Il lupus eritematoso sistemico (LES) è una malattia ad eziologia sconosciuta caratterizzata da una grave compromissione del sistema immunitario ed un interessamento diffuso del connettivo. Nel LES si possono osservare lesioni a carico di tutti gli organi ed apparati, da sole od in associazione, con andamento evolutivo caratterizzato da remissioni e riacutizzazioni.
Lupus Eritematoso Sistemico
Lupus Eritematoso Sistemico
• Prototipo delle malattie da immunocomplessi.• Caratterizzato dalla produzione di auto-
anticorpi rivolti verso diverse specificitàantigeniche.
Hargraves descrive il fenomeno LE1948
Kaposi descrive la natur a sistemica
del lupus eritematoso
1872
Il termine “lupus” viene usato per
descrivere lesioni cutanee
1851
Dati Storici
1.8-7.6/100,000/annoIncidenza
15-67/100,000 abitanti
• 20.3/100,000
• 48.8/100,000
• 207/100,000
Prevalenza
• Caucasici
• Asiatici
• Afro-Caraibici
Età fertilePicco
1/9M/F
Epidemiologia
Fattori predisponenti e/o patogenetici del LES
• Predisposizione genetica -studi nel topo NZB-gemelli monozigoti-studi familiari-associazione con deficit complementari
• Stimoli ambientali -luce UV 360-400 nm-farmaci-virus o altri agenti infettivi
• Fattori ormonali -predominanza femminile nei roditori e nell’uomo-modificazioni del decorso del LES nel topo NZB per effetto della somministrazione di ormoni sessuali, ovariectomia o castrazione
• Alterazioni immunologiche ATTIVAZIONE POLICLONALE DEI LINFOCITI B-ridotta attività dei linfociti T “suppressor”-aumentata attività dei linfociti T helper-formazione di immunocomplessi-riduzione dei fenomeno apoptotici FAS dipendenti-alterazione produzione di citochine
Possibile iter patogeneticonel LES
Fattori genetici
Alterazioni intratimiche
Agenti infettiviOrmoniRaggi UVFarmaci
Attivazione policonale linfociti BPerdita di tolleranza
Espansione linfociti T autoreattivi Linfociti T autoreattiviCitochine
Produzione di autoanticorpi
Attivazione del C Azione citolesivaFormazione di IC
Infiltrazione granulocitariaLisi cellulareLesioni vascolari
Danno Tissutale
Autoanticorpi nel LES
Anti-costituenti nucleari anticardiolipinaanticorpi anti-nucleo (ANA)anti-ds-DNAanti-istoni (H1, H2A, H2B, H3, H4)anti-Smanti-RNPanti-Ro/SSaanti-La/SSbanti-ribosomi
Anti-costituenti citoplasmatici MicrosomiMitocondriCitoscheletro
Autoanticorpi nel LES
Anti-cellule ematiche EmazieLinfocitiMonocitiNeutrofiliPiastrine
Anti-proteine plasmatiche Gamma-globulineFattori della coagulazioneIFN-α
Anti-organo Anti-neuroneAnti-tiroide
L’alterazione fondamentale nel LES è rappresentata da una vasculite a carico dei piccoli vasi. Inizialmente si evidenzierà un infiltrato di neutrofili seguito da edema periarteriolare e successivamente da cellule mononucleate e necrosi fibrinoide.
