Lunga vita alla medicina della solidarietà - IAPB...4 Oftalmologia Sociale N.1-2010 “I...

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CHIUSO IN REDAZIONE IL 29 GENNAIO 2010Stampato da: EUROLIT s.r.l. via Bitetto, 39 - 00133 Roma

OftalmologiaSociale

RIVISTA DI SANITÀ PUBBLICA

Lunga vita alla medicina della solidarietà

La medicina e la solidarietà devono rappresentare unconnubio imprescindibile. Devono essere come due sposi: seuno dei coniugi è la scienza, l’altra metà del cielo è l’uma-nità del medico, che gli consente di solidarizzare con l’am-malato, facendo sentire la comprensione, il conforto e ilsostegno che già, di per sé, attenuano i sintomi della ma-lattia (ma non la verità della stessa).

La tecnica e la tecnologia, per quanto importanti, nondevono mai sopravanzare la componente umana. Il Mini-stro della Salute Ferruccio Fazio ha giustamente denun-ciato un eccesso di ospedalizzazione del Sistema SanitarioNazionale e ha invocato maggiore assistenza territoriale.Pertanto, bisogna ritornare al medico di base, che dal-l’inizio e con attenzione deve curare il proprio paziente,persino a domicilio, limitandosi a rinviare all’ospedalesolo quando effettivamente non può più intervenire (fermorestando che abbia un’adeguata consapevolezza medico-scientifica e che rispetti la deontologia professionale). Ilricovero, in sostanza, deve essere un’extrema ratio, nonuna modalità abituale. Altrimenti si finisce col derespon-sabilizzare il medico di base stesso, che può curare moltis-sime malattie. È, dunque, fondamentale che tra il medicoe l’ammalato ci sia un rapporto umano.

Il Giuramento moderno del medico, ispirato all’origi-nale testo ippocratico, recita: “Giuro… di attenermi nella

mia attività ai principi etici della solidarietà umana… diprestare la mia opera con diligenza, perizia, e prudenza se-condo scienza e coscienza ed osservando le norme deontolo-giche che regolano l’esercizio della medicina e quellegiuridiche che non risultino in contrasto con gli scopi dellamia professione”. Inoltre, il medico – dall’alto delle sueconoscenze scientifiche – non deve dimenticarsi di non can-cellare la speranza dai cuori dei malati, ai quali deve essereriservato un profondo rispetto.

Come scriveva argutamente Jonathan Swift, “i mi-gliori medici della mia vita sono tre: il dottor Dieta, il dot-tor Riposo e il dottor Ottimismo”. Quest’ultimo, dunque,non dovrebbe venire a mancare persino in chi è colpito dapatologie che provocano un travaglio profondo nell’animoumano oltre che segnare il corpo; ma la comprensione è uningrediente essenziale della cura, che va ben oltre il tratta-mento farmacologico e riabilitativo.

Ovviamente, non possiamo però prescindere dall’im-portanza degli specialisti, a partire dagli oculisti, i qualidevono riuscire non solo a scrutare gli occhi per capirequale sia la loro salute, ma anche – per quanto possibile –nell’anima del paziente. Questi non deve essere, in so-stanza, abbandonato a se stesso, ma viceversa deve essereaccompagnato lungo un percorso terapeutico attento e rigo-roso.

Avv. Giuseppe CastronovoPresidente Agenzia internazionale per la prevenzione della cecità-IAPB Italia onlus

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Sommario anno XXXIII - n.1/2010

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EDITORIALE

Qualità della vista, qualità della vitadi F. Cruciani

L’INTERVENTO

Il futuro del Servizio Sanitario Nazionaledi F. Fazio

L’INTERVISTA

Prevenzione con Commissione: colloquio col Prof. Mario Stirpe (Fondazione Bietti)di G. Galante

AGGIORNAMENTO

Un nuovo Patto per la salute

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A PROPOSITO DI...Cosmesi con oculatezzadi P. Turchetti

A PROPOSITO DI...Quando l’anziano è disabile visivodi P. Cianciosi

21NEWS DAL POLO NAZIONALE E DALL’AGENZIA

di F. AmoreAttività in crescita al Polo Nazionale Ipovisione

LAVORI SCIENTIFICI

Glaucoma in gravidanza e nell’allattamentodi N. Pescosolido, C. Nardella

NEWS DALL’ITALIA

Meno ricoveri negli ospedali; Teniamo d’occhio i numeri; Glaucoma, nuova tecnica in sperimentazione; Domande di invalidità solo telematiche; Vista su Roma

37 LAVORI SCIENTIFICI

Staminali per rigenerare gli occhidi A.S. Viczian, E.C. Solessio, Y. Lyou, M.E. Zuber

28NEWS DALL’OFTALMOLOGIA MONDIALE

Un’America più miope; A contatto col futuro; Quando la vista... non va in fumo;Dieta ipocalorica e povera di sodio per i diabetici; Vista salvata con le staminali; Staminali... in trasparenza; Visione... da paura; Il linguaggio dei colori; Ocse: L’Italiaassiste bene i malati gravi; Scoperta nuova malattia oculare genetica; Visione bionica

1914

25

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4 Oftalmologia Sociale N.1-2010

“I PROGRESSI

DELLA MEDICINA

HANNO

AUMENTATO

LA SPERANZA

DI VITA”

Su questo punto tutti sono d’ac-cordo: la sfida che la medicinacontemporanea è chiamata adaffrontare è quella di coniugarela “quantità di vita” alla “qua-

lità di vita”. In altre parole, oltre a far vivere ilpiù a lungo possibile l’individuo, deve potergligarantire un ottimale adattamento all’am-biente e la conservazione della sua autonomianelle attività quotidiane, possibilmente scon-giurando l’insorgenza di un processo morboso.

Infatti, il concetto di salute che oggi ha ac-quisito maggiore rilevanza si estrinseca nellaseguente definizione, proprio in virtù del pro-gressivo invecchiamento della popolazione edella valutazione delle implicazioni sociali, eco-nomiche e sanitarie che esso comporta: “la ca-pacità di esercitare autonomamente il proprioruolo sociale e le attività della vita quoti-diana”.

I progressi della medicina, scientifici e tec-nologici, associati alle migliorate condizioni divita della popolazione hanno garantito, a unsempre maggior numero di individui, un tassoinsperato di sopravvivenza solo fino a qualchedecennio fa. Ne consegue che oggi le Marche –la regione italiana dove si vive più a lungo –presentano una speranza di vita alla nascita di

79,46 anni per gli uomini e di 84,47 anni per ledonne. Ma ancora più significativa è la valuta-zione della speranza di vita all’età di 65 anni: cifa capire ancor meglio quanto un soggettopossa invecchiare. Anche in questo caso le Mar-che conservano il primato: 18,41 anni per gliuomini e 22,27 per le donne. Per queste ultimeil traguardo dei 90 anni è ormai alla portata.

E la qualità di vita? Il discorso diventamolto più complesso e le risposte degli espertisono differenti, se non contraddittorie. C’è, in-fatti, chi sostiene che l’allungamento della vitasi traduca soltanto in un aumento degli annitrascorsi in cattive condizioni di salute; chi ri-tiene, invece, che sia vero il contrario (la mor-bosità dichiarata dipenderebbe solo da unamaggiore attenzione dell’anziano verso i pro-pri sintomi a fronte di aspettative non sosteni-bili per quella età); infine, c’è chi rivendica unariduzione della gravità delle malattie e un ral-lentamento del loro decorso.

L’ISTAT, con le sue periodiche indaginisullo stato della salute della popolazione ita-liana, ci può dare qualche risposta. Innanzi-tutto attraverso il concetto di “salutepercepita”, come dato puramente soggettivo:il 28% dei soggetti intervistati con più di 75anni afferma di sentirsi male o molto male e di

Qualità della vista, qualità della vita

EDITORIALEF. CrucianiSapienza - Università di Roma - Dipartimento di Oftalmologia

Non è importante solo vivere più a lungo, ma bisogna anche migliorare la quotidianità degli ipovedenti e accrescerne la partecipazione familiare e sociale. La riabilitazione deve essereiniziata precocemente, interessando la totalità della persona

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5Oftalmologia Sociale N.1-2010

“SECONDO

L’ISTAT

È AUMENTATO

IL NUMERO

DI ANNI LIBERI

DA DISABILITÀ”

dover far ricorso ai servizi sanitari, con unanetta prevalenza del sesso femminile.

L’Istituto Nazionale di Statistica analizzaanche la relazione tra sopravvivenza e disabi-lità; vengono, cioè, considerati gli anni che unindividuo si attende di vivere senza handicap.In Italia, a un uomo di 65 anni restano media-mente da vivere 17,5 anni, dei quali circa 15sono di piena autonomia; per una donna ses-santacinquenne, invece, la speranza di vita è inmedia di 21,3 anni, di cui 16,2 trascorsi inbuona salute. In ultima analisi, dai dati ISTATemerge che non solo si è avuto un guadagno intermini di speranza di vita, ma anche un au-mento del numero medio di anni libero da di-sabilità (se si considerano soprattutto lecondizioni più serie).

E per la vista? Si afferma normalmenteche non può esserci una buona qualità dellavita senza un’adeguata qualità della vista. Ènoto che sono in forte aumento (quasi espo-nenziale) le malattie degenerative oculari le-gate all’invecchiamento, come ladegenerazione maculare legata all’età, il glau-coma, la retinopatia diabetica, le vasculopatieretiniche… È altresì noto che la cecità e, so-prattutto, l’ipovisione nell’anziano sono epide-miologicamente sempre più importanti (contutte le relative implicazioni sul piano socialeed economico).

L’impegno dell’oftalmologia moderna èquello di scongiurare la disabilità visiva preve-nendo le suddette malattie e curandole quandoinsorgono. Ma le nostre possibilità preventive eterapeutiche non sempre hanno un buon suc-cesso. Sono, infatti, malattie degenerative le-gate all’invecchiamento, di cui non siconoscono le cause, ma solo qualche fattore dirischio. Per la cataratta il problema è stato ri-solto brillantemente in modo impensabile soloqualche decennio fa. Per la degenerazione ma-culare senile siamo quasi impotenti. Per il glau-coma e la retinopatia diabetica molto si puòfare, ma è necessario uno sforzo congiunto delmedico, del paziente e delle strutture sanitarie.Ciononostante, la condizione di ipovisione nonè sempre scongiurata, anzi è in forte aumento.

Da qui la necessità della riabilitazione. La riabilitazione visiva è ormai una realtà.

Esiste una Legge – la n. 284 del 1997 – che l’haistituita; di conseguenza, in tutte le Regionisono sorti i Centri di riabilitazione. Ma c’è unaspetto che non smetteremo mai di segnalare esu cui bisogna concentrare tutti gli sforzi: lariabilitazione non riguarda solo l’organo visivo(esaurendosi nella sola prescrizione di ausili ot-tici), ma interessa la persona nella sua totalità.

Il criterio di presa in carico globale dellapersona come caratteristica centrale di ogni in-tervento di riabilitazione viene affermato apartire dall’art. 26 della Legge 833/78, dallaLegge 104/92, dalle linee guida per l’attività diriabilitazione del 1998, poi confermato dallaLegge quadro 328/00 (per la realizzazione delsistema integrato di interventi e servizi sociali)e da tutti gli atti successivi. È questa l’impo-stazione più moderna supportata dalla recentericerca internazionale in campo riabilitativo,dalla Classificazione internazionale del funzio-namento della disabilità e della salute (ICF) edai documenti che l’OMS, l’ONU e l’UnioneEuropea hanno redatto negli ultimi anni inmodo coerente e concorde.

Col nuovo sistema di classificazione ICF ilconcetto di disabilità è stato ampliato. Essonon si riferisce più alla sola limitazione dellapersona, ma anche alla partecipazione sociale.Il processo di recupero ha un obiettivo preciso:la medicina riabilitativa ha il dovere di sfrut-tare le tecniche disponibili al fine di ridurre oprevenire la menomazione, al fine di facilitare

Visita oculistica

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le attività quotidiane, aumentando al con-tempo la partecipazione familiare e sociale. Lafunzione fondamentale del percorso terapeu-tico è raggiungere il miglior livello di vita pos-sibile non solo sul piano strettamente fisico efunzionale, ma anche relazionale ed emozio-nale.

Inoltre, è importante l’inizio precoce del-l’intervento riabilitativo: evidenze scientifichedimostrano che è essenziale per conseguire unmiglioramento delle performance visive. Lariabilitazione assume un ruolo determinantenel consentire – tramite una presa in caricoprecoce – quella continuità assistenziale neces-saria per garantire i percorsi più indicati perogni singola persona.

Analogamente, si realizza una presa in ca-rico globale della persona in rapporto alle mol-

teplici problematiche sanitarie, che spesso si in-trecciano con aspetti socio-assistenziali.

Tutti questi aspetti sono costantemente ri-baditi dal Polo Nazionale di servizi e ricercaper la prevenzione della cecità e la riabilita-zione visiva dell’ipovedente di Roma. In questocontesto viene organizzato dal Polo stesso edalla IAPB Italia onlus il II INTERNATIO-NAL SYMPOSIUM ON LOW VISION RE-HABILITATION AND VISUAL ABILITY,che si terrà a Roma dal 15 al 17 Dicembre2010. Contiamo su una vasta partecipazione,soprattutto da parte degli operatori dei Centridi riabilitazione, al fine di discutere con loro:abbiamo sempre in mente l’obiettivo di un pro-ficuo confronto tra i differenti modelli e i me-todi di riabilitazione visiva, sia a livellonazionale che internazionale.

La qualità della vita di una per-sona si misura nella sua quotidianità.Riuscire a garantire servizi riabilitativie, soprattutto, ad incidere sui vissutiquotidiani degli ipovedenti significadar loro autonomia, migliorando sia lerelazioni sociali che il rapporto con sestessi. La riabilitazione, pertanto, deveessere globale e non solo funzionale.

Migliorare, ad esempio, la capa-cità di lettura dell’ipovedente – sia intermini di comprensione che di velocità – signi-fica anche rasserenare e rassicurare il soggetto.Quest’ultimo, in seguito alla forte riduzione dellesue capacità visive, può aver troncato qualsiasirapporto sociale. Per questo l’ipovedente deve re-cuperare fiducia in se stesso attraverso: 1) unapiena consapevolezza della sua minorazione; 2) ilpieno recupero della funzionalità visiva residua.

Questo percorso consente all’ipovedente diriscoprire le sue capacità, bloccate dalla minora-zione visiva così come viene vissuta; potrannopersino essere sviluppate nuove abilità prima

inesplorate. Comunque, tornare a leg-gere implica il godimento di quel-l’atto; a questo fine la velocità dilettura deve essere adeguata. Miglio-rare le capacità visive significa peròrestituire fiducia non solo nella let-tura, ma anche nel movimento: fon-damentale è sapersi muovereall’interno di un flusso di persone fuoricasa.

La riabilitazione visiva integrale,che implica la valorizzazione della persona, è unanuova frontiera: si sono cominciati a fare i primipassi. Soprattutto, siamo contenti del Polo Na-zionale Ipovisione di Roma, che ha costituitouna sorta di rete nazionale tra i Centri di riabili-tazione. Il problema è che, tra questi ultimi, nonsempre sono presenti tutte le figure professionali.

Bisogna parlare sia di una riabilitazione fun-zionale che dell’intera persona, più complessama determinante: ciò deve e può diventare re-altà anche in Italia, così come lo è già nei Paesiscandinavi. (M. Corcio)

LA RIABILITAZIONE GLOBALE CHE GUARDA ALL’IPOVEDENTE

Signora ipovedente

si esercita nella lettura

“L’IMPEGNO

DELL’OFTALMOLO-GIA MODERNA

È QUELLO

DI SCONGIURARE

LA DISABILITÀ

VISIVA”

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L’INTERVENTO

Il futuro del Servizio Sanitario NazionaleIl riorientamento dei servizi assistenziali è fondamentale per unPaese come l’Italia, colpito dall’invecchiamento demografico

F. FazioMinistro della Salute

“Forse il punto più quali-ficante del Governo èquello che abbiamochiamato il riorienta-mento dei servizi assi-

stenziali nel Servizio Sanitario Nazionale. Ilproblema è che, negli ultimi vent’anni (forseanche di più), abbiamo assistito a dei rivolgimentiepocali, a dei mutamenti molto importanti, in al-meno tre settori: demografico, tecnologico e poli-tico-istituzionale.

Del settore demografico abbiamo parlato: nel2050 avremo il 35% degli ultrasessantacinquenni(attualmente sono circa il 20%, ndr). È, quindi,chiaro che noi non potremo più ricoverare que-

st’alta percentuale di malati: chi ha più di 65 anniha il 35% di possibilità di avere due o più malat-tie croniche. Per cui non ci sarà semplicementepiù sostenibilità, al di là del fatto che non è cosìche si trattano i cittadini (vanno trattati sul ter-ritorio).

I cambiamenti tecnologici quali sono stati?Quando io mi sono laureato la diagnosi si facevacon l’osservazione a letto dell’ammalato. Oggi ladiagnosi si fa con le macchine, con le tecnologie.Non solo, ma molte terapie (la radioterapia, lestesse chemioterapie, ecc.) vengono fatte con lenuove tecnologie, in modo ambulatoriale. Madove si sono sviluppate le nuove tecnologie? Nelloro punto naturale, è chiaro: negli ospedali, per-

Il Ministro della Salute Ferruccio Fazio

Proponiamo ai lettori un passo particolar-mente significativo dell’intervento che il Ministrodella Salute Ferruccio Fazio ha tenuto lo scorso10 dicembre a Roma, presso la sede dell’Eur deldicastero, durante la presentazione della Rela-zione sullo Stato Sanitario del Paese. In quellasede il Ministro ha spiegato le linee fondamentalidella politica che intende perseguire, al fine di ri-durre il ‘carico’ sugli ospedali (compresa la ridu-zione di posti letto) e di incrementare l’assistenzaterritoriale (con un ruolo più importante confe-rito al medico di base). “LA SANITÀ

È DIVENTATA

OSPEDALOCEN-TRICA; MA NON DOBBIAMO

CONFONDERE

L’OSPEDALE

COL RICOVERO”

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ché hanno rappresentato il punto di concentra-mento tecnologico. E così la sanità è diventataospedalocentrica; ma non dobbiamo confonderel’ospedale col ricovero: sono due cose diverse.

[…] Ad oggi tutta la diagnostica ambulato-riale ospedaliera va nello stesso unico calderone.Questo non va bene, è sbagliato: noi dobbiamoarrivare a considerare in modo distinto i ricoveriordinari, il day hospital, il day surgery e l’attivitàambulatoriale.

Con l’entrata in vigore, nel 2001, del Titolo Vdella Costituzione e, quindi, con la regionalizza-zione della sanità, alcune regioni hanno avuto lapossibilità di crescere. Alcune regioni del Nord sisono date un sistema (Veneto, Lombardia, Emi-lia Romagna) […] con modelli completamentediversi. Questi danno un grande vantaggio al no-stro Sistema Sanitario Nazionale perché si trattadi un servizio di eccellenze, con modelli comple-tamente diversi, che possono essere mutuati econfrontati per andarli a esportare e a verificarein quelle che sono le regioni […] che ancorahanno bisogno.

