Insegnamento Malattie Cardiovascolari

CdL Medicina e Chirurgia Canale D – AA 2012-2013

Prof. Ines Monte

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!   PATOLOGIE CARDIACHE !   Cardiopatia ischemica !   Pericardite

!   PATOLOGIE VASCOLARI !   Dissezione aortica !   Embolia polmonare

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MALATTIE DEL PERICARDIO

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Fisiopatologia del pericardio

!   Il pericardio è un “sacco distendibile” che influenza modestamente la gittata cardiaca per cambiamenti “fisiologici” del volume intrapericardico e della pressione transmurale.

!   L’influenza diventa sostanziale solo per importanti variazioni di volume e pressione pericardica, in particolar modo per bruschi e consistenti sovraccarichi di volume.

Definizione

!   Processo infiammatorio acuto e/o cronico del pericardio

!   accompagnato da versamento nello spazio pericardico, con caratteristiche di essudato,

!   o da fibrosi e calcificazione che incarcerano il cuore limitandone il rilasciamento (costrizione).

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Pericardite acuta: definizione

!   Sindrome dovuta all’infiammazione dei foglietti pericardici

!   Caratterizzata da !   Dolore toracico

!   Sfregamenti pericardici

!   Alterazioni ECGgrafiche

Epidemiologia

!   Mancano dati certi di prevalenza ed incidenza delle pericarditi nella popolazione generale.

!   Diagnosi in 1/1000 ospedalizzazioni.

!   Incidenza 2-6% su casistiche autoptiche.

Classificazione

  Eziologica

  Isto-Patogenetica

Pericardite: Classificazione eziologica

•  Idiopatica

•  Infettiva •  virali, micobatteriche, batteriche, fungine,

protozoi, rickettsie, parassiti, anaerobi, altri

•  Infarto miocardico acuto •  S. di Dressler

•  Uremia •  IRC, emodialisi

•  Neoplasie •  k polmonare e mammario, leucemia, linfomi

•  Malattie autoimmuni •  RAA, LES, AR, Sclerodermia, connettivite

mista

•  Traumi •  toracici, impianto PM, procedure

diagnostiche cardiologiche

•  Radiazioni

•  Farmaci •  procainamide, penicillina, doxorubicina,

dandrolene

•  Aneurisma dissecante dell’aorta

•  Mixedema

•  Chilopericardio

Pericardite: Classificazione istopatogenetica

!   Sierose !   idiopatiche, virali, da patologie sistemiche

!   Fibrinose e sierofibrinose !   post-chirurgiche, post-infartuali, uremiche e da

collagenopatia

!   Emorragiche !   tubercolari, neoplastiche

!   Purulente !   batteriche, micotiche

!   Caseose !   tubercolari

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Pericarditi : Eziologia Acuta Costrittiva

Idiopatiche/ virali Coxsackie A e B Echovirus, Adenovirus 78 % 40 %

Neoplastiche K polmone , K mammella linfomi, leucemie 7 % 5 %

Post-CABG 30 %

Tubercolosi BK 5 % 10 %

Infettive Batteri, funghi, toxoplasma 4 %

Collagenopatie Artrite reumatoide, Lupus, sclerodermia 3 % 5 %

Altro Uremia-dialisi, post-infarto, irradiazione, farmaci, mixedema 3 % 5 %

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Sintomi e segni clinici

!   Dolore toracico (infiammazione dei foglietti pericardici e spesso della pleura, e/o distensione del sacco pericardico in caso di abbondante versamento)

!   Tachicardia

!   Febbre

!   Tosse

!   Dispnea (correlata a necessità di respiro superficiale per evitare dolore o a ripercussioni emodinamiche da abbondante versamento)

!   Sfregamento pericardico (patognomonico; la sua assenza non esclude la diagnosi)

!   Perdita di peso (se malattia sistemica sottostante)

Quadro Clinico

!   Sintomatologia: !   pericardite acuta:

!   il sintomo di esordio è rappresentato da dolore toracico lancinante che peggiora con le modificazioni di posizione

