Università degli Studi di Roma "Tor Vergata"Facoltà di Medicina e Chirurgia

Diploma Universitario per Infermiere

Ruolo infermieristico nel primo intervento ad unpaziente con arresto cardio-respiratorio.

Tesi di Fabio PalazziRelatori: DAI Nicola Barbato, Dott. Pietro Marini

Anno Accademico 1997/98

INTRODUZIONE

Si è arrivati a parlare di area critica nel 1954 quando, per la prima volta, furonoistituiti negli ospedali italiani i servizi di Anestesia per poter meglio trattare i pazientiin grave pericolo di vita in strutture idonee. Affinché quest’area potesse esseredistinta da altri reparti, prese il nome di rianimazione con lo scopo di ristabilire lefunzioni vitali compromesse. Solo in seguito a ciò nacquero le terapie Intensive,intese come luogo dove si potesse mantenere continuamente e intensivamenteun’attività assistenziale. Questi servizi, si staccarono presto dai reparti dirianimazione che sin dall’inizio erano sotto la loro tutela, per diventare autonome equesto ha portato, nel giro di pochi anni alla situazione attuale, nella quale vi è ladispersione dei pazienti in luoghi diversi. Solo negli anni ‘80 si sviluppa l’ideadell’emergenza intesa come intervento sanitario sul territorio alfine di erogareassistenza in “tempo reale”.

L’area critica, è il risultato di un lungo percorso di ricerca, di sforzi per integrareesperienze, che hanno evidenziato come obiettivo un’assistenza infermieristica chemetta al centro l’uomo con i suoi bisogni e i suoi problemi. Quindi parlare di areacritica, a mio avviso, significa modificare in favore del paziente l’attuale modo diconcepire la medicina, la cura, l’assistenza, nei casi in cui la vita è in serio pericoloimminente e di inserire nella realtà operativa le idee fondamentali dell’assistenzainfermieristica; dalla necessità cioè di partire dai bisogni della persona per trovareuna risposta il più plausibile possibile, e far in modo che al malato in condizionicritiche venga garantita la continuità delle cure in rapporto ai problemi mutevoli. Ilproblema quindi è quello di formare reparti che siano da considerare area critica,capaci di adottare principi il più possibile rispondenti ai problemi del paziente, suiquali muoversi e impostare metodi di intervento infermieristico.

L’infermiere in area critica garantisce un’assistenza ottimale al paziente con realiproblemi che ne mettono in serio pericolo la vita. Deve quindi garantire un’assistenzaimmediata, tempestiva e continuativa ovunque si presenti la necessità di intervento. Atale scopo, l’infermiere deve essere qualificato in base ad una specializzazione peressere in grado di valorizzare l’individuo nella sua unicità, valutare la qualità, lapriorità dei problemi del malato, applicare le conoscenze, le abilità acquisite, alloscopo di portare il paziente ad uno stato di salute ottimale.

A mio avviso, è la qualità, la continuità dell’assistenza, che contraddistinguel’infermiere professionale operante in area critica da altri reparti. Infatti, se siconsidera l’uomo nella sua unicità e nella sua totalità di persona, è più facile seguirlodal momento in ci si verifica l’evento, fino al recupero della salute.

CAPITOLO I

1 EPIDEMIOLOGIA - CASISTICA EXTRA OSPEDALIERA

Le malattie cardiovascolari rappresentano la principale causa di morte nel nostropaese, come in tutte le società industriali. La cardiopatia ischemica è la più frequentecausa di decesso circa 71.000 casi annui, manifestandosi in circa il 20% dei casi dimorte cardiaca improvvisa o arresto cardiaco. L’incidenza di quest’ultimo quadromorboso è valutata (indirettamente) intorno ai 12.000 —15.000 casi annui. Di granderilievo è poi I’angina instabile che colpisce circa 150.000—200.000 persone/anno.

Dagli studi epidemiologici sono stati identificati molti fattori di rischio correlatiall’instaurarsi di un quadro di morte cardiaca:

O età avanzataO sesso maschileO storia familiareO ipertensioneO stress della vita quotidianaO fumo di sigarettaO obesitàO vita sedentaria

1.1 FISIOPATOLOGIA E RICONOSCIMENTO DELL’ARRESTOCARDIACO

Tutte le cellule del nostro organismo per vivere hanno bisogno di ossigeno, quandonon ne ricevono più si arrestano e muoiono. L’ossigeno contenuto nell’aria (21%)penetra tramite l’apparato respiratorio nel nostro corpo fino a raggiungere gli alveoli.A questo livello avvengono importantissimi scambi gassosi fra sangue e aria chetrasformano il sangue ridotto (non ossigenato) in sangue ossigenato. Appena ilsangue entra nei capillari del circolo polmonare, l’ossigeno diffonde nel sangue inbase al suo gradiente di pressione (P02 capillare è pari a 40 mmHg mentre quellaalveolare è pari a 100 mmHg). L’ossigeno continua a diffondere nei capillari finchéle due pressioni raggiungono l’equilibrio. Per analogo meccanismo l’anidridecarbonica diffonde fuori dei capillarì secondo il suo gradiente di pressione (PCO2

capillare=46 mmHg, PCO2 alveolare=40 mmHg), fino a quando le due pressioni siequivalgono. Il sangue ossigenato, fluisce attraverso le venule e le quattro venepolmonari nell’atrio sinistro, da qui nel ventricolo sinistro per essere pompato versola circolazione sistemica.

Il sangue, tramite l’aorta ascendente, raggiunge le arterie, arteriole e capillari delnostro organismo ed è proprio nei capillari che avvengono gli scambi di sostanzevitali in doppio senso fra sangue e cellule. L’ossigeno e l’anidride carbonicadiffondono secondo il loro gradiente di pressione, l’ossigeno entra nelle cellule

mentre l’anidride carbonica fuoriesce fino a quando raggiungono l’equilibrio. Ilsangue non ossigenato, fluisce nelle vene attraverso le venule e raggiunge la venacava superiore o inferiore. Queste, riportano il sangue ridotto all’atrio destrocompletando la circolazione sistemica. Dall’atrio destro il sangue passa al ventricolodestro per entrare nella circolazione polmonare, attraverso le arterie polmonari neicapillari dove il sangue verrà di nuovo ossigenato.

Regolazione del respiro

L’omeostasi dei gas nel sangue tra ossigeno e anidride carbonica èmantenuta permezzo dei cambiamenti della ventilazione, I centri respiratori che controllano i nervidestinati ai muscoli inspiratori ed espiratori, si trovano nel tronco cerebrale. Il ritmodel ciclo inspirazione/espirazione viene generato dall’area della ritmicità del midolloallungato e cioè il bulbo che consta di due centri: il centro inspiratore ed il centroespiratore. Le efferenze del centro inspiratore che scaricano tramite il nervo frenicoed i nervi intercostali, facendo contrarre i relativi muscoli, determinano l’aperturadella gabbia toracica e dello spazio alveolare, si formerà all’interno dei polmoni unapressione negativa così che l’aria dall’esterno penetri all’interno. Il rilasciamento diquesti muscoli provoca l’espirazione passiva, Il centro espiratore è attivo solo quandosi vuole praticare unespirazione forzata. Inoltre altri due centri regolano il ritmo del respiro:

• il centro apneustico, che si trova nel ponte, stimola il centro inspiratorio adaumentare la durata e la profondità del respiro.

• Il centro pneumotassico, anch’esso localizzato nel ponte, inibisce sia il centroapneustico sia il centro inspiratorio riportando la respirazione ad un ritmo normale.

La funzione di pompa

L’impulso cardiaco che consente l’inizio della contrazione sorge in corrispondenzadel nodo seno-atriale, localizzato nell’atrio destro in corrispondenza dell’aperturadella vena cava superiore. Le cellule del nodo del seno possiedono un ritmointrinseco in grado di generare gli impulsi ad intervalli regolari senza alcunastimolazione da parte di impulsi provenienti dal cervello o dal midollo spinale. Ogniimpulso generato dal nodo del seno, si propaga lungo le fibre muscolari di entrambigli atri, stimolandoli a contrarsi. Quando l’impulso raggiunge il nodo atrio-ventricolare, alla base dell’atrio destro, la conduzione rallenta in modo che entrambigli atri si siano contratti prima che l’impulso raggiunga i ventricoli. L’impulso dopoaver passato il nodo AV, raggiunge il fascio AV e il fascio His, dove la conduzione

aumenta. Il fascio di conduzione si divide in due branche ciascuna delle quali terminanelle fibre del Purkinje che conducono gli impulsi nella muscolatura di entrambi iventricoli facendoli contrarre. Comunque, se per qualche ragione il nodo del senosmette di funzionare, l’attività di pacemaker viene assunta dai centri inferiori e cioèdal nodo AV o dalle fibre del Purkinje, in quanto, tutte le cellule cardiache sono ingrado di scaricare elettricamente anche se hanno un ritmo di scarica molto più lento.Lo scopo dell’attività cardio-respiratoria, è quindi quello di fare arrivare ossigeno atutte le cellule dell’organismo, comprese sia quelle del nodo del seno che quelle deicentri respiratori bulbari e pontini. Se questo passaggio viene spezzato si ha la morte.

Riconoscimento dell’arresto cardiaco

L’arresto cardio-circolatorio equivale all’arresto della funzione di pompa del cuorecon conseguente improvviso arresto del circolo e quindi della perfusione di tutti gliorgani. Il fermarsi dell’attività cardiaca è riconoscibile clinicamente dall’assenza delrespiro (apnea o gasping), dalla mancata risposta al richiamo e alla stimolazione(perdita di coscienza), dall’assenza dei polsi. AII’ECG si riscontreranno i quattroquadri: FV, TV senza polso, asistolia o attività elettrica senza polso.Ci sono anche segni e sintomi che si definiscono accessori come:

O Rilasciamento muscolare preceduto a volte da una crisi convulsivaO Rilasciamento degli sfinteriO EmesiO Midriasi bilaterale fissaO Cianosi della cute e delle mucose Cause dell’arresto cardiaco:O Cardiopatia ischemica aterosclerotica e non (Coronaropatia)O ValvulopatieO Alterazioni elettricheO Malformazioni cardiovascolari congeniteO FV idiopaticaO Cause extracardiache

Nell’arresto cardiaco, il cuore è fermo e quindi non viene più pompato sangue neivari organi. Il cervello è sensibilissimo alla mancanza di ossigeno, di conseguenza lacorteccia cerebrale non essendo più perfusa fa venire meno la coscienza, che seguel’arresto cardiaco di 10-15 sec. Dopodiché anche il tronco cerebrale, dove si trovano icentri respiratori, non ricevendo più sangue, non riesce a comandare la respirazioneche si blocca, questa è preceduta per un tempo di 30-40 sec. da un respiro inefficace escoordinato: il gasping.

