LO STATO SETTICOLO STATO SETTICO

Prof.ssa MARINELLA ASTUTO

DEFINIZIONIDEFINIZIONI

BATTERIEMIA:

Presenza di batteri nel sangue.

SINDROME DA RISPOSTA INFIAMMATORIASISTEMICA (S.I.R.S.) :

E’ caratterizzata dalla presenza di due o più delle seguenti condizioni che si presentano in seguito alla risposta infiammatoria dell’organismo ad una varietà di severi insulti patogeni:- Temperatura corporea > 38°C o < 36°C- Frequenza cardiaca > 90 batt/min- Frequenza respiratoria > 20 atti/min o PaCO2 < 32 mmHg- Leucocitemia > 12.000/mmc o < 4.000/mmc > 10 % di forme immature

SEPSI :

E’ caratterizzata dalla S.I.R.S. più la presenza di una infezione documentata (esame colturale positivo)

SEPSI SEVERA :

Sepsi associata con una disfunzione d’organo, ipoperfusione o ipotensione.Le alterazioni perfusionali possono includere anche acidosi lattica, oliguriao alterazioni acute dello stato mentale.

SHOCK SETTICO :

Condizione caratterizzata da ipotensione refrattaria ed ipoperfusione tissutale in un paziente settico.

SEPSISIRSSEPSI

GRAVE

Febbre/Ipotermia>38° ; <36°Tachicardia ( >90 )Tachipnea ( >20 ) o PaCO2 <32 Leucocitosi ( >12000 ) Leucopenia ( <4000 )

Infezione + SIRS

SHOCK Settico.

Sepsi+Segni di ipoperfusione/ disfunzioneacidosi ( pH < 7,3 ) ( HC03

- <20 mEq/L ) ( BE <-5 ) ( lattato > 2 mEq/L )

ipossiemia ( PaO2<75 ) (PaO2/FiO2 =<280)ipotensioneoliguria (<0,7L/24h)

alterazioni dello stato mentale ( GCS <13)

IPOTENSIONE< 90 mmHg ovverocalo >40 mmHg/ pressioneabituale x almeno 1 ora

in presenza di:terapia infusionaleadeguata e/oresistente a inotropi e/ovasopressori

MODSMODS

Insuff.epatica

Insuff.renale

Danno cerebra-le grave

CID

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

MORTALITA’

Sepsi : 10 – 40 %

Shock settico : 40 – 70 %

L’aumento di incidenza della patologia settica è da attribuirsi a vari fattori quali:

- aumento aspettativa di vita media della popolazioneaumento aspettativa di vita media della popolazione- relativa frequenza di sepsi associata ad AIDSrelativa frequenza di sepsi associata ad AIDS

- uso indiscriminato di antibioticiuso indiscriminato di antibiotici- terapie cortisoniche prolungateterapie cortisoniche prolungate

- migliorate possibilità nellmigliorate possibilità nell’’uso della ventilazione artificialeuso della ventilazione artificiale- terapie antiblastiche e radioterapiaterapie antiblastiche e radioterapia

- indagini strumentali invasiveindagini strumentali invasive

Pathogens involved in sepsisPathogens involved in sepsisAn overviewAn overview

• Only 60% of severe sepsis/septic shock cases are associated with confirmed infection

• Disease progression is similar regardless of causative organism

Gram negative

Gram positive

Fungal infection

Mixed bacterial

Other mixed

Unconfirmed

20%

19%10%

45%

3% 3%

"Except on few occasions, "Except on few occasions, the patient appears to die from the patient appears to die from the body's response to the body's response to infection rather than from it.“infection rather than from it.“

Sir William Osler – 1904Sir William Osler – 1904 The Evolution of Modern The Evolution of Modern

MedicineMedicine

““LL ’’infiammazione è il infiammazione è il processo dominanteprocesso dominantedella successione degli della successione degli eventi della sepsi che eventi della sepsi che portano portano allall’’insufficienza degli organiinsufficienza degli organi””

Lynn, 1995; Carvalho 1994.Lynn, 1995; Carvalho 1994.

“Gli studi riguardanti l’andamento temporale e l’entità delle anomalie della coagulazione e della fibrinolisi nella sepsi, il loro rapporto con il danno endoteliale e i fattori che possono avviare questi cambiamenti, hanno messo in luce il ruolo decisivo dello squilibrio dei meccanismi emostatici”

Iba, 1998; McGilvray, 1998; Levi, 1999.

Poche immagini portano uno sguardo “vitreo” negli occhi degli studenti così come le figure riguardanti la cascata della coagulazione e i meccanismi della sepsi!Così mi scuso a priori e suggerisco la visione del resto della relazione solo a chi ha già preso il caffè della mattina, onde evitare…….

BACTEREMIABACTEREMIA

SEPSISSEPSIS

SIRSSIRSINFECTIONINFECTION

PANCREATITISPANCREATITIS

TRAUMATRAUMA

BURNSBURNS

OTHEROTHER

FUNGEMIAFUNGEMIA

PARASITEMIAPARASITEMIA

VIREMIAVIREMIA

OTHEROTHER

The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Chest. 1992;101:1644-1655.