Istologia nel LES
Criteri dell’American College of Rheumathologydel 1999 per la Classificazione del LES
• RASH malare: eritema fisso, piano o rilevato sulle eminenze zigomatiche con tendenza a risparmiare le pieghe naso-labiali
• Rash discoide: chiazze eritematose rilevate con squame ipercheratosiche aderenti e ostruzione dei follicoli; nelle vecchie lesioni può sopravvenire una cicatrice atrofica
• Fotosensibilità: rash cutaneo con abnorme reazione alla luce solare (anamnestico o obiettivo)
• Ulcere: ulcere orali o naso-faringee, di regola non dolorose (osservate dal medico)
• Artrite: artrite non erosiva di due o più articolazioni periferiche con tumefazione, dolorabilità o versamento
Criteri dell’American College of Rheumathologydel 1999 per la Classificazione del LES
• Sierositi: pleurite (dolore plerurico, sfregamenti versamento pleurico) o pericardite (sfregamenti, modificazioni ECG-grafiche o segni di versamento), peritonite
• Alterazioni renali: proteinuria (>0.5 g/24 ore o superiore a 3+) o cilindruria (cilindri ematici, emoglobinici,granulosi o misti)
• Alterazioni neurologiche: epilessia o psicosi
• Alterazioni ematologiche: anemia, leucopenia, linfopenia, piastrinopenia
• Alterazioni immunologiche: presenza di anticorpi anti-ds-DNA nativo o anti-Sm o presenza di anticorpi antifosfolipidi (IgG o IgM anticardiolipina o anticoagulante lupico, VDRL falsamente positiva)
• Anticorpi anti-nucleo: presenza di ANA non dovuta a uso di farmaci capaci di indurre una sindrome simil-LES
Alterazioni Laboratoristiche
Ematologiche citopenia inclusa anemia, leucopenia, linfopenia e trombocitopenia
VDRL falsamente positivaVES aumentataPTT prolungatoPCR aumentataComplemento ridotto (totale e frazioni C3 e C4)IgG aumentateAuto-anticorpi anticardiolipina
anticorpi anti-nucleo (ANA)anti-ds-DNA, anti-Sm, anti-istoni, anti-Ro, anti-La
Esame delle urine proteinuria
• Anti-DNA utile follow-up clinico
• Anti-deossiribonucleoproteine Fenomeno LE LES da farmaci
• Anti-Sm Specifici del LES
• Anti-ribonucleoproteine nucleari Varie collagenopatie
• Anti-cardiolipina Responsabili falsa positività del VDRL
Anti – Nuclear Antibodies (ANA)
• Estremamente polimorfo
• Le manifestazioni più frequenti sono l’artrite, il rash malare, le sierositi e la glomerulonefriti
• Il coinvolgimento renale e del SNC sono indice di mortalità e morbidità aumentate
• Tra le alterazioni ematologiche sono di particolare rilievo la leucopenia, l’anemia, la piastrinopenia, l’ipergammaglobulinemia, l’ipocomplementemia, la positività degli ANA
Quadro Clinico
• Astenia: presente in oltre l’80% dei casi
• Calo ponderale• Febbre, non infettiva
Manifestazioni Generali
10855
Artrite deformantePolimiositeNoduli sottocutaneiNecrosi asettica ossea
605040
ArtriteMialagieAstenia muscolare
% dei casi
53-95Artralgie
Manifestazioni Muscolo – Articolari in corso di LES
• Artrite: tumefazione modesta a carico dei tessuti molli, non erosiva. Possono svilupparsi deformità (artrite di Jacoud)
• Miosite: può essere secondaria alla flogosi articolare, alla terapia steroidea o dovuta ad una infiammazione delle fibre muscolari
• Fibromialgia: sindrome dolorosa da stress secondaria a molte malattie reumatiche
Manifestazioni Muscolo-Scheletriche
• Anemia: anemia da malattia cronica (normocitica e normocromica), anemia emolitica a patogenesi autoimmune
• Leucopenia: per lo più dovuta ad anticorpi ant i-leucociti
• Linfopenia: attribuibili ad anticorpi linfocitotossici• Piastrinopenia: attribuita ad anticorpi anti-
piastrine, ma anche elemento caratteristico della sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi
Manifestazioni Ematologiche
• E’ la manifestazione cardiaca più frequente nel LES e raggiunge una prevalenza del 48%
• Il versamento pericardico è di solito modesto e una pericardite può precedere i segni clinici del LES nella storia del paziente
• Normalmente la pericardite è asintomatica ed ha un decorso benigno
• La complicanza più grave è una pericardite purulenta che potrebbe svilupparsi nel paziente immunosoppresso
