per os fino a 1 gr/2 volte al dì)

Terapia del LES

SCLEROSI MULTIPLA

SM

Malattia demielinizzante

SM-la mielina

La mielina è la membrana proteolipidica

fatta dagli oligodendrociti che circonda gli

assoni permettendo la conduzione

Se la mielina viene distrutta le parti di

assone sottostante non ricevono ioni

sufficienti per la depolarizzazione

La conduzione viene interrotta

SM-altre malattie diemielinizzanti

• Mielinosi pontina

• Leucoencefalite multifocale progressiva

• Encefalomielite acuta disseminata (ADEM)

• Malattie demielinizzanti dei bambini (leucodistrofia

metacromatica,adrenoleucodistrofia,leucodistrofia di Krabbe)

SM-cosa è

La SM è un processo infiammatorio con

presenza di linfociti,macrofagi e altre cellule

immunocompetenti che si accumulano intorno

alle venule nel SNC distruggendo la mielina

SM-epidemiologia

Incidenza femminile 1,5/1

Decorso>uomini

Emisfero settentrionale

Clima caldo>frequenza crisi

Età di insorgenza tra 10 e 50

Crisi o poussée

Altamente disabilitante

SM-clinica

• Disturbi piramidali

• Deficit visivi (NORB)

• Disturbi sensitivi

• Disturbi del tronco

• Disturbi cerebellari

• Disturbi sfinterici

Grado di disabilità - SM benigna

Essa è caratterizzata da pazienti che vivono senza importanti limitazioni, per più di 15 anni dalla diagnosi. Questa forma di SM non peggiora con il passare del tempo ed esordisce con una o due riacutizzazioni, che presentano un recupero completo e senza disabilità.

La SM benigna tende a essere associata a sintomi meno severi all’esordio come, per esempio sintomi sensitivi (parestesie) o visivi (neurite ottica). Studi autoptici hanno evidenziato che circa il 20% delle forme di SM con diagnosi clinica sono benigne.

SM-malattia autoimmune

• Patologicamente la SM è una malattia

infiammatoria coinvolgente linfociti e altre cellule

immunocompetenti

• SM è comune in soggetti con certi tipi di

HLA(antigene leucocitario umano)

• La presenza di bande oligoclonali indica

alterazione del sistema immunitario

• Diminuito numero di -Tlinfociti suppressor

SM-Terapia

• Steroidi ad alte dosi e.v.(metilprednisolone

Solu-Medrol )per 3-7 giorni

• immunosoppressori

SM-immunosoppressori

• Beta interferone 1b ( Betaseron)

• Beta interferone 1a (Avonex)

• Glatiramer (Copaxone)

Neuroriabilitazione

• Fatica causata da vari fattori in particolare disturbi del

sonno dovuti a nicturia e spasticità e successivamente

ai disturbi motori

• Disturbi sfinterici :cateteri anche sovrapubico, tossina

botulinica sul detrusore della vescica

• Disturbi sessuali

• Stipsi cronica

• Disturbi affettivi (DEPRESSIONE) e cognitivi (mnesico)

CAUSE DI DEMIELINIZZAZIONE PRIMARIA DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE

INFETTIVE

TOSSICHE

DISMETABOLICHE

IDIOPATICHE

• Leucoencefaliti: Borrelia etc.

• Leucoencefalopatia Progressiva Multifocale

• Panencefalite sclerosante subacuta

• Mielopatia vacuolare da HIV

• Chimiche: tiocianati, esaclorofene.

• Fisiche: raggi X, calore.

• Mielinolisi centrale pontina

• Malattia di Marchiafava Bignami

Sclerosi multipla

SM : DATI EPIDEMIOLOGICI

* PREVALENZA:

5-60 CASI/100MILA AB./ANNO

* INCIDENZA:

1-20 NUOVI CASI/100MILA AB./ANNO

* DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA

* EMIGRAZIONE

* CLUSTER (PREVALENZA):

lABERDEEN: 127-144

l ORKNEY ISLANDS: 309

* EPIDEMIE:

lFAROE ISLANDS

l ICELAND

SM : DATI NEUROPATOLOGICI

• Lesione selettiva della sostanza bianca

• Possibile contemporanea lesione assonale

PATOGENESI

Rappresentazione schematica

dei processi che inducono la

demielinizzazione.

Una infiammazione molto grave

può coinvolgere anche l’assone

e quindi una maggiore gravità

dei deficit neurologici.