Relazione tra SIRS, Sepsi e Relazione tra SIRS, Sepsi e InfezioneInfezione

La Disfunzione Acuta degli La Disfunzione Acuta degli Organi come Marker di Sepsi Organi come Marker di Sepsi

SeveraSevera

TachicardiaIpotensione

CVP PAOP

Ittero Enzimi

Albumina PT

Alterazione ConscienzaConfusione

Psicosi

TachipneaPaO2< 70 mm

HgSaO2 < 90%

PaO2/FiO2 300

OliguriaAnuria

Creatinina

Piastrine PT/APTT

Proteina C D-dimero

Nuove acquisizioni sulla Nuove acquisizioni sulla fisiopatologia della sepsifisiopatologia della sepsi

Disfunzione organiDisfunzione organi

SepsiSepsi

CoagulazioneCoagulazione Fibrinolisi Fibrinolisi

InfiammazionInfiammazionee

Danno Danno EndotelialEndotelial

ee

MortMortee

INFEZIONE

Mediatori Pro-infiammatori

(IL-1 ; IL-6 ; TNF-alfa)

Mediatori Anti-infiammatori

(IL-10 ; Antag.rec. IL-1)

INFIAMMAZIONE

DANNOENDOTELIAL

E

TF

PAI-1

COAGULAZIONE

FIBRINOLISI

t-PATAFI

Trombina

COAGULAZIONE

TF : Tissue Factor

t-PA : Tissue-type Plasminogen Activator

PAI-1 :Plasminogen Activator Inhibitor 1

TAFI : Thrombin Activatable Fibrinolysis Ihnibitor

stimolazione

inibizione

Danno endoteliale

Aumentopermeabilità vasale

Ipotensione

Attivazionecoagulazione (CID)

Ipoperfusionetissutale

Insufficienzamultiorgano

EXITUS

Batteri lisi, fagocitosi,

Liberazione di citochine proinfiammatorie

Interazione con il sistema immunitario

Attivazione del sistema immunitario

Antitrombina IIIProteina C attivata /

esotossineendotossine

opsonizzazione

Differenziazione cellulare

neutralizzazione

Immunoglobuline endogene

Linfociti B - Plasmacellule

Infiammazione, coagulazione

Antibiotici

Immunoglobuline(infusione e.v)

Interazione con le cellule

epiteliali ed endoteliali

Modulazione

AZIONE ANTIMICROBICA DEGLI ANTICORPIAZIONE ANTIMICROBICA DEGLI ANTICORPI

- favoriscono la fagocitosi e la successiva uccisione degli agenti infettanti fungendo da opsonine, legandosi cioè ai germi e rendendoli maggiormente visibili, tramite il frammento Fc; la fagocitosi è favorita inoltre dalla capacità che hanno le Ig di immobilizzare i batteri altrimenti mobili e formare agglutinati di grandi dimensioni più facilmente fagocitabili.

-- neutralizzano le tossine rilasciate dai microrganismi impedendone l'attacco alle cellule sensibili ed i conseguenti effetti nocivi.

- attraverso l'attivazione del complemento possono causare la lisi immune sia di microrganismi che di cellule infette che esprimono ad esempio antigeni nuovi virus-indotti.

- gli anticorpi possono favorire infine la citolisi di cellule che presentano sulla loro superficie antigeni estranei anche da parte delle cellule k (da non confondere con le cellule NK) le quali agiscono quando la cellula bersaglio è ricoperta da IgG.

Batteri

antibiotici

anticorpi

antibiotici

anticorpiModulazione

delle citochine

Antibiotici : neutralizzazione delle tossine : NOAnticorpi : neutralizzazione delle tossine : SI

Tossine

La PCR è una proteina di fase acuta prodotta dagli epatociti in seguito alla stimolazione ad opera della IL-6. Un aumento dei suoi livelli ematici può ritrovarsi non solo in corso di malattie infettive acute o croniche, ma anche dopo traumi, interventi chirurgici ed alcune volte in pazienti con patologie maligne. La risposta della PCR all'insulto patogeno avviene tra le 24 e le 4824 e le 48 ore. Tuttavia l'aumento o la diminuzione dei suoi livelli plasmatici non sempre sono strettamente correlati con lo sviluppo o con la scomparsa del focolaio infettivo. La PCR normalmente ha un’emivita di 24 ore, ma i pazienti nel post-operatorio possono mantenere elevati livelli fino ad 8 giorni.

PCRPCR

La PCT viene rilasciata in circolo 3 - 4 ore3 - 4 ore dopo una singola iniezione di endotossina ed aumenta costantemente fino alle 24 ore24 ore.

PCTPCT

PCT è un peptide fatto da 116 amminoacidi che contiene la calcitonina e la katacalcina, e la cui sintesi è indotta da esotossine o endotossine batteriche così come dal TNF-α.

Valori normali : < 0,1 ng/mlInfezione : da 0,5 ng/ml fino 100 ng/ml

Questo tipo di risposta ad una stimolazione batterica ne fa sicuramente un precoce e sensibile marker di sepsi batterica.

La misurazione dei livelli di PCT è semplice e può essere effettuata routinariamente in tutti i laboratori analisi.

Le variazioni della PCT nel corso della sepsi e dello shock settico riflettono l’aumento e il decremento della risposta immunitaria dell’organismo ed hanno un comportamento straordinariamente parallelo con la situazione clinica dei pazienti, fornendo inoltre una conferma precoce del buon risultato terapeutico o del miglioramento della malattia.

PCTPCT

Le concentrazioni di PCT che non si abbassano rapidamente o che restano a livelli patologici (per esempio al di sopra di 1 o 2 ng/ml) spesso evidenziano la criticità della situazione clinica così come l’aumento continuativo delle stesse è stato osservato in quasi tutti i casi conclusisi con esito fatale della malattia.

Monoclonali anti -TNF e anticitochine proinfiammatorie

•Rimozione focolaio settico

•Antibiotici

•Terapia infusionale

•Inotropi e vasopressori

•AT III

•Immunoglobuline

•Proteina C attivata

TERAPIATERAPIA

Monoclonali anti -endotossine