Schema che indica la resistenza delle varie parti del SNC ad ischemia edipossia

Corteccia cerebrale 3 —4mm

Centri pupillari 5 —

10mm

Cervelletto 10—

15mm

Bulbo (centro respiratorio e vasomotorio) 20—30mm

Midollo spinale 45mm

L’arresto respiratorio

L’arresto respiratorio si ha quando la funzione respiratoria subisce uno stress conconseguente anossia. Per mancanza d’ossigeno a livello della corteccia cerebrale si haperdita di coscienza. L’arresto cardiaco sopraggiunge dopo 7-8 mm. dall’arrestorespiratorio, il paziente è tachicardico in quanto, mancando l’ossigeno il cuore cerca,come meccanismo di compenso, di pompare più velocemente sangue per non arrivarealla morte. Non essendoci ossigeno nelle coronarie il nodo del seno non invia piùimpulsi elettrici, il fascio AV non li conduce più e il cuore si ferma.Cause di arresto respiratorio:O Noxa patogena che agisce sul tronco encefalico e di conseguenza sui centrirespiratoriO Ostruzione delle basse e delle alte vie aereeO Deficit neurologico perifericoO Deficit muscolareO Annegamento

Emolisi e quindi blocco del trasporto di ossigeno L’arresto circolatorioL’arresto circolatorio, si ha quando il cuore non ha più niente da pompare come nelcaso di dissanguamento o di impedimento meccanico, ad esempio in corso di emboliapolmonare o tamponamento cardiaco. In questa situazione si ha il quadro di unadissociazione elettromeccanica indicante che il cuore vuole pompare ma non può persvuotamento massivo.

1.2 ASPETTI PSICOLOGICI DELLA MORTE IMPROVVISA

La morte è la cessazione della vita e di tutti i fenomeni che l’accompagnano. Aseconda delle cause che l’hanno determinata si divide in: morte naturale dovuta a

varie patologie che portano l’organismo a morte per una situazione anatomo-patologica assolutamente incompatibile con la vita; morte non naturale dovuta atraumatismi o intossicazioni varie. Si parla invece di morte improvvisa quando vi èbreve distanza di tempo tra la comparsa di sintomi e la morte. Non sempre però lamorte è preceduta da sintomi, e sì parla quindi di morte istantanea. Inoltre la mortepuò essere:

O Inaspettata quando colpisce un paziente con fattori di rischio o già malato datempo ma stabilizzato e con una eventuale terapia in atto.O Prevedibile quando sopraggiunge come evento finale di una storia di malattiainguaribile.

La morte improvvisa, è un momento particolare da affrontare per l’infermiere,soprattutto se quest’argomento non si è prima affrontato con se stessi e non si èriusciti a superare le paure. Confrontarsi ed aiutare persone così gravemente colpite,piene di dolore, e anche così poco conosciute, alle quali non si sa come prestare aiuto,con la paura di poter peggiorare la situazione, è certo difficile e angosciante. Spessosi accompagna anche un senso di colpa per non essere riusciti a fare non dico tutto ilpossibile ma certo tutto il necessario. Inoltre per affrontare l’evento della mortebisogna riflettere sulla precarietà della vita e sulla propria morte. Il problema staproprio qui, perché è vero che tutti sappiamo che dobbiamo morire, ma è anche veroche essa viene considerata come evenienza al quanto remota. Affrontare l’argomentodella morte improvvisa è un po’ come cambiare modo di porsi nei confronti dellamorte: essa diviene come qualcosa di incombente che potrebbe colpire noi od unnostro caro, inaspettatamente e in qualsiasi momento, quindi essa viene vista come ilconfine di tutto.Ciò suscita in noi una reazione di rifiuto.La morte è un’esperienza unica e irripetibile per cui non ci sono esperienze alle qualifare riferimento, nessuno può parlare della propria morte. E’ inoltre importante capirecome questo evento venga vissuto dai familiari della persona deceduta. Di fronte allascomparsa ci può essere la negazione o si può oggettivare il dolore e quindi riuscirloa superare. La perdita di una persona cara è accompagnata da dei sentimentisoggettivi quali angoscia, collera, pena, disperazione.Alla notizia della scomparsa di un proprio caro, segue l’incredulità, tipici in questafase sono pianto e collera, il grido di dolore “tende a conservare la vita”. Le accuse, irimproveri alle persone, agli infermieri che hanno tentato il possibile per farlorimanere in vita devono essere lette come tentativo: cercando il colpevole si rimettein vita quello che è stato perso. In più la paura di non averlo capito, di non averloamato abbastanza, di non averlo salvato, alimentano sentimenti di colpa che finisconoper amplificare il dolore.Quando si è superati questa fase e si è accettato il lutto, si passa alla seconda fasecaratterizzata da disperazione e apatia. Si giunge poi, alla terza fase in cui la personaha quasi del tutto superato il lutto, la morte, ed è in grado di nuovo di svolgere lapropria vita, Il compito dell’infermiere, è quello di parlare con i parenti, non farloevita il carico emotivo e impedisce di capire la situazione rischiando in altrecircostanze simili di rifare Io stesso errore. L’estraniarsi emotivamente dallasituazione, alla lunga porta ad affaticamento maggiore, ad apatia e a quella sindrome

denominata dagli anglosassoni sindrome di BURN - OUT : “processo nel quale unprofessionista precedentemente impegnato si disimpegna dal proprio lavoro inrisposta allo stress e alla tensione sperimentata sul lavoro”. Bisogna rendersi contoche i familiari vorrebbero riavere la persona cara, e si accontentano di essere rispettatinel loro dolore, rassicurati dal sapere che ha fatta una morte “bella” nel senso che nonha sofferto, che tutto il possibile è stato fatto. L’infermiere aiuta la famiglia adesprimere il dolore, a superare la situazione, li incoraggia a parlare degli eventi chehanno preceduto l’emergenza. Li ascolta, stabilisce una relazione di aiuto, soprattuttocon la comunicazione non verbale per creare una situazione di rispetto attorno aldefunto. Tutto ciò, a mio avviso, non è solo umanità, ma soprattutto professionalitànell’interesse del paziente e anche di tutti gli operatori.

1.3 ETICA DELL’INFERMIERE PROFESSIONALENELL’EMERGENZA

Partendo dal presupposto che un uomo maturo eticamente è un uomo responsabile,l’etica è coscienza, libertà, responsabilità. Le ragioni dell’etica quindi sono le ragionidell’uomo. Tutto questo equivale a ciò che ha dentro l’uomo, ossia nel suo interioreprofondo, da cui originano le proprie scelte. La morale, invece, è l’insieme delletradizioni, abitudini e regole che basano la vita sociale. Etica e morale quindi vannodi pari passo perché, mentre l’etica è lo studio delle determinazioni della condottaumana e della ricerca dei mezzi per concretizzarla, la morale è la percezione intuitivadi ciò che è bene o male. Nel campo sanitario assistenziale si deve ricercare,attraverso il progresso tecnologico e scientifico, una sensibilità di etica professionale,cioè quanto serve per agire, nell’esercizio della propria professione in modo corretto.L’etica professionale si forma con l’autocontrollo e con la riflessione e presupponerispetto della legislazione vigente. Questa riflessione etica che dovrebbe orientareogni comportamento nella vita quotidiana e nelle relazioni con gli altri, dovrebbeessere particolarmente sentita e rispettata nell’ambito sanitario, dove ci vengonoaffidate persone in un momento delicato della loro vita:“l’emergenza”, quando si sta per alterare l’equilibrio psico-fisico. Quindi svolgere leproprie funzioni con competenza e coscienza è il più importante impegno eticodell’infermiere. La legge, con particolari disposizioni giuridiche, esprime al meglio laprofessionalità dell’infermiere, quando in essa sono compresi rispetto delle persone,competenza e soprattutto autonomia giuridica. Tutto questo facilita e garantisce uncomportamento etico da parte dell’infermiere quando si trova ad affrontare situazionidi emergenza. Premettendo che lo scopo essenziale dell’emergenza è salvare la vitaevitando traumi che la peggiorino e alleviare il dolore per quanto sia di competenzainfermieristica, ancora oggi alle soglie del 2000 mancano dei quadri legislativiriguardanti la qualifica dell’infermiere che opera in ambulanza. Si è ancora indifficoltà a far rispettare il mansionario previsto con il D.P.R. n° 225 / 14 marzo 1974che risulta oggi superato e non più rispondente alle esigenzeoperative degli infermieri, c’è tensione e ansia generata dal momento operativo,difficoltà nell’elaborare interventi e nel comprendere tutti i bisogni dell’utente,impossibilità nell’agire rapidamente, e soprattutto impossibilità a prendere decisionied assumere iniziative, tanto da far pensare che in determinate circostanze è meglionon agire. A mio avviso tutto questo è posto alla base dell’assistenza infermieristica

di primo soccorso e quindi si dovrebbe sollecitare una responsabilità etico-moralenon solo da parte dell’équipe professionale ma soprattutto da chi organizza questiservizi.

1.4 RESPONSABILITA’ E ASPETTI LEGALI DELLINFERMIEREPROFESSIONALE

Ogni operatore sanitario è esercente di pubblica necessità (art. 359 c.p.) e sedipendente pubblico, figura sotto il profilo di pubblico ufficiale con mansione dicarattere assistenziale e amministrativo.L’attività professionale dell’infermiere è regolata dal mansionario non ottemperandoa questa norma di legge DPR 14.5.74 N°225 l’infermiere va incontro a sanzioni peresercizio abusivo. Comunque grazie al decreto 14.9.94 n° 739 “regolamentoconcernente l’individuazione della figura e del relativo profilo professionaledell’infermiere”, l’infermiere ha una propria autonomia come si può rilevare dall’art.1 in particolare comma 3 e 5. Quindi, all’esercizio della professione è connessa laresponsabilità dei propri atti ossia l’obbligo di rispondere del proprio operato seeseguito non correttamente. A tale proposito si deve distinguere tra:1. Responsabilità penale2. Responsabilità civileResponsabilità amministrativa o disciplinare Responsabilità penaleLa responsabilità penale si configura quando si commette un fatto previsto dallalegge come reato. Naturalmente questa azione o omissione deve portare un dannoall’individuo che ne è parte offesa o lesa.Si distinguono 3 tipi di reato:O Doloso: intenzionale, volutoO Preterintenzionale: danno maggiore a quello volutoO Colposo: senza intenzioneI reati ai quali può andare incontro l’infermiere professionale in quanto operatorediretto di assistenza sono:O L’omissione di soccorsoO Il sequestro di personaO L’omicidio colposoO Obbligo di referto L’omissione di soccorsoL’art.593 c.p. dice: “ alla stessa pena soggiace chi, trovando un corpo umano che siao sembri inanimato, ovvero una persona ferita o altrimenti in pericolo, omette diprestare l’assistenza occorrente o di darne immediato avviso alle autorità”.Un’omissione di soccorso non solo violerebbe la legge del codice penale maviolerebbe la condotta etica e morale regolata dal codice deontologico. In caso diemergenza l’Infermiere Professionale deve mettere in atto tutti gli interventi che lasituazione richiede:> Somministrazione dei medicinali prescritti dal medico> Assistenza al medico durante tutte le manovre di soccorso> Assistenza completa al ferito