Quindi, da questi tre cambiamenti derivano– a nostro avviso – due esigenze primarie: laprima è di spostare, come abbiamo detto, il bari-centro del Sistema Sanitario Nazionale sul terri-torio, a quello che deve essere il gatekeeper (il‘portiere’) […]: le diagnosi, ricordo, non vannofatte in ospedale, si fanno sul territorio. In unasanità moderna l’ospedale deve essere utilizzatosolo per quegli atti per cui è assolutamente indi-

spensabile. Nel 90% dei casi la diagnosi (a parteparticolari procedure invasive) si può fare sul ter-ritorio. Poi, una volta uscito dall’ospedale, il pa-ziente deve ritornare – in continuità assistenziale– sul territorio e la riabilitazione deve seguirel’acuzie; la riabilitazione domiciliare integratadeve essere collegata in rete con i medici di medi-cina generale, con la riabilitazione e con la lun-godegenza. Allora, per questo motivo la categoriacon cui, quest’anno (il 2009, ndr), abbiamo collo-quiato di più sono stati i medici di medicina ge-nerale e i pediatri di libera scelta. Non potevamofare altrimenti: dovevamo colloquiare, parlare, fi-delizzare, convincere, lavorare insieme con i gate-keepers… Abbiamo avuto un tavolo, quellosull’h24 (assistenza sanitaria di base 24 ore su 24affidata a medici del Ssn sul territorio, ndr), cheè andato a buon fine perché abbiamo speso 250milioni di euro dal 2009 – già praticamente quasiimpegnati per tutte le regioni; abbiamo avuto untavolo sulla sanità elettronica [...]. Abbiamo untavolo in corso con cui stiamo studiando modalitàdi collegamento tra medici di medicina generalee ospedale. Noi riteniamo che, entro certi limiti,il paziente è seguito dal suo medico, che deve – inqualche modo – assisterlo anche durante il suopercorso in ospedale ed essere pronto ad acco-glierlo sul territorio quando esce dall’ospedale.

Pensate quello che è successo con l’influenzaA: un ammalato che arriva, con 38 di febbre, alpronto soccorso. Può essere di tutto… Questotipo di approccio, di divisione della sanità, ha unvalore aggiunto enorme.

Un altro tavolo è sul ruolo delle farmacie: noiabbiamo, come Parlamento e come Governo, lafunzione socio-assistenziale delle farmacie (ormaiè legge dello Stato). Le farmacie diventerannodegli snodi socio-assistenziali dove gli infermieripotranno fare delle attività di primo livello. Noiintendiamo potenziare le attività degli infermieri,caratterizzare la loro funzione, soprattutto perquello che attiene il dedicarsi al paziente. Diconogli americani: care versus cure. Quest’ultima èla cura, la terapia delle malattia, mentre care èprendersi cura del paziente: è quello che devonofare, vogliono fare, sono capaci di fare i nostri in-fermieri. Noi vogliamo che gli infermieri possano

Il Ministero della Salute (sede di Roma Eur)

“LA PRIMA

ESIGENZA

È DI SPOSTARE

IL BARICENTRO

DEL SISTEMA

SANITARIO

NAZIONALE

SUL TERRITORIO”

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“IN UNA

SANITÀ MODERNA

L’OSPEDALE

DEVE ESSERE

UTILIZZATO

SOLO QUANDO

È INDISPENSABILE”

1 Ossia esternalizzando i servizi (ndr).

avere, nelle farmacie, delle attività di secondo li-vello, ma naturalmente non può essere fatto con-tro i medici di medicina generale: con questi e conle farmacie stiamo trovando delle soluzioni a que-sto proposito.

Infine, abbiamo costituito un osservatorio –con la presenza delle Regioni e dell’Università –per la formazione dei medici di medicina gene-rale, per trovare nuovi percorsi (sia prelaurea chepostlaurea).

Abbiamo detto che ci sono due esigenze pri-marie per il Servizio sanitario nazionale. Laprima è quella di spostare il baricentro del Ssn sulterritorio; la seconda esigenza è di ridurre il diva-rio Nord-Sud e, in particolare, di recuperare le re-gioni non virtuose con delle criticità: le regionioggetto di piani di rientro. Per fare i nomi, par-liamo di Sicilia, Calabria, Campania, Molise,Abruzzo e Lazio. In queste regioni la spesa ha‘sforato’ e la qualità è bassa: non è un paradosso,se ci si pensa, perché dove non avvengono spre-chi la sanità costa meno. Una buona sanità costasempre, nel nostro Paese – almeno in questo mo-mento storico – meno di una cattiva sanità.Quindi, prendiamo – come si dice – due piccionicon una fava: nel momento che noi risaniamo una

regione, in cui abbattiamo la spesa e miglioriamola qualità […]. Che cosa bisogna fare in questeregioni? Bisogna mettere a sistema la sanità.Cos’è un sistema? Parlando di teoria dei sistemi èuna scatola nera dove c’è un ingresso e un’uscita.[…] L’input è l’analisi puntuale del fabbisogno,cioè lo studio delle caratteristiche delle domandedi salute per tutte le componenti (ospedale, terri-torio, ecc.). […] Quando sappiamo questo, alloraandiamo a costruire la scatola per fare in modo dirispondere a queste domande di salute. Allora ri-qualifichiamo la rete ospedaliera – spostandol’accesso sanitario sul territorio – creiamo il per-corso di continuità assistenziale tra medicina ge-nerale e riabilitazione, definiamo le linee guidadelle prestazioni diagnostiche e terapeutiche…con metodologie che, indirettamente, possonoportare, ad esempio, all’abbattimento delle listed’attesa (come spin-off1).

Poi lo sviluppo tecnologico: c’è il problema,sempre più pressante, della gestione delle tecnolo-gie. In questo noi riteniamo che il privato possaavere un grandissimo ruolo […]: non solo con deimetodi di accreditamento, ma anche con dei me-todi di gestione [misti, ossia] pubblico-privato[…]”.

Una progressiva riduzione dei rico-veri ospedalieri e una maggiore assistenzaterritoriale. La sanità italiana del futuro,oltre a essere sempre più tecnologica (contanto di fascicolo sanitario elettronico e diaccesso agli esami via internet), punterà aun’assistenza capillare, affidandosi mag-giormente al medico di base. Questo, insintesi, è il quadro prospettato dal Ministro alla Sa-lute Ferruccio Fazio in occasione della presenta-zione della “Relazione sullo Stato Sanitario delPaese 2007-2008” che si è tenuta il 10 dicembre aRoma, a cui ha partecipato anche il Ministro delWelfare Maurizio Sacconi. In Italia – ha sottoli-

neato Fazio presso la sede dell’Eur del suodicastero della Salute – esiste una sanitàdi ottimo livello, ma sostanzialmente biso-gna puntare a ridurre gli sprechi e a razio-nalizzare le spese. Dunque, il Ministrointende ridurre il tasso di ospedalizzazione(passando da 199 ricoveri ogni mille abi-tanti a 180); anche per quanto riguarda

gli acuti, ossia i casi più gravi, mira a contenere icosiddetti ricoveri impropri (passando da 3,8 permille a 3,3). In controtendenza, invece, la riabili-tazione: subirà un lieve aumento (dallo 0,6 permille allo 0,7).

Per quanto concerne il Piano nazionale della

MENO OSPEDALI, PIÙ TERRITORIO

Oculista al lavoro

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Il modello proposto si fonda sulla“presa in carico” della persona. A talifini, uno degli strumenti essenziali èil fascicolo personale elettronico. Sulversante della salute, il fascicolo per-sonale elettronico è finalizzato a racco-gliere e trasmettere dati cliniciindividuali, in modo da garantire lamassima continuità delle tutele attra-verso i diversi servizi. La costruzione del fascicolo,la sua implementazione nel tempo, l’utilizzo delle

informazioni e la loro tracciabilitàpongono una grande sfida di innova-zione tecnologica – che non può pre-scindere dall’attuazione di un percorsoevolutivo progressivo – ma soprattuttodi cambiamento culturale, di respon-sabilità del cittadino verso la propriasalute, e del medico nei processi deci-sionali e terapeutici. (Ministro della

Salute Ferruccio Fazio, Rapporto sullo Stato Sa-nitario del Paese, p. 628). (g.g.)

IL FASCICOLO SANITARIO ELETTRONICO

Come vede il Ministro dellaSalute Fazio l’ospedale del futuro?“Lo vedo – e ce ne sono già – comeun ospedale molto tecnologico, condei team multidisciplinari, rico-veri molto brevi, molto mirati, perdelle prestazioni che non possonoessere eseguite se non in ospedale”.Incidono gli stili di vita sulle ma-lattie? “Sì – ha replicato Fazio –:lo scarso movimento, l’attività fi-sica, l’alimentazione, il fumo, l’alcol sono tutti ele-menti molto importanti che incidono sulla salutedella popolazione in modo estremamente rilevante”.

Attualmente “il 40% dei ricoveriospedalieri in Italia sono di per-sone oltre i 65 anni, che sono il20% della popolazione. Questo,evidentemente, va risolto; quindi,queste persone vanno trattate sulterritorio. Per quanto attiene, vice-versa, la non autosufficienza e ladisabilità, è stato rifinanziato daquesto Governo – con 400 milionidi euro – il programma nazionale

della non autosufficienza e – ha concluso il Mini-stro – il Governo dovrà attivarsi per creare delle retidi assistenza in questo specifico settore”. (g.g.)

OSPEDALE… DA MINISTRO

prevenzione il Ministro Fazio ha spiegato l’impor-tanza sia della prevenzione primaria (che interessa“tutta la popolazione”) che di quella secondaria(“prevenzione nelle categorie a rischio”) e terziaria(“per evitare la ripresa della malattia in coloro chesi sono ammalati”). Ai fini della prevenzione èstata ricordata l’importanza di un corretto stile divita (che fa bene anche alla vista): si va dall’eser-cizio fisico regolare alla rinuncia al fumo, passandoper l’utilizzo dell’alcol solo in quantità moderate.

Un problema particolarmente serio è, tra l’al-tro, quello dell’invecchiamento demografico: at-tualmente 20 persone su 100 hanno più di 65 anni,ma questa percentuale è destinata a salire ulterior-mente, per cui – ha osservato Fazio – “si pone unproblema di sostenibilità”; pertanto, si intendonospostare sul territorio sempre più servizi. Tuttaviasi porrà, di conseguenza, il problema della sosteni-bilità del carico di lavoro per i medici di base, nellamaggior parte dei casi già oberati di richieste. (g.g.)

I dati sanitari saranno

accessibili anche via internet

Topografia corneale computerizzata

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AGGIORNAMENTO

Un nuovo Patto per la saluteÈ stato siglato tra Governo, Regioni e Province autonome. Riguarda la spesa e la programmazione sanitaria dal 2010 al 2012

PresentazioneNella seduta del 3 dicembre 2009 è stato

siglato tra il Governo, le Regioni e le Provinceautonome di Trento e di Bolzano il NuovoPatto per la Salute 2010-2012 […]. Il Pattoper la Salute è un accordo finanziario e pro-grammatico tra il Governo e le Regioni, di va-lenza triennale, in merito alla spesa e allaprogrammazione del Servizio Sanitario Na-zionale, finalizzato a migliorare la qualità deiservizi, a promuovere l’appropriatezza delleprestazioni e a garantire l’unitarietà del si-stema.

Sono appunto le regioni ad avere il com-pito di assicurare l’equilibrio economico fi-nanziario della gestione sanitaria, incondizioni di efficienza ed appropriatezza. Daparte sua, lo Stato si impegna ad assicurare104.614 milioni di euro per l’anno 2010 e106.934 milioni di euro per l’anno 20111, unincremento del 2,8%; per l’anno 2012. Perquanto attiene alle esigenze di adeguamentostrutturale e tecnologico del SSN si è conve-nuto sull’opportunità di ampliare lo spazio diprogrammabilità degli interventi previsti nelprogramma straordinario di investimenti diedilizia sanitaria, elevandolo dagli attuali 23miliardi di euro, a 24 miliardi di euro, e sullapossibilità di utilizzare, per gli interventi diedilizia sanitaria, anche le risorse FAS di com-petenza regionale. Governo e Regioni con-

vengono che settori strategici in cui operareal fine di qualificare i servizi sanitari regionalie garantire maggiore soddisfacimento dei bi-sogni dei cittadini ed al tempo stesso un mag-gior controllo della spesa sono: 1)riorganizzazione delle reti regionali di assi-stenza ospedaliera; 2) assistenza farmaceu-tica; 3) governo del personale; 4)qualificazione dell’assistenza specialistica; 5)meccanismi di regolazione del mercato e delrapporto pubblico privato; 6) accordi sullamobilità interregionale; 7) assistenza territo-riale e post acuta; 8) potenziamento dei pro-cedimenti amministrativo contabili; 9)rilancio delle attività di prevenzione.

Il Presidente della Repubblica Giorgio Napolitano

e il Ministro della Salute Ferruccio Fazio al Quirinale

“IL PATTO

PER LA SALUTE

MIRA

A MIGLIORARE

LA QUALITÀ

DEI SERVIZI, A PROMUOVERE

L’APPROPRIA-TEZZA DELLE

PRESTAZIONI

E L’UNITARIETÀ

DEL SISTEMA”

1 “Sempre in campo di welfare siamo intervenuti con la definizione del Patto sulla salute, a margine e a conclusione di un proficuo lavoro svolto nellaConferenza Stato-regioni che porta all'aumento di un finanziamento ancora di circa un miliardo di euro, per la precisione 584 milioni nel 2010 e 419 nel 2011;più un miliardo di euro messo a disposizione per l'edilizia sanitaria in un Paese che credo ne abbia un po’ bisogno; più un miliardo di euro per l'estinzionedei debiti della sanità; più 400 milioni per i fondi di autosufficienza; più la pianificazione dei disavanzi regionali con la possibilità per le regioni di fare ri-corso ai fondi FAS regionali; più ancora l'immissione in legge di un concetto di responsabilizzazione delle regioni sulla gestione e sul controllo del deficit sa-nitario” (intervento del 9 dicembre 2009 presso la Camera dei Deputati di Massimo Enrico Corsaro, Relatore per la maggioranza sul disegno di legge n.2936-A). Il Patto per la salute è diventato legge con l’approvazione definitiva della Finanziaria al Senato il 22 dicembre 2009.

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Quanto agli Organi-smi di monitoraggio, dauna parte sono confer-mate le funzioni del Ta-volo di verifica degliadempimenti e del Comi-tato permanente per laverifica dei Livelli essen-ziali di assistenza, dal-l’altra è istituita laStruttura di monitorag-gio paritetica, compostada: sei rappresentanti delMinistero dell’economiae delle finanze, del Mini-stero del lavoro, della sa-lute e delle politichesociali (il Ministero dellaSalute è diventato auto-nomo il 13 dicembre2009, ndr) e del Diparti-mento per gli Affari re-gionali; seirappresentanti delle re-gioni (tre di competenzaeconomica e tre di com-petenza sanitaria); unrappresentante della Se-greteria della Conferenza delle Regioni e Pro-vince autonome ed un rappresentante dellaSegreteria della Conferenza Stato-Regioni.Tale Struttura, il cui Presidente è scelto d’in-tesa fra lo Stato e le Regioni, si avvale delsupporto dell’AGENAS e dell’AIFA, e prov-vede all’aggiornamento degli strumenti di va-lutazione e monitoraggio, da sottoporreall’approvazione della Conferenza Stato Re-gioni.

Circa l’assistenza farmaceutica e i dispo-sitivi medici, Governo e Regioni si [sono im-pegnati] a costituire un apposito tavolo […]sulla base dei seguenti principi:

a) definizione di modalità e strumenti peril governo dell’assistenza farmaceutica ospe-daliera;

b) garanzia – da parte dell’AIFA – di met-tere a disposizione delle Regioni dati analitici

sui consumi farmaceutici;c) revisione dell’attuale

disciplina del ricorso ai far-maci “off-label”;

d) monitoraggio dellaspesa farmaceutica, al finedi formulare proposte perassicurare il rispetto deitetti programmati.

Al fine di promuovereuna più adeguata distribu-zione delle prestazioni assi-stenziali domiciliari eresidenziali, rivolte a pa-zienti anziani non autosuf-ficienti, si conviene che: a)anche al fine di agevolare iprocessi di deospedalizza-zione, nelle singole regioni eprovince autonome la dota-zione di posti letto di resi-denzialità e delle strutturedi semiresidenzialità e l’or-ganizzazione dell’assistenzadomiciliare per i pazientianziani e altri soggetti nonautosufficienti, sono og-

getto di uno specifico atto di programmazioneintegrata, in coerenza con le linee prestazio-nali previste nel vigente DPCM di fissazionedei LEA; b) l’ammissione alle varie forme diassistenza residenziale e domiciliare è subor-dinata ad una valutazione multidimensionaleeffettuata con gli strumenti valutativi giàconcordati dalle Regioni con il Ministero dellavoro, della salute e delle politiche sociali(ora due dicasteri distinti perché il Ministerodella Salute è stato scorporato, ndr); c) sonodefinitivamente attivati i flussi informativi re-lativi alle prestazioni di assistenza domiciliaree di assistenza residenziale afferenti al Nuovosistema informatico sanitario (NSIS). La va-lorizzazione delle prestazioni registrate in taliflussi informativi deve coincidere con i valoririportati nel modello LA, relativi all’assi-stenza residenziale e domiciliare.

I camici bianchi corrono il rischio di essere

ridotti di numero

“SONO STATI

ATTIVATI

I FLUSSI

INFORMATIVI

RELATIVI ALLE

PRESTAZIONI

DI ASSISTENZA

DOMICILIARE

E RESIDENZIALE”

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“LA RIDUZIONE

DEL NUMERO

DI POSTI LETTO

PER ACUTI

ACCRESCE LE

PREOCCUPAZIONI”

La firma del patto per la Salute 2010-1012 traRegioni e Governo mette fine, secondo l'Asso-ciazione Medici Dirigenti-Anaao Assomed, a unalunga stagione di conflitto istituzionale che hamesso a dura prova la resistenza del sistema, mala crescente sperequazione tra Regioni ricche eRegioni povere, tra Regioni virtuose e Regioniin deficit non consente un facile ottimismo. Il maggiore finanziamento nel triennio 2010-2012, che accoglie solo in parte la richiesta delleRegioni, ma non risolve il problema ormai cro-nico della differenza tra stima del fabbisogno edeffettiva spesa sanitaria, spingerà molte Regionia fare ricorso ancora una volta a tagli indiscri-minati delle voci di spesa, con il risultato chemolti cittadini vedranno messe in discussione lastessa erogazione delle prestazioni essenziali. Il rafforzamento dei Piani di rientro per le Re-gioni in deficit determinerà nuovi aumenti dellealiquote Irap ed Irpef destinati a pesare ulte-riormente sia sul sistema produttivo sia sullespalle degli incolpevoli cittadini di quelle Regionidove i ritardi o i malaffari della politica hannoprocurato profonde ferite nel sistema sanitarioregionale. La riduzione del numero di posti letto per acuti(3,3 per mille abitanti), destinato a produrre unulteriore taglio di 9.800 posti letto, non fa che ac-crescere preoccupazioni di fronte al ritardo dellariorganizzazione della rete ospedaliera. È facileprevedere che in molte Regioni il taglio di posti

letto negli ospedali e la chiusura dei piccoli ospe-dali con meno di 100 posti letto provocherannoun vuoto assistenziale nel quale saranno risuc-chiate le fasce di popolazione più deboli, gli an-ziani, i malati cronici, i portatori di polipatologie.I ritardi della politica sanitaria finiranno conl'aggravare ulteriormente le già difficili condi-zioni di lavoro dei medici del SSN. La riduzionestabile delle dotazioni organiche, il ridimensio-namento dei fondi a disposizione dei contratti in-tegrativi e l'abbattimento degli standard per ladeterminazione delle strutture semplici e com-plesse, che smantellano istituti contrattuali, con-tribuiranno a trasferire sulle spalle dei medici ilpeso del mantenimento della qualità e della si-curezza delle cure. Le Regioni continueranno afare ricorso a forme di lavoro precario dei mediciper tamponare le falle di un sistema che sulblocco del turnover costruisce gli unici fonda-menti della riduzione del costo del lavoro.In questo scenario, che conferma un sistema adoppia velocità e che vede i medici inseguiti daprovvedimenti legislativi tra loro contrastanti edelusi da un mancato rinnovo contrattuale, ilnuovo Patto per la Salute 2010-2012, costruitosu rigide logiche economicistiche, rischia di in-quinare ulteriormente l'atmosfera del mondo dellavoro del Ssn e di negare ai medici il giusto sup-porto indispensabile per affrontare le loro re-sponsabilità. (Fonte: Associazione Medici Dirigenti-Anaao Assomed)

ANAAO: POCO OTTIMISMO, MOLTA PREOCCUPAZIONE

Quanto al monitoraggio e alla verifica deiLivelli Essenziali di Assistenza (LEA), si con-viene di aggiornare il provvedimento relativoal sistema di indicatori di garanzia (di cui al-l’articolo 9 del decreto legislativo 18 febbraio2000, n. 56), nonché di utilizzare, nella fasetransitoria, l’apposito set di indicatori, già ap-provato per l’anno 2007 dal Comitato perma-nente per la verifica dei LEA, e di monitorare

l’andamento deglistessi LEA in rela-zione alla defini-zione dei costistandard in attua-zione del federali-smo fiscale.

