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Lo shock da tamponamento pericardico.

La diagnosi e la terapia d’urgenza

Bruno Passaretti

U.O. Riabilitazione, Humanitas Gavazzeni,

Bergamo

CAUSE DI VERSAMENTO PERICARDICO

Metastatica (linfoma, melanoma)

Trasudato nell’ultimo trimestre della gravidanzaScompenso cardiaco

Chilopericardio

Pericardite epistenocardica e Dressler

Tireotossicosi

Malattie autoimmuni

Insufficienza renale

Emopericardio nella dissezione aorticaEmopericardio da rottura di cuore nell’IMA

Sindrome post-cardiotomica

Versamento posttraumatico

Emopericardio iatrogeno

TubercolosiInfezioni battericheInfezioni virali

Ipertensione polmonare

Neoplasia primitivaDa estensione diretta del tumore: polmone, mammella)

com

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Ipotiroidismo o

Cause di versamento pericardico

Tamponamento senza 2 o

piu segni infiammatori tra:

- dolore tipico

- sfregamento

- febbre

- sopralivellamento ST

neoplasia(likelihood ratio 2,9)

Fattori precipitanti

• Lesioni• PCI complessa• Impianto pacemaker• Biopsia endomioc.• Recente cardiochir.• Trauma da impatto

• Farmaci• Antiipertensivi• Anticoagulanti• Trombolitici• Diuretici

• Disidratazione

• Setticemia

Probabilità di evoluzione verso il tamponamento cardiaco

Metastatica (linfoma, melanoma)

Trasudato nell’ultimo trimestre della gravidanzaScompenso cardiaco

Chilopericardio

Pericardite epistenocardica e DresslerMalattie autoimmuni

Insufficienza renale

Emopericardio nella dissezione aorticaEmopericardio da rottura di cuore nell’IMA

Sindrome post-cardiotomica

Versamento posttraumatico

Emopericardio iatrogeno

TubercolosiInfezioni battericheInfezioni virali

Ipertensione polmonare

Neoplasia primitivaDa estensione diretta del tumore: polmone, mammella)

Ipotiroidismo Tireotossicosi

Gravità della malattia di base

CAUSE DI VERSAMENTO PERICARDICO

VERSAMENTO PERICARDICO – ENTITA’

Lieve < 10 mmModerato 10-20 mmSevero >20 mm


Più ce n’é, peggio è? Sì, ma …

Volume

Velocità di accumulo

Stiffness pericardio

Ipertrofia cavità


Il tamponamento cardiaco avviene quando la pressione intrapericardica supera la pressione nelle cavità cardiache, risultando in un alterato riempimento. Ovviamente le camere a più bassa pressione (gli atrii) ne risentono prima delle camere a più alta pressione (ventricoli)

Da: K. Otto,Textbook of Clinical Echocardiography,Elsevier Saunders

TAMPONAMENTO CARDIACO –

FISIOPATOLOGIA

Da: K. Otto,Textbook of Clinical Echocardiography,Elsevier Saunders

Il tamponamento cardiaco provoca:

- Sintomi da bassa gettata- Ipotensione- Tachicardia- Turgore giugulare- Polso paradosso (che si correla all’eco con le variazioni inspiratorie del riempimento ventricolare dx e sn)


FISIOPATOLOGIA


The stiffness of the pericardium determines fluid increments precipitating tamponade, as illustrated by characteristic pericardial pressure–volume (strain–stress) curves: there is an initial slow ascent, followed by an almost vertical rise. This steeprise makes tamponade a ‘last-drop’ phenomenon: the final increment produces critical cardiac compression and the first decrement during drainage produces the largest relative decompression.

