Lo stato dell’arte

dell’assistenza per i DCA

in Italia

Laura Dalla Ragione

Resp. Centro DCA Palazzo Francisci di

Todi

Centro DAI Città della Pieve ASL 1

dell’Umbria

CONSENSUS CONFERENCE ISS 2013-14

• EPIDEMIOLOGIA

• MODELLI ORGANIZZATIVI

• PREVENZIONE

Criticità • Esiguità di studi epidemiologici

• Disomogeneità dei criteri diagnostici

– per tutti i DCA, in particolar modo

per quanto riguarda i DCA-NAS

DCA: prevalenza lifetime in Italia

• In Italia,secondo lo studio di Preti et al.

(2009), la prevalenza nella vita di qualsiasi

DCA (intendendo per questi AN, BN, DAI e

DCA sottosoglia) è pari a 3,3% (IC: 2,2-

5,0) in donne e uomini di età≥18 anni.

DSM-IV verso DSM V

Il DSM V Ha modificato alcuni criteri .I principali cambiamenti sono:

Viene tolto il criterio della Amenorrea per l’Anoressia

Viene modificata la frequenza di comportamemti patologici nella bulimia

Viene data identità nosografica al DAI

I Disturbi del Comportamento

Alimentare

AnoressiaNervosa

DCA NASBulimiaNervosa

DCA NAS DAI

Approccio transdiagnostico all’interno dei DCA (Fairburn 2003)

Area BorderlineADHD

Spettro Ossessivo

Compulsivo

Spettro Cluster A

SpettroDipendenzeAnsia

Fobia Sociale

Spettro Bipolare

Disturbi Affettivi

AnoressiaNervosa

DCA NASBulimiaNervosa

Obesità

DCA NASDAI

Approccio transdiagnostico all’interno dei disturbi

psichiatrici (Hollander et al 2007, Hudson & Pope 2007, Strober et al 2007, Palister & Waller 2007)

La prognosi è

fortemente influenzata

più che dalla gravità

della psicopatologia

da due fattori : la

tempestività

dell’intervento e la

continuità delle cure.

La prognosi

Vecchia e nuova

cronicità

• Chi si è ammalato 20 anni fa.

• Chi si è ammalato cinque anni.

• Chi si è ammalato e nessuno se ne accorto .

• Quando possiamo parlare di cronicità?

La rete di intervento si

compone di cinque

livelli di intensità

assistenziale :

Ospedale, DH,

Ambulatorio , Struttura

residenziale

riabilitativa ,Comunità.

.

I livelli della cura

- Continuità della

cura, oppure

- un accurato

piano di

transizione (I)

Muoversi tra

diversi livelli di

cura

DCA: gestione generale

APA, 2006 (e

Progetto nazionale “Le buone pratiche

di cura nei DCA” promosso nell’ambito del

Protocollo di Intesa “Guadagnare salute”

sottoscritto dal Ministero della Salute e dal

POGAS il 19 settembre 2007.

Abruzzo 6

Basilicata 2

Calabria 1

Campania 7

Emilia R. 11

Friuli V.G. 8

Lazio 14

Liguria 12

Lombardia 20

Marche 49

2

1

6

5

2

6

Molise 2

Piemonte 12

Puglia 6

Sardegna2

Sicilia 9

Toscana 13

Trentino A.A. 8

Umbria 9

Valle d’Aosta 1

Veneto 19

Mappa - Distribuzione strutture

Totale strutture 146

4

2

1

7

14

7

15

12

19

6

1

6

4

1

9

13

8

8

101

Numero Verde SOS Disturbi Alimentari

800 180 969

Counselling telefonico sui Disturbi del Comportamento

Alimentare

Servizio nazionale, anonimo e gratuito Attivo da lunedì a venerdì 24 ore al giorno

Parametri

Offerta di servizi

Accesso e continuità delle cure

Approccio multidisciplinare

OS

AM

AC

AMB

48%

DH

26%

RIC

19%

RES

7%

AMB

DH

RIC

RES

(152)

(82)

(60)

(22)

L’offerta per livello di trattamento

146

Totale campione livelli

OS

NICE 2004 (1.1.3.1)

I soggetti affetti da DCA dovrebbero essere valutati e trattati alla

prima occasione.

NICE 2004 (1.2.5.4)

Nel caso in cui si renda necessario per un soggetto affetto da AN

un ricovero, questo dovrebbe essere offerto a una distanza di

viaggio ragionevole per consentire il coinvolgimento nel

trattamento da parte di familiari e curanti, per conservare i legami

sociali e occupazionali e per evitare difficoltà nella transizione tra i

servizi di assistenza primaria e secondaria. Questo è

particolarmente importante per i bambini e gli adolescenti.

Accessibilità e continuità delle cure

AC

21Totale Regioni + PA

Basilicata, Emilia R, Lazio, Liguria,

Lombardia, Marche, Piemonte,

Toscana, Umbria, Veneto, PA Bz

Abruzzo, Campania,

Friuli VG, Sicilia

Calabria, Molise,

Puglia, Sardegna, Valle AO

AC Quante Regioni possiedono

una rete completa di assistenza?