(Fonte: www.governo.it)

I posti letto saranno ridotti

dal governo

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L’INTERVISTA

Prevenzione con Commissione

G. Galante

Prof. Stirpe, una Commissione ministerialeper la prevenzione della cecità, perché proprioora?

Il Ministro della Salute Ferruccio Fazio si èdimostrato molto attivo in questa fase: ha co-stituito commissioni sia per la prevenzione dellacecità che per la disabilità. Oggi la prevenzioneriguarda sia la genetica che le affezioni degene-rative dovute all’allungamento della vita. In-fatti, è rivolta innanzitutto a quelle che sono le

cause maggiori di cecità e ipoveggenza. Le malattie con cause genetiche non sono

considerate, tuttavia, forme prevenibili di ce-cità…

La genetica, a questo punto, è una materiache assume un valore di grandissima impor-tanza. Ad esempio, lei conosce gli studi che staconducendo il Prof. Andrea Ballabio (direttoredel Tigem di Telethon, ndr), che stanno dandodei risultati che lasciano intravedere qualche

Il Prof. Mario Stirpe

Il Ministero della Salute ha istituito un organo per prevenire la cecità in seguito a sollecitazioni dell’Oms e dell’Agenzia internazionale per la prevenzione della cecità-IAPB Italia onlus.Presieduta dal Prof. Mario Stirpe (Fondazione Bietti), consta attualmente di 16 membri

“LA PREVENZIONE

DELLA CECITÀ

RIGUARDA

SIA LA GENETICA

CHE LE AFFEZIONI

DEGENERATIVE”

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successo. L’interesse è soprattutto rivolto ad al-cune forme di malattie oculari genetiche, comela Stargardt e la retinite pigmentosa.

Parla della terapia genica?Certo. La prevenzione della cecità, nel no-

stro campo, investe campi estremamente ampi.Oggi, certamente, per i soggetti più giovani leprincipali cause di cecità sono il diabete e ilglaucoma, che però colpiscono anche ad altreetà. Dai 50 anni in su, invece, la prima causa dicecità è la degenerazione maculare senile(AMD)1. Mentre per il glaucoma e la retinopa-tia diabetica la cecità si può prevenire, per ladegenerazione maculare senile la prevenzionedovrebbe partire in età molto giovane: biso-gnerebbe educare a non fumare, ad alimentarsicon alimenti che non siano ricchi di grassi ani-mali, fritti, insaccati, ecc. Soprattutto, il fumodovrebbe essere definitivamente proibito.

A quali risultati punta la Commissione?Le malattie per cui c’è una possibilità di

prevenzione sono quelle che vengono conside-rate maggiormente. Le faccio un esempio: la re-tinopatia diabetica, in molti casi, può essere

prevenuta. Io sono intervenuto su molti casi di-sperati. Oggi tra la prevenzione e la terapia fo-tocoagulativa laser arriviamo a operare unnumero di malati sensibilmente inferiore di untempo. Dunque, la sensibilizzazione sanitaria èestremamente importante.

Quante sono le sottocommissioni?Abbiamo costituito cinque gruppi di la-

voro: per la degenerazione maculare senile, perla genetica, per la retinopatia diabetica, per ilglaucoma e per la pediatria. Naturalmente que-sti gruppi possono allargarsi a collaboratori,ma tutto questo dovrà essere fatto assoluta-mente gratuitamente.

Più futuristica appare la terapia genica. Peralcune malattie genetiche il recupero delle ca-pacità visive (o, meglio, l’arresto del peggiora-mento) potrà probabilmente essere possibile.Noi, in questo, abbiamo pensato di coinvolgereil Tigem di Napoli. Naturalmente la preven-zione deve essere fatta anche con i matrimoni:se un componente della coppia ha una forma dimalattia genetica, bisogna vedere l’altro chepotenzialità ha cercando di prognosticare il ri-

La sede della Fondazione G.B.Bietti

“BISOGNERÀ

FORNIRE

PIÙ DATI

E STATISTICHE

UFFICIALI

SULLE PATOLOGIE

OCULARI

IN ITALIA”

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1 Secondo l’Oms è responsabile del 41% dei casi di cecità e ipovisione nei Paesi di maggior benessere (ndr).


flesso sulla discendenza. Nei bambini non ci sono delle distinzioni di

malattia, ma la prevenzione è onnicompren-siva. Ci focalizzeremo, ad esempio, sulla pre-venzione dell’ambliopia: si può prevenirel’occhio pigro, si può rieducare alla visione bi-noculare, ecc.

Com’è stata la prima riunione della Com-missione2?

È andata bene perché siamo stati d’accordosugli obiettivi. Devo dire che il prof. FabrizioOleari (Direttore Generale Prevenzione sanita-ria) è stato molto chiaro. Ho parlato a lungo colProf. Fazio: sta facendo una politica che misembra buona: è un tecnico e un buon organiz-zatore.

Cosa ne pensa, in proposito, il MinistroFazio?

Ho sentito il Ministro Fazio anche dopo lasua nomina3: è molto fiero di ciò che si sta fa-cendo. Mi ha detto: noi dobbiamo fare dellecose adesso perché i futuri ministri (probabil-mente non tecnici), un domani, si troverannodelle cose già fatte. Il suo discorso – al di làdella battuta – mi è piaciuto: è molto intelli-gente.

A quali risultati puntate?Le faccio un esempio sui risultati. Noi,

come istituto di ricerca G. B. Bietti, abbiamoascoltato Einar Stefánsson, direttore della Cli-nica oculistica di Reykjavík, che diceva che laprevenzione può ridurre l’incidenza della reti-nopatia diabetica al 20%; ma lo studio è statocondotto in Islanda. Sulla base di quest’espe-rienza, abbiamo sviluppato un progetto nellaRegione Lazio: nonostante l’iniziale entusia-smo a tavolino, poi abbiamo trovato nella re-altà un muro (ci hanno fatto perdere due anni).Infine, abbiamo avuto un finanziamento dallaTim: ci ha fornito di macchine che possono esa-minare l’occhio a pupilla ristretta. Trasmettonoi risultati degli esami al nostro centro di via Li-venza (sede della Fondazione Bietti, ndr): il rea-ding center stabilisce se sia il caso di controllarsi,

di fare una fluorangiografia o altri esami. Noiabbiamo imparato da quest’esperienza che èpossibile ridurre alcune malattie: per lo Statoc’è non solo un vantaggio sociale, ma ancheumano e finanziario. Quando si dimostra chec’è la possibilità di ridurre una malattia fa-cendo una prevenzione adeguata, è estrema-mente incivile non seguire questa strada.

Dunque, la Commissione è un grande risul-tato…

La Commissione è una cosa di cui non pos-siamo parlare in maniera trionfalistica, ma congrande umiltà, anche perché la prevenzione – alivello strettamente medico-scientifico –, al-meno in parte, è disattesa dalla popolazione;ma va detto che oggi, rispetto al passato, c’èuna maggiore sensibilità.

Lei crede che il prossimo anno i risultatidelle vostre ricerche verranno inseriti nella Re-lazione sullo Stato Sanitario del Paese?

Certamente, le sottocommissioni forni-ranno i loro risultati e si elaborerà un docu-mento globale. Un programma verrà portatoavanti (in pochi mesi), ma lo scontro sarà con leregioni: bisognerà capire cosa vogliono fare.

Le regioni sono, in un certo senso, dei ‘mi-nisteri’ estremamente complicati… Noi ab-biamo steso delle linee guida; su questa baseredigeremo il Rapporto su cosa intendiamo perprevenzione della cecità; dopodiché, si organiz-zerà la riunione con la Conferenza Stato-Re-gioni. Noi trasmetteremo queste linee guida ecercheremo di ottenere un impegno morale alloro rispetto da parte delle regioni.

Quali rapporti terrà la Commissione conl’Oms?

Noi puntiamo a un nostro programma, maseguendo le linee dell’Organizzazione mondialedella sanità. Bisognerà inserire, in una manierapiù degna, la nostra nazione nel contesto sani-tario mondiale fornendo i dati, statistiche, ecc.È sorprendente che attualmente non esistanodati attendibili, a livello nazionale, per quantoconcerne alcune malattie (ma non si può fare

2 il 15 dicembre 2009 (ndr).3 Avvenuta ufficialmente il 15 dicembre 2009 al Quirinale, dopo lo scorporo del Ministero della Salute dal Ministero del Welfare avvenuto due giorni prima.

“CON

LA PREVENZIONE

SI PUÒ RIDURRE

L’INCIDENZA

DELLA

RETINOPATIA

DIABETICA

AL 20%”

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Professore di oculistica, è il Presidente del-l’IRCCS Fondazione G. B. Bietti di Roma. Fu al-lievo del Prof. Bietti; conseguita la docenza in clinicaoculistica nel 1972, venne nominato Direttore del Cen-tro Diagnostico e Chirurgico per le malattie della re-tina presso il Dipartimento di Oftalmologiadell’Università di Roma. Nel 1973, a Miami (Usa),si unì al gruppo Internazionale che creò e diffuse nelmondo una tecnica chirurgica della retina basata sullarimozione del gel vitreale. Da quel momento continuòprevalentemente a dedicare le sue attività di studio allarisoluzione di patologie retiniche gravi. Dal 1978 al1994 insegnò in diverse università statunitensi, te-nendo corsi di “continuing education” (aggiorna-mento) per conto dell’American Academy ofOphthalmology. Nella prima metà degli anni ’80 la-vorò alla costituzione della Fondazione Bietti per lostudio e la ricerca in Oftalmologia. Nel 1994 svolse unruolo importante nel promuovere il cambiamento dellalegge sui trapianti corneali in Italia e successivamentenella creazione della Banca degli Occhi del Lazio. Nel-

l’anno 2001, in riconoscimento della sua attività,venne eletto “Guest of Honour” dell’American Aca-demy of Ophthalmology. Nei primi anni 2000 dedicòparte della sua attività al passaggio della FondazioneBietti per lo Studio e la Ricerca in Oftalmologia adIstituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico(IRCCS). Nei primi mesi del 2006 la commissioneper l’assegnazione dei riconoscimenti al merito gli as-segnò la Medaglia D’Oro al merito della Sanità e ilPresidente della Repubblica Carlo Azeglio Ciampi gliconferì la Croce al Merito della Repubblica Italiana.È membro delle più prestigiose Società Oftalmologi-che Internazionali; è autore di oltre 200 pubblicazioniscientifiche, ha organizzato 5 Congressi Internazio-nali di Oftalmologia; è editore di 3 volumi che hannoavuto diffusione internazionale. Oggi è particolar-mente impegnato in studi multicentrici Internazio-nali. Dal 9 ottobre presiede ufficialmente laCommissione per la prevenzione della cecità voluta dalMinistro della Salute Fazio. Tale commissione è stataufficialmente insediata il 14 dicembre 2009.

UNA VITA DEDICATA ALLA RICERCA

un discorso unico perché alcune regioni, comela Lombardia e il Veneto, lavorano bene). Biso-gna, in sostanza, riordinare le idee raccogliendoi dati regionali. Questa Commissione, comun-que, tiene naturalmente conto degli studi con-dotti direttamente dall’Organizzazionemondiale della sanità. A questo proposito il Mi-nistero della Salute ha inserito nella Commis-sione il dott. Silvio Mariotti, che è un espertodell’OMS.

Lei vanta una lunga esperienza all’estero. Asuo giudizio cosa andrebbe migliorato nella ri-cerca scientifica in Italia?

Il miglioramento della ricerca in Italiaviene soltanto dalla maggiore elargizione difondi. Noi abbiamo tanti ricercatori che fannoricerca in modo eccellente e, se l’Italia non liavesse fatti andare via, non dovrebbe invidiarenessun Paese. Se io le dico che ci sono Stati,come l’India, che brillano particolarmente

nella ricerca perché i governi locali hanno sta-bilito che doveva essere uno degli elementi pre-gnanti della loro politica… lei ha visto unarisalita verticale di un Paese che, in precedenza,era considerato sottosviluppato. L’intelligenzanon è un patrimonio di nessun Paese al mondo,è distribuito equamente. Però soltanto alcuniStati la fanno fruttare e sviluppare: non solofanno una politica di mantenimento dei cervellinei loro confini, ma sono capaci anche di at-trarli. A noi mancano soprattutto i fondi per laricerca: vediamo persone molto dotate che fini-scono per fare attività ambulatoriale. Si tro-vano davanti a una scelta difficile: o si adattano(opzione non elettiva per le loro capacità) op-pure se ne vanno all’estero. Noi abbiamo apertodei laboratori di ricerca (come IRCCS) e ho ri-portato in Italia una persona che in precedenzalavorava sempre negli Stati Uniti; ma qui, untempo, non aveva alcuna possibilità.

“SOLO

ALCUNI STATI

SANNO

FAR FRUTTARE

LE PROPRIE

INTELLIGENZE”

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Si è insediata, lo scorso 14 dicembre, lanuova Commissione per la prevenzione della ce-cità voluta dal Ministro della Salute FerruccioFazio. Un documento ufficiale del dicasterodella Salute stabilisce che i suoi compiti sono iseguenti: a) la raccolta e la pubblicazione deidati sulle menomazioni della vista; b) lo svi-luppo di linee guida per la prevenzione delle me-nomazioni visive; c) il monitoraggio delleattività dei vari enti e soggetti attivi in questoambito; d) il monitoraggio delle iniziative dicooperazione internazionale svolte dagli enti edalle associazioni italiane nei Paesi in via di svi-luppo e nelle aree povere, in armonia con le lineeguida dell’Oms per la prevenzione della cecità.

“Il fatto che sia stata creata una Commis-sione per la prevenzione della cecità di altissimolivello è, di per sé, importante. Si tratta di un

passo avanti fondamentale per la politica sani-taria italiana – ha commentato l’avv. GiuseppeCastronovo, Presidente della IAPB Italia onlus,uno dei componenti del nuovo organo –. Preve-nire la cecità significa difendere la libertà di au-tonomia e di movimento nonché il diritto allasalute”.

In Italia, secondo l’Istat, vivono 362.000ciechi. Inoltre, secondo altre fonti gli ipovedentisono circa un milione e mezzo. A colpire più fre-quentemente la vista sono malattie oculari qualila degenerazione maculare legata all’età (AMD),il glaucoma, la retinopatia diabetica e la cata-ratta. Mentre quest’ultima è facilmente opera-bile, per la retinopatia diabetica la prevenzioneresta l’arma più importante; ma, almeno in unacerta misura, anche l’AMD e il glaucoma sonoprevenibili.

LA MISSIONE DELLA COMMISSIONE MINISTERIALEPER LA PREVENZIONE DELLA CECITÀ

Presidente- Mario Stirpe (IRCCS Fondazione G. B. Bietti)

Componenti- Giuseppe Castronovo (Presidente dell’Agenzia internazionale per la prevenzione della cecità-IAPB Italia onlus)- Corrado Balacco Gabrieli (Università Sapienza di Roma)- Filippo Cruciani (Polo Nazionale Ipovisione e Università Sapienza)- Emilio Balestrazzi (Policlinico A. Gemelli e Polo Nazionale Ipovisione)- Rosario Brancato (Istituto San Raffaele-Milano)- Edoardo Midena (Università di Padova)- Francesco Bandello (Istituto San Raffaele - Milano)- Mario Angi (Cbm Italia onlus)- Leonardo Mastropasqua (esperto designato dalla Regione Abruzzo)- Nicola La Banca (esperto designato dalla Regione Basilicata)- Grazia Pertile (esperto designato dalla Regione Veneto)- Giovanni Prosdocimo (dirigente medico ASL Pieve di Soligo)- Fabrizio Oleari (Direttore Generale Prevenzione sanitaria)- Francesco Cicogna (Direzione Generale per i rapporti con l’UE e per i rapporti internazionali)- Guido Ditta (Direzione Generale Prevenzione sanitaria)

LA COMPOSIZIONE DELLA COMMISSIONE

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Cosmesi con oculatezzaUn breve viaggio attraverso i secoli alla riscoperta dell’arte femminile del trucco. Piercing e mancanza d’igiene possono mettere a repentaglio la salute oculare

Fu durante il Rinascimentoche molte dame veneziane,per rendere più luminoso esensuale il proprio sguardo,iniziarono a dilatarsi le pu-

pille utilizzando le gocce estratte da unapianta velenosa come collirio cosmetico. Sic-ché, quando il botanico Linneo diede a quellapianta il nome di “atropa belladonna”, si ri-fece tanto ad Atropo (la Parca che tagliava ilfilo della vita agli uomini) quanto all’artefemminile di aumentare la bellezza e l’inten-sità pupillare.

Invero le donne non erano a digiuno nellefaccende estetistiche sugli occhi. Senza an-dare troppo indietro nel tempo, già il poetalatino Ovidio testimonia, nella sua “Arteamatoria”, di come all’epoca esse fossero abilinel riempire il vuoto tra i sopraccigli o nel-l’accendere di radiosità le linee ciliari cer-chiandole con il grigio-scuro della cenere.Niente di nuovo, dunque, nella moderna vo-glia e moda del maquillage oculare. Semmaipiù mezzi ed opportunità di cui disporre, piùtecnologie e ricerche di settore, più interventie magari più rischi per la salute e la vista.Anche questi rischi di nuocere debbono esseresempre esistiti, altrimenti la saggezza popo-lare non avrebbe coniato proverbi del tipo: “se

vuoi l’occhio sano,legati la mano”.

Strappar so-praccigli per mo-dellarli a piacere èpratica dolorosa,anche se comune ecasalinga prassi,che diventa peròperniciosa se con-dotta fuori dal ri-spetto dell’igiene.Ricorso a pinzettedi proprietà eduso collettivi, nes-suna o scarsa di-sinfezione delle parti in gioco, mani neppureben lavate, lacrime reattive allo strappo as-sorbite dallo stesso fazzoletto raccogli peli: senon si contrae un orzaiolo è un vero miracolodi Santa Lucia.

Il profumiere inglese Rimmel inventò nel-l’Ottocento una pasta dura, colorante le ci-glia, previo ammorbidimento con acqua, maper far prima c’era pure chi lo stemperava conla saliva.

