IL LAVORO NELL’AMBITO DELLE STRATEGIE DI CURA E NELLE

POLITICHE DELLA SALUTE MENTALE

Marco D’Alema

PRINCIPI FONDATIVI

L’articolo 4 della Costituzione italiana

“la Repubblica riconosce a tutti i cittadini il diritto al lavoro e promuove le condizioni che

rendano effettivo questo diritto.

Ogni cittadino ha il dovere di svolgere, secondo le proprie possibilità e la propria scelta,

un’attività o una funzione che concorra al progresso materiale o spirituale della società”

PRINCIPI FONDATIVI

Convenzione ONU sui diritti delle persone con disabilità

“Gli Stati Parti riconoscono il diritto al lavoro delle persone con disabilità,su base di uguaglianza con gli altri; segnatamente il diritto di potersimantenere attraverso un lavoro liberamente scelto o accettato in unmercato del lavoro e in un ambiente lavorativo aperto, che favorisca

l’inclusione e l’accessibilità alle persone con disabilità”

Art. 27

LAVORO PERCHE’

È un mezzo di sostentamento ed anche uno strumento di realizzazione personale

Permette di trasformare il mondo e di trasformare sé stessi modificando il rapporto che si stabilisce con gli altri. Il riconoscimento sociale che deriva dal lavoro contribuisce allo sviluppo e alla tutela dell’identità personale

LAVORO PERCHE’

Chi oggi opera per favorire l’inclusione lavorativa di soggetti svantaggiati deve anche

sostenere la concezione del lavoro come “diritto umano di base”, incentrato sulla

valorizzazione del lavoro creativo che non solo crea ricchezza, ma tesse la trama sociale

insieme con lo sviluppo della persona

DIRITTI:DALL’ENUCIARE ALL’ESERCIZIO

Una volta ribaditi i principi,riconosciuti in ambito nazionale e internazionale, che

fondano i diritti dei cittadini e i doveri degli stati, sappiamo quanto i diritti siano lontani

dall’essere effettivamente esercitati e dobbiamo definire quali siano i presupposti

clinici, etici e politici che debbono informare il nostro lavoro per raggiungere tale obiettivo

OMS

• “LA PROMOZIONE DELLA SALUTE E’ IL PROCESSO CHE CONSENTE ALLA GENTE DI ESERCITARE UN MAGGIOR CONTROLLO SULLA PROPRIA SALUTE E DI MIGLIORARLA. PER CONSEGUIRE UNO STATO DI COMPLETO BENESSERE FISICO, MENTALE E SOCIALE L’INDIVIDUO O IL GRUPPO DEVE POTER INDIVIDUARE E REALIZZARE LE PROPRIE ASPIRAZIONI, SODDISFARE I PROPRI BISOGNI E MODIFICARE L’AMBIENTE O ADATTARVISI. LA SALUTE E’ PERTANTO VISTA COME RISORSA DELLA VITA QUOTIDIANA, NON COME OBIETTIVO DI VITA. LA PROMOZIONE DELLA SALUTE NON E’ RESPONSABILITA’ ESCLUSIVA DEL SETTORE SANITARIO, MA SUPERA ANCHE LA MERA PROPOSTA DIMODELLI DI VITA PIU’ SANI PER ASPIRARE AL BENESSERE” (1986)

EMPOWERMENT

L’empowerment non è la meta ma il viaggio…

È il sottotitolo del documento redatto dall’ufficio regionale europeo del WHO nel 2010 :

L’empowerment degli utenti della salute mentale

EMPOWERMENT 2

• A livello individuale, l'empowerment è un elemento importante dello sviluppo umano

• comprende quattro dimensioni:

• 1. fiducia in sé2. partecipazione alle decisioni3. dignità e rispetto4. appartenenza e partecipazione a una comunità più ampia

EMPOWERMENT 3

La responsabilizzazione degli utenti dei servizi di salute mentale porta a tangibili benefici biologici,

psicologici e sociali. Questi includono una maggiore autostima, un

maggior senso di connessione a gruppi sociali locali e un impegno significativo nella società.

L’approccio dell’empowerment promuove il riconoscimento e lo sviluppo dei punti di forza,

delle risorse e delle competenze degli utenti attraverso i servizi a loro dedicati

Attributi chiave dell’empowerment

• Potere decisionale

• L'accesso alle informazioni e alle risorse

• Avere una gamma di opzioni tra cui scegliere

Gli individui possono prendere decisioni giuste solo quando hanno informazioni sufficienti per valutare le possibili conseguenze delle diverse scelte: prendere decisioni informate. Ancora una volta, fuori dal paternalismo, i professionisti della salute mentale a volte limitano tali informazioni, credendo di fare gli interessi degli utenti

Agire per l’empowerment degli utenti della salute mentale

L'azione di empowerment per utenti e carers deve coprire i seguenti cinque temi fondamentali:

• La tutela dei diritti umani degli utenti dei servizi e la lotta allo stigma e alla discriminazione;