> Rientrano nei doveri di soccorso quelli di assistenza a soggetti affetti da malattieinfettive (compreso AIDS) e l’obbligo di non trascurare le prestazioni anche neiconfronti di soggetti che “sembrano” deceduti> Interventi di urgenza (respirazione artificiale, ossigeno-terapia, massaggiocardiaco esterno e richiedere immediatamente intervento medico)Secondo il mansionario, l’infermiere può utilizzare alcuni strumenti solo in presenzadel medico, regola che non è possibile rispettare sempre anche se il non rispetto dellostesso comporta reato di esercizio abusivo della professione. In casi del tuttoeccezionali I’art. 54 del c.p. prevede Io “stato di necessità” quando non c’è possibilitàdi intervento medico immediato e di conseguenza pericolo di vita per il paziente.Nel caso della Rianimazione Cardio Polmonare (RCP) una volta accertata la diagnosidi Arresto Cardio Circolatorio Improvviso (ACCI) l’infermiere professionale devecominciare le manovre rianimatorie e le deve interrompere solo nei casi in cui:O Il paziente riprende circolo e respiro spontaneoO Sul luogo dell’evento giunge un medico responsabile che può fare di piùO In caso in cui c’è lo sfinimento delle proprie forze Il sequestro di personaL’art. 605 deI c.p. afferma che: “ chiunque priva taluno della libertà personale èpunito “ e l’art. 610 c.p. : “chiunque, con violenza o minaccia costringe altri a fare,tollerare od omettere qualche cosa è punito“. Questi due articoli vengono applicatiquando si curano osi ricoverano persone ovviamente non consenzienti. I ricoveri sono di normavolontari, eccezionalmente sono obbligatori e si prevede il ricovero di pazientipsichiatrici in condizioni di degenza ospedaliera negli S.P.D.C. (Servizio PsichiatricoDiagnosi e Cura) come previsto dalla legge 180/78 con procedura T.S.O.(Trattamento Sanitario Obbligatorio) vedi all. n° 1.L’omicidio colposoL’art. 589 del c.p. definisce colpevoli di omicidio colposo: “chiunque cagiona percolpa la morte di una persona “ e I’art. 590 deI c.p. afferma che: “ chiunque cagionaad altri, per colpa, una lesione personale è punito”. Un comportamento imprudente onegligente può far incorrere l’Infermiere Professionale in questi tipi di reato.

L’obbligo del referto

L’art. 362 del c.p. così dice:” l’incaricato di un pubblico servizio, che omette o ritardadi denunciare alle autorità .... un reato del quale abbia avuto notizia nell’esercizio o acausa del servizio è punito”L’art. 365 del c.p. “chiunque avendone esercizio di una professione sanitaria prestatola propria assistenza od opera in casi che possano presentare i caratteri di un delittopel quale si debba procedere d’ufficio omette o ritarda di riferirne all’autoritàindicato daII’art. 361 è punito”.L’omissione o il ritardo nel presentare il referto medico da chi l’ha redatto e da chil’ha assistito, costituisce un reato di tipo doloso.Eccezione nel caso in cui il paziente rifiuta le cure mediche per paura di unprocedimento penale nei suoi confronti. Anche se non è di pertinenza infermieristicarilasciare certificazioni, tuttavia rientra in questo dovere il compito di compilarecorrettamente la cartella clinica o qualsiasi altro documento previstodall’organizzazione sanitaria e attribuito a competenza infermieristica.

Responsabilità civile

Quando un operatore sanitario assumendo un comportamento illecito causa versoaltre persone un danno, deve rispondere della ragione del suo operato risarcendo ildanno arrecato.Responsabilità amministrativa o disciplinareLa responsabilità amministrativa attua misure disciplinari in seguito ad operazioninon corrette o contrarie alle regole stabilite dal Collegio o dall’Ente al qualel’operatore appartiene.

Responsabilità professionale: il segreto professionale

Il segreto professionale è un obbligo legale morale e deontologico che tutela lariservatezza del paziente grazie aII’art. 622 del c.p.Non s’incorre in reato solo nel momento in cui la rilevazione del segretoprofessionale riveste i caratteri della giusta causa e nel caso in cui la trasmissione dinotizie segrete ad altro personale sanitario avviene nell’interesse esclusivo delpaziente.Responsabilità deontologicaRispetto di norme di comportamento studiate all’interno di una categoriaprofessionale. La responsabilità deontologica si occupa della dimensione positiva chela categoria professionale intende praticare, quindi vengono elaborati dei codici, degliideali di riferimento così che il comportamento dei singoli componenti sia dignitosoper la professione e giusto verso le esigenze dei destinatari della professione.In caso di mancata adeguatezza professionale, sarà competenza del collegio degliinfermieri a richiamare l’operatore in causa e ad emanare sanzioni proporzionali allamancanza.

Il dovere di informare

Questo dovere ha duplice significato: esistono infatti norme specifiche cheriguardano il dovere di informare l’autorità giudiziaria e nel caso della professioneinfermieristica denuncia del pubblico ufficiale, e obblighi d’informazione neiconfronti dell’autorità sanitaria con riferimento anche all’art. 2 deI mansionario e chegli interventi di urgenza devono essere seguiti da immediata richiesta d’interventomedico. Non si deve dimenticare che, tra i destinatari dell’informazione c’è anche ilpaziente, sempre nell’ambito di quanto sia consentito all’infermiere e senza chequesto assolva i compiti di informazioni spettanti al personale medico.L’inadempienza dei compiti ora richiamati, può configurare gli estremi della colpaprofessionale dell’infermiere. Secondo il codice penale e civile, la colpa si realizzaquando un evento dannoso sia conseguenza di atti, caratterizzati da negligenza,imprudenza, inosservanza di precise disposizioni.

1.5 URGENZA ED EMERGENZA: RUOLO DELL’INFERMIEREPROFESSIONALE

Quando si parla di pronto soccorso ci si riferisce ad eventi urgenti ed emergenti. Ladifferenza è che:• Nell’urgenza ci si trova in una situazione che rischia di mettere in pericolo lefunzioni vitali del paziente; in questo caso bisogna giungere al più presto ad unadiagnosi, ma l’intervento sanitario è procrastinabile nel tempo (24 ore)• Nell’emergenza siamo in una situazione che già ha compromesso le funzioni vitalidel paziente e la soluzione migliore consiste nel mettere in atto tutte le manovre adisposizione per correggere i sintomi, rimandando ad un secondo momento ladiagnosi. La nostra prontezza può salvare la vita del paziente.Il ruolo dell’infermiere in una situazione di urgenza o emergenza dipende da unaserie di competenze o conoscenze tecniche e capacità organizzative. Deve sapervalutare le situazioni, gestire ogni momento, in modo preciso e precoce, e devesoprattutto farsicarico di tutte le responsabilità in quanto ci si trova in : urgenza o emergenza. Lecaratteristiche dell’infermiere di Pronto Soccorso sono:> Capacità di selezionare le priorità in base al Triage.TRIAGE -~ smistamento delle chiamate dalla più grave alla meno grave.> Capacità di decisioni rapide anche in condizioni di scarse informazioni.~ Tempestività nell’emergenza.> Molteplicità delle prestazioni da fornire.> Responsabilità anche sotto il profilo medico — legale.> Esperienza.> Buon senso.> Gestione dello stato emotivo dei pazienti e dei loro familiari~ Capacità di approccio adeguato in molte situazioni.I principali requisiti dell’infermiere professionale da destinare ad unservizio di urgenza — emergenza sono:‘Attenzione • sicurezza • precisione • manualità tecnica •autocontrollo • disponibilità • calma • rapida osservazione e determinazione deiproblemi • elevata preparazione e specializzazione • iniziativa e interesse verso laprofessione spirito di collaborazione.Il pronto soccorso rientra in quelle aree definite “critiche”, quindi, l’infermiere deveessere in grado in breve tempo di valutare la necessità assistenziale e relativi bisognidel paziente.Fondamentale è che il personale infermieristico sia realmente motivato, visto che è ilprimo a soccorrere una persona nel momento successivo ad una situazione critica.In relazione all’estensione le emergenze sanitarie si dividono in:• Maxi Emergenza• Macro Emergenza• Micro Emergenza.Le maxi emergenze sono quelle situazioni in cui c’è coinvolgimentomassimo di persone in ampi territori. S’identificano con le catastrofi naturali qualialluvioni, terremoti, o con catastrofi causate dall’uomo quali guerre. Nelle maxiemergenze c’è un coinvolgimento di tutte le strutture presenti sul territorio.Le marco emergenze sono quelle situazioni che coinvolgono un limitato numero dipersone in una determinata zona come crollo di edificio, esplosioni ecc. In questasituazione c’è presenza di più persone da soccorrere quindi è indispensabile fare un

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“TRIAGE”, selezione di pazienti suddivisi in classe di gravità che ne definiscono lepriorità di trattamento, quando c’è sproporzione tra richiesta di soccorso e struttura adisposizione. In questo caso, è necessarioavvertire gli ospedali facendo in modo di collocare i pazienti in varie strutture in basealla priorità e alla patologia.Le micro emergenze sono quelle situazioni che coinvolgono una o poche persone enon c’è difficoltà organizzativa di soccorso; è d’obbligo in ogni caso, trasportare ilpaziente nella struttura più idonea.La tecnica del TRIAGE è l’uso dei codici, in base alle priorità di soccorso, quindi siparlerà di codice rosso, giallo, verde e bianco.

• Il codice rosso ha la priorità assoluta e si attua in tutti queipazienti che necessitano di trattamento immediato, perché in imminente pericolo divita. Si parlerà di codice rosso in problemi gravi respiratori, shock, arresto dellefunzioni vitali, perdita prolungata di coscienza, dolore addominale, intossicazioneacute, emergenze ostetriche e neonatali, crisi psichiatriche.• Il codice giallo si attua in tutti quei pazienti che, pur non essendo in immediatopericolo di vita, hanno patologie e sintomi che facciano sospettare la possibilità di unrapido aggravamento. Si attua nel dolore addominale non trafittivo, dispnea, T.I.A.,brevi perdite di coscienza, traumi.• Codice verde si applica in quei pazienti, in cui la patologia è di limitataimportanza che quindi potrebbero anche essere trattai sul posto. Si attua nelmalessere, dolore, febbre non alta, alterazione del comportamento.Il codice bianco si attua in tutti quei pazienti in cui non ènecessario il trasporto inospedale come: vagabondaggio, liti senza ferite, chiamata falsa.

1.6 ASPETTO ORGANIZZATIVO DELL’AREA CRITICA EPROTOCOLLI

L’area critica è quella parte della clinica in cui al malato in condizioni critiche, vienegarantita assistenza continua per far sì che ci sia il recupero della salute. Le strutturedell’area critica devono garantire:• Interventi di emergenza per il ripristino delle funzioni vitali compromesse.• Interventi di supporto alle funzioni compromesse.• Monitoraggio continuo delle condizioni del paziente attraverso rilevazionecontinua dei parametri vitali.Un’organizzazione sanitaria può dirsi efficace quando è in grado di erogare assistenzain qualsiasi momento e in qualsiasi struttura. Purtroppo però, le persone in situazionicritiche non sempre si trovano nelle strutture sanitarie adatte per affrontare questoproblema, possono infatti trovarsi in strutture non attrezzate per l’emergenza oaddirittura per strada; se l’area critica è intesa come l’insieme delle situazionicaratterizzate dalla complessità dell’intervento, l’infermiere che si occupadell’emergenza deveoperare sia all’interno che all’esterno delle strutture sanitarie.Le problematiche che l’infermiere riscontra nell’erogare assistenza alle persone incondizioni critiche, sono spesso legate a delle variabili:

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• Tempo per intervenire• Luogo dell’evento• Dati e tecniche a disposizione• Professionalità degli operatori.Il luogo in cui si verifica la situazione critica è la variabile più importante, infatti perstrada o comunque in una struttura non protetta, sono preponderanti le variabili tempoe professionalità dell’operatore. Tanto è più veloce l’intervento e le tecniche sonomirate, tanto più aumenta l’indice di sopravvivenza della persona soccorsa. Insituazioni del genere, le decisioni che l’infermiere prende per attuare un soccorso dipronto intervento sono complesse in quanto:• Il tempo è molto limitato• Spesso i dati a disposizione sono scarsi• È difficile stabilire quale priorità dare all’intervento• I ruoli deII’équipe devono essere rispettati• In questa situazione le competenze e l’abilità diventano determinanti nelgarantire la migliore assistenza possibile.I protocolli sono uno strumento indispensabile nel processo delle cureinfermieristiche, in ogni settore dell’assistenza, ma soprattutto nell’approccio ad unpaziente per il quale è richiesto un intervento d’emergenza. I protocolli operatividefiniscono ed integrano comportamenti, azioni e tecniche mirate in modo dautilizzare risorse tecniche, strumentali e umane in funzione della situazione che sipropone stabilendo obiettivi, esigenze e priorità. Va comunque sottolineato che ilprotocollo va al di là dei bisogni e della psicologia del paziente.