Fortuna che oggi il “rimmel” è, in pratica,tendenzialmente soppiantato dal più cremosoe pulito “mascara”, venendosi così ad inter-

A PROPOSITO DI...P. TurchettiMedico oculista1

“ANDREBBERO

VIETATI

TANTO I PIERCING

PALPEBRALI

QUANTO QUELLI

SULLA SCLERA”

1 Dirigente medico presso l’Istituto Nazionale per la promozione della salute delle popolazioni Migranti e il contrasto delle malattie della Povertà(INMP), ospedale San Gallicano, Roma.

Atropa Belladonna

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“UTILE

È LA GINNASTICA

DELLE PALPEBRE,A PATTO

DI PRATICARLA

SIN DA GIOVANI”

2 Edizione omaggio per i medici oculisti (fuori commercio).

rompere un secolare “auto-sputo” nell’occhio.Oggi pure gli oculisti ricorrono di rado alle

gocce di atropina (belladonna) per studiare,tramite la dilatazione della pupilla, il fundusoculi perché il suo effetto è troppo prolungatoe si preferisce l’uso di altri farmaci più rapidie sicuri. Ma l’obiettivo degli occhi più bellicontinua ad essere perseguito ovunque nelmondo. Spatoline e pennellini, ombretti, ma-tite, salviette detergenti, ciprie, creme, fon-dotinta, pinzette, dischi di ovatta, lacrimeartificiali, piegaciglia, colliri rinfrescanti, ecc.costituiscono un armamentario di non esclu-sivo appannaggio degli estetisti e dei trucca-tori di professione.

E proprio questa disinvolta cura apre leporte alle insidie di allergie, flogosi ed infe-zioni. Non arrivo a dire che bisognerebbetruccare gli occhi in ambienti sterili ma, im-mersi nello smog, privi di ogni precauzioneigienica, a contatto con una miriade di sozze-rie visibili ed invisibili, stuzzicare palpebre eciglia mi sembra un inutile azzardo.

E, in tema di pericolosi vezzi oftalmo-estetici, credo siano da scongiurare e proscri-vere tanto i piercing palpebrali, quantoquelli, davvero pessimi, sulla superficie scle-rale.

Le lenti a contatto “pitturate”, così comele ciglia posticce, necessitano di accortezza e

scrupolo nell’uso,ad evitare incre-sciosi traumatismie contaminazionibatteriche.

Utile, a pattodi praticarla concostanza e sin dagiovani, la ginna-stica delle palpebre:per combatterneconefficacia le borse e icrolli del tono mu-scolare sembra va-lido, infatti,chiudere spesso e intensamente gli occhi, aiu-tandosi con l’arricciamento del naso e l’inar-catura dei sopraccigli.

Di stretta pertinenza medica e chirurgicasono, infine, i ricorsi estetici che prevedanoiniezioni di sostanze farmacologiche ovvero lacorrezione plastica degli inestetismi, dellemalformazioni e degli esiti post-patologici.

P.S. Per la salute degli occhi imbellettati èfondamentale la massima allerta anche du-rante le manovre di strucco. Fretta, stan-chezza, sonno possono indurre in erroriimperdonabili. Attenzione, dunque, e soprat-tutto… oculatezza.

Lucio e Christophe Buratto, in “Occhio etrucco”2 (2009), elargiscono alcuni preziosiconsigli per le donne, tra cui ci sembra oppor-tuno citare i seguenti:

1) Evitare l’applicazione di matita sullacongiuntiva perché può essere fonte di irrita-zione (soprattutto nei portatori di lenti a con-tatto).

2) Fare attenzione che il mascara non entriin contatto con gli occhi.

3) Prima di procedere con la pulizia dellepalpebre, applicare una goccia di lacrime arti-ficiali nei due occhi… La pulizia delle palpe-bre e del contorno occhi può essere moltofacilitata con l’uso di salviette detergentistruccanti.

4) Se si portano lenti a contatto sceglieresolo prodotti specifici e di qualità, preferibil-mente quelli ipoallergenici e “per occhi sensi-bili”.

I TRUCCHI PER NON IRRITARE GLI OCCHI

Occhio al trucco

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“OLTRE

UN MILIONE

DI ANZIANI

IN ITALIA

È A RISCHIO

CECITÀ

O IPOVISIONE”

A PROPOSITO DI...

Quando l’anziano è disabile visivoA Genova si è tenuto un convegno nazionale promosso dall’Istituto David Chiossone e dalla Federazione Nazionale Pro Ciechi: sono stati presentati i risultati della ricerca “Occhio all’Età”

P. CianciosiResponsabile Medico dell’Istituto David Chiossone (Genova)

Con l’invecchiamento progressivodella popolazione dei Paesi in-dustrializzati sono aumentate dipari passo le malattie degenera-tive legate all’età. L’oftalmolo-

gia è stata particolarmente interessata daquesto fenomeno: la degenerazione macularesenile oggi colpisce circa il 10% di soggettid’età superiore ai 70 anni; l’intervento di cata-ratta è diventato l’operazione chirurgica piùeseguita al mondo; il glaucoma e la retinopatiadiabetica sono tra le malattie più frequenti del-

l’anziano. È questo, in sintesi, lo scenario trac-ciato dal prof. Filippo Cruciani, Coordinatorescientifico del Polo Nazionale di Servizi e Ri-cerca per la Prevenzione della Cecità e la Ria-bilitazione Visiva degli Ipovedenti di Roma, inapertura del convegno “L’anziano disabile vi-sivo”, promosso a Genova dall’Istituto DavidChiossone per i ciechi e gli ipovedenti e dallaFederazione Nazionale delle Istituzioni ProCiechi1.

Il prof. Giovanni Calabria, presidente delComitato Scientifico del nostro Istituto, ha

Il convegno sull’anziano disabile visivo si è tenuto a Genova presso il Palazzo Ducale

1 Si è svolto venerdì 26 novembre e sabato 27 novembre del 2009.

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commentato questi dati, sottolineando ulte-riormente la portata di un problema semprepiù preoccupante, eppure ancora sottovalutatoa livello istituzionale: “Se è vero che in Italia il20% degli ultraottantenni è affetto da degene-razione maculare senile e il 10% da glaucoma,vuol dire che una persona su tre, superati gliottant’anni, soffre di una malattia della vistacurabile ma non guaribile. In pratica, oltre unmilione di anziani in Italia è a rischio cecità oipovisione”.

Nasce da qui l’esigenza di far fronte allamaggiore richiesta di servizi e di interventi diriabilitazione visiva, individuando le buonepratiche esistenti in Italia e creando una rete dicoordinamento tra gli istituti per garantire ilmassimo livello di qualità dell’assistenza aglianziani con gravi patologie della vista.

A questa necessità ha cercato di dare unaprima risposta la ricerca “Occhio all’Età”, pro-mossa dalla Federazione Nazionale delle Isti-tuzioni Pro Ciechi, che al suo interno haindividuato come capofila del progetto l’Isti-tuto David Chiossone, centro di eccellenza a li-vello nazionale nella riabilitazione di disabilivisivi di ogni età.

All’indagine hanno preso parte otto Isti-tuti di tutta Italia, aderenti alla Federazione:oltre al nostro Istituto genovese, sono staticoinvolti Istituti dei ciechi di Milano, Lecco,Roma, Padova, Trieste, Udine e Napoli.

La presentazione dei risultati della ricercaè stato il cuore delle giornate di studio che sisono svolte a Genova a fine novembre.

Il primo dato rilevante è che in tutte le re-gioni prese in esame si è confermato come ladisabilità visiva sia notevolmente sottosti-mata. Fatto che si percepisce chiaramente giàa partire dalle schede di valutazione delle con-dizioni e dell’autonomia degli anziani. Peresempio, la Regione Liguria adotta da tempola scheda AGED, che prevede una valutazionemultidimensionale basata su 20 parametri,uno solo dei quali relativo alla disabilità visiva.Come in Lombardia2 e in Veneto3, il problemadell’autosufficienza nel disabile visivo vienequindi valutato in maniera del tutto margi-nale.

Nel corso del convegno “L’anziano disabilevisivo” è apparso evidente, al contrario, comein realtà l’insorgenza di gravi patologie dellavista incida fortemente sull’autosufficienzadell’anziano, con pesanti ripercussioni sul de-cadimento fisiologico sia a livello mentale chefisico. Da qui l’urgente richiesta di dare alla di-sabilità visiva il giusto peso nella valutazionedell’autonomia dell’anziano.

Un altro importante elemento di riflessioneemerso dalla ricerca “Occhio all’Età” è che, trai 594 ospiti anziani negli Istituti per ciechi eipovedenti esaminati, soltanto il 35% è affettoda patologie visive. Si è affermata, quindi, for-temente la necessità di istituire un criterio diprecedenza nelle liste di attesa per gli istitutiper ciechi, in modo da poter rispondere nelmodo migliore alle specifiche esigenze di assi-stenza e riabilitazione degli anziani disabili vi-sivi.

Dal confronto tra i diversi Istituti, la ri-cerca ha quindi mirato ad individuare gli ele-

Anziana disabile visiva

“L’INSORGENZA

DI GRAVI

PATOLOGIE

DELLA VISTA

INCIDE

FORTEMENTE

SULL’AUTOSUFFI-CIENZA

DELL’ANZIANO”

2 attraverso la scheda SO.SIA.3 mediante la scheda VAL.GRAF.

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menti che defini-scono la specificitàdegli interventi pergli anziani affetti dagravi patologie dellavista e i migliori mo-delli e pratiche assi-stenziali presentinelle varie strutture.In particolare, al-cune metodologie emodalità di gestionesono risultate impre-scindibili: monito-

raggio costante della vista, orientamento emobilità, sostegno psicologico, riabilitazionevisiva e utilizzo di ausili, costruzione di spaziinterni adeguati alla mobilità autonoma dei di-sabili visivi e adeguamento degli spazi esterni,formazione continua del personale dedicato,continuità degli operatori assistenziali dellestrutture residenziali.

Realizzato pienamente l’obiettivo di creareuna rete di scambio e comunicazione tra gliistituti per disabili visivi – per l’ideazione diprotocolli innovativi e proposte a partire dalleprassi operative condivise –, il prossimo passodel gruppo di lavoro da noi coordinato sarà lacreazione di Linee Guida a livello di gestione ecura del paziente anziano cieco o ipovedente.

A partire dall’importanza della valuta-zione periodica della capacità visiva e dellaprevenzione – fondamentale per le diffuse pa-tologie della vista legate all’età (come la dege-nerazione maculare senile, il glaucoma e ildiabete mellito) – le Linee Guida comprende-ranno gli elementi fondamentali della riabili-tazione visiva: valutazione funzionale ediagnosi, orientamento e mobilità, autonomianella vita quotidiana e utilizzo degli ausili. Adessere prese in considerazione non sarannoperò solo le strutture residenziali con le loroparticolari caratteristiche, ma anche le realtàassistenziali alternative (quali l’assistenza do-miciliare, il centro diurno o la casa famiglia),per dare una prospettiva il più possibile com-pleta al problema. Le Linee Guida così strut-turate saranno, quindi, di grande utilità allestrutture residenziali e semiresidenziali per an-ziani, ai centri diurni, ai laboratori di geriatria,alle istituzioni, alle ASL, agli enti formativi,alle associazioni di volontariato e a quelle peranziani.

In questo senso l’Istituto David Chiossone,in virtù della sua esperienza di oltre 140 anni,si conferma ancora una volta interlocutore au-torevole, in grado di essere punto di riferi-mento a livello nazionale per tutta una rete disoggetti che operano nel campo della riabilita-zione e della disabilità visiva.

Non vedente conosce tattil-

mente un altorilievo (museo

S. Agostino di Genova)

“TRA

I 594 ANZIANI

ESAMINATI

IL 35% È AFFETTO

DA PATOLOGIE

VISIVE”

La ricerca “Occhio all’Età” (coordinata dall’Isti-tuto David Chiossone) e il convegno “L’anziano disa-bile visivo” mettono in evidenza che:

1) Tra gli ultraottantenni (oggi il 5,6% dell’interapopolazione) 1 su 3 è affetto da una malattia della vistacurabile ma non guaribile, come la degenerazione ma-culare senile (che colpisce il 20% degli anziani da 80anni in su) e il glaucoma (che ne colpisce il 10%).

2) Secondo le nuove stime oltre un milione di an-ziani in Italia è a rischio cecità o ipovisione.

3) Tra gli otto istituti italiani considerati, che ero-gano servizi alberghieri, di assistenza infermieristica esociosanitaria ad anziani (a Genova, Milano, Lecco,

Roma, Padova, Trieste, Udine e Napoli), la disponi-bilità di posti letto e rapporto fra utenti non vedenti enormovedenti è risultata essere molto diversa: si va daun minimo di 17 posti letto a Napoli (con il 100% diutenti con patologie visive) ai 304 posti letto di Padova(con il 6% di utenza con patologie visive). In totale,negli istituti esaminati, sono comunque stati rilevati594 ospiti anziani, di cui in media il 35% affetti damalattie della vista. È, quindi, molto elevata la presenzadi anziani normovedenti (il 65%), anche se in mododifferenziato per i diversi Istituti. Sono invece in mag-gioranza le donne (75%); infine, l’età media è di 81anni.

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La riabilitazione visiva è sempre più richiestanella struttura della IAPB Italia onlus ospitatapresso il Gemelli

Dall’analisi dei dati sull’attività delPolo Nazionale Ipovisione1, confron-tando gli anni 2008 e 2009, si rileva

un incremento in percentuale (+20.98%) del nu-mero di pazienti che sono stati visitati; ciò pre-mia l’impegno nei confronti di un settoredell’oftalmologia che comincia a diventare unarealtà. E reali sono anche i numeri della riabili-tazione intesa come percorsoindividuale globale: l’incre-mento del 36.05%, a fronte diun +6.5% del numero totaledelle prestazioni, si giustificacon una maggiore padronanzadegli strumenti di individua-zione e realizzazione del pro-getto riabilitativo, cuicorrisponde una riduzione delnumero di sedute necessarie e,quindi, un risparmio di risorse.Altro dato rilevante è la per-centuale di pazienti classificati

come ipovedenti medio-gravi, raddoppiata ri-spetto ad una riduzione del numero (-6.45%) dipazienti considerati unicamente ipovedentigravi. Ciò può significare, da un lato, una mag-giore consapevolezza e conoscenza, da partedegli oculisti, del fatto che esiste la riabilitazionevisiva e che è importante cominciare tale per-corso prima possibile; dall’altro, indica una mag-giore accuratezza legata all’alta specializzazionein materia di ipovisione dei centri dedicati (nellarilevazione e registrazione dei dati in pazienti convisus particolarmente ridotti).


ATTIVITÀ IN CRESCITA AL POLO NAZIONALE IPOVISIONE

Si fa sempre più verde: è il servizio diconsultazione oculistica telefonica dellaIAPB Italia onlus (800-068506), che

nel 2009 è cresciuto circa del 20% rispetto al2008. Infatti, è stato più utilizzato per chiedere

informazioni generiche (41% dei chiamanti), maanche per porre domande specifiche (glaucoma,retinopatie e malattie corneali). Internet detieneil primo posto come fonte (col 40%), seguito dalpassaparola (22%) e dai giornali (17%). (g.g.)

UN NUMERO SEMPRE PIÙ VERDE

1 Il Polo Nazionale di Servizi e Ricerca per la Prevenzione della Cecità e la Riabilitazione Visiva degli Ipovedenti, struttura fortemente voluta dall’Agenziainternazionale per la prevenzione della cecità-IAPB Italia onlus, è ospitato presso il Policlinico A. Gemelli di Roma. È stato istituito con la legge n. 291 del 16 ot-tobre 2003 ed è stato ufficialmente inaugurato l’11 ottobre 2007. (ndr)

NEWS DAL POLO NAZIONALE E DALL’AGENZIAF. Amore

POLO NAZIONALE IPOVISIONE (Rm) 2008 2009 Variaz.% TOT 2008+2009

N° PAZIENTI VISITATI (con cartella) 197 238 20,81% 435

N° PAZIENTI VISITATI (senza cartella) 8 10 25,00% 18

N° PAZIENTI TOTALI 205 248 20,98% 453

N° PRESTAZIONI EFFETTUATE 1576 1679 6,54% 3255

N° PRESTAZIONI PSICOLOGA 489

N° PAZIENTI RIABILITATI 147 200 36,05% 347

N° PAZIENTI NON RIABILITATI 50 57 14,00% 107

ETÀ MEDIA 49 50,5 2,00% 49,75

TOT PAZIENTI DONNE 114 132 15,79% 246

TOT PAZIENTI UOMINI 83 125 50,60% 208

PAZIENTI NORMOVEDENTI 67 78 16,42% 145

PAZIENTI IPOVEDENTI LIEVI 16 16 - 32

PAZIENTI IPOVEDENTI MEDIO-GRAVE 21 42 100,00% 63

PAZIENTI IPOVEDENTI GRAVE 31 29 -6,45% 60

PAZIENTI CIECHI PARZIALI 41 50 21,95% 91

PAZIENTI CIECHI ASSOLUTI 21 23 9,52% 44

PAZIENTI SENZA CARTELLA 8 10 25,00% 18

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NEWS DALL’ITALIAG. Galante

In tutta Italia sono stati 12,1 milioni nel2008, con una riduzione rispetto all’anno prece-dente. Tra le eccezioni ci sono i lungodegenti

Sono sempre tanti, ma in tendenziale di-minuzione. Parliamo degli oltre 12 mi-lioni di ricoveri (per l’esattezza

12.128.678) che sono stati registrati nel 2008, conuna riduzione dell’1,7% rispetto al 2007, mentrele giornate di degenza hanno superato la sogliadei 76 milioni, con una contrazione dello 0,9%. Idati sono stati resi noti dal Ministero della Sa-lute.

Per quanto riguarda la riduzione dei ricoveri– scrive il dicastero – “fanno eccezione i repartiper lungodegenti, che accrescono il numero delledimissioni, con un incremento del 3%. Segno po-sitivo anche per il numero di dimissioni di neo-nati sani: +2,2% rispetto al 2007. Le giornate didegenza nel 2008 risultano pari a 76,055 milioni,con una riduzione dello 0,9 %”. La diminuzionepiù evidente si è registrata nel tasso di ospeda-lizzazione per acuti, passata per il ricovero ordi-nario da 131 per mille (2007) a 128 (2008),mentre per il ricovero diurno si è passati, nellostesso periodo, da 60 a 58 per mille.

Il tasso comples-sivo di ospedalizza-zione degli italiani èsceso sotto il 195 permille abitanti (l’obiet-tivo è di 180 permille). La degenzamedia è sostanzialmente stabile da diversi anni,pari a una settimana circa (per l’esattezza 6,7giorni). Relativamente marcate le differenze re-gionali: si va dai 6,26 giorni della Campania ai7,76 giorni della Provincia Autonoma di Trento.

I numeri restano comunque elevati soprat-tutto perché in Italia c’è un’alta quota di an-ziani: un cittadino su cinque ha più di 65 anni.La linea della programmazione sanitaria nazio-nale è quella di contenere il ricorso agli ospedalie di fare più spesso uso dell’assistenza domiciliaree al day hospital. Stando all’Istat sono stati ri-dotti i posti letto ospedalieri in regime ordinario,mentre quelli in day hospital sono aumentatipercentualmente (dall’8,7% del 1996 al 14,9%del 2005). Tuttavia, persino il ricovero diurno haregistrato una flessione: -2,3% per gli acuti e -2,5% per la riabilitazione (nel 2008 rispetto al2007).