• Versamenti cospicui con tamponamento cardiaco e la pericardite restrittiva sono rari nel LES
Pericardite, Versamento Pericardico
• Dolore toracico pleuritico• Polmonite lupica acuta• Polmonite interstiziale cronica• Sindrome “Shrinking Lung”• Ipertensione polmonare• Emorragia polmonare
Manifestazioni Polmonari
• Rara, incidenza 1-12%
• Caratterizzata da febbre, tosse, emottisi, dispnea, pleurite, nel 50% dei casi si associa a versamento pleurico
• Infiltrati polmonari generalmente basilari
• Non è possibile isolare dei patogeni
• La prognosi generalmente è scadente, in particolare se si sviluppa nel post-partum. Mortalità a breve termine del 50%
• Residuano anomalie della funzionali tà respiratoria con difetti di tipo restrittivo
• Terapia corticosteroidea ad alto dosaggio e antibiotica in base agli esami colturali
Polmonite Lupica Acuta
• Fino al 25% dei pazienti con impegno renale sviluppa insufficienza renale cronica
• E’ caratterizzato dalla presenza di una infiammazione dei glomeruli (glomerulonefrite)
Impegno Renale nel LES
• Vasculite mesenterica• Malattie infiammatorie dell’intestino• Morbo celiaco
Manifestazioni Gastrointestinali
Sesso maschileGiovane etàAfro-americani
Epidemiologici
Lesioni proliferative diffuseElevata attività (indice di attività >11)Elevata cronicità (indice di cronicità >3)
Istologici
Incremento creatininemiaIpertensionePersistenza di proteinuria(Ritardo nella terapia)Riacutizzazioni renali
Clinici
Fattori Prognostici Negativi
Grado di severità nel LES
Lieve Moderato SeveroConvulsioni +Danni organici al SNC +Altri disturbi cerebrali +Neuropatie periferiche +Vasculiti +Nefropatie +Dolore addominale +Anemia +Piastinopenia +Ipocomplementemia +Pericardite +Pleurite +Febbre +Perdita di peso +Elevato titolo anti-DNA +Artrite +Rash cutanei +
Terapia del LES
Riposare almeno 2 ore nel pomeriggioEvitare perfrigerazioniEvitare l’uso di farmaci anticoncezionali o terapie a base di estrogeniEvitare l’esposizione ai raggi UVCreme protettive contenenti acido paraminobenzoico (PABA) Supporto
psicologico
La terapia di scelta è rappresentata dall’uso dei CCSDELTACORTENE (Prednisone)MEDROL (Metilprednisolone)FLANTADIN (Deflazacort)
Quando i Fans non sono sufficienti a controllare i sintomi di artrite, e per le manifestazioni cutanee si possono aggiungere gli antimalarici di sintesi
PLAQUENIL (Idrossiclorochina)
Immunosoppressori sono riservati a forme di nefrite o di vasculite
Cyclophosphamide (0,5-1 g/m2 e.v. ogni mese)
AzathioprineMethotrexateMicofenolato mofetile (500 mg/2 volte al dì per os fino a 1 gr/2 volte al dì)
Terapia del LES
SM-la mielina
La mielina è la membrana proteolipidica
fatta dagli oligodendrociti che circonda gli
assoni permettendo la conduzione
Se la mielina viene distrutta le parti di
assone sottostante non ricevono ioni
sufficienti per la depolarizzazione
La conduzione viene interrotta
SM-altre malattie diemielinizzanti
• Mielinosi pontina
• Leucoencefalite multifocale progressiva
• Encefalomielite acuta disseminata (ADEM)
• Malattie demielinizzanti dei bambini (leucodistrofia
metacromatica,adrenoleucodistrofia,leucodistrofia di Krabbe)
SM-cosa è
La SM è un processo infiammatorio con
presenza di linfociti,macrofagi e altre cellule
immunocompetenti che si accumulano intorno
alle venule nel SNC distruggendo la mielina
SM-epidemiologia
Incidenza femminile 1,5/1
Decorso>uomini
Emisfero settentrionale
Clima caldo>frequenza crisi
Età di insorgenza tra 10 e 50
Crisi o poussée
Altamente disabilitante
SM-clinica
• Disturbi piramidali
• Deficit visivi (NORB)
• Disturbi sensitivi
• Disturbi del tronco
• Disturbi cerebellari
• Disturbi sfinterici
Grado di disabilità - SM benigna
Essa è caratterizzata da pazienti che vivono senza importanti limitazioni, per più di 15 anni dalla diagnosi. Questa forma di SM non peggiora con il passare del tempo ed esordisce con una o due riacutizzazioni, che presentano un recupero completo e senza disabilità.