I protocolli sono utili:O Per vincere la preoccupazione che l’emergenza comportaO Per non improvvisareO Per non avere sensazioni ed impressioni cliniche sbagliateO Per non essere approssimativi e superficiali.Debbono essere comprensibili e applicabili, si devono conoscere i contenuti, lemanovre assistenziali e terapeutiche devono essere garantite per ciascuna competenzasenza sovrapposizione tra i membri deIl’équipe che deve essere ben affiatata ecollaudata.

Applicare monitor e ossigeno terapiaParametri vitali: PA, FR e TCIncannulamento di una venaCateterizzare il pazientePreparazione e somministrazione dei farmaciTranquillizzare il pazienteCoadiuvare il medico nel delI’anamnesi, raccogliere i compilare la schedacorso dati eTrasporto immediatoComunicare alla centrale operativa dell’intervento in attoPosizionare e svestire il paziente

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Instaurare un accesso venosoABC assicurare la pervietà delle vie aeree e somministrare ossigenoRilevare parametri vitaliSomministrare liquidi e farmaci indicatiPredisporre per cateterismo vescicalePredisporre l’uso del cardiodefibrillatoreMonitorizzare il ritmoEseguire appena ECG a I2D possibileun Trasporto immediato

CAPITOLO 22 LA CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA

La catena della sopravvivenza è la risposta operativa ad una emergenza sanitaria.La catena della sopravvivenza è una sequenza di operazioni strumentali e non atte alrecupero di una persona in arresto cardiaco, in situazioni critiche letali opotenzialmente letali.La caratteristica principale è la tempestività e l’immediatezza. La sequenza delle fasiè la seguente:

A. Immediata richiesta di aiuto, immediata risposta

B. RCP per sostenere le funzioni vitali

C. Defibrillazione e cura immediata per far ripartire il cuore e stabilizzare ilpaziente in stato di criticità

D. Tempestivo trasporto nell’ospedale adeguato

Il primo importante anello di questa catena è la centrale operativa che risponde alnumero 118 (chiamare il 113 che nelle regioni dove non è ancora stato attivato ilservizio 118 provvede alla chiamata del mezzo di soccorso), la quale situandosi a“ponte” tra il territorio e l’ospedale, si trova a dover gestire l’intero settore deisoccorsi

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Testimone

urgenti ed emergenti in sede extra ospedaliera. Inoltre in Italia, come già esiste inmolte nazioni, si sta sviluppando il sistema di chiamata emergenza o soccorso daqualsiasi apparecchio telefonico senza bisogno di tessere o gettoni, da apparecchifuori servizio o cellulari scarichi.Colui che risponde è un Infermiere Professionale, il quale deve essere in grado dicapire e gestire la richiesta di aiuto, fornendo una risposta adeguata nel territorio, neitempi e nei modi più opportuni.

In una situazione ottimale la persona che compone il numero dovrebbe essere ingrado di riconoscere ciò che sta succedendo o che cosa è successo e rivolgersi allaC.O. (Centrale Operativa) con un linguaggio appropriato per consentire a chi opera inquel momento di agire nella maniera più opportuna. Questa situazione quasi semprenon esiste e, siccome qualsiasi dato riguardante la situazione sarà o potrebbe essereimportantissimo per l’equipaggio che risponde alla chiamata di assistenza, èessenziale che il centralinista ottenga il maggior numero possibile di informazioni,ponendo domande nel modo giusto a chi non è in grado, per motivi diversi, difornirle.L’operatore che risponde, immediatamente dopo aver dato la propria identità e quelladell’organizzazione, deve porre domande sulla natura della richiesta dando modo al

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richiedente di riordinare le idee cercando di tranquillizzarlo e farlo parlare con calmaperché dalla sue informazioni si deve poter capire il tipo di intervento da praticare. E’quindi molto importante farsi subito descrivere la natura dell’urgenza anche perché cisono delle procedure da rispettare. Se il richiedente sta parlando di un incidenteautomobilistico, potrebbe essere necessario rivolgergli delle domande che sarebberoinvece inutili in caso di richiesta d’aiuto per una persona con infarto cardiaco.

Il centralinista deve poi farsi dare i dati della persona malata o infortunata (nome, etàecc.). Con questa richiesta deve riuscire a capire anche il sesso della persona, se nonsi capisce chiederlo esplicitamente.Infine farsi dire la posizione logistica della persona malata o ferita o dell’urgenza.Affinché si possa agire con celerità, è importante riuscire ad avere tutte leinformazioni possibili e precise sull’ubicazione, come l’indirizzo, il numero civico, ilpiano, se c’è l’ascensore, i punti di riferimento per individuare la strada se necessario,il nome del quartiere oltre alle generalità e il numero telefonico di chi chiama peravere la possibilità di richiamare il richiedente nel caso si presentassero degliimprevisti.Se il richiedente si rifiuta di dare i propri dati si ha un motivo validoper mettere in dubbio la veridicità della chiamata quindi seguire la metodica per unafalsa chiamata.Modello di trasmissione delle informazioni all’equipaggio dell’ambulanza.’

“centrale operativa ad ambulanza 0514 - Via Gino Capponi n 5, l’incrocio più vicinoècon via Appia Nuova all’Alberone. Un soggetto maschio di circa 40 anni ha perso isensi ed è caduto in terra.Intervento urgente1”. Ripetere il messaggio per una maggior chiarezza sottolineandole varie caratteristiche.

2.1 COMPITI E CONTROLLO DELL’EQUIPAGGIAMENTO

L’infermiere Professionale addetto al sistema di emergenza Sanitaria assegnato almezzo di soccorso, oltre a quanto stabilito dalla normativa vigente, rispondedirettamente:v’ Dell’attuazione delle procedure operative relative all’emergenza per la quale èchiamato ad intervenirev’’ Delle comunicazioni attraverso la radio, relative ai tempi di svolgimentodell’intervento richiesto (partenza, arrivo sul posto, arrivo in Ospedale, rientro inPostazione)v’ Della scelta ed utilizzo degli strumenti idonei all’emergenza per cui il mezzo disoccorso è stato attivatov’ Del coordinamento delle manovre realizzate in équipe con il barelliere el’autistav’ Delle iniziative che intraprende di concerto con la C.O. al fine di garantire una migliore risposta sanitaria all’utente

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v’ Delle valutazioni di pericolsità in cui l’equipe e l’utente dovessero trovarsi,richiedendo se necessario alla CO. un supporto medico e/o l’ausilio di altri sistemi diemergenza (112,113,115 )

Esempio dal quale è stata impostata la tesi

v’ Delle condizioni igieniche del mezzo di soccorso affidatogli, con particolareriguardo alla cellula sanitaria, della quale ne cura la pulizia ordinaria e straordinaria,coadiuvato dal barellierev’ Della compilazione delle schede di soccorso in tutte le sue parti, con particolareriguardo agli orari, alle generalità dell’utente e a tutte le notizie utili a rappresentarelo scenario dell’evento accadutov’ Della compilazione della scheda di affidamento del mezzo di soccorsoaII’équipe del turno successivo di lavorov’’ Del controllo sul funzionamento delle apparecchiature in dotazione al mezzo di.soccorsov’ Della presenza a bordo del mezzo di soccorso dei materiali, dei presidi sanitari,dei farmaci e dello strumentario chirurgico, in conformità all’elenco degli standardaffisso nella cellula sanitariav’ Della registrazione e della sostituzione di quanto utilizzato durante il turno dilavoro, prelevato dalla dotazione di bordo del mezzo di soccorsov’ Della comunicazione scritta sul libro delle consegne e/o rapporti di tutte lenotizie utili ai fini del proseguimento dell’attività Iavorativa dei colleghi in servizionei turni successivi e di eventuali provvedimenti da adottare rispetto a problemirelativi a persone o cose.

Controllo dell’ambulanza di tipo “B”

All’inizio del turno di lavoro:1. Controllare le condizioni igieniche del mezzo ed eventualmente intervenire inmerito2. Prendere visione del registro dei rapporti e delle consegne

3. Controllare la quantità di ossigeno presente sul mezzo.Nell’abitacolo dell’ambulanza, al di sotto dei sedili, vanno collocate n°3 bombole di02 da It.2000, accertarsi che sia presente la chiave per la sostituzione delle bomboledi ossigeno4. All’interno della cellula Sanitaria del mezzo, deve essere presente una bombola diossigeno da It.1000, munita dimanometro e pallone vai e vieni5. Controllare che i flussometri eroghino regolarmente i gas medicali6. Controllare che l’aspiratore funzioni e che sia corredato di raccordo per laconnessione dei sondini

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7. Controllare che i farmaci ed i materiali presenti, siano conformi all’elenco affissoall’interno della Cellula Sanitaria, con particolareriguardo al dosaggio e alla scadenza8. Controllare il pallone di Ambu e relative mascherine per adulti e pediatriche9. Controllare Io strumentario chirurgico e i tubi oro endotracheali, debbono essereconformi all’elenco contenuto nel registro di carico e scarico10. Controllare che la cassetta di Emergenza, contenente farmaci e dotazione varia,sia conforme all’elenco che in essa è contenuto11. In caso di utilizzazione dei materiali e/o farmaci per gli interventi di Soccorso,al rientro in postazione, procedere allo scarico ed al ricarico sull’apposito registro,provvedendo alla sostituzione di quanto usato ed alla eventuale segnalazione di malfunzionamento e/o rotture. Segnalare i materiali e/o i farmaci in via di esaurimento

12. I materiali usati durante l’attività assistenziale, debbono essere

conservati negli appositi contenitori per RIFIUTI SPECIALI come da DPR n°915/82. In caso di interventi su pazienti affetti da malattie infettive contagiose opresunte tali, attuare tutte le norme di profilassi del caso, indossando divise e/ocamici monouso, guanti, mascherina con annessa protezione anti H.I.V., presentinella dotazione del mezzo. Tenere presente che ogni paziente potrebbe essereportatore di malattie infettive contagiose. Al termine del servizio, la biancheria deveessere raccolta in apposito sacco, chiuso ermeticamente e contrassegnato con ladicitura “MATERIALE INFETTO”. L’ambulanza, in caso dipatologia infettiva molto contagiosa (TBC cavitaria aperta, peste), sarà condottapresso la stazione di DISINFEZIONE per la bonifica, segnalandolo alla CentraleOperativa

13. Per ogni intervento effettuato deve essere compilata la relativascheda Sanitaria sulla quale deve essere riportato lo stesso numero progressivo diintervento riportato nel registro sul quale l’operatore radio trascrive le richieste dellaCentrale Operativa.14. AI termine del turno di lavoro è necessario, redigére il rapporto e/o le consegne,comunicando tutte le informazioni ritenute utili ai fini del servizio, al turnosuccessivo.