Da: K. Otto, Textbook of Clinical Echocardiography, Elsevier Saunders

L’effetto compressivo del liquido pericardico si manifesta maggiormente nella fase del ciclo cardiaco nella quale la pressione è più bassa, cioè

la sistole per l’atrio e la diastole per il ventricolo

Se il tamponamento avviene con un versamento di entità moderata o severa avvengono i seguenti cambiamenti fisiologici:

- Swinging heart- Collasso sistolico o telediastolico atriale dx- Collasso protodiastolico ventricolare dx- Reciproche variazioni respiratorie nei

volumi ventricolari dx e sn- Reciproche variazioni respiratorie nel

riempimento ventricolare dx e sn- Pletora della vena cava inferiore


ECOCARDIOGRAMMA-DOPPLER

Swinging heart Collasso sistolico o telediastolico atriale dx Collasso protodiastolico ventricolare dx Reciproche variazioni respiratorie nei volumi ventricolari dx e sn Reciproche variazioni respiratorie nel riempimento ventricolare dx e sn Pletora della vena cava inferiore



Consiste in un anomalo movimento pendolare dei ventricoli che avviene perché i ventricoli sono liberi nel sacco pericardico pieno di liquido, mentre la base del cuore è attaccata al mediastino da un peduncolo formato da aorta, tronco polmonare, vene cave e vene polmonari. Quanto maggiore è il versamento pericardico, tanto maggiore è il basculamento dei ventricoli.

Swinging heart



Tale alternanza della posizione del cuore è alla base del fenomeno elettrocardiografico dell’alternanza elettrica, cioè dell’alterazione del voltaggio del complesso QRS da battito a battito.

Da: I. A. D’ Cruz, Atlante di Anatomia Ecocardiografica, Centro Scientifico Editore

Swinging heart



• Avviene quando la pressione intrapericardica supera la pressione atriale destra, nel punto più basso della curva, cioè in sistole.

• Dato che la parete atriale è sottile e flessibile un fugace movimento di collasso può avvenire anche in assenza di un reale tamponamento.



Collasso sistolico (o telediastolico) atriale dx

Maggiore è la durata dell’inversione del movimento in relazione al ciclo cardiaco, maggiore è la probabilità che ci sia un tamponamento. Un’inversione che dura per più di un terzo della sistole ha una sensibilità del 94% e una specificità del 100% sulla diagnosi di tamponamento.

ATTENZIONE alla falsa diagnosi di collasso atriale, legata al fatto che mentre normalmente il sottile film del normale liquido pericardico determina una stretta adesione delle pareti atriali al pericardio parietale, la presenza di versamento pericardico anche piccolo fa sì che la contrazione atriale incrementi la motilità della parete atriale

Collasso protodiastolico ventricolare destro

Avviene quando la pressione intrapericardica supera la pressione ventricolare destra, nel punto più basso della curva, cioè in protodiastole.



• Si visualizza meglio in parasternale asse lungo o in sottocostale, e può essere utile una registrazione m-Mode per meglio evidenziare la correlazione temporale.

• E’ un segno meno sensibile(60-90%) ma più specifico(85-100%) rispetto a unbreve collasso sistolicoatriale per la diagnosi ditamponamento.

Se la parete ventricolare destra è ispessita per ipertrofia o patologia infiltrativa si può creare un gradiente tra pressione intrapericardica e pressione intraventricolare in assenza di collasso.

Reciproche variazioni respiratorie nei volumi ventricolari destro e sinistro

• La proiezione di scelta è la quattro camere apicale.

• Nell’inspirazione si ha uno spostamento del setto interventricolare verso il ventricolo sinistro in diastole e verso il ventricolo destro in sistole; in espirazione una normalizzazione del movimento del setto.

• Questo movimento corrisponde al polso paradosso.



La spiegazione proposta è che il volume pericardico totale (liquido intrapericardico + liquido intracardiaco) è fisso in una condizione di tamponamento, per cui quando la pressione intratoracica, in inspirazione, diventa più negativa, l’aumento del riempimento ventricolare destro limita il riempimento ventricolare sinistro.

Reciproche variazioni respiratorie nelriempimento ventricolare destro e sinistro

• Questo segno consegue direttamente a quanto detto sulla variazione inspiratoria dei volumi. Anche qui la proiezione di scelta è la quattro camere apicale.