Le reti regionali

E’ fondamentale che ogni regione abbia una sua rete completa di assistenza per tutti i livelli assistenziali , proprio per garantire la continuità delle cure , la tempestività della diagnosi e l’appropriatezza dell’intervento.

E’ importante anche valutare i costi sociali e familiari delle cure fuori regione .

NICE 2004 (1.1.1.1)

La valutazione di un soggetto affetto da DCA

dovrebbe essere completo e includere i bisogni

fisici, psicologici e sociali, e una globale

valutazione del rischio.

1. Guidance

1.1 Care across all conditions

1.1.1 Assessment and coordination of care

Multidisciplinarietà - valutazione

AM

Quante strutture dichiarano la presenza

di professionalità in grado di valutare

l’aspetto medico, psicologico, nutrizionale

ma anzitutto il rischio clinico immediato?

146Totale campione strutture

AM

Psichiatra + dietista

SI

45%

NO

55%

SI

NO

(74)

(91)

Medico + psicologo + dietista

SI

65%

NO

35%

SI

NO

(62)

(103)

NICE 2004 (1.2.2.4)La maggior parte delle persone con AN potrebbe essere gestita in

un contesto ambulatoriale comprendente un trattamento

psicologico da parte di un servizio che sia competente nelle cure e

nella valutazione/gestione del rischio fisico del paziente.

NICE 2004 (1.2.5.5)I soggetti con AN che necessitano di ricovero dovrebbero

accedere ad un setting che possa offrire l’aumento della abilità a

rialimentarsi con un attento monitoraggio alle necessità fisiche in

combinazione con interventi psicosociali.

Multidisciplinarietà - gestione

AM

SI

46%

NO

54%

SI

NO

146 Totale campione strutture

AM Quante strutture offrono un trattamento

multidisciplinare completo con attività

psiconutrizionali e riabilitative?

AM Quante strutture dichiarano di

sottoporre il paziente a visita medica?

SI

69%

NO

31%

SI

NO

Sistematica

(51)

(114)

146Totale campione strutture

FATTORI PREDITTIVIE CARATTERISTICHE PSICOPATOLOGICHE

DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE IN ETA’ ADOLESCENZIALE E PREADOLESCENZIALE

USL 3 Basilicata centro Giovanni Gioia,

LagonegroLivelli 1,2

Villa Miralago, VareseLivelli 1, 2

UO Neuropsichiatria infantile. Policlinico S.

Orsola Malpighi

A.O. San Paolo, Milano

Livelli 1, 2, 3, 4

USL 2 UMBRIAPalazzo Francisci

Livelli 1, 2, 3

Studio Osservazionale Multicentrico del Ministero della salute e CCM

6 Centri Sentinella

4 livelli di trattamento:

1.Ambulatorio

2.Residenza

3.Semiresidenza/day

hospital/ Centro diurno

4.Ospedale

Stella Maris PisaLivelli 1, 2, 3

I Disturbi Alimentari sono associati a:

Frequenza elevata di comorbilità

psichiatrica

Gravi complicanze mediche

Decorso cronico e recidive

Elevato rischio di mortalità

Herzog, 2000; Grilo,2003; Patton ,2008

TRASFORMAZIONE DELLA PATOLOGIA

OBESITA’ INFANTILE

Drammaticamente aumentata : 26-31%

Prevalenza raddoppiata tra bambini tra 6 e 11 anni etriplicata tra i 12 e 17 anni.

Aumento di rischi per la salute

Stigmatizzazione che influenza autopercezione e rapportisociali

I trattamenti dietetici riportano il più delle volte a recuperodel peso perduto oltre a perdita di controllo e BED

E’ impossibile mantenere un controllo a lungo: relapsesotto forma di BE. Le persone che sono frequentemente adieta hanno rimosso i limiti fisiologici della fame e sazietàsostituendoli con limiti cognitivi.

Maggiori rischi se la dieta è stretta

“Diamo i numeri”:

In Italia circa il 20% sovrappeso, il 4% obesi

Il problema interessa soprattutto la fascia di età 6-13 anni, e

“predilige” i maschi rispetto alle coetanee

I DCA sono malattie gravi, pericolose e difficili dacurare.Sono disturbi che hanno una complessitàpsicologica e una complessità biologica.