• L’assistenza di alta qualità e la responsabilità clinica dei servizi;

• L’accesso alle informazioni e risorse necessarie;• L’inclusione nel processo decisionale;• Locali capacità organizzative da parte degli utenti per

fare richieste alle istituzioni e governare le strutture operative

DAL PAZIENTE AL COMPETENTE

Il cambiamento di ottica consiste nel fondare il processo terapeutico sul paziente come titolare di risorse e quindi come partner

imprescindibile del proprio percorso di cura, portatore di un sapere di sé e del suo

ambiente, di competenza esperenziale che, opportunamente sostenuti possono

determinare la riappropriazione di capacità decisionali e di potenzialità autorealizzative

PARTECIPAZIONE

Vedere il paziente e la sua famiglia come competenti rovescia radicalmente la

concezione della partecipazione.

Non dovremmo discutere se l’utente possa partecipare al processo di aiuto, ma piuttosto con quali accortezze e specifiche competenze possano parteciparvi i professionisti, estranei a quella che in definitiva è la vita del paziente

e della sua famiglia.

PARTECIPAZIONE

“la combinazione equilibrata delle due competenze (del paziente e del

professionista),esperenziali ed esperte, fa emergere una psichiatria intera … la relazione

di cura diviene una relazione formativa per entrambe le parti interagenti, dove lo specifico

di ciascuna si enfatizza nello scambio”Folgheraiter 2007

CORNICE TEORICA DELLA RECOVERY

• Termine che allude a una condizione di recupero, ripresa, reintegrazione piuttosto che a guarigione clinica

• Malgrado la persistenza dei sintomi e della disabilità riannodare i fili di un progetto esistenziale compatibile e sostenibile

• L’approccio del servizio, più che basato su obiettivi definiti dai curanti, sarà guidato dall’ascolto delle opinioni dei pazienti

CORNICE TEORICA DELLA RECOVERY 2

• Riconoscimento dei limiti del servizio rispetto ai bisogni e alle aspettative dei pazienti

• Necessità che le esigenze e gli obiettivi, espressi da utenti e familiari nel ruolo di esigenti, tengano conto di tali limiti e siano sostenuti dalle partecipazione responsabile di chi li formula

Almeno per 2 anni:

• Totale remissione dei sintomi

• Lavoro a tempo pieno o part-time

• Vita indipendente senza assistenza

• Vita sociale (relazioni con amici)

Liberman et al., 2002

• Acquisizione/restituzione di potere e controllo sulla propria vita

• “Essere connessi”: relazioni interpersonali e partecipazione alla vita sociale “normale”

• Ricostruzione di un’identità positiva (nonostante la malattia e la disabilità)

Tew et al. 2011

Recovery clinica Recovery personale

Recovery Personale• Non è necessariamente il ritorno a uno stato precedente alla

malattia• Piuttosto, è il forgiarsi un nuovo modo di vivere sotto il proprio

controllo, sula base di un rinnovato senso di auto-efficacia• Recovery è superare il trauma di avere una psicosi, le conseguenze

dei trattamenti, la perdita delle capacità e delle opportunità di accesso ad attività che hanno un valore personale per il paziente

• Il mutuo-aiuto e l’auto aiuto possono essere fondamentali e confermare reciprocamente l’autostima

• La speranza è una componente essenziale• Richiede uno sforzo sistematico, che comprende l’assunzione del

rischio, piuttosto che il suo evitamento sistematico• Il diritto di sbagliare è parte integrante del processo• Implica uno spostamento del focus dal modello del deficit da

rimediare ai punti di forza da incrementare• E’ perfettamente complementare e integrata alla recovery clinica e

alla psichiatria evidence-based

Linee di indirizzo nazionali per la Salute Mentale

• Due assi strategici fondamentali:

1) promuovere servizi finalizzati ai percorsi di ripresa.

I servizi di salute mentale non possono più accontentarsi di avere come obiettivo la stabilizzazione e la gestione del disturbo mentale

La presa incarico deve avvenire sulla base dei criteri di tempestività, promozione e sviluppo delle potenzialità di vita, continuità ed empowerment.

2) promuovere la salute mentale della comunità

Il ruolo del Dipartimentonelle politiche di salute mentale

• integrare le discipline che si occupano della salute mentale della popolazione (Psichiatria, Neuropsichiatria Infantile, Farmacologia clinica, Tossicologia, Psicologia clinica e altre): il Dipartimento si deve porre come il garante del governo clinico della salute mentale di un determinato territorio

• gestire e coordinare le azioni dei servizi pubblici e privati presenti nel territorio di competenza secondo comuni scopi ed obiettivi

• garantire risposte a tutta la cittadinanza, attivando specifici programmi per aree critiche della popolazione: per età, per marginalità sociale, per problematicità psicopatologica (internati in OPG, non collaboranti, rischio suicidario)

• operare valorizzando la professionalità di tutti gli operatori, favorendo processi diffusi di responsabilizzazione (case management)