• Nell’inspirazione si ha un aumento dell’onda E tricuspidale e dell’integrale della velocità di flusso polmonare, e una riduzione dell’onda E mitralica e dell’integrale della velocità di flusso aortica.



• ATTENZIONE: anche nel normale vi è una variazione respiratoria della velocità di riempimento, ma inferiore al 25% mentre nel tamponamento è superiore al 25%. Poiché il tamponamento non è un fenomeno tutto o nulla vi possono essere diversi gradi di compromissione emodinamica, e nelle forme più borderline ci può effettivamente essere difficoltà a distinguere tra normale e patologico.

Reciproche variazioni respiratorie nelriempimento ventricolare destro e sinistro



Pletora della vena cava inferiore

• Questo segno riflette l’elevata pressione atriale destra tipica del tamponamento.

• Consiste in una dilatazione della vena cava inferiore con una riduzione inspiratoria inferiore al 50% vicino alla giunzione vena cava /atrio destro.

• E’ un segno sensibile (97%) ma poco specifico (40%) di tamponamento.



Sintomi da bassa gettataIpotensione Turgore giugulareTachicardia Polso paradosso

Dubbio clinico / emodinamicodi tamponamento

Esecuzione ecocardiogramma Versamento assente Versamento presente

Considera altre cause: versamento saccato, compressioni estrinseche

media entità,diagnosi equivoca

moderato-severo

Valutare segni2d e Doppler

di tamponamento

Pericardiocentesi(quando?)

Da: K. Otto, Textbook of Clinical Echocardiography, Elsevier Saunders


ALGORITMO DIAGNOSTICO

Versamento pericardico saccato

• Frequente nel versamento postoperatorio o nelle forme ricorrenti.

• Può localizzarsi in un’area specifica, delimitato da adesioni, oppure essere

organizzato in diverse aree di versamento, a loro volta separate da adesioni.

• Talvolta anche un versamento da rottura di cuore postinfartuale può essere

“contenuto” da aderenze pericardiche, risultando in una formazione di

pseudoaneurisma, cioè una cavità comunicante con il ventricolo con la

parete di pericardio e non di muscolo cicatriziale.

• Soprattutto se localizzato in certe zone, come le regioni atriali, può essere

difficile da riconoscere, quindi se il dubbio clinico è consistente (ad esempio

in TIPO nella fase precoce dopo un intervento di cardiochirurgia) sarà

opportuno effettuare altri accertamenti: TEE, CT, MRI.

TAMPONAMENTO CARDIACO – DIAGNOSI

DIFFERENZIALE

Il riconoscimento di un versamento saccato è importante perché anche una raccolta piccola, ma in una zona strategica, può dare compromissione emodinamica. In questo caso può entrare in diagnostica differenziale con compressioni estrinseche (trombi, ematomi) e il drenaggio può non essere possibile mediante un approccio percutaneo.



DIFFERENZIALE



DIFFERENZIALE

Il riconoscimento di un versamento saccato è importante perché anche una raccolta piccola, ma in una zona strategica, può dare compromissione emodinamica. In questo caso può entrare in diagnostica differenziale con compressioni estrinseche (trombi, ematomi) e il drenaggio può non essere possibile mediante un approccio percutaneo.


DIFFERENZIALE


E TRATTAMENTO

TAMPONAMENTO CARDIACO – TIMING

DEL TRATTAMENTO

TAMPONAMENTO CARDIACO – CENNI DI

TECNICA DELLA PERICARDIOCENTESI



- Paziente in posizione semiseduta, inclinato di 30° e lievemente ruotato a sinistra- Approccio subxifoideo o paraapicale- Entrare in aspirazione, iniettare soluzione salina agitata per visualizzare le bolle

nello spazio pericardico


TRATTAMENTO

www.passaretti.org

[email protected]

Ariel 2001 - 2016

RINGRAZIAMENTI E SALUTI

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