La SM benigna tende a essere associata a sintomi meno severi all’esordio come, per esempio sintomi sensitivi (parestesie) o visivi (neurite ottica). Studi autoptici hanno evidenziato che circa il 20% delle forme di SM con diagnosi clinica sono benigne.
SM-malattia autoimmune
• Patologicamente la SM è una malattia
infiammatoria coinvolgente linfociti e altre cellule
immunocompetenti
• SM è comune in soggetti con certi tipi di
HLA(antigene leucocitario umano)
• La presenza di bande oligoclonali indica
alterazione del sistema immunitario
• Diminuito numero di -Tlinfociti suppressor
SM-Terapia
• Steroidi ad alte dosi e.v.(metilprednisolone
Solu-Medrol )per 3-7 giorni
• immunosoppressori
SM-immunosoppressori
• Beta interferone 1b ( Betaseron)
• Beta interferone 1a (Avonex)
• Glatiramer (Copaxone)
Neuroriabilitazione
• Fatica causata da vari fattori in particolare disturbi del
sonno dovuti a nicturia e spasticità e successivamente
ai disturbi motori
• Disturbi sfinterici :cateteri anche sovrapubico, tossina
botulinica sul detrusore della vescica
• Disturbi sessuali
• Stipsi cronica
• Disturbi affettivi (DEPRESSIONE) e cognitivi (mnesico)
CAUSE DI DEMIELINIZZAZIONE PRIMARIA DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE
INFETTIVE
TOSSICHE
DISMETABOLICHE
IDIOPATICHE
• Leucoencefaliti: Borrelia etc.
• Leucoencefalopatia Progressiva Multifocale
• Panencefalite sclerosante subacuta
• Mielopatia vacuolare da HIV
• Chimiche: tiocianati, esaclorofene.
• Fisiche: raggi X, calore.
• Mielinolisi centrale pontina
• Malattia di Marchiafava Bignami
Sclerosi multipla
SM : DATI EPIDEMIOLOGICI
* PREVALENZA:
5-60 CASI/100MILA AB./ANNO
* INCIDENZA:
1-20 NUOVI CASI/100MILA AB./ANNO
* DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA
* EMIGRAZIONE
* CLUSTER (PREVALENZA):
lABERDEEN: 127-144
l ORKNEY ISLANDS: 309
* EPIDEMIE:
lFAROE ISLANDS
l ICELAND
SM : DATI NEUROPATOLOGICI
• Lesione selettiva della sostanza bianca
• Possibile contemporanea lesione assonale
PATOGENESI
Rappresentazione schematica
dei processi che inducono la
demielinizzazione.
Una infiammazione molto grave
può coinvolgere anche l’assone
e quindi una maggiore gravità
dei deficit neurologici.