MENO RICOVERI NEGLI OSPEDALI

Secondo l’Istat la cataratta è al 29° posto tragli interventi più frequenti. In Italia le malattiecroniche sono sempre più diffuse

La cataratta è un’operazione chirurgicafrequente in Italia: secondo l’Istat1

sono 64.890 gli interventi effettuati nel

2006 (0,8%). All’epoca erano richiesti media-mente 1,7 giorni di degenza, ma ormai viene pra-ticata in day surgery. Tre anni fa si piazzava al 29°posto tra le operazioni più comuni in Italia; dopoil parto (in prima posizione), comparivano – alsecondo e al terzo posto rispettivamente – rico-veri per malattie che interessano il cuore e la cir-

TENIAMO D’OCCHIO I NUMERI

1 Annuario statistico italiano 2009.

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Da febbraio all’ospedale di Cisanello (Pisa) siriduce la pressione dell’occhio entrando nel bulbooculare come avviene con l’intervento di cataratta

Dura dai 15 ai 30 minuti, è meno inva-siva, riduce le complicazioni e i tempidi degenza: è una nuova tecnica per

operare il glaucoma, a cui si potrebbe ricorrerequando la malattia oculare non è più trattabilecon i colliri. Questo se andrà a buon fine la speri-mentazione partita a febbraio presso l’ospedaledi Cisanello di Pisa (Clinica oculistica universita-ria diretta dal prof. Marco Nardi).

In ogni caso, la tecnica attuale più usata, latrabeculectomia, va considerata sempre valida;ma, se saranno confermate le aspettative, lanuova tecnica potrebbe rappresentare un’alter-nativa efficace per ridurre la pressione interna

dell’occhio: quando èeccessiva causa laperdita progressivadella visione a partiredalla periferia delcampo visivo – in se-guito a danni al nervoottico –, che può cul-minare nella cecità.

L’oculista non interviene più dall’esterno del-l’occhio – incidendo la congiuntiva e la sclera –,bensì dall’interno: si entra dalla cornea e si passaattraverso la camera anteriore, effettuando un ta-glio simile a quello che viene praticato nelle ope-razioni di cataratta. Un notevole vantaggio èl’eliminazione delle cicatrici che oggi si possonoformare chiudendo il canale di deflusso che èstato creato durante l’intervento chirurgico.

GLAUCOMA, NUOVA TECNICA IN SPERIMENTAZIONE

colazione (comel’aterosclerosi).

La presenzadi patologie cro-niche costituisceun importanteindicatore percomprendere lo

stato di salute della popolazione italiana, che èsempre più anziana. Nel 2009 il 38,8% dei resi-

denti nel Belpaese ha dichiarato di essere affettoda almeno una delle principali patologie croni-che, ma tale percentuale sale all’86,9% per gli ul-trasettantacinquenni. Le malattie croniche piùdiffuse sono l’artrosi/artrite (17,8%), l’iperten-sione (15,8%), le malattie allergiche (10,2%),l’osteoporosi (7,3%), la bronchite cronica, l’asmabronchiale (6,2%) e il diabete (4,8% della popo-lazione, con rischio di contrarre la retinopatiadiabetica).

L’INPS mette a disposizione un’applicazionenel proprio sito internet; ma per accedere al servi-zio bisogna essere soggetti abilitati

Dallo scorso primo gennaio internet‘guarda’ con più attenzione alla disa-bilità. Le domande possono essere

presentate ora esclusivamente collegandosi al sitodell’INPS, che diventa così un prezioso alleato

per chi vuole richiedere l’invalidità civile (tra cuinaturalmente ci sono ciechi e ipovedenti). Tutta-via, per accedere al servizio si deve essere soggettiabilitati; ma il vantaggio è che si può seguire on-line lo stato della propria pratica, mediante uncodice di accesso rilasciato al momento della pre-sentazione della domanda.

Una sezione della domanda è costituita dallacertificazione medica, nella quale vengono indi-

DOMANDE DI INVALIDITÀ SOLO TELEMATICHE

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cate le infermità invalidanti:deve essere compilata dal medicocertificatore abilitato dall’INPS(attraverso il rilascio di un appo-sito codice PIN). Una volta ac-quisito il certificato nellaprocedura, viene assegnato unaltro codice della validità ditrenta giorni.

Un’altra sezione della do-manda è costituita dalla richiestadi prestazione vera e propria, conl’indicazione dei dati personali, del tipo di bene-ficio richiesto, delle informazioni relative alla re-sidenza o allo stato di ricovero. Questa parte didomanda è compilata direttamente dall’interes-sato oppure dai soggetti autorizzati. A tale ri-guardo, è stato comunicato che, oltre aiPatronati, saranno accreditate le associazioni a

tutela delle persone con disabi-lità, tra cui l’Unione italiana deiciechi e degli ipovedenti (UICI),l’Ente Nazionale Sordomuti(ENS) e l’Associazione NazionaleMutilati e Invalidi Civili(ANMIC). La Commissione ASLche effettua la visita viene inte-grata da un medico INPS, unavolta ottenuta tutta la documen-tazione medica già presentataper via telematica. L’esito della

visita viene contenuto in un verbale elettronico,nel quale saranno specificati i codici nosologici in-ternazionali e l’indicazione circa la necessità disuccessive revisioni. Nel caso di assenza a visitasenza giustificato motivo, la domanda sarà re-spinta e, per poter ottenere il beneficio, l’interes-sato dovrà presentare una nuova domanda.

Sino ad aprile controlli oculistici gratuitiaperti a tutti in dieci punti della Capitale

P roseguiranno sino al 13 aprile aRoma i controlli oculistici gratuitiche, iniziati lo scorso primo febbraio,

si terranno in dieci punti della Capitale. Si trattadi check-up della vista che si tengono all’internodi un’Unità mobile oftalmica, uno dei camperattrezzati dell’Agenzia internazionale per la pre-venzione della cecità-IAPB Italia, la onlus cheha ideato e realizzato l’iniziativa.

I controlli si effettuano in piazza due giornila settimana, al fine di prevenire le malattie ocu-lari: se necessario si rinvierà il cittadino a unavisita oculistica approfondita. Sono aperti atutti e si rivolgono, in particolar modo, alle fascepiù deboli della popolazione.

Da uno studio condotto su 11.500 personein 60 capoluoghi italiani è emerso che il 30%degli intervistati, con un’età media di 30 anni,non si era mai sottoposto a un check-up oculi-stico.

“La vista è un bene meraviglioso – ha affer-mato l’avv. Giuseppe Castronovo, Presidentedella IAPB Italia onlus –: il grande filosofo Ari-stotele scriveva che è il senso che amiamo più ditutti. La vista dà libertà e autonomia ed è il sim-bolo della salute. Per questo abbiamo a cuore lasua tutela: in molti casi possiamo evitare chenuove persone diventino cieche e ipovedenti”.

Per l’elenco aggiornato delle piazze

si può consultare il sito internet www.iapb.it

VISTA SU ROMA

La sede dell’INPS a Roma

Unità mobile oftalmica

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Incremento del 66,4% rispetto ai primianni ’70: oggi 47 milioni di statunitensi conpiù di 20 anni sono miopi

Cambiano gli stili di vita, cambia lavista. Anche se il nesso è difficil-mente dimostrabile, resta un fatto:

sempre più americani ci vedono meno bene dalontano. Attualmente 47 milioni di statuni-tensi con più di 20 anni sono miopi. Il che, se-condo l’American Academy of Ophthalmology,corrisponde a un incremento del 66,4% in unatrentina d’anni.

Secondo un articolo pubblicato su Archi-ves of Ophthalmology, l’incidenza della miopiatra le persone di età compresa tra i 12 e i 54anni è significativamente superiore rispetto aiprimi anni ’70. Se per rimediare al difetto vi-sivo si ricorre a occhiali, lenti a contatto o al-l’intervento laser, secondo gli autori“identificare i fattori di rischio modificabiliper la miopia potrebbe portare allo sviluppodi strategie d’intervento efficaci a livello dicosti”. Insomma, si vuole stabilire se questovizio refrattivo (che si affianca all’ipermetro-pia e all’astigmatismo) sia in qualche modoprevenibile. Questo studio, effettuato da ri-cercatori del National Eye Institute e dei Na-tional Institutes of Health, è stato condotto su4.436 partecipanti nel biennio 1971-2 e su8.339 persone dal 1999 al 2004. Ovviamente,il calcolo dell’incidenza della miopia negli Usa

è basato su proiezioni.Dal canto loro ricercatori australiani del-

l’Università di Sydney hanno osservato che,almeno nei dodicenni, “un numero maggioredi ore trascorse all’aria aperta, più che losport per sé, è stato associato a una minoremiopia”. Tra l’altro si è tenuto conto anche diuna serie di fattori che possono peggiorare lavista da lontano: frequente attività oculareda vicino, genitori miopi e gruppo etnico.

In Italia l’Istat stima che oltre il 41%delle persone faccia uso di lenti (tra cui, ov-viamente, i miopi). Come frequenza d’im-piego si va dal 10,7% per i bambini fino a 14anni fino al 30% circa tra i 40 e i 44 anni, pas-sando per il 26,4% tra i 15 e i 19 anni. Mentretra i 45 e i 49 anni una persona su due ricorrealle lenti, dopo i cinquant’anni si supera la so-

UN’AMERICA PIÙ MIOPE

Newsdall’oftalmologiamondialeG. Galante

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Bandiera Usa e occhiali


Negli Usa si punta a rea-lizzare lenti a contatto elettro-niche allo scopo di navigaresul web e di rilevare valori me-tabolici. Gli ipovedenti, ungiorno, potranno orientarsimeglio con questo ausilio

Per ora sono statetestate solo sui co-nigli, ma si sta stu-

diando come perfezionarleper uso umano. Parliamodelle lenti a contatto del fu-turo: ricercatori della Washington Universityhanno avviato un progetto, chiamato “Se-conda finestra”, il cui obiettivo è di realizzareun’interfaccia intelligente per migliorare lasalute umana. Si tratta, in sintesi, di lenti acontatto che incorporano biosensori non in-vasivi: grazie a sostanze presenti sulla super-

ficie dell’occhio (biomarca-tori), si può controllare – al-meno in parte – lo stato delnostro metabolismo.

Le lenti a contatto elet-troniche saranno alimentategrazie ad onde radio: conter-ranno una microantenna adanello e, se le ricercheavranno successo, potrannopersino permettere di navi-gare sul web collegandosi alnostro cellulare, nonostanteattualmente ci siano pro-

blemi a visualizzare le pagine. Il progetto, partito nell’autunno del 2009,

proseguirà fino al 2013 ed è finanziato dal-l’Università di Washington con circa due mi-lioni di dollari. Ricerche avveniristiche che,almeno per ora, difficilmente troveranno spa-zio in Italia.

A CONTATTO COL FUTURO

Un giorno gli uomini potrebbero

indossare lenti a contatto elettroniche

glia del 60%, per arrivare – nella fascia com-presa tra i 75 e i 79 anni – a un massimo del67,6%. Tendenzialmente maggiore è l’età e

più frequentemente si ricorre agli occhiali,anche per la presbiopia; tuttavia si registrauna lieve flessione dopo gli 80 anni.

Sono state gettate le fondamenta delle lenti del fu-turo. Già si sa che, probabilmente, aiuteranno atenere d’occhio elettronicamente la nostra salute.Potranno consentire di diagnosticare il diabete,di prevenire gli attacchi di cuore e controllare lapresenza di infezioni batteriche che, nei casi piùgravi, possono provocare la cecità. Quando indosseremo le lenti a contatto elettroni-che, scritte e immagini digitali fluttueranno difronte a noi a una distanza compresa tra il mezzometro e un metro: ci sarà una sovrapposizionedelle immagini virtuali con quelle reali. Dopo

aver verificato lo statodella nostra salute, se ilprogetto andrà a buonfine si potrà – come inun film di fantascienza– navigare sul web e vi-sualizzare informazionisu luoghi e persone. Na-turalmente le lenti con-sentiranno, come quelle attuali, di correggeredifetti visivi quali la miopia, l’astigmatismo el’ipermetropia.

SGUARDO DI SOGNO PER NAVIGARE SUL WEB

Lenti a contatto elettroniche

sperimentate sul coniglio

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Il prof. Babak Parviz, esperto di na-notecnologie, insegna presso l’Univer-sità di Washington. Porterà avantialmeno sino al 2013 un progetto di ri-cerca sulle lenti a contatto elettroniche. Ha mai testato le lenti a contattoelettriche sugli esseri umani? No, fino ad ora sono state testate solosugli animali (in particolare sui co-nigli, ndr).Sarà possibile zoomare sui dettagli? In teoria è possibile realizzare delle lenti che dianoa chi le porta la possibilità di zoomare; tuttavia,non abbiamo realizzato una lente simile.Pensa che in futuro le lenti a contatto elet-troniche potranno essere utili per gli ipo-vedenti?Sì, potrebbero aiutare gli ipovedenti se riusciremoa costruirne di utili per migliorare la qualità delleimmagini.

Quanti anni ci vorranno perchéle lenti a contatto elettronichesiano disponibili su larga scala?È difficile da prevedere. Abbiamocompiuto dei passi molto interessantiverso la dimostrazione del fatto cherealizzare una lente a contatto funzio-nale è possibile, ma ancora molto restada fare.Avete già effettuato dei test di

trasmissione tra i cellulari e le lenti a con-tatto elettroniche? Sarà possibile navigaresu internet per gli utilizzatori?Poiché ancora non riusciamo a visualizzareun’immagine sulle lenti a contatto, navigare suinternet [per ora] non è possibile. Siamo riuscitiad alimentare la lente attraverso un’antenna [adanello] e spero che saremo in grado di stabilireuna connessione e presto di farla funzionare.

(g.g.)

IL FUTURO SI LEGGE NEGLI OCCHI

Babak Parviz,

Università di Washington

Rinunciare alle sigarette giova anche allavista degli anziani: si è sempre in tempo perabbandonare il vizio e tutelare la salute

Non è mai troppo tardi per smet-tere di fumare e difendere così lapropria salute visiva. Un nuovo

studio statunitense, pubblicato sull’AmericanJournal of Ophthalmology, si è concentrato suidanni che il tabacco provoca alla zona cen-trale della retina, a causa di una malattia ocu-lare chiamata AMD, nelle donne dai 78 agli83 anni. Per i malati di degenerazione macu-lare la prevenzione è fondamentale: la formadetta secca (atrofica), quella più comune, èattualmente incurabile, mentre la formaumida può essere trattata con iniezioni di far-maci antiangiogenici (intravitreali).

La zona piùsensibile della re-tina, detta ma-cula, è deputataalla visione cen-trale, dettagliatae a colori; preser-varne l’integritàè importante per-ché serve per attività quotidiane come la let-tura, il riconoscimento dei volti o la guida. Sele cellule di questa zona degenerano si creauna macchia scura al centro del campo visivo(scotoma centrale).

Lo studio americano è stato condotto su1.958 donne, a cui è stato fotografato il fondooculare. Dopodiché è stata confrontata la re-tina delle fumatrici (75) con quella delle non

QUANDO LA VISTA… NON VA IN FUMO

Il fumo può nuocere alla vista

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fumatrici. Secondo i ricercatori le donne cheancora fumano corrono maggiori rischi di es-sere colpite dall’AMD (l’11% in più). Nonsolo, ma anche l’abuso di alcol può favorirel’insorgenza della malattia.

È stato ipotizzato – sottolinea l’Univer-sità della California di Los Angeles – che il ri-schio di ammalarsi di degenerazione macularesenile aumenti a causa del calo del livello diantiossidanti nel siero sanguigno, con altera-

zione dell’irrorazione retinica e la riduzionedei pigmenti della retina. “Questo studio cioffre un’altra ragione stringente per smetteredi fumare”, ha concluso Paul Sieving, diret-tore dell’Istituto oftalmologico statunitense(National Eye Institute). Oltre a rinunciare alfumo, è però importante seguire una dietaricca di verdure a foglie verde, pesce e noci;inoltre, non va mai dimenticata l’importanzadell’esercizio fisico quotidiano.

Secondo uno studio statuni-tense aiuta a prevenire dannialla retina

Troppo sale è nemicodi chi soffre dellamalattia da eccesso

di zuccheri nel sangue. Nei dia-betici anche troppe calorie pos-sono provocare, almenoindirettamente, una riduzione della vista. Losostiene un nuovo studio statunitense, che co-stituisce un severo monito per tutti i malatidi diabete.

La ricerca, condotta su 469 afro-ameri-cani affetti dalla forma più grave della pato-logia (diabete di tipo 1), spiega che troppocibo, specialmente quello ricco di zuccheri oeccessivamente salato, può essere nemico giu-rato degli occhi dei diabetici: accelera la pro-

gressione della retinopatia dia-betica, che nei casi più graviprovoca ipovisione e cecità.

I diabetici, se non curanobene la propria malattia (con ladieta, i farmaci ipoglicemiz-zanti e, quando necessario, l’in-sulina), possono andareincontro a gravi danni visivi:spesso si forma l’èdema macu-

lare nella zona centrale della retina – che im-plica un accumulo di liquido negli stratiretinici, distorcendo le immagini – e si verifi-cano alterazioni a livello della parete dei vasi(microcircolo), con conseguenti versamenti disiero e di sangue (microemorragie).

Dunque, per prevenire danni alla retina –concludono i ricercatori –, quando si è diabe-tici è opportuno seguire una dieta ipocaloricae povera di sodio.

DIETA IPOCALORICA E POVERA DI SODIO PER I DIABETICI

Retina di diabetico

In seguito a causticazione della cornea è statarecuperata buona parte della sua trasparenzaprelevando cellule rigeneratrici dall’occhio sano

Diventato cieco all’occhio sinistro inseguito a un’aggressione, ha recu-perato la vista al 90% grazie alle

staminali. È avvenuto presso l’Istituto univer-sitario di cellule staminali dell’Inghilterranord-orientale (NESCI).

Un trentottenne di nome Russell, una seradel 1994, stava tornando a casa in autobus aNewcastle (in Gran Bretagna); intervenuto persedare un litigio, uno dei due litiganti iniziò a

VISTA SALVATA CON LE STAMINALI

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Negli Usa sono state impie-gate con successo sulle cavie lecellule indifferenziate del cor-done ombelicale umano

Occhi trasparenti conle staminali per ri-mediare ai danni

corneali. Un’équipe dell’Uni-versità di Cincinnati (Usa) ha prelevato le cel-lule bambine indifferenziate dal cordoneombelicale umano (mesenchimali multipo-

tenti) e le ha trapiantate sullasuperficie oculare di cavie di la-boratorio, ottenendo risultatiincoraggianti.

Questo studio mira, analo-gamente a ricerche precedenti,a mettere a punto una tecnicaefficace per riparare la superfi-cie oculare danneggiata evi-

tando al contempo il trapianto di cornea(almeno nei casi meno gravi). Quest’ultimo èattualmente – ha commentato il professore di

STAMINALI… IN TRASPARENZA

Staminale embrionale

spruzzare ammoniaca in diverse direzioni.L’occhio sinistro di Russell venne colpito, ri-portando gravi causticazioni alla cornea. Lasua qualità visiva si ridusse drasticamente: lasuperficie oculare, colpita dalla sostanza chi-mica, divenne opaca e, in seguito, si arricchì dicapillari indesiderati.