Controllo del “C.M.R.”

All’inizio del turno di lavoro:

A. Controllare le condizioni igieniche del mezzo ed eventualmente intervenire inmeritoB. Prendere visione del registro dei rapporti e delle consegneC. Controllare la quantità di ossigeno presente sul mezzo. Nell’abitacolodell’ambulanza, al di sotto dei sedili vanno collocate n°3 bombole di 02 da lt.2000,accertarsi che sia presente la chiave per la sostituzione delle bombole di ossigeno

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D. All’interno della cellula Sanitaria del mezzo, deve essere presente una bomboladi ossigeno da It.1000, munita dimanometro e pallone vai e vieni

E. Controllare che la pressione dell’ossigeno, segnalata

dall’apposito manometro dell’impianto dell’ambulanza, sia tra 3,5 e4atmosfereF. Controllare che i flussometri eroghino regolarmente i gas medicaliG. Controllare il funzionamento del respiratore automatico, lapresenza del circuito con la relativa valvola di connessionerespiratore - pazienteH. Controllare il funzionamento del Monitor Defibrillatore ed, inparticolare, che:1) La carica della batteria sia sufficiente per l’intervento di defibrillazione2) La presenza del cavo di connessione per gli elettrodi3) Sia presente la carta necessaria per la registrazione dell’E.C.G. e gli elettrodi ditipo Adulti e Pediatrici.I. Controllare che l’aspiratore funzioni e sia corredato di raccordo per laconnessione dei sondiniJ. Controllare che i farmaci ed i materiali presenti, siano conformiall’elenco affisso all’interno della Cellula Sanitari, con particolare riguardo aldosaggio e alla scadenza. Si precisa che alcuni farmaci sono conservati in frigoriferoe vanno prelevati al momento dell’interventoK. Controllare la presenza e l’efficienza del larigoscopio, versioneper adulti e pediatrica, le relative lame intercambiabili, il funzionamento delle batteriee lampadine in utilizzo e di riservaControllare il pallone di Ambu e relative mascherine per adulti e pediatriche

M. Controllare lo strumentario chirurgico e i tubi oro-endotracheali,

debbono essere conformi all’elenco contenuto nel registro di carico e scarico delC.M.R. che riguarda la dotazione del materiale sanitario e/o farmacologico, presentein frigorifero, la cui copia è affissa, nella Cellula Sanitaria

N. Controllare che la cassetta di Emergenza, contenente farmaci e dotazione varia, siaconforme all’elenco che in essa è contenuto

O. In caso di utilizzazione dei materiali e/o farmaci per gli interventi di Soccorso,al rientro in postazione, proceda allo scarico ed al ricarico sull’apposito registro,provvedendo alla sostituzione di quanto usato ed all’eventuale segnalazione di malfunzionamento e/o rotture. Segnalare i materiali e/o i farmaci in via di esaurimento

P. I materiali usati durante l’attività assistenziale, debbono essere conservati negliappositi contenitori per RIFIUTI SPECIALI come da DPR n° 915/82. In caso diinterventi su pazienti affetti da malattie infettive contagiose o presunte tali, attuaretutte le norme di profilassi del caso, indossando divise e/o camici monouso,

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-guanti, mascherina con annessa protezione anti H.I.V., presenti nella dotazione delmezzo. Tenere presente che ogni paziente potrebbe essere portatore di malattieinfettive contagiose. Altermine del servizio, la biancheria deve essere raccolta in apposito sacco, chiusoermeticamente e contrassegnato con la dicitura “MATERIALE INFETTO”.L’ambulanza, in caso di patologia infettiva altamente contagiosa (TBC cavitariaaperta, - peste), sarà condotta presso la stazione di DISINFEZIONE per la bonifica,segnalandolo alla Centrale Operativa

Per ogni intervento effettuato deve essere compilata la relativa scheda Sanitaria, sullaquale deve essere riportato Io stesso numero progressivo di intervento riportato nelregistro sul quale l’operatore radio trascrive le richieste della Centrale Operativa.

R. Al termine del turno di lavoro è necessario redigere il rapporto e/o

le consegne, comunicando tutte le informazioni ritenute utili ai fini del servizio, alturno successivo.

2.2 GESTIONE DELL’EMOTIVITA’

L’infermiere Professionale che riceve la richiesta d’intervento, deve identificare lapropria unità operativa, annotare le informazioni e l’ora sul modulo e confermare cheil messaggio è stato ricevuto. Dalla decodificazione della chiamata deve saperscegliere il tipo di intervento e il mezzo di soccorso più idoneo.

Sono molti i casi in cui di fronte ad una richiesta di soccorso non molto precisal’infermiere è colto da un senso di ansia, emotività, preoccupazione, vuoi perché chichiama non ha capacità di descrivere l’accaduto, vuoi perché ha timore di un banalescherzo, le notizie che arrivano alla postazione sono del tutte vaghe. L’ansia e lapreoccupazione sopraggiungono evidenti nei comportamenti, nei segni e nei sintomiper paura di non essere in grado di affrontare la situazione o per non esseresufficientemente attrezzati. Affinché questo non avvenga l’unica strategia da attuare èquella di gestire l’emotività. Uso comune degli operatori sanitari è quello di seguiredei corsi per riuscire a sedare l’emozioni detti “training”:allenamento, forma di apprendimento, tra cui il training di sensibilizzazione, e iltraining autogeno.Il training di sensibilizzazione è una forma di terapia di gruppo, in cui tutti ipartecipanti hanno la possibilità di relazionarsi con gli altri, tramite parole e gesti deltutto liberi e sinceri. Lo scopo è di aumentare la propria consapevolezza, trovare viecostruttive per gestire i momenti critici.Il training autogeno è un metodo di distensione che ha come finalità ilraggiungimento della calma e della serenità interiore e che modifica il nostrocomportamento di fronte ai momenti di crisi e di tensioni della vita quotidiana.Insegna a domare le proprie forze interiori agendo sullo spirito e sul corpo. Tutto ciòtramite esercizi

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autoindotti quali quelli della respirazione, del controllo del ritmo cardiaco, basati sulcontrollo della mente e del corpo, riuscendo a controllare le proprie reazioni, evitandodi lasciarsi catturare dal nervosismo e rimanere freddi di fronte alle difficoltàintervenendo così in modo adeguato alla situazione critica che si pone.

2.3 INTERVENTO SUL POSTO

Giunti sul posto del soccorso bisogna espletare alcune formalità come segnalare illuogo e l’ora d’arrivo, mentre il resto deII’équipe inizia la sequenza di operazioni:- Riconoscere precocemente i sintomi- Attivare immediatamente i soccorsi- Trattamento di base immediato sul posto- Trattamento avanzato sul posto e stabilizzazioneBisogna essere in grado di conversare con i presenti sul luogo dell’incidente così daottenere precise informazioni e guadagnare la loro fiducia. Dalla capacità diinteragire tra l’equipe ed i testimoni può dipendere una valutazione iniziale esattadell’incidente, inoltre èli giusto approccio in situazioni particolari come con unsoggetto con alterazioni psicologiche, violente emozioni e reazioni scomposte dovutedalla paura di perdere un parente.

Comunicando con la centrale o con gli altri membri dell’equipaggio esprimersi inmodo chiaro e tranquillo in modo che il messaggio sia ben compreso.Quando gli eventi Io richiedono, esprimersi con una terminologia adeguata nonusando parole o espressioni volgari, formulare frasi complete, esprimersi con calma,essere disponibili all’ascolto.Valutazione del paziente

I segni e i sintomi dell’arresto cardiocircolatorio sono:

> Perdita improvvisa della coscienza

> Assenza dei polsi periferici

~ Apnea o Gasping

> Cianosi

~ MidriasiDopo aver ottenuto un accesso sicuro alla vittima, si deve valutare Io stato dicoscienza e da qui si è in grado di identificare la situazione di rischio e proseguirecon le manovre di rianimazione(BLS - ALS).

Il BLS (Basic life support) è, il secondo anello della catena della sopravvivenza ed èla sequenza di tecniche il cui obiettivo è il sostegno delle funzioni vitali. Applicano

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correttamente garantisce una minima ossigenazione alveolare ed una perfusionemiocardica e cerebrale, questo è sufficiente per ritardare i fenomeni biologici cheporterebbero a morte il paziente.

La respirazione bocca-bocca fornisce un apporto di ossigeno del16%, le compressioni toraciche garantiscono il 25% dellafisiologicagittata cardiaca, con una perfusione miocardica deI 5% e cerebraledel 30%.Queste tecniche possono essere utilizzate da chiunque purché sia unoperatore BLS.E’ rarissimo che un paziente in arresto cardiaco possa riprendersisolo con il BLS, ma questo è fondamentale per il sostegno dellefunzioni vitali nell’attesa di un soccorso ALS. Il BLS può essereattuato non solo nell’arresto cardiocircolatonio, ma anche nel cornae nell’arresto respiratorio.Questa tecnica è I’ABC della rianimazione:A. Airway: pervietà delle vie aereeB. Breathing: respirazioneC. Circulation : circolazioneL’arresto cardiocircolatonio all’esame obiettivo è caratterizzatodall’assenza di coscienza, dall’assenza di respiro e dall’assenzadella funzione cardiocircolatonia. Prima di iniziare ogni tecnicacontrollare la funzione corrispondente e solo se questa è assenteattuare il protocollo.

Assenza di coscienza ~ iperestensione del capo

Assenza del respiro ~. respirazione artificiale

Assenza del circolo ~ massaggio cardiaco esterno

Se il paziente si trova in stato di incoscienza pur mantenendorespiro e circolo spontanei, non riesce a mantenere la pervietà dellevie aeree perché esse spesso sono chiuse totalmente o parzialmenteper il mal posizionamento del capo, che è flesso sul torace. Laposizione di sicurezza in attesa di un soccorso ALS garantisce chela lingua non causi ostruzione e riduce al minimo l’inalazione delcontenuto gastrico e di altre secrezioni nell’alberotracheobronchiale.

Descrizione della posizione:

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• Posizionare il braccio del paziente dal lato del soccorritore adangolo retto rispetto al corpo.• Flettere l’altro braccio sul torace, con il palmo della manoappoggiata sulla spalla che si trova vicino al soccorritore.• Sollevare la gamba del paziente dal lato opposto alsoccorritore sopra il ginocchio mantenendo il piede appoggiato interra.• Ruotare il paziente dalla parte del soccorritore prendendolo perla spalla e per il ginocchio controlaterali fino a toccare con ilginocchio flesso terra.• lperestendendo il capo del paziente si garantisce la pervietàdelle vie aeree aiutandosi con la sua mano posta sotto la guancia.