!   febbre e malessere generale !   Altro: palpitazioni, dispnea, tosse, odinofagia, sintomi di

malattia sistemica

!   pericardite costrittiva: !   Segni di incremento della pressione venosa (distensione addominale, edemi

periferici)

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Quadro Clinico

!   Segni clinici: !   Sfregamenti (organizzazione reattiva)

!   patognomonici !   percepiti sulla margino-sternale sin, meglio in ortostatismo,

con il busto leggermente inclinato in avanti !   incostanti, variabili, per ore o giorni

!   Ipotensione, epatomegalia, edemi (limitazione meccanica)

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Pericardite: Alterazioni ECG !   Il test diagnostico più semplice e utilizzato

!   Le alterazioni sono dovute alla corrente di lesione per l’infiammazione miocardica subepicardica o dell’atrio e possono manifestarsi dopo ore o giorni dall’esordio del dolore.

!   NEL 50 % DEI CASI SEGUE EVOLUZIONE IN 4 FASI ED E’ DIAGNOSTICO

FASE TRATTO ST ONDA T TRATTO PR

I elevato positiva sottosliv/isoelettr

II isoelettrico positiva/negativa sottosliv/isoelettr

III isoelettrico negativa isoelettr

IV isoelettrico positiva isoelettr

•  NELL’ ALTRO 50 %

•  PUO’ ESSERE NORMALE

•  ALTERAZIONI ST SOLO IN ALCUNE DERIVAZIONI

•  SOLO SOTTOSLIVELLA-MENTO PQ

Pericardie acuta: Segni ECG

!   Sopraslivellamento concordante del tratto ST nella maggioranza delle derivazioni, tranne aVR e V1.

!   Assenza di sottoslivellamento del tratto ST, tranne che nella derivazione aVR, e occasionalmente in V1.

!   Sottoslivellamento del tratto PR.

!   Ritmo sinusale (di solito); occasionalmente FA o flutter atriale.

!   Le onde T diventano negative solo dopo che i PR ed ST ritornano all’isoelettrica.

!   I voltaggi del QRS diminuiscono se è presente un versamento pericardico considerevole.

Pericardite acuta

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normale

IMA lat

pericardite acuta

INDICI BIOUMORALI

• LEUCOCITOSI

• AUMENTO DELLA VES

• AUMENTO DEGLI ENZIMI MIOCARDIOSPECIFICI (COINVOLGIMENTO MIOCARDICO)

• Ricerca di specifiche cause:

• Tampone faringeo, emocolture, urine, test tubercolina, ricerca anticorpi per virus

Diagnosi: RX !   Scarso valore diagnostico nella pericardite

acuta, non complicata da versamento.

!   Utile nel definire l’eziologia (pericardite secondaria a TBC, neoplasia o polmonite).

!   Pericardite acuta in assenza di versamento: !   Rx- normale

!   Pericardite acuta con versamento: !   Ingrandimento aspecifico dell’ombra

cardiaca

!   Pericardite costrittiva: !   Calcificazioni, spesso a livello atrio-

ventricolare 22

ECOCARDIOGRAMMA

E’ il mezzo diagnostico più efficace e semplice per identificare il versamento

piccolo: lo spazio ecoprivo è posteriore e se la separazione < 10 mm

modesto: lo spazio ecoprivo è anche anteriore e lo spazio supera i 10 mm

esteso: per spazi ant-post > 20 mm

  Tecnica estremamente accurata e rapida nella valutazione di un versamento pericardico.

  E’ possibile evidenziare un’iperrifrangenza dei foglietti pericardici come segno di pericardite pregressa o in atto.

Pericardio normale

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Pericardite acuta con scarso versamento

!   Il versamento può essere minimo

!   Il pericardio scollato e iperecogeno

!   Presente qualche sottile ponte di fibrina

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Versamento pericardico

Si distinguono due forme:

!   Senza compressione cardiaca

!   Con compressione cardiaca

L’aumento della pressione intrapericardica dipende da:

1.  Volume assoluto del versamento

2.  Velocità di formazione del versamento

3.  Caratteristiche fisiche del versamento

Versamento non iperteso

!   Può essere asintomatico o dare dolore sordo, costante e oppressivo o manifestare sintomi da compressione di strutture vicine: disfagia, tosse, dispnea, singhiozzo, raucedine.