Dopo dodici anni di dolore oculare e di ce-cità da un occhio, il malcapitato è stato sotto-posto a un’operazione chirurgica: sono stateprelevate cellule staminali da una zona del-l’occhio sano, chiamata limbus (collocata alconfine tra la sclera e l’iride), impiantandolepoi nell’occhio danneggiato – dopo averle mol-tiplicate in coltura – per mezzo di una mem-brana amniotica: “Questa è una tecnicarelativamente nuova che, come tale – scrivonosu Stem Cells i ricercatori diretti da FranciscoFigueiredo –, non è ancora stata regolata daprotocolli nazionali e internazionali specifici”.In questo modo si favorisce la rigenerazionespontanea della cornea, che progressivamenteriacquisisce una maggiore trasparenza. Inol-tre, le staminali già specializzate hannol’enorme vantaggio di non causare problemi dirigetto.

Nel caso specifico la causticazione avevaprovocato una deficienza di cellule staminalilimbari (LSCD). Infatti, se si impoverisce la ri-serva naturale di cellule di ricambio della cor-

nea persino un semplice graffio sulla superfi-cie oculare ha difficoltà a essere riparato spon-taneamente. L’équipe ha condotto uno studiopiù ampio su otto occhi di altrettanti pazienticolpiti da LSCD, seguiti per oltre un anno emezzo dopo l’impianto di staminali autologhe(ossia dell’individuo stesso).

“Una ricostruzione soddisfacente – scrivel’équipe su Stem Cells – della superficie oculare,con un epitelio corneale stabile, è stata otte-nuta con tutti gli occhi”. Tuttavia, non sem-pre il trattamento ha avuto successo:all’ultimo esame l’acuità visiva è migliorata incinque casi, mentre è rimasta inalterata in altritre. Comunque, assicurano i ricercatori, sitratta di un “metodo sicuro” di ricostruzionedella superficie dell’occhio.

Occhio dopo l’autotrapianto di staminali limbari

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Con uno studio Usa si sono analizzati in 110culture i termini usati per indicare i colori: solo11 sono i vocaboli di base

Se le sfumature dei colori sono infinite,il linguaggio rende necessario il loroincasellamento. Per questo ‘l’arcoba-

leno’ lessicale di base è limitato: 11 termini

sono sufficienti per designarli tutti nella mag-gior parte delle lingue del mondo. Ricercatoriamericani ne hanno analizzate 110, arrivandoa una semplice conclusione: nelle lingue la va-rietà dei colori viene ordinata in modo da “ipo-tizzare procedimenti universali del controllodei loro nomi”. Ci sono, sulla Terra, dai tre aisei sistemi per indicare i colori.

IL LINGUAGGIO DEI COLORI

Quando si è troppo angosciati si perde lapercezione dei dettagli

La paura fa ‘veder nero’. Infatti,quando si è angosciati e impauritisi perde la percezione dei partico-

lari, che vengono in qualche modo ‘oscurati’dal cervello. La visione, di conseguenza, peg-giora. Questa sorta di cecità ai dettagli del-l’immagine ha, secondo un recente studiocondotto dall’Università di Taiwan, una pre-cisa base biologica: varia il numero di recet-tori di un determinato neurotrasmettitore(chiamato GABA) nell’encefalo.

Sul banco degli imputati, ancora unavolta, è lo stress. Quando la paura si dilegua,il numero di recettori del GABA aumentasulla superficie dei neuroni dell’amigdala,un’area che si trova al centro del cervello ed ècoinvolta nei circuiti emozionali. Durante lostudio si è puntato a stabilire se, imparando acontrollare il sentimento di terrore, si ridu-

cesse l’eccitabilitàd e l l ’ a m i g d a l astessa. Infatti cosìavviene: quest’ul-tima, consideratauna sorta di ‘cen-tro della paura’,può bloccare glistimoli spiacevoliaumentando il nu-mero di recettoridel GABA (neuro-trasmettitore inibitorio del sistema nervosocentrale).

Questo studio chiarisce proprio i meccani-smi molecolari che trasportano i recettori delGABA verso la superficie cellulare quando lapaura va scomparendo. Gli scienziati hanno,per così dire, giocato a fare gli alchimisti delleemozioni: inattivando una determinata pro-teina, sono riusciti a far sì che nelle persone ri-manesse il sentimento di paura.

VISIONE DA… PAURA

La visione dei dettagli si riduce

quando si è angosciati

oftalmologia W. W. Kao – “la sola vera curaper ripristinare la vista” in seguito a “cicatricicorneali causate da infezione, danni meccanicie chimici nonché a difetti congeniti” ossia amutazioni genetiche. Contro la riduzione dellavista (che può arrivare sino alla cecità cor-neale) può essere efficace l’impiego delle sta-

minali ricavate dal cordone ombelicale: negliocchi delle cavie tali cellule sono sopravvissuteoltre tre mesi senza produrre rigetto, diven-tando a tutti gli effetti parte integrante dellasuperficie oculare. In tal modo si sono curatele opacità corneali che impedivano alla luce diviaggiare verso la retina.

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In italiano abbiamo, com’è noto, il rosso,il verde, il bianco, il giallo, il blu, ecc. Invece,nelle civiltà preindustriali si è meno complicatinel designare le sfumature: si ‘ritrae’ cromati-camente il mondo usando meno termini.

Il colore viene percepito grazie ai coni, ab-

bondanti nel centro della retina (in una zonachiamata macula). Ne esistono tre tipi diversi,sensibili rispettivamente al colore rosso, alverde e al blu-violetto. Grazie alla loro diffe-rente attivazione (il bianco, ad esempio, li coin-volge tutti e tre) viene generata la ‘tavolozza’del mondo. Un’alterazione nella percezione deicolori può essere dovuta a varie cause: si va dadisturbi al nervo ottico o alla macula, a sem-plici alterazioni del cristallino e degli altrimezzi diottrici (tra cui la superficie oculare tra-sparente, ossia la cornea, che funge da lentenaturale esterna).

Il glossario di base dei colori risente, ov-viamente, dell’evoluzione storica: “i lessici cro-matici – hanno scritto i ricercatori su PNAS –sono cambiati nel tempo in un modo com-plesso ma ordinato”.

Il linguaggio dei colori

Ma la spesa per la salute in rapporto al Pilè inferiore alla media dei Paesi industrializzati

Virtuosi, ma non troppo. Pur avendocomplessivamente una buona assi-stenza sanitaria, per la salute l’Ita-

lia spende meno degli altri Paesi Ocse.Parliamo del 8,7% del Pil contro l’8,9% dellamedia dei 30 Stati industrializzati (2007), paria circa 1800 euro, che sono pagati prevalente-mente con le tasse. Il nostro Paese cura bene imalati gravi e tende a evitare il ricovero deimalati cronici (ad esempio diabetici, asmatici,bronchitici). Invece, per quanto riguardal’ipertensione (vedi retinopatia ipertensiva) elo scompenso cardiaco, i tassi di ospedalizza-zione sono pari o superiori rispetto alla mediaOcse.

Nel confronto con altri Paesi avanzati laspesa italiana non brilla particolarmente: sulpodio ci sono al primo po-sto gli Usa, col 16%del Pil (dove però incide molto il privato), se-guiti da Francia (11%) e Svizzera (10,8%). Neldecennio 1997-2007 il Belpaese ha aumentato

mediamente la propria spesa del 2,4% l’anno,ma è sempre solo poco più della metà rispettoalla media Ocse (+4,1%). Tra l’altro in Italia èprevista una riduzione di 9.800 posti lettoentro giugno del 2011.

OCSE: L’ITALIA ASSISTE BENE I MALATI GRAVI

I malati gravi vengono assistiti bene nel nostro Paese

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Un malato di retinite pigmentosa è riuscitoa leggere grazie alla retina elettronica impian-tata in Gran Bretagna: ora non è più cieco

Cat, mat, dad (gatto, tappetino,papà): sono le tre parole da tre let-tere che un cieco ha potuto leggere

sullo schermo grazie all’occhio bionico. È av-venuto in Inghilterra a Peter Lane, un cin-quantunenne di Stretford che aveva perso lavista quand’era ventenne a causa della retinitepigmentosa: si tratta di una malattia geneticache l’aveva relegato nel mondo dell’oscurità,da cui solo recentemente si è affrancato graziea un’operazione effettuata presso il Manche-ster Royal Eye Hospital (Gran Bretagna).

Peccato che la visione sia solo in bianco enero e che le immagini rudimentali siano com-poste solo da 60 quadrati (6x10 pixel). La for-tuna è che il suo nervo ottico fosse integro: lapossibilità dell’impianto è per ora concessa soload alcuni malati (è stata effettuata su 32 per-sone nel mondo) e a certe condizioni (ad esem-

pio, le cellule della retina devono aver preser-vato una certa vitalità).

Eppure, si è trattato di una sorta di ‘rina-scita’ per Peter, di un ritorno al mondo dei ve-denti: è l’ultimo dei ciechi che ha riconquistatola vista per via… elettronica.

VISIONE BIONICA

Il cuore dell’occhio bionico è un chip fotosensibile

Colpisce la retina, dove si sviluppanograndi vasi inclini al sanguinamento

Nella retina si sviluppano grandivasi che tendono a sanguinare,provocando danni all'area centrale

ossia alla macula (zona retinica più ricca difotorecettori). Si tratta di una malattia ocu-lare ereditaria recentemente individuata dal-l’Università dell’Iowa (Usa), che sull’argomentoha pubblicato un articolo su Archives ofOphthalmology.

Una volta capito che si trattava di unapatologia oculare non ancora classificata, si èproceduto all’esame di 20 familiari della per-sona malata, i quali sono affetti da problemi

visivi più o menogravi. Mentre al-cuni hanno persoparzialmente lavisione centrale,altri sono staticolpiti da strabi-smo.

Attualmentei ricercatori cercano di capire se ci siano altrepersone al mondo affette da questa malattiarara. Inoltre, gli studiosi dell’Università del-l’Iowa puntano a individuare il gene respon-sabile, ossia quell’unità genetica ‘difettosa’che – in futuro – potrebbe essere sostituitacon un gene sano mediante terapia genica.

SCOPERTA NUOVA MALATTIA OCULARE GENETICA

Università dell'Iowa (Usa)

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1 Direttore del Dipartimento di Oftalmologia dell’Università Cattolica di Roma-Policlinico Agostino Gemelli. 2 A cura di Cristina Martinoli ed Ester Delpino, Franco Angeli, Milano, 2009.3 Per un elenco completo e aggiornato si consulti il sito www.iapb.it4 Neuropsichiatra infantile, autrice tra l’altro del volume “La mente con gli occhiali”, con la presentazione di Mario Zingirian, pubblicato da Franco

Angeli nel 1999. La prof.ssa Milena Cannao è primario dell’Istituto scientifico “E. Medea”, Bosisio Parini, Università Cattolica di Milano.

La riabilitazione per ciechi e ipovedenti sta ac-quisendo sempre più importanza soprattutto perchésono in aumento le malattie degenerative dovute al-l’invecchiamento demografico. In un libro curato daCristina Martinoli ed Ester Delpino si racconta prin-cipalmente quale sia l’approccio dell’Istituto DavidChiossone di Genova

Sempre più persone si troveranno, in futuro,a doversi misurare con la perdita delle fun-zioni visive a causa dell’allungamento della

vita. Lo sottolinea il Prof. Emilio Balestrazzi1 nellaprefazione del “Manuale di riabilitazione visiva perciechi e ipovedenti”2. Eppure esiste la possibilità dicontrastare la perdita o la riduzione dell’autonomiacausata da una disabilità visiva.

Nella prima parte del nuovo volume pubblicatoda Franco Angeli vengono spiegati quali siano i fon-damenti teorici che stanno alla base dei diversi in-terventi nel campo dell’oculistica (assistenziali eriabilitativi). Invece, nella seconda e terza parte ci siconcentra sulla metodologia che viene impiegatapresso il Centro di Riabilitazione disabilità visive del-l’Istituto David Chiossone. Chiaramente nel nostroPaese ce ne sono molti altri, ma indubbiamente è unodi quelli che possono essere considerati all’avanguar-dia3.

Più nello specifico il volume affronta argomenticlassici, come la definizione e l’epidemiologia dellaminorazione visiva (“uno sguardo d’insieme” nellaprima parte) e fornisce delle indicazioni operative perla riabilitazione (seconda parte). Nella terza sezionedel libro, invece, si tratta un argomento particolar-mente delicato quale la riabilitazione visiva in età in-fantile; nella quarta parte si affrontano, infine, temiquali la fisiopatologia e l’elettrofisiologia clinica delsistema visivo nonché la microperimetria. Il volume

è eterogeneo solo in apparenza: il filo rosso è rappre-sentato dal comune intento degli autori (oculisti, psi-cologi, pedagogisti, ecc.), che cercano di dare unarisposta il più possibile efficace ai problemi di salutee alle sofferenze di non vedenti e ipovedenti, chevanno ben al di là dell’aspetto strettamente organico.

Tra i contributi segnaliamo, in particolare,quello d’apertura di Cristina Martinoli – una delledue curatrici del volume – che, tra l’altro, affronta iltema della pluridisabilità. Oltre a trattare gli aspettistrettamente normativi, lodevole è l’attenzione spe-cifica dedicata ai bambini: Milena Cannao scrive sui“Principi della riabilitazione visiva in età infantile”4.L’autrice – dopo aver affrontato la questione dellariabilitazione in termini storici, medici e adattativi –sintetizza il funzionamento dell’apparato visivo e ilsuo sviluppo, esaminando quindi le minorazioni vi-sive infantili. Seguono una serie di interventi di altrispecialisti che vanno dal ruolo della scuola a quellodella famiglia, in cui non si manca di sottolinearel’importanza della dimensione sociale.

Di notevole interesse è, infine, la “Fisiopatolo-gia ed elettrofisiologia clinica del sistema visivo” diSimone Carozzo e Walter Sannita: gli aspetti anato-mici e di fisiopatologia clinica del sistema visivo ven-gono affrontati sinteticamente nella lorocomplessità. Sempre rivolto a un pubblico di specia-listi è il contributo di Paolo Capris sulla microperi-metria. Non mancano argomenti avveniristici: ilvolume chiude con sei pagine dedicate alla vista ar-tificiale e alle cellule staminali (gli autori sono ChiaraCiurlo e Walter Sannita).

Si tratta, in conclusione, di un volume ricco dispunti e d’informazioni, che si rivolge principalmenteagli addetti ai lavori; ma è un prezioso strumento chenon potrà mancare nella libreria di chiunque sia in-teressato alla riabilitazione di ciechi e ipovedenti.

RECENSIONI LIBRI

RIABILITAZIONE VISIVA… DA MANUALE

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Secondo ricercatori dell’Università statale di NewYork, cha hanno pubblicato un articolo su PLoS Bio-logy1, in futuro si potrà riparare la retina partendo

dalle cellule pluripotenti. Questo studio è stato con-dotto sulle rane: sono stati generati sette tipi diversi dicellule retiniche a partire dalle staminali.

Staminali per rigenerare gli occhi

LAVORI SCIENTIFICIA. S. Viczian1,2 , E. C. Solessio1, Y. Lyou2, M. E. Zuber1

1 Dipartimento di Oftalmologia, State University di New York (SUNY) Upstate Medical University,Syracuse, New York, United States of America2 Dipartimento di Biochimica e Biologia Molecolare, State University di New York (SUNY) UpstateMedical University, Syracuse, New York, United States of America

“LA CURA

DI UN CIECO

RICHIEDEREBBE

LA SOSTITUZIONE

DEI SETTE TIPI

DI CELLULE

SPECIALIZZATE

DELLA RETINA”

Si possono creare ‘artificialmente’ occhi funzionanti partendo dallecellule indifferenziate? È quello che hanno tentato di fare ricercatoriamericani: i risultati ottenuti sulle rane fanno ben sperare per il futuro della medicina rigenerativa, al fine di riparare la retina

1PLoS Biol. 2009 August; 7(8): e1000174 (Published online 2009 August 18. doi: 10.1371/journal.pbio.1000174. PMCID: 2716519). “Generation of Functional Eyes from Pluripotent Cells”, by Andrea S. Viczian, Eduardo C. Solessio, Yung Lyou and Michael E. Zuber (e-mail zu-

[email protected]). Constance L. Cepko, Academic Editor-Harvard Medical School, United States of America. Ricevuto il 4 febbraio 2009, accettato il 7luglio 2009 e pubblicato il 18 agosto dello stesso anno su PLoS Biology. Questo articolo è ad accesso libero ed è distribuito in inglese con la licenza CreativeCommons, il che permette un suo uso e una distribuzione illimitati, una riproduzione con qualunque mezzo, ammesso che gli autori e la fonte originale sianocitati.

Riassunto degli autoriL’obiettivo della medicina rigenerativa è di sostituire le cellule morte o morenti. Il successo di tale sostitu-zione dipende dalla capacità delle cellule del donatore di differenziarsi nei tipi cellulari funzionali perdutinell’organo bersaglio. La cecità che deriva da malattie o danni retinici, ad esempio, richiederebbe la sosti-tuzione dei sette tipi di cellule specializzate che si trovano nella retina. La caratteristica più decantata dellecellule pluripotenti consiste nella loro capacità di differenziarsi in qualunque tipo di cellula adulta. Que-sta caratteristica determinante, tuttavia, richiede la sfida di identificare le condizioni per la loro trasfor-mazione nei tipi cellulari necessari alla riparazione dei tessuti. Ci siamo chiesti se le cellule pluripotentipotessero essere indirizzate in modo da generare tutti i tipi cellulari retinici necessari alla formazione di unocchio funzionante di una rana, il Xenopus laevis. Se non vengono trattate le cellule trapiantate pluripo-tenti formano solamente lo strato dell’epidermide della pelle. Tuttavia, quando vengono forzate in modo daesprimere i geni del fattore di trascrizione oculare (EFTF), le cellule si differenziano in tutte e sette leclassi retiniche e, infine, si organizzano in un occhio funzionante che può captare la luce e consentire aigirini di agire sulla base della visione. I nostri risultati dimostrano che le cellule pluripotenti possono es-sere volontariamente alterate in modo da generare tutte le classi retiniche necessarie alla vista.

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Abstract. Cellule pluripotenti come le sta-minali embrionali (ES) e le staminali pluripo-tenti indotte2 (iPS) sono il punto di partenza dacui generare tipi cellulari specifici propri degliorgani. Ad esempio, trasformare le cellule retini-che pluripotenti potrebbe offrire un’opportunitàper trattare lesioni e degenerazioni retiniche. In

questo studio abbiamo usato una strategia in vivoper determinare se retine funzionali possano es-sere generate da una popolazione definita di cel-lule pluripotenti dello Xenopus laevis3. Lecellule animali polari, isolate durante lo stadioembrionale di blastula, sono pluripotenti. Se nontrattate queste cellule formano solo l’epidermide

Figura 1. I geni del fattore di trascrizione oculare (EFTF) inducono un profilo trascrittivo simile a quello della regione an-

teriore della piastra neurale (‘eye field’). È ciò che risulta dall’analisi microarray effettuata su un embrione di rana arti-

gliata africana (Xenopus laevis)

“TUTTE LE CLASSI

CELLULARI

RETINICHE

SONO GENERATE

DA UN

PROGENITORE

RETINICO COMUNE”

2 Cellule adulte riprogrammate geneticamente tramite l’innesto di sequenze genetiche che provocano un ringiovanimento cellulare sino al ritorno allostadio di staminale (ossia indifferenziato). (Ndr).