D. SENS.(VISO) 3%

LHERMITTE 3%

DIPLOPIA 13%VISIVI (1 OCCHIO) 17%

MIELITE ACUTA 6%

EQUIL.- ANDATURA 18%

DOLORE 2%D. SENS. (ARTI) 33%

SINTOMI INIZIALI NELLA SM

PATY, 1984

DEBOLEZZA PROGR. 10%

CRITERI DIAGNOSTICI

• Lesioni della sostanza bianca :

non giustificate da altre patologie

• Disseminazione spaziale delle lesioni:

segni clinici riconducibili a 2 o più lesioni

• Disseminazione temporale delle lesioni:

due o più recidive

Diagnosi clinica:

CRITERI DIAGNOSTICI

DIAGNOSI ASSISTITA DAL LABORATORIO:

• RNM ed indagini neurofisiologiche:

• Disseminazione spaziale (lesioni asintomatiche)

• Disseminazione temporale (nuove lesioni)

• Indagini liquorali (infiammazione autoimmune):

• Bande IgG oligoclonali

• Sintesi intratecale di IgG (IgG index)

SM - TERAPIA

• Terapia della recidiva

• Cortisonici (dubbia efficacia)

• Prevenzione delle recidive

• Beta-interferone

• Copolimero

• Trattamento degli esiti

• Riabilitazione motoria

• Terapia occupazionale

• Trattamento sintomatico:

• Spasticità

• Disturbi sfinterici

• Dolori

IL DIABETE MELLITO

Regolazione della glicemia

Glicemia = concentrazione plasmatica di glucosio

Variazioni fisiologiche della glicemia Aumento post-prandiale Diminuzione con lo sforzo fisico e il digiuno

1 solo ormone ipoglicemizzante: l’INSULINA• Secreta dalle cellule b-pancreatiche• Una secrezione basale continua consente l’utilizzo periferico del glucosio • Picchi di secrezione post-prandiali

Numerosi ormoni iperglicemizzanti• Consentono di evitare o compensare l’ipoglicemia • Esempi: glucagone, catecolamine, GH, cortisolo..• Il glucagone favorisce in particolare il rilascio epatico di glucosio durante il

digiuno

L’ insulina

Ormone peptidico prodotto dalle cellule beta delle isole pancreatiche di Langherans (90 %)• Proinsulina = pro-ormone insulina (catene A+B) + peptide C

(Connecting peptide)

Regolazione della secrezione di insulina• Secrezione stimolata dall’aumento della glicemia e dagli amino-acidi• Secrezione inibita dall’ipoglicemia e da alcuni ormoni

Meccanismo d’azione• Attivazione del recettore insulinico situato sulla membrana delle cellule

bersaglio cascata di risposte intracellulari, in particolare ingresso di glucosio nella cellula attraverso il trasportatore GLUT-4 e attivazione di numerose vie metaboliche (essenzialmente a livello di fegato, muscolo e tessuto adiposo)

• Una volta entrato nella cellula il glucosio può essere: Direttamente utilizzato dalla cellula se richiede energia (glicolisi) Immagazzinato sotto forma di glicogene (glicogenogenesi epatica) grassi

(lipogenesi nel tessuto adiposo)

insulina

Pro-insulinaPeptide C

Effetti metabolici dell’insulina L’insulina è un’ ormone IPOGLICEMIZZANTE e ANABOLIZZANTE

Metabolismo glicidico: favorisce ingresso cellulare del glucosio (non nel sistema nervoso) favorisce glicogenogenesi epatica e trasformazione di glucosio in

acidi grassi inibisce glicogenolisi

Metabolismo lipidico: favorisce sintesi epatica di trigliceridi a livello del tessuto adiposo sintesi e accumulo di acidi grassi,

effetto anti-chetogeno e anti-lipolitico

Metabolismo proteico: favorisce ingresso cellulare di aminoacidi e sintesi proteica inibisce il catabolismo proteico

Definizione del diabete mellito

Il diabete mellito viene definito dalla presenza di una iperglicemia cronica, secondaria a un difetto di produzione e/o di azione dell’insulina.

L’iperglicemia cronica induce una serie di complicanze sistemiche che interessano in particolare occhi, reni, sistema cardiovascolare e sistema nervoso.