L’ALS (Advanced life support) è un intervento di pertinenza deglioperatori sanitari utilizzati in situazioni di emergenza, il cuiobiettivo è il ripristino delle funzioni vitali o il loro mantenimentomediante:O DefnibillatoreO Assistenza avanzata della respirazioneO Incannullamento di una venaO FarmaciRipristino delle funzioni vitali -~ trattamento deII’ACCIMantenimento delle funzioni vitali -~ trattamento dellesituazioni

pre-arrestotrattamento della sindrome post-nianimatoria

questo intervento è praticato da un’équipe addestrata e affiatatagestita da un Ieadér.L’ALS è classificato in:

ACLSAdvanced Cardiac Life SupportATLSAdvanced Trauma Life SupportALS Paediatnic

Valutazione dello stato di coscienzaPer verificare Io stato di coscienza si deve valutare l’attività respiratoria, la rispostaalla chiamata e la reazione allo stimolo doloroso.Si procede scuotendo leggermente le spalle chiamandolo a voce alta. Se il pazientenon stimolazione, deve essere messo in posizione supino, su un piano rigido e con gliarti allineati.Il soccorritore si deve porre da un lato del paziente, con le ginocchia poste unaall’altezza della spalla e l’altra all’altezza dell’anca, in modo tale da poter accederesia al torace (circolazione) che alla bocca (respirazione).Aprire immediatamente le vie respiratorie con la triplice manovra:

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1) Iperestensione del capo — porre una màno sulla fronte del paziente ed applicarecon il palmo una pressione all’indietro inclinando la testa.

2) Mandibola in prognatismo — porre le dita dell’altra mano sotto la mandibola,portando il mento all’indietro, sostenendola e

inclinando la testa all’indietro.

3) Apertura della bocca

Attenzione! Questa manovra è controindicata in caso di sospetta lesione della colonnacervicale, in tal caso si ricorre ad un’altra manovra, quella della sublussazione dellamandibola, che si pratica afferrando i suoi angoli inferiori con entrambi le manispostando la mandibola in avanti mentre la testa viene inclinata all’indietro. Latriplice manovra serve per far staccare la lingua dalla parete posteriore della laringedisostruendo così le prime vie respiratorie.Si dovrà scoprire il torace, sia per effettuare le compressioni toraciche che per lavalutazione della respirazione. Ispezionare il cavo orale per vedere se c’è un corpoestraneo, in caso ci sia nimuoverlo con le dita ad uncino.

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Se il corpo estraneo è situato più in profondità, nimuoverlo con la pinza di Magyll. Seci sono secrezioni delle vie aeree, aspiranle con l’aspiratore portatile.

Inserire una cannula oro-faningea per evitare la caduta indietro della lingua e perevitare la chiusura della bocca.Si sceglie la più adatta calcolando con la cannula stessa la distanza tra l’angolo dellabocca e il Trago. Una volta garantita la pervietà delle vie aeree, si deve determinare lapresenza o meno dell’attività respiratoria.Valutazione della respirazioneIl soccorritore si deve chinare ponendo il proprio orecchio e la propria guancia inprossimità della bocca del paziente praticando il GAS per 5” ossia:G = Guardare se c’è l’espansione del torace A = Ascoltare l’eventuale presenza dirumori respiratori S = Sentire l’aria che fuoriesce dalle vie aeree

Se cisono rumori respiratori c’è un’ostruzione incompleta. Russio Caduta della lingua

Stnidio Laningo-spasmoGorgoglio SecrezioniSibilo Bronco-spasmo

Il paziente è in arresto respiratorio, occorre intervenire con una ventilazione disupporto: si devono praticare 2 insufflazioni d’aria effettuate in 2 secondi.L’assistenza respiratoria viene praticata sia con tecniche non strumentali:- Bocca-bocca- Bocca-naso- Bocca-bocca naso che strumentali:- Cannula oro-faningea (Safar)- Ventilazione manuale (Ambu o va e vieni lOT)

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- Ventilazione meccanica (IOT)La tecnica principale nella gestione avanzata delle vie aeree èl’intubazione orotracheale. Questa tecnica è utile per:prevenire i danni da vomito e rigurgitogarantire la perivietà delle vie aereeventilare e ossigenare in maniera adeguata

aspirare secrezioni bronchiali immettere farmaci.nell’intervento extraospedaliero sono concessi 3 tentativi, ognuno dei quali devedurare meno di 30 secondi.Tra un tentativo e l’altro l’assistenza respiratoria viene effettuata tramite il pallonenianimatore (Ambu)

Per utilizzare un pallone rianimatore, il secondo soccornitore si mette dietro la testadel paziente, la maschera viene posizionata sul viso mantenendola ferma con polliceed indice configurate a “c”. Le altre 3 dita agganciano la mandibola e con unarotazione all’indietro iperestendono la testa. Con l’altra mano si comprime il palloneo schiacciandolo contro il proprio corpo (coscia o ipocondrio) insufflando unquantitativo dì aria sufficiente a provocare l’espansione del torace. Subito dopo sirilascia per consentire l’espirazione passiva completa.L’osservazione continua dell’oscillazione del torace, è indice di adeguataventilazione. Se si nota che non c’è espansione toracica, quindi l’aria non passa, sipraticano di nuovo 2 insufflazioni. Dopo di che, se è negativo anche questo secondotentativo, c’è una ostruzione totale delle vie aeree.Una delle manovre di disostruzione delle vie aeree è la MANOVRA DI HEIMLICH,con questa tecnica si cerca di produrre una tosse artificiale forzando l’uscita dell’ariadai polmoni con una compressione sull’addome di poco sotto il diaframma. Uno deisoccorritori si pone a cavallo del paziente con le proprie ginocchia all’altezza dellecosce. Le mani vengono posizionate a metà tral’estremità inferiore dello sterno el’ombelico, una sopra l’altra esercitando delle spinte dal basso verso l’alto per 5-6volte, dopo di che si controlla se si sono ottenuti risultati o se si deve ripetere lamanovra.L’alternativa a questa manovra è la rimozione con pinza di Magyll e laringoscopio ocome ultimo tentativo, si praticherà una cnicotirotomia ovviamente eseguita da unanestesista.

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Con l’ausilio di una sacca (reservoir), attaccata al pallone rianimatore, si aumenta lapercentuale d’ossigeno somministrata. Nel praticare la ventilazione con pallonerianimatore, l’aria può entrare nello stomaco o perché si insuffla troppo volume d’ariae troppo rapidamente o perché si insuffla con la testa del paziente non iperestesa.Questa conseguenza comporterà una eventuale aspirazione nelle vie aeree dimateriale gastnico rigurgitato e innalzamento del diaframma.Nell’intubare il paziente bisogna fare molta attenzione alle eventuali complicanze chepossono insorgere quali:- Riflessi vagali: bradicardia, tachicardia, vomito, laningospasmo per insufficienteanestesia locale o per errate manovre.- Sanguinamento per aver provocato traumi alla trachea- Lesioni mielinica in paziente con un danno alla colonna vertebrale.L’intubazione va sempre preceduta dall’incannulamento di una vena in cui si possonoiniettare i farmaci d’emergenza, per essere pronti in caso di complicanze.Il ruolo dell’infermiere professionale è quello di preparare il materiale costituito da:- Laringoscopio- Set di lame curve e rette (piccole medie e grandi)- Set di cannule di Guedel- Tubi endotracheali varie misure con o senza palloncino- Pallone Ambu- Sondini per aspirazione (di vario calibro)- Pinza di Magyll- Cerotto e fascetta per fissare il tubo- Pomata lubrificante- Aghi cannula- Catetere Mount- Fonendoscopio- Siringhe e preparazione farmacologica per anestesia locale.Controllare il laningoscopio che le batterie siano cariche, che le lame funzionino eche la lampadina sia avvitata, il tubo che non abbia difetti di fabbrica e l’espansionedel palloncino.Bisogna conoscere attentamente tutte le fasi per fornire un’ottima assistenzaponendosi dietro la testa del paziente.Controllare la posizione corretta della testa che sia iperestesa anche con l’ausilio dilenzuolo piegato o arrotolato.

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Aprire la bocca per poter inserire la lama del laningoscopio, se ci sono protesi fissemantenenle in sito, altrimenti toglierle se sono mal posizi onate.Impugnare il manico del laringoscopio con la mano sinistra, dopo aver iperesteso latesta, aperta la bocca con la destra si introduce la lama che deve essere proporzionataalla statura del paziente. Si fa scivolare la lama sulla lingua fino ad evidenziarel’epiglottide. Poi si solleva la base della lingua e dell’epiglottide verso l’alto e inavanti fino a visualizzare le corde vocali.Durante questa manovra di leva, porre molta attenzione all’arcata dentaria superioreche spesso funge da fulcro in questa operazione. Si evidenzieranno le corde vocaliche costituiscono i lati di un triangolo, il tubo impugnato come una penna viene fattopassare tra le corde vocali.A priori, il soccornitore avrà stabilito il diametro del tuboendotracheale il quale deve essere lubrificato con un gel affinché si possa inserire conpiù facilità.In caso d’impedimento, ci si può aiutare con la pinza di Magyil o con la manovra diSeIIik, che consiste nel premere con le dita l’anello cnicoideo permettendo unamigliore visualizzazione dell’adito laringeo e prevenendo anche il reflusso gastnico.Dopo aver posizionato il tubo cuffiare il palloncino per ancorarlo alla trachea eraccordarlo con il pallone rianimatore.Praticare 2 insufflazioni che permetteranno oltre che ad ossigenare il paziente anche avalutare il controllo della posizione del tubo che avviene mediante alcune verifiche:

I) Espansione simmetrica degli emitoraci, simultaneamenteall’insufflazione d’aria e ritorno del gas espirato (non ci devono essere fughe d’ariadalla bocca o dal naso).2) Auscultare con Io stetoscopio un uniforme murmure vescicolare su entrambi gliemitoraci.3) Evidenziare una dilatazione gastrica indice che il tubo e nell’esofago.

Infine si provvede al fissaggio del tubo, si collega con il pallone nianimatore conreservoir collegato con la bombola di ossigeno con un flusso di 15 litri al minuto.

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Percentuali di ossigeno somministrati con i vari ausili

1) Pallone nianimatore Ambu 21%

2) Pallone nianimatore o maschera collegati con ossigeno 30-50%

3) Pallone nianimatore con reservoir collegato con ossigeno 80-90%

4) Ossigeno con sistema chiuso 80-100%Un nuovo metodo di ventilazione artificiale, in alternativa alla tradizionale mascherafacciale, è la maschera laringea che consente di effettuare la ventilazione artificialegarantendo la sicura pervietà delle vie aeree.Le sue dimensione e la sua forma, evitano il passaggio attraverso la glottide e losfintere esofageo. È una alternativa al tuboendotracheale quindi si eliminano i rischi di occlusione di uno dei bronchi, delbroncospasmo e le corde vocali non vengono irritate.Per il suo inserimento non si richiede l’uso del laringoscopio. Quando la punta dellamaschera si appoggia sullo sfintere esofageo si avverte una resistenza, questo indicache si trova nella posizione corretta. Può essere introdotta sia da personale medicoche infermieristico, in meno di trenta secondi.È stato fatto uno studio da parte del personale infermienistico, nei diversi reparti degliospedali, per valutarne l’efficacia dopo avere effettuato un corso di addestramento. Ilrisultato dello studio è stato che, neI 71% dei casi, la maschera veniva introdotta eposizionata esattamente al primo tentativo e, neI 26%, al secondo. Inoltre è stataevidenziata una soddisfaciente espansione toracica nell’86% dei pazienti.