3 Xenopo liscio, detto comunemente rana artigliata africana.

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quando vengono trapiantate sulle pareti [em-brionali] o nella regione anteriore della piastraneurale (‘eye field’). Al contrario, la mancataespressione di sette fattori di trascrizione ha in-dotto la formazione dei tipi cellulari retinici. Lecellule retiniche indotte – quando sono state tra-piantate sulle pareti dell’embrione durante il suosviluppo – sono diventate una linea retinica[vera e propria] mentre andavano formando gliocchi. Quando la regione anteriore della piastraneurale endogena è stata sostituita con le celluleretiniche indotte, si sono formati bulbi oculari si-mili – a livello molecolare, anatomico ed elettro-

fisiologico – a quelli normali. È importante ilfatto che gli occhi ottenuti potessero condizionareun comportamento basato sulla visione. Questirisultati indicano che il destino delle cellule plu-ripotenti può essere intenzionalmente modificatosino a generare cellule retiniche progenitrici mul-tipotenti che si differenziano in classi funzionaliretiniche, formando circuiti neurali sufficientiper la visione.

IntroduzioneOgni organo del corpo è composto da

gruppi di tessuti costituiti da molteplici tipi di

“AGLI INIZI

DELLO SVILUPPO

EMBRIONALE

TUTTE

LE CELLULE

DELLA RETINA

IN FORMAZIONE

SONO

PROLIFERATIVE”

Figura 2. Le cellule pluripotenti che esprimono l’EFTF formano occhi morfologicamente normali

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cellule. Perciò, la guarigione di un danno a unorgano richiede la sostituzione di una varietàdi tipologie cellulari distinte. La retina è il tes-suto oculare sensibile alla luce ed è costituitoda sette classi principali di cellule. Tutte leclassi cellulari retiniche sono generate da unprogenitore retinico comune. La trasforma-zione di cellule pluripotenti in progenitori reti-nici potrebbe, in teoria, fornire una fonte ditutte le classi cellulari necessarie a riparare laretina.

Le cellule pluripotenti sono state trattatecon fattori estrinseci che esprimono i marca-tori (markers) retinici in vitro e in vivo [1-5]. Lecellule staminali embrionali umane, quandovengono trapiantate nello spazio subretinicodei topi a cui mancano fotorecettori funzionalivengono direzionate verso una linea retinica,si integrano nello strato nucleare esterno,esprimono i marcatori dei fotorecettori e ripri-stinano una risposta alla luce così come vienedeterminata dall’elettroretinogramma (ERG)[5]. Tuttavia, non si sa se altre classi retinichefunzionali possano essere derivate dalle cellulepluripotenti o se queste cellule possano for-mare una rete neurale complessa necessariaalla visione.

La formazione della retina dei vertebratiinizia nella regione anteriore della piastra neu-rale (indicata in inglese con ‘eye field’). Ungruppo di fattori di trascrizione della regioneanteriore della piastra neurale, chiamati com-plessivamente EFTF (pax6, rx1, tbx3 [o ET],nr2e1 [ovvero tailless], six3, lhx2 e il six6 [op-pure optx2]) e il gene otx2 (per la formazioneneurale) sono essenziali per la formazione di unocchio normale [6]. Quando nel loro insiemesono sovraespressi nell’embrione dello Xeno-pus in fase di sviluppo mediante microiniezionidi RNA, questi geni possono produrre strut-ture simil-oculari così come sono state definitedall’espressione dei marcatori di alcune classicellulari retiniche [7]. Lo scopo complessivo diquesto studio è determinare se le cellule pluri-potenti che sovraesprimono questi fattori ditrascrizione possano essere guidati intenzio-nalmente verso [lo sviluppo di] progenitori re-

tinici che si differenziano in molteplici classiretiniche e formano una retina funzionale.

Le cellule dell’ectoderma primitivo, isolatedal polo animale degli embrioni allo stadio diblastula, sono pluripotenti. Se trattate con uninduttore appropriato, possono formare i tipicellulari dell’endoderma, dell’esoderma e del-l’ectoderma. Qui forniamo la prova che questecellule pluripotenti, che non esprimono gliEFTF, si differenziano in tutte le classi cellulariretiniche. Usando sia l’ERG che un’analisi delcomportamento basato sulla visione, abbiamoscoperto che gli occhi generati dalle cellule plu-ripotenti che esprimono l’EFTF sono moleco-larmente e funzionalmente simili all’occhionormale. Questi risultati suggeriscono che,usando la corretta combinazione dei prodottigenetici, potrebbe essere possibile riprogram-mare i tipi cellulari pluripotenti più facilmentedisponibili, fino ad ottenere una linea cellulareretinica multipotente utile per curare le retinedanneggiate o malate.

RisultatiLe EFTF inducono nelle cellule pluripo-

tenti un profilo trascrittivo simile alla re-gione anteriore della piastra neurale (‘eyefield’)

La mancata espressione coordinata del-l’EFTF (pax6, rx1, nr2e1, six3 e six6) el’otx2 nello sviluppo degli embrioni culminacon la formazione del tessuto ectopico ocu-lare [7]. Un’interpretazione di questo risul-tato è che l’EFTF induca nelle cellulepluripotenti un destino simile alla regioneanteriore della piastra neurale. Quest’inter-pretazione predice che i [fattori di] trascri-zione espressi nell’eye field debbano ancheessere indotti nelle cellule pluripotenti cheesprimono l’EFTF. Perciò, abbiamo fatto ri-corso all’analisi microarray per effettuareconfronti, coppia per coppia, del profilo tra-scrittivo delle cellule pluripotenti che espri-mono l’EFTF in tre regioni dell’embrionedello Xenopus: l’eye field (EF), che include isottostanti mesoderma, la piastra neuraleposteriore (PNP) e l’endoderma laterale non

“LA FORMAZIONE

DELLA RETINA

INIZIA

NELLA REGIONE

ANTERIORE

DELLA PIASTRA

NEURALE”

OS 1-2010 01-02:Layout 1 01/02/2010 12.26 Pagina 40


neurale (LE, figura 1A). […]. Questi risul-tati suggeriscono che le cellule pluripotentiche esprimono l’EFTF condividono un co-mune profilo trascrittivo con l’eye field […].

DiscussioneLe cellule retiniche indotte generate qui

sono multipotenti, poiché si differenziano intutte le classi cellulari retiniche ed esprimonopersino i marcatori per alcuni sottotipi cellulariretinici. Abbiamo osservato che la morfologiacellulare retinica stereotipica negli occhi è deri-vata completamente, nelle retine a mosaico, da

cellule pluripotenti che espri-mono l’EFTF (geni del fattoredi trascrizione cellulare, ndr).Lamba e collaboratori hannorecentemente dimostrato chele cellule staminali embrionaliumane possono essere direttein modo da differenziarsi in fo-torecettori e rispondere aglistimoli luminosi […]. Questaimportante scoperta indicacon evidenza che le cellule ge-nerate in vitro possono for-mare cellule retinichefunzionali in una retina nonfunzionante. Dimostriamoche le cellule pluripotenti pos-sono generare tutte le classicellulari retiniche. Quando leabbiamo trapiantate nellapiastra neurale anteriore, que-ste cellule hanno formatoocchi e una rete neurale ca-pace di guidare un comporta-mento basato sulla visione.[…] Gli occhi generati da cel-lule pluripotenti hanno conti-nuato a crescere per tutta lavita degli animali e contene-vano una popolazione di cel-lule mitoticamente attive(ossia in grado di replicarsi,ndr) nella CMZ (zona del mar-gine ciliare, alla periferia della

retina, ndr), indicando la presenza di cellule sta-minali retiniche. Agli inizi dello sviluppo em-brionale tutte le cellule della retina informazione sono proliferative. I progenitoridella retina centrale sono i primi ad abbandonareil ciclo cellulare e a differenziarsi, nella retina svi-luppata, in sei classi neuronali e in una classe dicellule gliali. […].

Le cellule pluripotenti che esprimonol’EFTF formano cellule retiniche funzionali egli occhi quando vengono trapiantate nell’em-brione che si sviluppa, ma possono – questecellule retiniche indotte – differenziarsi anche

Figura 3. Gli occhi generati da cellule retiniche indotte sono funzionanti

Occhio indotto

fotoni/µm2

Controllo Indotto dall’EFTF

Intensità del flash (fotoni/µm2)

Occhio di controllo

“LE CELLULE

RETINICHE

INDOTTE

SI DIFFERENZIANO

IN TUTTE

LE CLASSI

CELLULARI

DELLA RETINA”

OS 1-2010 01-02:Layout 1 01/02/2010 12.26 Pagina 41


in tutte le classi retini-che cellulari nell’am-biente di una retinasviluppata, normale odanneggiata? Le cel-lule pluripotenti incoltura di topo, scim-mia ed essere umanopossono essere fattecrescere fino a otte-nere una linea retinicacosì com’è determi-nata dall’espressionedi geni marcatori,compresi gli EFTF [2-4]. Quando vengonotrapiantate nella retinadi topo, le cellule sta-minali embrionaliumane, direzionateverso una linea reti-nica, ripristinano par-zialmente le rispostesollecitate dalla lucecosì come sono rilevatecon un ERG (l’elettro-retinogramma, ndr).

La proteina ‘nog-gin’ è un componentefondamentale delcocktail che è statousato per alterare lecellule staminali em-brionali umane così da ottenere una linea reti-nica; abbiamo scoperto che è stato anchesufficiente per direzionare le cellule staminalipluripotenti dello Xenopus verso classi retinichecellulari ottenendo, infine, occhi funzionanti. Leanalisi qui presentate dimostrano [l’efficacia] diun sistema rapido e semplice nel testare, indivi-dualmente e in combinazione, i fattori intrin-seci ed estrinseci, per la loro capacità didirezionare le cellule pluripotenti verso cellule

retiniche multipotenti, con la possibilità di te-starne la funzionalità. Ulteriori studi possonoora concentrarsi su come mantenere le coltureretiniche cellulari indotte in uno stato prolife-rativo e multipotente, guidandone lo sviluppoverso classi cellulari retiniche necessarie a ripa-rare una retina adulta danneggiata o degenera-tiva […].

(Traduzione di G. Galante) (Consulenza scientifica di M. Marenco)

Figura 4. Le cellule pluripotenti trattate con la proteina ‘noggin’ generano cellule retiniche

in vitro e formano occhi funzionanti in vivo

Occhio indotto dalla proteina noggin

Percen

tuale

di

tem

po

“LE STAMINALI

EMBRIONALI

UMANE

POSSONO

RIPRISTINARE

PARZIALMENTE

LA FUNZIONALITÀ

DELLA RETINA

DEL TOPO”

Referenza originale: PLoS Biol. 2009 August; 7(8): e1000174 (Published online 2009 August 18. doi: 10.1371/journal.pbio.1000174. PMCID: 2716519)."Generation of Functional Eyes from Pluripotent Cells", di Andrea S. Viczian (1,2), Eduardo C. Solessio (1), Yung Lyou (2) and Michael E. Zuber (1,2*).

(1) Department of Ophthalmology, State University of New York (SUNY) Upstate Medical University, Syracuse, New York, United States of America; (2)Department of Biochemistry and Molecular Biology, State University of New York (SUNY) Upstate Medical University, Syracuse, New York, United Statesof AmericaConstance L. Cepko, Academic Editor-Harvard Medical School, United States of America

OS 1-2010 01-02:Layout 1 01/02/2010 12.26 Pagina 42


Abstract. Questo lavoro si propone di offrireun excursus sulla gestione e il trattamento delglaucoma nelle donne in gravidanza e durantel’allattamento. Si analizzano alcuni degli arti-coli più recenti della letteratura al fine di racco-gliere le evidenze e i migliori risultati ottenutifino ad oggi in questo campo. I vari autori hannosperimentato, nelle donne in gravidanza biso-gnose di trattamento, alcuni farmaci come i beta-bloccanti topici (timololo), gli inibitoridell’anidrasi carbonica e gli analoghi delle pro-staglandine, correlandoli con gli effetti negativisul feto e il basso peso alla nascita del neonato.

Non è stata rilevata una differenza signifi-cativa (cut-off OMS ≤ 2500 g) tra le madri trat-tate con beta-bloccanti e il controllo; invece, èstato osservato un rischio significativo per i neo-nati di madri che hanno assunto inibitori del-l’anidrasi carbonica e analoghi delleprostaglandine (questi ultimi potrebbero indurreinterruzione precoce di gravidanza). Non è statopossibile correlare in maniera statisticamente ri-levabile il rischio teratologico, gli effetti quali bra-diaritmia e aritmia del feto; ma è consigliatonelle donne gravide la dose più bassa di beta-bloc-canti topici (per alcuni autori considerati diprima scelta), valutando il rapporto rischi-bene-fici nella madre e nel bambino. Alle stesse con-clusioni si è arrivati nel valutare l’effetto del

timololo e dell’acetazolamide nel neonato allat-tato al seno, visto che ambedue le molecole (chepassano nel latte anche se approvate dall’Ameri-can Academy of Pediatrics). Unanime il con-senso sulla metodica dell’occlusione dei puntinilacrimali con lo scopo di ridurre l’assorbimentosistemico dei farmaci antiglaucoma.

Parole chiave: glaucoma, gravidanza, al-lattamento, farmaci antiglaucoma.

TRATTAMENTO DEL GLAUCOMA IN GRAVIDANZAIl trattamento del glaucoma durante la

gravidanza è un problema particolarmenteserio, dato che presuppone delle scelte specifi-che che tengano conto sia del controllo dellamalattia che della salvaguardia del bambino.L’evento è indubbiamente raro, consideratoche la malattia interessa essenzialmente la po-polazione anziana. Tuttavia, la maggiore fre-quenza di gravidanze oltre i 40 anni di età,nonché le migliori possibilità di diagnosi pre-coce del glaucoma, rendono il problemaquanto mai attuale. Purtroppo, tuttavia, nonesistono ancora molti dati relativi all’impattodei farmaci per la terapia del glaucoma sulfeto.

Nonostante la pressione intraoculare

Glaucoma in gravidanza e nell’allattamento

LAVORI SCIENTIFICIN. Pescosolido*, C. Nardella** _ Università di Roma Sapienza* Dipartimento di Scienze dell’Invecchiamento** Dipartimento di Scienze Oftalmologiche

Una rassegna della letteratura medico-scientifica: la gestione della malattia oculare e i principali rischi associati all’assunzione dei farmaci

“È MOLTO

DIFFICILE

QUANTIFICARE

IL RISCHIO

CHE UNA CERTA

MOLECOLA

HA PER IL FETO”

OS 1-2010 01-02:Layout 1 01/02/2010 12.26 Pagina 43


(IOP) nelle donne in gravidanza affette daglaucoma possa diminuire durante il secondo eil terzo trimestre di gestazione (Qureshi et al.,1996) – fenomeno multifattoriale nel qualesono coinvolti i mutamenti ormonali e risul-tato, da una parte dell’incremento del deflussodell’umore acqueo e, dall’altra, di un decre-mento di pressione delle venule episclerali –,alcune gestanti continuano a presentare valorielevati per i quali è necessario un trattamento(Brauner et al., 2006).

Tuttavia, anche quando la terapia medicasi rende necessaria, ad oggi non vi è ancoranessun consenso per il farmaco più sicuro. Nel2007 Vaideanu et al., in un sondaggio condottotra gli oftalmologi nel Regno Unito, hannoraccolto esperienze e opinioni nei confronti ditale controversa questione.

Il questionario, oggetto di studio, conse-gnato agli oculisti era volto ad indagare infor-mazioni riguardanti la terapia adottata e ilfarmaco di prima scelta utilizzato nella ge-stione dei vari casi affrontati durante la loroesperienza. Tra gli intervistati il 45% utilizze-rebbe, come prima opzione, beta-bloccanti to-pici, il 33% analoghi delle prostaglandine peruso topico e il 22% altri farmaci; inoltre, i datiottenuti hanno dimostrato un certa incertezza

circa la strategia ottimale.Di recente è stato pubblicato un articolo

di Ho et al. (2009) che, utilizzando un datasetsulla popolazione di Taiwan, aveva comeobiettivo analizzare la correlazione tra le di-verse categorie di farmaci antiglaucoma im-piegati in gravidanza e il rischio di basso pesoalla nascita. Sono state inizialmente identifi-cate 477.006 madri che avevano avuto unparto singolo tra il 1 gennaio 2001 e il 31 di-cembre 2003.

Tra queste, dopo aver escluso le donne acui era stata prescritta più di una categoria difarmaci, sono state scelte 244 gestanti (gruppodi studio) in terapia con farmaci topici per ilglaucoma, selezionate da due database nazio-nali. Il gruppo di confronto è stato estrattodalle restanti 476.754 donne in gravidanza ecomprendeva 1.952 donne correlate per età,anno di parto e presenza o assenza di iperten-sione materna e diabete gestazionale. Sonostate escluse le donne con diagnosi di qualsiasitipo di disturbo mentale, lupus sistemico eri-tematoso, artrite reumatoide, gotta, spondi-lite anchilosante e sarcoidosi (tra il 1996 e2003).

Il basso peso alla nascita è stato valutatoutilizzando il cut-off standard di 2.500 g indi-

“NON CI SONO

DIFFERENZE

SIGNIFICATIVE

TRA LE MADRI

TRATTATE CON

BETA-BLOCCANTI

E IL CONTROLLO”

Tab. 1: Numero dei bambini sotto peso alla nascita nelle donne che hanno usato farmaci topici per il glaucoma durante la

gravidanza e nelle donne che non presentavano alcuna storia patologia cronica (da Ho et al., 2009)

Madri Madri Madri Madricon nessuna storia che hanno usato che hanno usato hanno usatodi patologia cronica farmaci topici di beta-bloccanti farmaci topici

per il glaucoma in gravidanza per il glaucoma(tutte le categorie) (tutte le categoriein gravidanza eccetto i beta-bloccanti)

in gravidanza

n=1952 n=244 n=189 n=155

VariabileN % N % N % N %

Neonati sotto pesoSI 120 6.2 26 10.7 17 9.0 9 16.4

No 1832 93.8 218 89.3 172 91.0 46 83.6

OS 1-2010 01-02:Layout 1 01/02/2010 12.29 Pagina 44

Oftalmologia Sociale N.1-2010 45

cato dall’OMS (<2.500 g, ≥2.500 g).In totale, il 10,7% delle donne nello studio

e il 6,2% nel confronto ha avuto un bambinocon basso peso alla nascita (Tab. 1).

Non è stata riscontrata nessuna differenzasignificativa tra le madri trattate con beta-bloccanti e il gruppo di controllo. Invece, èstato osservato un rischio significativamentepiù alto per i neonati di madri alle quali eranostati prescritti farmaci antiglaucoma diversidai beta-bloccanti (inibitori dell’anidrasi car-bonica, simpaticomimetici, colinergici e ana-loghi delle prostaglandine).

Ricordiamo, inoltre, che la maggior partedelle donne (77,5%) aveva ricevuto una pre-scrizione di beta-bloccanti e solo il 2,9% di ini-bitori dell’anidrasi carbonica (Tab. 2).

I risultati dello studio suggeriscono che ibeta-bloccanti per uso topico potrebbero es-sere utilizzati come farmaci di prima scelta peril controllo della pressione intraoculare (IOP)in donne in gravidanza affette da glaucoma.

Tali risultati devono però essere interpre-tati considerando le seguenti limitazioni. Inprimo luogo, non sono state rese disponibili leinformazioni riguardo la compliance delle pa-zienti e ciò potrebbe aver invalidato la diffe-renza con il gruppo di confronto. In secondoluogo, i dati variabili che possono influenzareil rischio di basso peso alla nascita, quali ilfumo, cattive abitudini di vita, assunzione dialcol, altezza e indice di massa corporea dellemadri, non erano disponibili nel database.Terzo, non erano disponibili informazioni sui

fattori che potevano influenzare l’assorbi-mento sistemico dei farmaci antiglaucoma;in-fatti, l’occlusione del puntino lacrimale chepotrebbe essere stato effettuato sui singoli pa-zienti riduce e influenza l’assorbimento siste-mico del farmaco (Zimmerman et al., 1984;Passo et al., 1988).