!   Radiografia del torace: ombra cardiaca a bottiglia d’acqua.

!   ECG: riduzione voltaggio del QRS.

!   Ecocardiogramma: spazio ecoprivo tra epicardio e pericardio parietale (per l’intera sistole e diastole).

Radiografia del torace: ombra cardiaca “a bottiglia d’acqua”

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ECG: riduzione voltaggio del QRS.

!   Alterazioni T; Bassi voltaggi QRS 29

Ecocardiogramma: spazio ecoprivo tra epicardio e pericardio parietale per l’intero ciclo

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Versamento pericardico !   L’accumulo di liquido si dispone

lungo il bordo laterale del cuore e anteriormente, fino a circondare completamente il cuore.

!   In alcune situazioni distribuzione saccata e non uniforme per presenza di aderenze (es. CardCh)

!   Compromissione emodinamica in relazione a velocità, volume assoluto e caratteristiche fisiche

!   > 200 cc in acuto

!   1800-2000 in cronico

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Curva pressione/volume del pericardio

In caso di bruschi e consistenti sovraccarichi di volume la curva pressione-volume raggiunge la porzione esponenziale: la pressione pericardica aumenta, il pericardio limita fortemente

una successiva dilatazione cardiaca e si contrappone al riempimento diastolico.

Tamponamento cardiaco

!   Aumento della pressione intrapericardica tale da limitare il riempimento diastolico ventricolare e determinare ipotensione e ridotta perfusione d’organo

!   Se il versamento pericardico supera il volume di riserva pericardica la pressione pericardica sale fino a determinare una caduta quasi a zero della pressione transmurale del VD.

!   Il tamponamento cardiaco può non evidenziarsi in caso di ipovolemia e determinare una condizione emodinamica di tamponamento a bassa pressione, senza segni di ipertensione venosa.

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Collasso diastolico delle sezioni destre

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Tamponamento cardiaco

!   Caduta di gittata cardiaca e pressione arteriosa per significativo incremento della pressione intrapericardica e compressione cardiaca

!   Riduzione del ritorno venoso

!   Riduzione della gittata sistolica

!   Ipotensione, tachicardia, tachipnea, vasocostrizione generalizzata

!   Variabili determinanti il tamponamento cardiaco:

!   Velocità di formazione del versamento

!   Compliance del pericardio (rigidità e spessore)

!   Spessore parietale dei ventricoli 37

Cause di tamponamento cardiaco

  Neoplasie maligne 32-58%

  Pericardite idiopatica 14%

  Uremia 9-14%

  IMA 9%

  Perforazione cardiaca iatrogena 7,5%

  Infezioni batteriche 5-7%

  Tbc 1-5%

  Radiazioni 4%

  Mixedema 4%

  Aneurisma dissecante dell’aorta 4%

  Rottura di cuore 4%

Segni di tamponamento cardiaco

!   Pressione venosa sistemica elevata (100%)

!   Polso paradosso (98%)

!   Frequenza respiratoria > 20/min (80%)

!   Frequenza cardiaca ≥ 100 bpm (77%)

!   Pressione arteriosa sistolica < 100 mmHg (64%)

!   Toni cardiaci attenuati (34%)

!   Rumori di sfregamento pericardico (29%)

!   Rapido calo della pressione arteriosa (25%)

Polso paradosso

!   E’ un’esagerazione della lieve normale riduzione inspiratoria della pressione transmurale del VS (diminuisce la pressione intratoracica e pericardica; aumenta il riempimento atriale dx e del VD e la gittata sistolica dx, il SIV si sposta a sinistra; poiché il cuore opera in un volume finito, il riempimento del VS e la sua gittata sistolica ↓).

!   Caduta della PA > 10 mmHg o totale scomparsa del polso durante l’inspirazione.

!   Si osserva anche in: BPCO, TEP, shock emorragico o settico, pericardite costrittiva, cardiomiopatia restrittiva.