• ricercare il miglior livello di appropriatezza delle risposte fornite

• partecipare ad azioni integrate tra Servizi socio-sanitari ed Enti Locali all’interno dei Piani di Zona e dei Piani per la Salute

• coordinare le attività e i progetti rivolti alla salute mentale delle agenzie che a vario titolo, formale e informale, sono protagoniste locali della Salute Mentale

• riconoscere come proprie risorse, non solo quelle assegnate dal Servizio Sanitario, ma anche quelle derivanti dall’attivo coinvolgimento dei cittadini nei percorsi di cura attraverso processi di responsabilizzazione e decentramento (empowerment)

• esercitare un’opera di promozione affinché tutte le agenzie locali competenti operino per dare concreta realizzazione al diritto al lavoro per tutti i fruitori dei propri Servizi (percorsi di formazione, di ricerca di opportunità lavorative, di sostegno nei percorsi di inserimento)

Il ruolo del Dipartimentonelle politiche di salute mentale (2)

Linee di sviluppodei dipartimenti di salute mentale

• realizzare la propria mission attraverso la tessitura di una rete di agenzie pubbliche e private, sanitarie e sociali, economiche e culturali,

• promuovere l’attivazione di un tavolo di concertazione locale,

• contribuire alla definizione di un Piano di azione locale per la Salute Mentale

Inclusione sociale, diritto al lavoro: il ruolo del DSM

• attivare percorsi di formazione, di ricerca di opportunità lavorative e di sostegno nei percorsi di inserimento, allo scopo di promuovere una reale autonomia degli utenti;

• riconoscere il valore espresso dalle cooperative sociali attive nella comunità locale;

• contribuire alla realizzazione di vere e proprie imprese sociali in grado di costruire progetti lavorativi che coniugano il diritto al lavoro con i principi di mutualità, solidarietà, sviluppo dell’individuo e del contesto sociale;

• attivare gruppi di auto-promozione delle capacità imprenditoriali e cooperativistiche degli utenti attraverso il ricorso alla metodologia e alla progettazione di esperienze di microcredito.

CAPITALE SOCIALE

Definiamo intervento di cura quello che avviene in un continuo dialogo tra terapeuti, pazienti e

famiglie, che ha come prospettiva la riappropriazione di una trama esistenziale e di

una rete relazionale, in un contesto comunitario che acquisti o riacquisti la capacità di mettere in

gioco le proprie attitudini accoglienti ed inclusive, attraverso

processi che complessivamente producano e accrescano il cosiddetto capitale sociale

VERSO UNA STRATEGIA DI SISTEMA

• Necessità di precisare e differenziare l’offerta di servizi

• Ampliare l’empowerment dell’utente

• Stabilire schemi di intervento temporali

VERSO UNA STRATEGIA DI SISTEMA

• Necessità di differenziare l’offerta di servizi

- nessun intervento da solo supera il 40% di successo

- sommando più interventi le probabilità aumentano

- l’intervento giusto per la persona giusta

VERSO UNA STRATEGIA DI SISTEMA

• Aumentare l’empowerment dell’utente

- scarso potere predittivo degli operatori

- atteggiamento protettivo di operatori e famiglie

- il fallimento non è una tragedia

- per ogni cittadino il percorso lavorativo è fatto di successi e fallimenti

- lasciare la guida del percorso lavorativo all’utente è riabilitativo

VERSO UNA STRATEGIA DI SISTEMA

• Stabilire schemi di intervento temporali

- potrebbe essere meglio cominciare sempre da schemi di supporto alle abilità

- non giudicare a priori sul livello di funzionamento

- concordare con l’utente quando passare a proposte più protette

- tenere sempre alta l’aspettativa

RESILIENZA

Una definizione più comprensiva individua la resilienza come la capacità dell’individuo di

sviluppare risorse sane in una interazione con il proprio ambiente.

Per questo è indispensabile concepire lo sviluppo della persona in relazione al suo contesto familiare, sociale e culturale di

appartenenza.

RESILIENZA

Questo concetto implica la responsabilità delle persone dell’ambiente nell’attuare un cambiamento di ottica nei confronti

dell’individuo che presenta dei deficit:

il rispetto della esperienza e delle modalità di funzionamento e di difesa del paziente grave, considerando persino le disfunzioni presenti espressione di modalità costruttive nel loro significato essenziale (modalità di autocura)

INDIRIZZI POLITICI

I principi e le pratiche fin qui delineati trovano piena espressione nelle Strategie di Salute

Mentale per l’Unione Europea contenute nel Libro Verde (Bruxelles 2005) e nelle

Linee di Indirizzo Nazionale per la Salute Mentale in Italia (Ministero della Salute 2008)

AIRSAM

Carta di Matera Ruolo centrale delle Comunità locali nelle

politiche di Salute Mentale.

Dipartimenti di Salute Mentale: innovazione culturale e organizzativa.

Centralità dei temi dell’abitare e del lavoro nella riflessione e operatività dell’Associazione.