D. SENS.(VISO) 3%
LHERMITTE 3%
DIPLOPIA 13%VISIVI (1 OCCHIO) 17%
MIELITE ACUTA 6%
EQUIL.- ANDATURA 18%
DOLORE 2%D. SENS. (ARTI) 33%
SINTOMI INIZIALI NELLA SM
PATY, 1984
DEBOLEZZA PROGR. 10%
CRITERI DIAGNOSTICI
• Lesioni della sostanza bianca :
non giustificate da altre patologie
• Disseminazione spaziale delle lesioni:
segni clinici riconducibili a 2 o più lesioni
• Disseminazione temporale delle lesioni:
due o più recidive
Diagnosi clinica:
CRITERI DIAGNOSTICI
DIAGNOSI ASSISTITA DAL LABORATORIO:
• RNM ed indagini neurofisiologiche:
• Disseminazione spaziale (lesioni asintomatiche)
• Disseminazione temporale (nuove lesioni)
• Indagini liquorali (infiammazione autoimmune):
• Bande IgG oligoclonali
• Sintesi intratecale di IgG (IgG index)
SM - TERAPIA
• Terapia della recidiva
• Cortisonici (dubbia efficacia)
• Prevenzione delle recidive
• Beta-interferone
• Copolimero
• Trattamento degli esiti
• Riabilitazione motoria
• Terapia occupazionale
• Trattamento sintomatico:
• Spasticità
• Disturbi sfinterici
• Dolori
Regolazione della glicemia
Glicemia = concentrazione plasmatica di glucosio
Variazioni fisiologiche della glicemia Aumento post-prandiale Diminuzione con lo sforzo fisico e il digiuno
1 solo ormone ipoglicemizzante: l’INSULINA• Secreta dalle cellule b-pancreatiche• Una secrezione basale continua consente l’utilizzo periferico del glucosio • Picchi di secrezione post-prandiali
Numerosi ormoni iperglicemizzanti• Consentono di evitare o compensare l’ipoglicemia • Esempi: glucagone, catecolamine, GH, cortisolo..• Il glucagone favorisce in particolare il rilascio epatico di glucosio durante il
digiuno
L’ insulina
Ormone peptidico prodotto dalle cellule beta delle isole pancreatiche di Langherans (90 %)• Proinsulina = pro-ormone insulina (catene A+B) + peptide C
(Connecting peptide)
Regolazione della secrezione di insulina• Secrezione stimolata dall’aumento della glicemia e dagli amino-acidi• Secrezione inibita dall’ipoglicemia e da alcuni ormoni
Meccanismo d’azione• Attivazione del recettore insulinico situato sulla membrana delle cellule
bersaglio cascata di risposte intracellulari, in particolare ingresso di glucosio nella cellula attraverso il trasportatore GLUT-4 e attivazione di numerose vie metaboliche (essenzialmente a livello di fegato, muscolo e tessuto adiposo)
• Una volta entrato nella cellula il glucosio può essere: Direttamente utilizzato dalla cellula se richiede energia (glicolisi) Immagazzinato sotto forma di glicogene (glicogenogenesi epatica) grassi
(lipogenesi nel tessuto adiposo)
insulina
Pro-insulinaPeptide C
Effetti metabolici dell’insulina L’insulina è un’ ormone IPOGLICEMIZZANTE e ANABOLIZZANTE
Metabolismo glicidico: favorisce ingresso cellulare del glucosio (non nel sistema nervoso) favorisce glicogenogenesi epatica e trasformazione di glucosio in
acidi grassi inibisce glicogenolisi
Metabolismo lipidico: favorisce sintesi epatica di trigliceridi a livello del tessuto adiposo sintesi e accumulo di acidi grassi,
effetto anti-chetogeno e anti-lipolitico
Metabolismo proteico: favorisce ingresso cellulare di aminoacidi e sintesi proteica inibisce il catabolismo proteico
Definizione del diabete mellito
Il diabete mellito viene definito dalla presenza di una iperglicemia cronica, secondaria a un difetto di produzione e/o di azione dell’insulina.
L’iperglicemia cronica induce una serie di complicanze sistemiche che interessano in particolare occhi, reni, sistema cardiovascolare e sistema nervoso.
I criteri diagnostici sono stati rivalutati nel 1997(ADA: American Diabetes Association)
Classificazione del diabete mellito
Diabete di tipo 1 una malattia tipicamente AUTO-IMMUNE, anche se esistono forme “idiopatiche” il meccanismo principale è la profonda carenza insulinica interessa essenzialmente bambini e adolescenti
Diabete di tipo 2 iperglicemia legata a insulino-resistenza (= difetto di azione dell’insulina) + carenza insulinica relativa e progressiva. interessa essenzialmente l’adulto e rappresenta la forma di diabete PIU’ FREQUENTE comune associazione con obesità e altre malattie metaboliche
Il diabete mellito di tipo 1
Malattia auto-immune caratterizzata da infiltrazione linfocitaria
(linfociti T) delle isole di Langherans pancreatiche, seguita da
progressiva distruzione delle cellule b-pancreatiche e profonda
carenza di produzione insulinica
Fattori di rischio
Aplotipo HLA (tipo II, in particolare DR3/4)
Familiarità: 5-15 %
Possibile associazione con altre malattie auto-immuni (ipotiroidismo, morbo celiaco…)
Possibili fattori scatenanti (infezioni virali, agenti tossici..)