I criteri diagnostici sono stati rivalutati nel 1997(ADA: American Diabetes Association)

Classificazione del diabete mellito

Diabete di tipo 1 una malattia tipicamente AUTO-IMMUNE, anche se esistono forme “idiopatiche” il meccanismo principale è la profonda carenza insulinica interessa essenzialmente bambini e adolescenti

Diabete di tipo 2 iperglicemia legata a insulino-resistenza (= difetto di azione dell’insulina) + carenza insulinica relativa e progressiva. interessa essenzialmente l’adulto e rappresenta la forma di diabete PIU’ FREQUENTE comune associazione con obesità e altre malattie metaboliche

Il diabete mellito di tipo 1

Malattia auto-immune caratterizzata da infiltrazione linfocitaria

(linfociti T) delle isole di Langherans pancreatiche, seguita da

progressiva distruzione delle cellule b-pancreatiche e profonda

carenza di produzione insulinica

Fattori di rischio

Aplotipo HLA (tipo II, in particolare DR3/4)

Familiarità: 5-15 %

Possibile associazione con altre malattie auto-immuni (ipotiroidismo, morbo celiaco…)

Possibili fattori scatenanti (infezioni virali, agenti tossici..)

I markers biologici del diabete di tipo 1

L’auto-immunità nel diabete di tipo 1 induce la produzione di anticorpi specifici, che precedono l’insorgenza della malattia (valore predittivo) e ne confermano la patogenesi

Trattasi essenzialmente di Anticorpi anti-isole pancreatiche (ICA)

Anticorpi anti-insulina (IAA)

Altri (anti-GAD, anti-proinsulina, …)

Presentazione clinica del diabete di tipo 1

Rappresenta < 10 % dei casi di diabete

Una patologia dell’ età evolutiva essenzialmente bambini e adolescenti, più raramente adulti giovani (90 % < 20 anni) Tipicamente magri Con l’aumento dell’obesità infantile fino a 20-25 % dei nuovi

casi sono obesi

Esordio tipicamente subacuto/acuto Subacuto: poliurodipsia, dimagrimento Acuto: cheto-acidosi

TIROIDETIROIDE

ANATOMIA:

Ghiandola endocrina: peso = 15-25 gr

oApporto ematico elevato = 4-6 ml/g/m

oDrenaggio linfatico notevole

oInnervazione: adrenergica e colinergica

TIROIDE

TIROIDE

ISTOLOGIA:

Ghiandola tiroide: è composta da 3.000.000 di follicoli

Follicolo: unità anatomo funzionale

Gruppi di 20-40 formano un lobulo

lobi•Tra i follicoli vi sono cellule parafollicolari o cellule C.

•La parete del follicolo è un monostrato di cellule cuboidali

che circondano il secreto chiamato “colloide”.

La tiroide accumula il prodotto endocrino fuori dalle

cellule a differenza delle altre ghiandole endocrine.

TIROIDE

TIROIDETIROIDITI:

malattia di Hashimoto

(tiroidite linfocitaria o struma linfomatoso)

tiroidite sub-acuta (malattia di De Quervain)

tiroidite acuta (tiroidite specifica, tiroidite batterica)

struma di Riedel (tiroidite cronica)

TIROIDE

Presenza in circolo di anticorpi contro la tireoglobulina e contro

antigeni delle cellule epitealiali tiroidee.

E’ considerata MALATTIA AUTOIMMUNE

Durante la malattia alcuni noduli presenti sono duri e

si richiede una diagnosi differenziale con le neoplasie

maligne(agobiopsia ecoguidata).

MALATTIA DI HASHIMOTO

(tiroidite linfocitaria o struma linfomatoso)

TIROIDE

MECCANISMI PATOGENETICI DELLA TIROIDITE DI HASHIMOTO:

effetto lesivo-citotossico degli anticorpi antitireoglobulina

dovuto a formazione di immunocomplessi

(tireoglobulina - anticorpi - antitireoglobulina)

a livello tiroideo

(mebrana basale ed epitelio follicolare)

Attivazione di particolari cellule mononucleate (kill cells) ad opera di questi complessi

infiltrazione linfocitaria della ghiandola

autoanticorpi circolanti e rispettivi antigenitra cui TGI (thyroid Growth Promoti??

Immunoglobulinus) = immunoglobulina

che stimola la crescita tiroidea

autoimmunità tiroidea: numerosi dati indicano che è

geneticamente determinata

Malattia di Crohn

EPIDEMIOLOGIAE’ più comune nei paesi industrializzatiIn Italia: prevalenza 50 - 55 casi per 100.000 abitanti

(CU 60 - 70 x 100.00)Incidenza 3.7 – 4.2 casi per 100.000 abitanti (CU 5 – 5.5 x 100.00)

L’incidenza della malattia di Crohn è aumentata progressivamente negli ultimi 50 anni stabilizzandosi negli anni ’80.