Complessità Psicologica

Complessità Biologica

LA CURA

LA CURA

Scompenso

Organico

Scompenso

Psichico

Nella cura dei DCA devono essere coinvolte figure professionali e modelli teorici diversi

Gli interventi compiuti da specialisti diversi possono portare

o a una frammentazione o all’integrazione della cura

Scuola

Consultori

Associazioni DCA

Medici di base

Pediatri

Agenzie Sportive

INTERLOCUTORI

Az.Osp. Terni

Az.Osp. Università di

Perugia - Cl. Psichiatrica

– DIMISEM

ASL 1 - Todi

Città della Pieve

ASL 1- Città di Castello

Gubbio, Umbertide

ASL 2 - Spoleto, Norcia,

Foligno

ASL 2 - Terni

AMBULATORI

RICOVERO

SALVAVITA

A.O. Perugia

DIMISEM

A.O. Perugia SPDC

ASL 1 - “Palazzo

Francisci “ Todi AN / BN

RESIDENZA RIABILITATIVA

Asl 1 - “Centro DAI”

Città della Pieve

DAI/OB

ASL 1 - Centro Diurno “Il

Nido delle Rondini”

RETE DEI SERVIZI DELL’UMBRIA

nuovi disturbi del comportamento alimentare: I

Palazzo Francisci,

Todi- Nido della rondine Centro Dai,

Città della Pieve

Pazienti con diagnosi di

Anoressia Nervosa,

Bulimia Nervosa,

Ednos

Tutti i pazienti minori

Pazienti con diagnosi di

Disturbo da Alimentazione

Incontrollata

Pazienti Obesi

Residenza

Ambulatorio

Semiresidenza

Residenza

Semiresidenza

Ambulatorio

La frase di Plotino disegna la filosofia delle strutture dedicate al trattamento dei Disturbi del Comportamento alimentare. L’idea è quella di costruire uno spazio di cura, alternativo all’ospedale, spazio neutro e impersonale, che sia connotato, differenziato e dove i pazienti possano vivere una esperienza di terapia intensiva accompagnata da una esperienza di vita accogliente e ricca.

L’anima ha bisogno di un luogo

Una riabilitazione bio-psico-sociale.

• All’ingresso la paziente firma un vero e

proprio contratto terapeutico ( se è

minorenne firmato dai suoi genitori )in cui

si impegna a rispettare le regole della

struttura.

• La giornata è molto strutturata con attività

terapeutiche e riabilitative, per impedire il

rimuginare ossessivo delle pazienti .

La giornata è molto

strutturata con attività

terapeutiche ed

espressive proprio per

non lasciare spazio

all’ossessione sul cibo

e le forme corporee

che pervade tutta la

mente delle pazienti.

Non lasciare spazio all’ideazione

Il cibo come terapia

il cibo come relazione

Pazienti ossessionati dal peso del cibo e dalle calorie contenute

Si utilizza come strumento terapeutico il loro pensiero ossessivo per

entrare in relazione con le loro modalità di pensiero

Cibo = medicina assunta in dosi e porzioni prestabilite

CONTINUITA’ TERAPEUTICA

Trattamento infanzia e preadolescenza sotto i 14 anni

La riabilitazione deve avvenire in spazi di cura dove l’assistenza

si coniughi con un grande accudimento .

Molto spazio viene dato alle

attività espressive per

ogni patologia ( AN BN

BED e Obesità )

Danza-terapia

Laboratorio teatrale

Taichi

Laboratorio fotografia

Attività creative.

Le attività espressive

Per motivi etici e

scientifici abbiamo

privilegiato la medicina

complementare:

agopuntura,

auricoloterapia,

omotossicologia,

,meditazione.

Le medicine complementari

Per un trattamento così

complesso è necessario

costituire un’equipe

composta da molte

figure professionali che

lavorano all’interno di

un progetto terapeutico

condiviso.

Il lavoro di equipe

La principale risorsa

ambientale è

sicuramente la famiglia

alla quale va destinato

un grande lavoro di

riabilitazione , perché

essa può giocare un

ruolo decisivo nel

mantenimento del

disturbo .Si lavora sulle

competenze nutrizionali

e psicologiche perdute

( effetto contagio)

La riabilitazione della famiglia.

Particolare attenzione viene rivolta ai genitori di bambini così piccole,che arrivano estenuati dal dramma di avere

la propria figlia che rischia la vita per un disturbo così severo e dalle peregrinazioni per cercare un aiuto,che

spesso non riescono a trovare. I genitori arrivano carichi di preoccupazione, estenuati da mesi di contrattazione

sul cibo o con la figlia , dilaniati dai sensi di colpa. Chiediamo loro di dimenticarsi di una parola greca

“aitia”che designa contemporaneamente la colpa e la causa e cerchiamo di prepararli ad un compito che sarà

lungo e difficile , rassicurandoli però che da questo disturbo oggi si può guarire .Cerchiamo anche di

comunicare che saranno sostenuti in tutti i passaggi del trattamento e non saranno mai abbandonati dall’equipe.

Aitia - la colpa- la causa

La prevenzione

PREVENZIONE

PRIMARIA

PREVENZIONE

TERZIARIA

PREVENZIONE

SECONDARIA

FORMAZIONE A DISTANZA Istituto Superiore Sanita USL 1 dellUmbria

• Disturbi del comportamento alimentare:

diagnosi precoce e appropriatezza delle

cure

• Rivolto a molte figure professionali

2000 utenti. 48 crediti .Dura un anno ed

è gratuito.Scadenza iscrizione: 15 gennaio 2016

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Doping – Dipartimento del Farmaco

Quota d'iscrizione: Gratuita

Ogni luogo di cura è fatto

principalmente di persone.

Grazie della vostra attenzione