PERICARDITI Terapia

!   FANS: !   ASA; Ibuprofen; Indometacina

!   STEROIDI (isol. o in associazione) !   COLCHICINA !   Immunoglobuline EV

!   Pericardiocentesi !   Pericardiectomia

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Pericardiocentesi

Il liquido pericardico può essere evacuato tramite:

1.  Pericardiocentesi percutanea con ago o con catetere

2.  Pericardiotomia attraverso finestra pericardica

3.  Pericardiectomia parziale o estesa

Rischi e complicanze della pericardiocentesi

!   Poco utile ed affidabile a scopi diagnostici routinari

!   Buona accuratezza diagnostica

!   Complicanze !   mortali < 5% !   Emopericardio acuto !   Aritmie !   Gravi crisi vagali

Complicanze

!   Miocarditi

!   Versamento pericardico→tamponamento

!   Pericardite costrittiva

!   Recidiva

Pericardite costrittiva

•  Fibrosi, calcificazione e adesione dei foglietti pericardici

•  Creano un guscio rigido attorno al cuore limitandone il riempimento

Eziologia della pericardite costrittiva

!   Idiopatica

!   Post-attinica

!   Post-cardiochirurgica

!   Post-pericardite non specifica

!   Post-infettiva

!   Neoplastica

!   Uremica

!   Post-traumatica

Sintomi e segni della pericardite costrittiva

•  Sintomi •  astenia •  ortopnea

•  tosse

•  dispnea da sforzo

•  disturbi addominali

•  distensione addominale

•  Segni •  edema •  ascite •  epatomegalia •  versamento pleurico •  polso paradosso (1/3) •  segno di Kussmaul •  pressione venosa elevata •  Knock pericardico •  Retrazione sistolica itto

della punta

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•  Knock pericardico: •  tono aggiunto protodiastolico

lungo la margino-sternale di sinistra, corrisponde alla brusca cessazione del riempimento rapido

•  Segno di Kussmaul: •  turgore delle vene del collo in

inspirazione per aumento della pressione atriale destra

•  presente anche nell’IMA dx, nella stenosi della tricuspide, nelle cardiomiopatie restrittive

Differenze tra costrizione cronica e tamponamento Costrizione cronica Tamponamento

-Durata dei sintomi mesi-anni ore-giorni

-Dolore toracico raro frequente

-Segno di Kussmaul spesso presente assente

-Polso paradosso lieve o assente notevole

-Ombra cardiaca al telecuore normale, raramente ↑ di solito ↑

-Calcificazione pericardica spesso presente assente

-Knock protodiastolico spesso presente assente

-Versamento pericardico assente sempre presente

-Fibrillazione atriale spesso presenti assenti

-Polso venoso (atrio dx) XY profonde (onda W) X o XY

Pericardite acuta recidivante

Definizione: attacchi ripetuti di pericardite in pazienti senza evidenza di malattie sistemiche.

Devono essere soddisfatti i seguenti criteri:

1.  La pericardite deve essere idiopatica

2.  Deve essere documentata dalla presenza di versamento pericardico, sfregamenti pericardici, tipiche alterazioni ECGrafiche.

Patogenesi

Uno stimolo iniziale potrebbe determinare una flogosi che si automantiene con meccanismi immunologici:

1.  E’ stata riscontrata un’alta prevalenza di anticorpi antimiocardio nelle recidive di pericardite idiopatica o postinfartuale.

2.  E’ stato suggerito un meccanismo da citolisi da linfociti T (natural killer).

3.  E’ stata ipotizzata un’infezione virale persistente da enterovirus.

Decorso

!   La frequenza delle recidive è del 15-32%.

!   Il problema delle recidive è di qualità della vita per il dolore toracico che può essere invalidante.

!   Il decorso è benigno e nel 40% dei casi si ha una remissione spontanea: raramente è stata segnalata l’evoluzione in costrizione o tamponamento cardiaco.

Terapia delle pericarditi

Scopo della terapia:

1.  Alleviare i sintomi.

2.  Ridurre o guarire l’infiammazione.

3.  Rimuovere o curare la causa patogena responsabile, se riconoscibile.

4.  Intervenire sulle complicanze.