I markers biologici del diabete di tipo 1
L’auto-immunità nel diabete di tipo 1 induce la produzione di anticorpi specifici, che precedono l’insorgenza della malattia (valore predittivo) e ne confermano la patogenesi
Trattasi essenzialmente di Anticorpi anti-isole pancreatiche (ICA)
Anticorpi anti-insulina (IAA)
Altri (anti-GAD, anti-proinsulina, …)
Presentazione clinica del diabete di tipo 1
Rappresenta < 10 % dei casi di diabete
Una patologia dell’ età evolutiva essenzialmente bambini e adolescenti, più raramente adulti giovani (90 % < 20 anni) Tipicamente magri Con l’aumento dell’obesità infantile fino a 20-25 % dei nuovi
casi sono obesi
Esordio tipicamente subacuto/acuto Subacuto: poliurodipsia, dimagrimento Acuto: cheto-acidosi
TIROIDETIROIDE
ANATOMIA:
Ghiandola endocrina: peso = 15-25 gr
oApporto ematico elevato = 4-6 ml/g/m
oDrenaggio linfatico notevole
oInnervazione: adrenergica e colinergica
TIROIDE
ISTOLOGIA:
Ghiandola tiroide: è composta da 3.000.000 di follicoli
Follicolo: unità anatomo funzionale
Gruppi di 20-40 formano un lobulo
lobi•Tra i follicoli vi sono cellule parafollicolari o cellule C.
•La parete del follicolo è un monostrato di cellule cuboidali
che circondano il secreto chiamato “colloide”.
La tiroide accumula il prodotto endocrino fuori dalle
cellule a differenza delle altre ghiandole endocrine.
TIROIDE
TIROIDETIROIDITI:
malattia di Hashimoto
(tiroidite linfocitaria o struma linfomatoso)
tiroidite sub-acuta (malattia di De Quervain)
tiroidite acuta (tiroidite specifica, tiroidite batterica)
struma di Riedel (tiroidite cronica)
TIROIDE
Presenza in circolo di anticorpi contro la tireoglobulina e contro
antigeni delle cellule epitealiali tiroidee.
E’ considerata MALATTIA AUTOIMMUNE
Durante la malattia alcuni noduli presenti sono duri e
si richiede una diagnosi differenziale con le neoplasie
maligne(agobiopsia ecoguidata).
MALATTIA DI HASHIMOTO
(tiroidite linfocitaria o struma linfomatoso)
TIROIDE
MECCANISMI PATOGENETICI DELLA TIROIDITE DI HASHIMOTO:
effetto lesivo-citotossico degli anticorpi antitireoglobulina
dovuto a formazione di immunocomplessi
(tireoglobulina - anticorpi - antitireoglobulina)
a livello tiroideo
(mebrana basale ed epitelio follicolare)
Attivazione di particolari cellule mononucleate (kill cells) ad opera di questi complessi
infiltrazione linfocitaria della ghiandola
autoanticorpi circolanti e rispettivi antigenitra cui TGI (thyroid Growth Promoti??
Immunoglobulinus) = immunoglobulina
che stimola la crescita tiroidea
autoimmunità tiroidea: numerosi dati indicano che è
geneticamente determinata
Malattia di Crohn
EPIDEMIOLOGIAE’ più comune nei paesi industrializzatiIn Italia: prevalenza 50 - 55 casi per 100.000 abitanti
(CU 60 - 70 x 100.00)Incidenza 3.7 – 4.2 casi per 100.000 abitanti (CU 5 – 5.5 x 100.00)
L’incidenza della malattia di Crohn è aumentata progressivamente negli ultimi 50 anni stabilizzandosi negli anni ’80.