Valutazione della circolazioneAppresso alle due insufflazioni si deve valutare la presenza dell’attivitàcardiocircolatonia ricercando il polso.Si pratica sull’arteria carotide che è un grosso vaso che anche in situazioni diemergenza è facilmente reperibile. Per trovare il punto esatto, si posizionano due ditasopra la cartilagine tiroidea e si fanno scendere lateralmente (circa 2 cm) fino a

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trovare un infossamento. Il controllo del polso deve durare 10 secondi, in caso digravi bradicardie.

Se il polso è assente si inizia il massaggio cardiaco esterno e si richiede undefibnillatore. Il punto ideale da reperire per le compressioni, è sulla metà inferioredello sterno.Per l’identificazione corretta del punto, si fa scorrendo l’indice della mano che sitrova dalla parte dei piedi del paziente (es: mano sinistra), lungo l’ultimo arco costatefino ad incrociare Io sterno, si posizionano l’indice ed il medio della mano destra e sipongono al lato del dito sinistro, posizionare il palmo sinistro vicino alle due ditadella mano destra, togliere ora la mano destra e ponla sopra a quella sinistra che è acontatto con il torace della vittima.Le spalle devono essere perpendicolari alle mani, gomiti bloccati, braccia tese con ipalmi delle mani aperte senza che le dita sfiorino le costole, per evitare le fratture.L’articolazione delle anche diventa il fulcro delle compressioni che vengonoeffettuate sfruttando il proprio peso.Trovata la posizione esatta si iniziano le compressioni, ognuna delle quali devedurare I secondo, provocando sullo sterno un abbassamento di 4-5 cm, alla frequenzadi 80-1 00 compressioni al minuto.Durante la compressione mantenere la pressione sullo sterno per circa 0,5 secondi(50% del ciclo). Quindi effettuare la successiva compressione dopo altri 0,5 secondi(fine del ciclo) per consentire il niafflusso di sangue al torace.Il rapporto tra ventilazioni e compressioni è di 5:1, il team leader è il soccorriitoreche ventila e che eseguirà I’ABC fino alla palpazione della carotide, subito dopo daràinizio alle compressioni toraciche controllerà il polso carotideo ed il diametropupillare tenendo presente che anche la cute è indice di ripresa cardiaca e polmonare.Errori in cui si può cadere nel praticare una RCP:

O Valutazione errata dell’arresto cardiaco praticando una RCP ad un paziente nonin arrestoO Praticare una RCP ad un paziente in arresto cardiaco in fase terminale o pertrauma con lesioni devastanti della testaO Poca tempestività in corso di arresto cardiaco per insicurezza o mancatoriconoscimento

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O Non somministrare ossigenoO Utilizzo di un protocollo errato o non coordinato tra l’equipeO Applicare tecniche di rianimazione errateO Trasportare semplicemente il paziente con una ambulanza non idonea allarianimazione.Trasmissione di malattie durante le procedure di RCP in BLSI soccorritori professionisti, salvo alcuni casi, è raro che sitroveranno a dover praticare una respirazione bocca-bocca, in genere sono provvistidi attrezzature come maschere e pallone Ambu.In qualsiasi situazione di emergenza si deve tenere presente la possibilità di venire acontatto con fluidi o sangue per cui c’è la possibilità sia per il soccorritore che per ilpaziente di trasmettere malattie infettive. Gli studi hanno dimostrato che la saliva nonè implicata nella trasmissione del virus HIV o HBV, quindi non c’è possibilità dicontaminazione mediante la respirazione bocca-bocca.

Defibrillazione

Il monitoraggio ECG deve essere instaurato immediatamente, le piastre deldefibnillatore consentono l’immediata valutazione del ritmo oppure viene effettuatocon tre elettrodi (tre denivazioni) che vengono posizionati uno sulla clavicola destra,uno sulla clavicola sinistra e il terzo nella regione epicardica.Il defibnillatore scarica una corrente a diverse energia, misurata in Joule, consentendodue interventi diversi:a) Defibnillazione: la scarica energetica è erogata senza tenere conto del ritmobasale del cuore. Le indicazioni alla defibrillazione sono FV (FibrillazioneVentnicolare) e TV senza polso (Tachicardia Ventnicolare). Queste scossedeterminano un’asistolia dalla quale dovrà niattivarsi il ritmo.b) Cardioconversione sincronizzata: la scarica rispetta il ritmo basale del cuore inmodo da non indurre una FV.La cardioconversione si pratica in caso di:

- Tachicardia parossistica sopraventnicolare, Flutter atniale, scaricare correntealla potenza di 50J- Fibrillazione atniale e tachicardia ventricolare, scaricareI OOJ- Tachicardia ventricolare polimorfa, scaricare 200JLa corrente viene erogata o dalle piastre o dagli elettrodi, le piastredevono essere lubnificate e posizionate una alla base ed una all’apice del cuore.Durante la scarica spingere le piastre sul torace con una forza di 10 kg. Prima discaricare avvertire di ciò che si sta facendo perché nessuno deve avere punti dicontatto con il rischio di rimanere folgorati.

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In dotazione dei 118 ci sono i defibrillatori semi automatici in grado di analizzare ecodificare il ritmo cardiaco, in base al quale consiglia la defibrillazione. Questaoperazione è praticabile anche dall’infermiere professionale tramite atto medicodelegato (all. n° 2).Pace-maker transcutaneo consente la somministrazione periodicadi corrente elettrica. È in grado di rilevare l’attività cardiaca ed indurre ladepolarizzazione stimolando il miocardio a contrarsi.È indicato in corso di:Bradicardia dovuta a BAV (Blocco Atrio-Ventricolare), a malattia del nodo del seno,fibrillazione atriale, mal funzionamento del pace-maker permanente, Asistolia,Torsioni di punta

Stimolazione vagale in caso di TPSVIl nervo vago fa parte del sistema nervoso parasimpatico, il cui mediatore èl’acetilcolina. Il nodo del seno e il nodo atrio ventricolare sono sensibili al sistemanervoso parasimpatico, quindi, ventnicolare. Le manovre vagali sono:massaggio del seno carotideo vomitoposizione di Trendellemburgcompressione dei bulbi oculari

tecnica di esecuzione del massaggio del seno carotideo.

Il seno carotideo è localizzato alla biforcazione dell’arteria carotide, subito sottol’angolo della mandibola. Lo scopo del massaggio è quello di creare un aumentodella pressione sanguigna nel seno carotideo il quale, stimolato dall’eccessivapressione, fa rilasciare acetilcolina che causa il rallentamento della conduzione atrio-ventricolare e quindi interrompe una TPSV (Tachicardia Parossistica SopraVentricolare). Attenzione che le carotidi non siano stenotiche, valutarle tramitepalpazione e auscultazione di eventuali rumori ed inoltre che il paziente non abbiasubito un TIA (Attacco Ischemico Transitonio). Eseguire la tecnica sottomonitorizzazione elettrocardiografica:

1’ iperestendere la testa del paziente e ruotanla dal lato opposto a quello che sivuole massaggiare~( localizzare il punto da reperire/ premere leggermente il punto ad una pressione costante contro i processi lateralidelle vertebre, massaggiare per non più di 5 secondi ed un solo lato per volta

Accesso venoso

L’incannulamento di una vena permette la somministrazione di:

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O fluidi (colloidi e cnistalloidi)O farmaci (salva vita)O trasfusioni ecc.I rami venosi da ricercare sono: le vene dell’avambraccio (cefalica e basilica) e lavena giugulare esterna.L’accesso venoso deve essere di un calibro idoneo per un’infusione adeguata, stabile,ben fissato con il cerotto e possibilmente utilizzare i mobilizzatori degli arti, perevitare che movimenti improvvisi e incontrollati durante il trasporto fàcciano sfilarel’agocannula.I farmaci che l’Infermiere Professionale deve preparare e che poi verranno infusi alpaziente con ACCI secondo gli schemi e le indicazioni sono:1. Antianitmici : regolano il ritmo cardiaco quando questo non segna più ilnormale battito generato dal segnapassi principale.2. Calcio-antagonisti: la loro azione si esplica a livello delle fibrocellule muscolarilisce del cuore, delle arterie coronariche e dei vasi periferici, con un effetto divasodilatazione arteriosa e coronarica, riduzione delle resistenze periferiche, dellavoro del fabbisogno di ossigeno del miocardio.3. Beta-Bloccanti: agiscono mediante il blocco dei recettori betaadrenergici; alcuniagiscono selettivamente sui recettori cardiaci ed altri invece non hanno una specificitàrecettoniale cardiaca in quanto interagiscono su tutti i recettori beta-adrenergicidell’organismo.4. Amine simpaticomimetiche: questi farmaci riproducono gli effetti dellestimolazioni del sistema nervoso autonomo vegetativo ortosimpatico che agisce permezzo di tre tipi di recettori: alfa, betauno e betadue, gli effetti saranno diversi aseconda che siano stimolati gli uni o gli altri recettori. L’adrenalina alfa e betastimolante determina un aumento della frequenza della contrattilità dellaconducibilità e eccitabilità. Provoca anche un forte aumento del metabolismo delmiocardio. La noradrenalina è un alfa stimolante utilizzato nel trattamentodell’ipotensione acuta.5. Nitrati: utili per sedare un attacco anginoso e per ripristinare il circolocoronanico quando per qualche motivo mostra un segno di insufficienza. Ilmeccanismo di azione si esplica a livello della muscolatura liscia della parete deivasi, con una interazione a livello dei recettori di membrana provocando laformazione di acido nitrico che causa vasodilatazione per rilasciamento dellamuscolatura liscia. A livello coronanico provoca dilatazioni nei circoli collaterali conaumento del flusso e dell’apporto di ossigeno nelle zone ischemiche.Protocolli d’intervento in soccorso di ACCI

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TV senza polso - FVAsistoliaPEA

La formazione nel personale infermieristico operante nei servizi di urgenza edemergenza comprende un addestramento ed unaverifica periodica delle capacità di riconoscere le aritmie da

segnalare al medico e se necessario trattarle. Il personale devesaper identificare i segni e gli artefatti dei diversi tipi di aritmie che in corso di ACCIsi possono rilevare:Protocollo Tachicardia Ventricolare senza polso e Fibrillazione Ventricolare- FV: è il quadro più comune, circa il 70 % dei casi, al tracciato si rilevano unaserie di onde irregolari, dovute ad una attività scoordinata dei ventricoli che battonoalla frequenza di 500-600 bpm, questo movimento non porta a nessuna attivitàfunzionale in quanto la gittata cardiaca è nulla.- TV senza polso: all’ECG è presente tachicardia ventnicolare ma non c’è nessunsegno vitale, il cuore è in arresto.Perdita di coscienza - convulsioni ~. ABC Iniziare BLS e chiedere undefibrillatore.Ventilare somministrando ossigeno alla massima concentrazione disponibile (Pallonerianimatore con reservoir collegato con la bombola d’ossigeno con un flusso di 15litni/min).Se alla lettura con piastre risultasse FV o Tvsp: defibrillare

200J ~ 200J ~ 360J

alla fine dei primi due shock è sufficiente guardare il monitor per decidere sedefnibillare ancora oppure no.Alla fine dei tre shock controllare il polso carotideo guardando il monitor.