Età di più frequente presentazione < 20 anni (tra i 15 e 25 anni è la più frequente causa organica di dolore addominale ricorrente)

Lievemente più frequente nei maschi

GENETICAL’influenza dei fattori genetici è maggiore rispetto alla colite

ulcerosa; tuttavia è probabilmente una malattia poligenica conpenetranza < 100%

Il rischio stimato della malattia in chi ha un parente affettoda Crohn è x 17 –35 volte la popolazione generale

Il rischio stimato per i figli di pazienti affetti da Crohn è del10 %

nei gemelli omozigoti concordanza del 50 %

Possibili cromosomi coinvolti: braccio corto CR 16, CR11 e CR 5

Malattia di Crohn

EZIOLOGIA

InfettivaE’ stata proposta l’associazione con alcuni agenti infettivi in

particolare:

- Un Micobatterio para-tubercolare (responsabile di una malattiagranulomatosa intestinale nei ruminanti) potrebbe avere un ruolopotenziale in cross reazioni immunologiche

- Il virus del morbillo (i nati durante epidemie di morbillopresentano una maggiore incidenza di Crohn - rapporto coninfezione intrauterina ?- maggiore incidenza nei vaccinati ? -maggiore incidenza di Crohn da quando è stato diffuso il vaccinoper il morbillo ?)

Mancano dimostrazioni dirette (es. isolamento costante delbatterio o presenza del genoma virale)

Malattia di Crohn

EZIOLOGIAAllergia alimentareSono stati determinati molti anticorpi contro antigeni

alimentari. Fattore primario o solo espressionesecondaria della aumentata permeabilità dovuta allamalattia ?

Gli antigeni subiscono tuttavia una selezione. Es. Elevatotitolo di ASCA (ab anti saccaromyces cerevisiae, unlievito); si trovano comunemente nella MC ma non nellaCU.

Altri possibili fattori di patogenesi: riscontro dimicroelementi esogeni nelle zone infiltrate e neigranulomi (titanio, abrasivi della pasta dentifricia, etc)

Malattia di Crohn

Fattori ambientali Fumo (associato a rischio relativo di Crohn x 2 o x 5) Contraccettivi orali (mai confermato) Dieta nell’infanzia ed in età giovanile (studi retrospettivi e scarsamente

significativi)

Fattori immunologici L’intestino è in grado fisiologicamente di autoregolare la risposta immunitaria

al costante contatto con antigeni alimentari, batterici, ecc. Questo non avvienenella MC.

Nella MC è stato documentato un pattern di citochine analogo a quello cheinduce una risposta Th1 (IL 1, 2, 8 e TNF elevati, riduzione di IL 10inibitoria)

E’ probabile che un fattore estrinseco inneschi una risposta infiammatoria chenormalmente autolimitante, nella MC si automantiene determinando lemodificazioni tissutali tipiche della malattia.

Fattori psicologici Ruolo dei fattori di stress nelle fasi di riacutizzazione (dati contrastanti)

Malattia di Crohn - Eziologia

Morbo di Crohn - Esami strumentali

Ecografia

Esame di primo livello inpaziente con sospetto diM. di Crohn.

Radiologia Tradizionale

Essenziale per valutare lalocalizzazione e laestensione della malattia,soprattutto in caso dilocalizzazione a livello dellaultima ansa ileale.

TAC

EndoscopiaE’ complementare alla

radiologia, consente ladiagnosi istologica dellamalattia e la valutazionedelle zone di stenosinell’ultima ansa ileale.

La ripetizione dell’esamenon è indicata perseguire il quadro clinicoin quanto c’è scarsacorrelazione tra quadroclinico ed endoscopico.

1. La presenza di sangue nelle feci si riscontra solo nel 25 - 30% dei pazienti con colite di Crohn

2. La presenza di lesioni perianali o fistolose è in favore della malattia di Crohn

3. La presenza di lesioni segmentarie è in favore della malattia di Crohn

4. La presenza di granulomi è in favore della malattia di Crohn

5. La positività per p-ANCA è più significativa per la CU e per i p-ASCA per la malattia di Crohn

Diagnosi differenziale tra MC e CU