La Food and Drug Administration (FDA)degli Stati Uniti ha classificato tutti i farmaciin base al rischio di somministrazione duranteil periodo gestazionale e “sulla base del gradodelle informazioni disponibili ha correlato i ri-schi per il feto con i potenziali benefici del far-maco sul paziente” (Phisycians’ DeskReference, 1987). I farmaci sono assegnati aduna delle seguenti categorie (Tab. 3): classe A(gli studi controllo non mostrano rischi per ilfeto), classe B (non c’è evidenza di rischio negliuomini), classe C (il rischio non può essereescluso), classe D (evidenza positiva di rischio)e classe X (controindicato in gravidanza). Nes-suno dei farmaci utilizzati nella terapia delglaucoma è incluso nella categoria A; i farmacibeta-bloccanti rientrano, invece, nella catego-ria C.

Diversi sono i motivi per cui risulta moltodifficile quantificare il grado di rischio che unacerta molecola ha per il feto. Innanzitutto, glistudi teratologici sono condotti su animali daesperimento che hanno un metabolismo per ifarmaci differente da quello umano e sonoquindi eseguiti utilizzando concentrazionimolto maggiori di quelle impiegate nella pra-tica clinica.

“NESSUN

FARMACO

IPOTONIZZANTE

È SICURO

PER IL FETO

DURANTE

LA GRAVIDANZA

O DURANTE

L’ALLATTA-MENTO”

Tab. 2: Farmaci antiglaucoma prescritti a 244 donne durante la gravidanza in rapporto ai risultati sui neonati sottopeso (da

Ho et al., 2009)

N. di pazienti Peso alla nascita (g) Neonati sotto peso alla nascitaCategoria (valore medio)

SI NOTotale 244 3060Beta-bloccanti 189 (77.5%) 3060 17 (9.0%) 172 (91.0%)Simpaticomimetici 30 (8.2%) 3020 2 (10.0%) 18 (90.0%)Colinergici 7 (2.9%) 2961 2 (28.6%) 5 (71.4%)Inibitori dell’anidrasi carbonica 12 (4.9%) 3040 3 (25.0%) 9 (75.0%)Analoghi delle prostaglandine 16 (6.6%) 3067 2 (12.5%) 14 (87.5%)

OS 1-2010 01-02:Layout 1 01/02/2010 12.29 Pagina 45


Inoltre, la teratogenicità dipende dal pe-riodo di esposizione al farmaco. Il primo tri-mestre di gravidanza non solo è il momentopiù rischioso a causa delle principali differen-ziazioni, ma è anche quello più difficile da con-trollare in quanto inizia generalmente primadella stessa diagnosi di gravidanza. Il secondoe il terzo trimestre sono anch’essi a rischio per-ché è durante questo periodo che si differen-ziano il sistema nervoso centrale, quelloendocrino e i sistemi genitale e immunitario.Anche il periodo del parto non è esente da ri-schi: infatti in questo momento il principalesistema di metabolismo ed eliminazione deifarmaci diventa quello epatico e renale delneonato, che essendo parzialmente immaturo,può favorire e prolungare gli eventuali effetticollaterali. I risultati degli studi di teratogeni-cità non sono pertanto di grande aiuto nellapratica clinica e spesso non forniscono rispo-ste esaurienti.

Per quanto riguarda il timololo, nellascheda tecnica viene riferito che “studi di te-ratogenicità con timololo in topi e conigli adosi fino a 50 mg/kg/die (50 volte la dose oralemassima raccomandata nell’uomo) non hannodimostrato segni di malformazioni fetali. Seb-bene a questi dosaggi si sia rilevato un ritardodell’ossificazione fetale, non sono stati osser-vati effetti indesiderati sullo sviluppo postna-

tale della prole” ; riferisce, però, che “sonostati riportati nei feti o nei neonati alcuni ef-fetti farmacologici come la bradicardia”.

La scheda tecnica della dorzolamide scon-siglia l’uso di questo farmaco in gravidanza ecita che “non sono disponibili dati clinici ade-guati durante il periodo gestazionale” e che“nei conigli sono stati osservati effetti terato-geni a dosi materno tossiche”.

Viceversa, “negli studi condotti sugli ani-mali, la brimonidina tartrato non ha dimo-strato effetti teratogeni”, permettendo così, adifferenza delle altre molecole, di classificarenegli Stati Uniti il farmaco in classe B, e cioètra quelli che, nonostante l’assenza di studicontrollati sull’uomo, non hanno mostrato ri-schi per il feto in studi controllati su animali.Nonostante ciò, viene comunque ribadita l’as-senza di una dimostrata sicurezza di utilizzodurante la gravidanza umana. Analogamente,nella scheda tecnica del latanoprost si affermache “il rischio di un potenziale teratogeno perl’uomo non è conosciuto” e che “nel ratto nonè stata riscontrata tossicità embrionale condosi fino a 250 mcg/kg/die per via endove-nosa”, ma che “latanoprost nel coniglio, som-ministrato a dosi per via endovenosa di 5mg/kg/die (circa 50 volte la dose clinica), hacausato tossicità embrionale e fetale”.

Purtroppo, l’assenza di sperimentazioni

“IL

TRATTAMENTO

DELLE

PUERPERE

CON GLAUCOMA

NON È CRITICO

COME DURANTE

LA GRAVIDANZA”

Tab. 3: Categorie di rischio per il feto dei farmaci in uso durante la gravidanza (da Samples et al., 1988)

DEFINIZIONEA Studi clinici controllati su donne che non hanno mostrato rischi per il feto né nel primo trimestre di gravidanza

né per quelli successivi. La probabilità di danni al feto appare remota.

B Sebbene studi sulla riproduzione animale non abbiano mostrato rischi per il feto, non sono disponibili studi controllati su donne in gravidanza. Studi sulla riproduzione animale hanno mostrato effetti collaterali, ma non sono stati confermati in donne nel primo trimestre e nei mesi successivi di gravidanza.

C Farmaci potenzialmente teratogeni. Studi su animali hanno rilevato effetti avversi sul feto (teratogeni, embriotossici). Non ci sono studi controllati in donne in attesa. I farmaci, infatti, possono essere somministrati solo se c’è un beneficio potenziale per il feto.

D Farmaci altamente teratogeni. Studi hanno messo in evidenza il rischio fetale umano, ma i benefici derivati dall’uso nelle donne gravide potrebbero renderlo accettabile (nonostante il rischio).

X Farmaci proibiti. Studi in animali o esseri umani hanno dimostrato l’insorgere di anomalie fetali ed è chiaramente prelevante rispetto a qualsiasi possibile beneficio. Il farmaco è controindicato nelle donne in gravidanza.

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sull’uomo (indubbiamente giustificata) im-pone un atteggiamento di prudenza nell’im-piego di tutte le molecole. Così nelle schedeinformatiche di dorzolamide (Trusopt®) e la-tanoprost (Xalatan®) viene escluso l’uso ingravidanza, mentre in quelle di timololo, brin-zolamide (Azopt®) e brimonidina (Alphagan®)questo “... deve essere riservato a giudizio delmedico solo ai casi di assoluta necessità o aicasi in cui il potenziale beneficio per la madregiustifica il potenziale rischio per il feto”, de-legando pertanto la totale responsabilità almedico. È a quest’ultimo, dunque, che spettail compito di considerare gli effetti negativi delfarmaco stesso, nonché il suo potenziale di te-ratogenicità (Samples et al., 1988).

In un altro studio retrospettivo sul decorsodel glaucoma durante la gravidanza, Brauneret al. (2006) riportano i casi di 15 gestanti conglaucoma, tra le quali 13 in terapia con far-maci antiglaucoma. Come nel precedente stu-dio (Ho et al., 2009), anche in questo i betabloccanti topici risultavano i più adottati nelleprescrizioni. Tra le altre classi di farmaci, ri-portate nei dati, annoveriamo gli inibitori del-l’anidrasi carbonica (ad uso topico ed orale),gli analoghi delle prostaglandine, gli agonistiadrenergici alfa2-selettivi, gli agenti coliner-gici e gli anticolinesterasici (Tab. 4). In nes-suna delle madri e dei neonati sono stati

osservati effetti collaterali.Nonostante ciò, il numero esiguo di casi ri-

portati non permette di giungere a delle con-siderazioni generali sul’assenza di rischi per ilfeto da parte di tale molecole. Inoltre, alcunetra donne affette da glaucoma e in terapiaprima della gravidanza decidevano di sospen-dere il farmaco in uso specialmente durante ilprimo e il secondo trimestre di gestazione(Tab. 4).

Per quanto riguarda l’uso dei beta-bloc-canti, c’è stato solo un caso riportato in lette-ratura sull’utilizzo di timololo topico ingravidanza associato con bradiaritmia e arit-mia del feto (Wangenvoort et al., 1998). Inaltri studi invece si affermava che il timololotopico 0, 25% usato dal terzo mese di gesta-zione non aveva prodotto nessuna compli-canza o rischio per il neonato (Blaul et al.,1981) e si proponevano i farmaci beta-bloc-canti come relativamente sicuri in gravidanza(Fishman et al., 1988). La review di Sampleset al. (1988) conclude affermando che, nono-stante l’assenza di chiarezza sull’esistenza dilinee guida da seguire scrupolosamente, i far-maci beta-bloccanti dovrebbero essere evitatidurante il primo trimestre di gravidanza rac-comandando l’uso della dose più bassa possi-bile laddove invece fosse necessario. Inoltre siconsigliava la sospensione dei farmaci nei due

Tab. 4: Farmaci usati prima, durante e dopo la gravidanza (Brauner et al., 2006)

N. di donne che usavano ogni tipo di farmaco

Farmaci Prima della gravidanza Trimestre I Trimestre II Trimestre III Post-partumN=12 N=14 N=14 N=14 N=13

Beta-bloccanti 10 10 11 10 11

Inibitori topicidell’anidrasi carbonica 4 3 2 4 5

Inibitori oralidell’anidrasi carbonica 1 0 0 0 3

Analoghi delle prostaglandine 5 2 0 2 2

Agenti colinergici 0 2 2 3 4

Anticolinesterasi 2 1 0 0 0

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o tre giorni prima del parto, al fine di prevenirepossibili complicanze nel nascituro. Anche perquanto riguarda l’uso degli inibitori dell’ani-drasi carbonica, in letteratura è stato riportatoun caso in cui veniva associato alla presenza diteratoma sacrococcigeo nella prole di unadonna trattata per le prime 19 settimane digravidanza con acetalozamide (Diamox®)(Worsham et al., 1978). Resa nota anche l’as-sociazione di questa classe di farmaci con uncaso di acidosi renale tubulare transitoria(Ozawa et al., 2001).Ancora nello studio pre-cedentemente descritto di Ho et al. (2009), 2delle 7 madri in terapia con inibitori dell’ani-drasi carbonica aveva partorito neonati sotto-peso (28,6%), con una percentuale più alta dirischio rispetto al gruppo di controllo (6,2%).

Samples et al. (1988) affermano, infine,che “a causa dei possibili effetti sistemici le-gati a questa categoria di farmaci antiglau-coma, sarebbe indicato, qualora possibile,

sospenderli durante la gravidanza”.L’uso di colinergici, invece, è stato asso-

ciato a ipertermia, agitazione e diaforesi neineonati (Sample et al., 1988) e nello studio diBrauner et al.(2006) nessuna delle 3 gestantiin cura con questi farmaci ha riportato dannial feto. Nello studio di Ho et al.(2009) il rischiodi neonati sottopeso è invece stato stimato del25% (3 su 12 madri).

Le prostaglandine potrebbero attraversarela placenta ed è conosciuto il loro coinvolgi-mento nella stimolazione delle contrazioni ute-rine; quindi, teoricamente potrebbero indurreaborto spontaneo o travaglio prematuro (Co-leman et al., 2005).

Nello studio di Ho et al. (2009) il rischio dineonati sottopeso in donne che assumevanoprostaglandine è stato stimato del 12,5%.

Un altro articolo, affronta la controversaquestione della gestione del glaucoma in gra-vidanza partendo da un caso clinico di unagiovane di 30 anni al settimo mese e affetta daglaucoma secondario nell’occhio destro (Joh-nson et al., 2001).

La donna, precedentemente in terapia contimololo 0,5%, brimonidina e latanoprost, ve-niva sottoposta ad argon laser trabeculopla-stica durante la sesta settimana e ciò avevaconsentito di sospendere la brimonidina e il la-tanoprost alla decima settimana. A un ulte-riore controllo, dopo 4 mesi, la donna avevasospeso anche il timololo e presentava un tonooculare di 45 mmHg.

Veniva allora deciso di intraprendere ini-zialmente una terapia medica associata a oc-clusione dei puntini lacrimali con lo scopo diridurre l’assorbimento sistemico. I farmaciutilizzati erano il timololo gel (che presentauna minore concentrazione sistemica rispettoa quello con veicolo tradizionale) (Nino et al.,2002), la dorzolamide (che garantisce una mi-nore inibizione dell’anidrasi carbonica sistemicarispetto all’acetazolamide) e la brimonidina.

Nonostante la terapia, però, la donna si ri-presentava con una pressione intraoculare di50 mmHg. Si decideva, così, per un incrementoterapeutico. Il latanoprost non veniva impie-

Donna incinta

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gato considerando il ruolo che le prostaglan-dine hanno nell’induzione del travaglio, ma siaggiungeva un miotico forte, l’ecotiofosfatoche, essendo un ammonio quaternario, a dif-ferenza della pilocarpina attraversa con diffi-coltà la membrana amniotica. Tale aggiuntacomportava il raggiungimento, dopo 2 giorni,di una tensione oculare di 21 mmHg. Nel frat-tempo, considerando che la gravidanza era atermine, si decideva di indurre il parto, tutta-via senza successo. Nel frattempo la donna svi-luppava un’intolleranza all’ecotiofosfato cheveniva sospeso con un rialzo tensionale a 42mmHg. Finalmente l’induzione forzata delparto aveva successo e veniva dato alla luce unneonato maschio sano.

Dal momento che la madre decideva di al-lattare, si presentavano ulteriori difficoltà conla terapia medica che, passando nel latte ma-terno, può indurre effetti collaterali nel neo-nato. Nel tentativo di ridurre questi rischi alminino, il neonato veniva monitorato attenta-mente, la terapia veniva somministrata im-mediatamente dopo l’allattamento (sapendoche il picco di concentrazione nel latte si veri-fica dopo 30-120 minuti) e si continuava a im-piegare l’occlusione dei puntini lacrimali.Nonostante ciò la pressione non si mostravacontrollata e risultava necessario eseguire unimpianto drenante; quest’ultimo permetteva,con l’impiego aggiuntivo di timololo e dorzo-lamide, di ottenere un controllo tensionale. Ilneonato non evidenziava comunque alcun pro-blema correlato.

Questo caso dimostra le difficoltà e i pro-blemi che devono essere affrontati in unadonna con glaucoma durante il periodo dellagravidanza e dell’allattamento.

TRATTAMENTO DEL GLAUCOMA NELL’ALLATTAMENTOIn generale, nessun farmaco ipotonizzante

è sicuro per il feto durante la gravidanza o peril neonato durante l’allattamento. Infatti, lamaggior parte delle molecole impiegate nellacura del glaucoma, sono liposolubili e a bassopeso molecolare tra 90 e 390 dalton e, quindi,

vengono assorbitea livello sistemicoe possono attra-versare la barrieraplacentare ed en-trare nel circolo fe-tale.

Una volta en-trate le molecolepossono essere e-screte per via re-nale, polmonare ocutanea nel li-quido amniotico, eda qui essere poiriassorbite per ingestione, incrementando per-tanto il periodo di esposizione del feto al far-maco.

Così, come possono attraversare la pla-centa, i farmaci ipotonizzanti possono con-centrarsi nel latte materno ed essere assorbitidal neonato durante l’allattamento.

In generale, però, la concentrazione delfarmaco nel latte difficilmente eccede l’1-2%di quella utilizzata dalla madre.

È stato dimostrato che il timololo si con-centra nel latte a livelli maggiori rispetto aquelli raggiunti nel plasma, inducendo così uneffetto beta bloccante nel neonato (Madadi etal., 2008).

L’acetazolamide invece, è presente nel lattecon una concentrazione pari ad un terzo diquella plasmatica, e la concentrazione nel neo-nato dopo l’allattamento è molto bassa.

Infatti l’American Academy of Pediatricsha affermato che la terapia con questa mole-cola è compatibile con l’allattamento, anchese “… solo se il suo potenziale beneficio giu-stifica il rischio potenziale per il bambino”.

La stessa ha approvato anche l’uso del ti-mololo, anche se nella scheda informativa ap-pare l’avvertenza “… a causa delle potenzialireazioni indesiderate causate dal timololo inbambini in allattamento, si deve decidere sesospendere il farmaco o l’allattamento, te-nendo conto dell’importanza del farmaco perla madre”.

Instillazione di collirio

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Ricerche condotte sui ratti, invece, evi-denziano dei problemi connessi con l’uso didorzolamide o brinzolamide, che producono unrallentamento della crescita in topi allattati damadri trattate con elevate dosi di farmaco.Così, nelle note informative di entrambi i far-maci viene sottolineata l’esistenza di un incer-tezza riguardo all’escrezione o non escrezionedi dorzolamide e brinzolamide. Si raccomandaquindi di evitarne l’uso durante l’allatta-mento.

Analogamente, il latanoprost può essere as-sorbito dal lattante in quanto il farmaco vieneescreto nel latte materno. Anche qui la notainformativa ne sconsiglia l’uso sottolineandoche “il latanoprost e i suoi metaboliti possonopassare nel latte materno e quindi il farmaconon deve essere usato nelle donne che allattanoo l’allattamento deve essere sospeso”.

Concludendo, il trattamento delle puer-pere con glaucoma non è così critico come du-rante la gravidanza. Infatti, in questo periodonella maggior parte dei casi viene proposta lasospensione del trattamento evitando i rischiper il neonato.

Viceversa, si può impostare una terapia lo-cale nei casi in cui la madre dovesse esprimerel’assoluto desiderio di allattare ed è necessariomantenere il controllo tensionale. In tal caso,come durante la gravidanza, è opportuno li-mitare la selezione ai soli farmaci che presen-tano nella note informative una controindicazionerelativa e non assoluta all’allattamento, e que-sto è il caso del solo timololo. Per ridurre al mi-nimo i potenziali rischi è sempre necessarioassociare l’occlusione dei puntini lacrimali o lasemplice chiusura delle palpebre per almeno 5minuti dopo l’instillazione delle gocce ipoto-nizzanti, ed è preferibile impiegare formula-zioni in gel che riducono al minimo il passaggioin circolo. Inoltre, dal momento che il picco diconcentrazione nel latte materno si verifica da30 a 120 minuti dopo la somministrazione, èpreferibile che l’applicazione delle gocce av-venga immediatamente dopo l’allattamento.In tutti i casi si suggerisce il monitoraggio delneonato mirato al fine di prevenire eventuali

complicanze da eccessivo blocco dei recettoribeta quali la bradicardia o l’apnea. Si auspicatra gli oftalmologi un futuro consenso basatosulle evidenze scientifiche su questa contro-versa questione orfana di linee guida.

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Lunga vita alla medicina della solidarietà - IAPB...4 Oftalmologia Sociale N.1-2010 “I...

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