Se dopo lo shock elettrico:- Asistolia ~ attuare relativo protocollo- PEA attuare relativo protocollo- Ripresa del circolo spontaneo -* CBA Mantenere la pervietà delle vie aereeAssistere ventilazione con pallone ventilatore

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Se respiro autonomo è validoOssigeno BLB no-rebreathingAssistere la circolazione con un accesso venoso stabile, monitorizzare ritmo cardiacoe pressione arteriosa, valutare la funzione respiratoria, la coscienza e la vigilanza.Gestione della fase post-nianimatoniaLidocaina in infusione (se ritmi di minaccia)Dopamina in infusione (PA sistolica < 100 mmHg)Valutare motivo deII’ACC e comportarsi di conseguenza.- FV/TV persistente o recidivante si continua il BLS, si intuba il paziente entro30”, inoltre si somministra adrenalina (1mg e.v.). defibrillare fino a 3 volte se TV/FVpersiste.Se persiste ancora ripetere l’intero ciclo per tre volte e, se ancora persistente, ricorreread altri farmaci: lidocaina 1,5 mg/kg e.v. in bolo ripetibile gni 3-5 minuti ~ 3 mg/kgMagnesio solfato 1-2 g e.v. in bolo; sodio bicarbonato.Protocollo asistoliaIl cuore è fermo completamente non c’è nessuna attività all’ECG compare una lineapiatta. Questo è dovuto ad un blocco atrioventnicolare completo o al nodo seno-atriale che non scarica più. Perdita di coscienza - convulsioni ~. ABCIniziare BLS e chiedere un monitor defibrillatore Confermare diagnosi al monitor con2 derivazioni Intubare il paziente entro 30” e reperire una vena somministrareadrenalina 1mg e.v.BLS per un minutoAtropina 3mg e.v.Se l’asistolia persistesomministrare adrenalina 5mg e.v. in bolo applicare Pace -maker transcutaneoProtocollo PEAAttività elettrica senza polsoAll’ECG sono presenti dei complessi più o meno regolari, ma clinicamente si è inarresto cardiocircolatonio.Perdita di coscienza - convulsioni —~ ABC Iniziare BLS e chiedere un monitordefibnillatoreConfermare diagnosi assenza polso con la palpazione di entrambi le carotidiIntubare il paziente entro 30” e reperire una vena Somministrare adrenalina I mg e.v.BLS per un minutoSe persiste PEA somministrare adrenalina 5mg e.v. in bolo applicare Pace -makertranscutaneo

2.4 TRASPORTO E AFFIDAMENTO AL PRONTO SOCCORSO

Applicati i protocolli si provvede al trasporto immediato del paziente in una UTIC ingrado di riceverlo, I criteri cImici di adeguatezza della funzione cardio vascolare sonola ripresa del battito ed il viraggio dal cianotico al roseo, così come quella dellafunzione cerebrale sono la reattività delle pupille, il livello di coscienza e la presenzadei movimenti respiratori spontanei. Sull’autoambulanza, si deve monitorare il

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paziente, valutare se è il caso di attaccano al ventilatore automatico o continuarel’assistenza respiratoria con il pallone rianimatore. Auscultare entrambi i lati deltorace per rilevare la presenza di rumori respiratori e praticare di conseguenzaun’aspirazione tracheobronchiale. Monitorizzare l’attività elettrica del cuore continuao registrata su carta a 12 derivazioni, la frequenza cardiaca e la pressione arteriosache vengono misurate con metodiche non invasive. Sull’ambulanza ci sono strumentielettronici in grado di misurare la PA. e la F.C. ogni tot tempo (programmabile)liberando totalmente l’operatore dalle metodiche manuali. Importante anchel’osservazione e la valutazione costante del paziente ricercando quei parametri che cipossono indicare a colpo d’occhio le condizioni del paziente come il colorito cutaneoed il diametro delle pupille. Valutare la temperatura corporea, la cute fredda indicavasocostrizione. Cateterizzare il paziente per annotare il volume dei liquidi assunti equelli eliminati, inoltre misurare la quantità di urine emesse per valutare se c’è unaadeguata perfusione renale e conseguente lavoro cardiaco ottimale. Avvisare la CO.che dovrà indirizzare l’ambulanza verso l’ospedale più idoneo e metterlo al correntedel soccorso in atto. L’equipe dell’ambulanza dovrà contattare a sua volta il prontosoccorso per confermare l’arrivo e trasmettere il codice di gravità. Esempio dicomunicazione via radio di arrivo emergenza.’O Predisporne erogatori di ossigeno (in funzione)O Predisporne per l’uso di una barella idonea (02, articolata per i casi di ACC)O Set per accesso venoso periferico e centrale più set per prelievo venoso edarteriosoO Monitor ECG più defibnillatone più cardioline e allertare il medico rianimatoreO Garantire il libero accesso al pronto soccorso

Giunti al pronto soccorso bisogna affidare il paziente al personale, presentare unrapporto accurato e completo esprimendosi inmaniera professionale e comprensibile. Si dovranno riportare l’osservazione sulluogo dell’incidente, l’ambiente, la dichiarazione dei testimoni, la natura dell’evento,le condizioni del paziente, i segni e sintomi, i parametri vitali e di conseguenza lecure prestate, i farmaci ed i materiali usati e se ci sono state variazioni nellecondizioni del paziente. Tutte informazione che devono essere poi convalidate e

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documentate che saranno parte integrante della cartella clinica. Inoltre l’infermiereprofessionale deve compilare il proprio modulo con la data del servizio, l’oradell’uscita dalla sede, il luogo dell’incidente, l’ora di arrivo sul posto, le primevalutazioni del paziente e i protocolli relativi prestati. Le variazioni delle condizionidel paziente, la registrazione dei parametri vitali, l’ora nella quale si è lasciato illuogo dell’intervento, la destinazione, l’ora di arrivo, l’affidamento al ProntoSoccorso e l’ora di rientro in sede.

CONCLUSIONI

Nel finire questo lavoro, penso al ruolo che l’infermiere rivestiva nel passato, unruolo marginale nel quale, dopo aver chiamato il medico, poteva solo tastare il polsoe misurare temperatura e pressione.

Quante cose sono cambiate da allora

Oggi l’infermiere professionale ha assunto un ruolo più attivo più autonomo eindipendente, conosce meglio i problemi e le tematiche dell’assistenza ed è più sicurodi se, ha aumentato la propria cultura, è cosciente delle sue possibilità e quindi puòoffrire una migliore assistenza ai pazienti. Quindi non è certamente possibile metterein dubbio il fatto che il progresso in campo tecnologico e scientifico, oltre apromuovere un salto qualitativo in tutti i settori della medicina, ha anche messo più inevidenza l’importanza che il ruolo svolto dall’infermiere professionale riveste nellacura del paziente intesa nella sua visione più ampia.Durante tutto il tirocinio didattico nella emergenza, mi sono reso conto che il ProntoSoccorso, e in generale in tutte le situazioni “critiche”, questa importanza emerge inmodo particolare, perché in certi momenti, i ruoli svolti dal medico e dall’infermierefiniscono per integrarsi in maniera assoluta. Da questa integrazione molto spessodipendono la rapidità e l’efficacia dell’intervento in corso di emergenza, perché inpronto soccorso talvolta non si ha nemmeno iltempo di pensare, ne tantomeno programmare, per cui ogni azione deve essereeseguita con rapidità e conoscenza, questo perché la vita cessa immediatamente se ilcuore si ferma anche solo per pochi minuti.In conclusione, spero che questo mio lavoro sia da stimolo a tutti gli infermieriprofessionali per avvicinarli a quel mondo così complesso e difficile che èrappresentato dall’emergenza.

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NOTE

ART. 359 c.p. comma 2°«Persone esercenti un servizio di pubblica necessità»ART. 593 c.p. comma 2°«Omissione di soccorso»ART. 54 c.p. comma 1° e 2°«Stato di necessità»ART. 605 c.p.«Sequestro di persona»ART. 610 c.p.«Violenza privata»ART. 589 c.p. comma 1°«Omicidio colposo»ART. 590 c.p. comma IO«Lesioni personali colpose»ART. 362 c.p. comma 10«Omessa denuncia da parte di un incaricato di pubblico servizio»ART. 365 p.c.«Omissione Referto»ART. 361 c.p.«Omessa denuncia di reato da parte d’un pubblico ufficiale»ART. 622 c.p.«Rivelazione di segreto professionale»

BIBLIOGRAFIA

ANATOMIA E FISIOLOGIATHIBODEAU; PATTON CASA EDITRICE AMBROSIANA 1995

FONDAMENTI DI ANATOMIA E FISILOGIA UMANASiLvio FIOCCA, TAVOLE DI FRANK H. NETTER ED. SORBONA 1994

MEDICINA INTERNAR. MASSINIED. MCGRAWHILL 1994

FARMACOLOGIA E TOSSICOLOGIAMC GRAW HILL 1994

GUIDA PRATICA AL TRAINING AUTOGENODANIELA Rosi ED. ORSA MAGGIORE 1995

TERAPIA INTENSI VA E RIANIMAZIONE MEDICA: PERCORSI DI CAPOSALA MATTEUCCI CESARE

I

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ARGOMENTI DI PRONTO SOCCORSO PER INFERMIERI PROFESSIONALI1990

CULTURA MEDICA D’EMERGENZA DI BASE NELL’EDUCAZIONESANITARIA FRANCESCO CORAGGIO 1995

IL PAZIENTE CRITICO: CLINICA E ASSISTENZA INFERMIERISTICA INANESTESIA E RIANIMAZIONECASA ED. AMBROSIANA 1993

PERCORSO F0RMATIV0: PRE-HOSPITAL TRAUMA LIFE SUPPORT ILTRIAGE EXTRA OSPEDALIERO

EMERGENZE CARDIOLOGICHE 96G. BERTINI

MANUALE “ROMAURGENZA” EMERGENZA MEDICA NEL TERRITORIOPIETRO MARINI 1998

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ALL. N° 1

Affinché si realizzi il T.S.O. è necessario:

~ Il disturbo psichico deve essere tale da richiedere un interventourgente~‘ Il netto dissenso da parte del paziente~ Che non sussistano condizioni e circostanze tali da consentire l’adozione diidonee e tempestive misure terapeutiche extraospedaliere.

PROCEDURA T.S.O.

Il TSO ha la durata di 7 giorni, può essere prolungato e revocato con le stessemodalità previste per il ricovero

Proposta motivata di un medico

Convalida medico servizio pubblico

Provvedimento del sindaco

T.S.O. CONVALIDA PRETORE

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ALL. N° 2

DECRETO DEL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA 27.3.1992Atto di indirizzo e coordinamento alle regioni per la determinazione dei livelli di

assistenza sanitaria di emergenza.

Art. 10. Prestazioni del personale infermieristico

1. lI personale infermieristico professionale, nello svolgimento del sevizio diemergenza, può essere autorizzato a praticare iniezioni per via endovenosa efleboclisi, nonché a svolgere le altre attività e manovre atte a salvaguardare lefunzioni vitali, previste dai protocolli decisi dal medico responsabile del servizio.