Età di più frequente presentazione < 20 anni (tra i 15 e 25 anni è la più frequente causa organica di dolore addominale ricorrente)
Lievemente più frequente nei maschi
GENETICAL’influenza dei fattori genetici è maggiore rispetto alla colite
ulcerosa; tuttavia è probabilmente una malattia poligenica conpenetranza < 100%
Il rischio stimato della malattia in chi ha un parente affettoda Crohn è x 17 –35 volte la popolazione generale
Il rischio stimato per i figli di pazienti affetti da Crohn è del10 %
nei gemelli omozigoti concordanza del 50 %
Possibili cromosomi coinvolti: braccio corto CR 16, CR11 e CR 5
Malattia di Crohn
EZIOLOGIA
InfettivaE’ stata proposta l’associazione con alcuni agenti infettivi in
particolare:
- Un Micobatterio para-tubercolare (responsabile di una malattiagranulomatosa intestinale nei ruminanti) potrebbe avere un ruolopotenziale in cross reazioni immunologiche
- Il virus del morbillo (i nati durante epidemie di morbillopresentano una maggiore incidenza di Crohn - rapporto coninfezione intrauterina ?- maggiore incidenza nei vaccinati ? -maggiore incidenza di Crohn da quando è stato diffuso il vaccinoper il morbillo ?)
Mancano dimostrazioni dirette (es. isolamento costante delbatterio o presenza del genoma virale)
Malattia di Crohn
EZIOLOGIAAllergia alimentareSono stati determinati molti anticorpi contro antigeni
alimentari. Fattore primario o solo espressionesecondaria della aumentata permeabilità dovuta allamalattia ?
Gli antigeni subiscono tuttavia una selezione. Es. Elevatotitolo di ASCA (ab anti saccaromyces cerevisiae, unlievito); si trovano comunemente nella MC ma non nellaCU.
Altri possibili fattori di patogenesi: riscontro dimicroelementi esogeni nelle zone infiltrate e neigranulomi (titanio, abrasivi della pasta dentifricia, etc)
Malattia di Crohn
Fattori ambientali Fumo (associato a rischio relativo di Crohn x 2 o x 5) Contraccettivi orali (mai confermato) Dieta nell’infanzia ed in età giovanile (studi retrospettivi e scarsamente
significativi)
Fattori immunologici L’intestino è in grado fisiologicamente di autoregolare la risposta immunitaria
al costante contatto con antigeni alimentari, batterici, ecc. Questo non avvienenella MC.
Nella MC è stato documentato un pattern di citochine analogo a quello cheinduce una risposta Th1 (IL 1, 2, 8 e TNF elevati, riduzione di IL 10inibitoria)
E’ probabile che un fattore estrinseco inneschi una risposta infiammatoria chenormalmente autolimitante, nella MC si automantiene determinando lemodificazioni tissutali tipiche della malattia.
Fattori psicologici Ruolo dei fattori di stress nelle fasi di riacutizzazione (dati contrastanti)
Malattia di Crohn - Eziologia
Morbo di Crohn - Esami strumentali
Ecografia
Esame di primo livello inpaziente con sospetto diM. di Crohn.
Radiologia Tradizionale
Essenziale per valutare lalocalizzazione e laestensione della malattia,soprattutto in caso dilocalizzazione a livello dellaultima ansa ileale.
TAC
EndoscopiaE’ complementare alla
radiologia, consente ladiagnosi istologica dellamalattia e la valutazionedelle zone di stenosinell’ultima ansa ileale.
La ripetizione dell’esamenon è indicata perseguire il quadro clinicoin quanto c’è scarsacorrelazione tra quadroclinico ed endoscopico.
1. La presenza di sangue nelle feci si riscontra solo nel 25 - 30% dei pazienti con colite di Crohn
2. La presenza di lesioni perianali o fistolose è in favore della malattia di Crohn
3. La presenza di lesioni segmentarie è in favore della malattia di Crohn
4. La presenza di granulomi è in favore della malattia di Crohn
5. La positività per p-ANCA è più significativa per la CU e per i p-ASCA per la malattia di Crohn
Diagnosi differenziale tra MC e CU
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