Lo screening di popolazione per il carcinoma della prostata

Nicola Nicolai

Urologia

Fondazione IRCCS Istituto Nazionale Tumori Milano

Criteri per l’applicazione dello screening

Criteri Applicazione per CaPMalattia frequente e con prognosi severa

Sì. Primo tumore per incidenza, secondo per mortalità

Tests semplici di facile impiego in grado di far porre diagnosi in fasi di malattia precoci e asintomatiche

Sì. PSA(DRE?)

Il trattamento della malattia in fasi più precoci comporta una riduzione della morbilità e mortalità

Non (ancora) provato

Favorevole rapporto costo/beneficio: costo dell’esame, dei trattamenti, delle complicazioni

Non (ancora) provato

Aspetti clinici e metodologici che condizionano un programma di screening

Reclutamento coerente Periodo, età ed aree geografiche omogenee

Randomizzazionee mascheramento

Non influenze sul gruppo di controllo:Evitare “contaminazione” (che soggetti control effettuino uno screening opportunistico)

Distorsione derivatadalla tipologia della malattia rilevata con lo screening

Lead bias e Length bias

Elevato numero di malattieapparentemente o di fatto meno aggressive

Entità del rilievo di malattie nei periodi di intervallo (interval cancers)

Sovradiagnosi(diagnosi di malattia che nonavrebbe condizionato la vita)

Sovratrattamento(trattamento della malattia sovradiagnosticata:Effetti collaterali da trattamento non giustificati)

Metodo diagnostico Frequenza, strumenti (DRE, PSA, n° bx)

Lead time bias

Lo screening anticipa la diagnosi di malattia fornendo l’apparenza di intervalli di sopravvivenza più lunghi

Sotto screening è più facile fare diagnosi di malattie a storia clinica più lunga; le malattie più aggressive tendono a “scappare dalle maglie” dello screening

Length time bias

22 settembre 2012, h. 10.00 – 13.00

StudioScreening CaP

Tipo, end point TotScreen/Control

Commenti

QuebecLabrie et Al. Prostate 2004;59(3):311-8

R DSS 46486S 31133 C15353

Quebec city area (R 2:1)q 1 anno; DRE-PSA-(TRUS)Bx: sestanti ± mirate

NorkoppingSandblom et Al. Eur Urol 2004;46:717-24

Non R non mascheratoDSS

9026S 1494 C7532

Norrköping (R 1:6)q 3 anni; DRE (MMG e Urol, poi solo MMG per 2 rounds) e PSA (dopo)Bx: sestanti

PCLOAndriole et Al. N Engl J Med 2009;360:1310-9.

R mascheratoDSS

76693 S 38343C 38350

10 centri USA (R 1:1)q 1 anno: PSA (per 6 a) + DRE (per 4 a)

ERSPCSchröder et Al. N Engl J Med 2009;360:1320-8.

RmascheratoDSS

162243S 72890C 89353

8 paesi europei (R 1:1)q 4 anni; PSABx: sestanti

22 settembre 2012, h. 10.00 – 13.00

(24%) (93%)

Cfr tra screen Vs no screen effettivo nei 2 bracci

62% di riduzione di rischiodi morte

22 settembre 2012, h. 10.00 – 13.00Voci pOrgan Confined .001M1 .001HG <.005

20 (51.3%) scr97 (56.7%) noNo difference in DSS

5.7%3.9%

22 settembre 2012, h. 10.00 – 13.00

Sistematic Screening

PLCO: 1993-2001, 76,693 men randomly assigned at 10 U.S. study centersto receive either annual screening (PSA & DRE) or usual care (NEJM march 2009)

Compliance: 85% for PSA; 86% for DRE. FU: 7 yrs.

incidence per 10,000 person-years: 116 (2820 ca) in the screening group Vs 95 (2322 ca) in the control group (RR, 1.22; 95% CI, 1.16 to 1.29);

incidence of death per 10,000 person-years: 2.0 (50 DOD) in the screening group Vs 1.7 (44 DOD) in the control group (RR, 1.13; 95% CI, 0.75 to 1.70).

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Level Fifth

Outline Level

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– Secondo livello• Terzo livello

– Quarto livello» Quinto livello

• ERSPC• 182,000 men• PSA screening every 4 yearsVs control• Compliance: 82% accepted• median FU: 9years• cumulative incidence of prostate

cancer was 8.2% in the screening group and 4.8% in the control group

• rate ratio for death from PC in the screening group: 0.80 (95% CI, 0.65 to 0.98)

• The absolute risk difference: 0.71 death per 1000 men

• 1410 men would need to be screened and 48 additional cases of prostate cancer would need to be treated to prevent one death from prostate cancer

• PSA-based screening reduced the rate ofdeathfrom PC by 20% butassociatedwith a high riskofoverdiagnosis

• PLCO• 76,693 men• annual PSA testing for 6 years and

DRE for 4 years Vs control• Compliance: 85% PSA and 86% DRE• Median FU: 7 years• incidence rate ratio: 1.22 for

screened arm (95% CI, 1.16 to 1.29)• rate ratio for death from PC in the

screened group: 1.13; 95% (CI, 0.75 to 1.70)

• The data at 10 years were 67% complete and consistent with these overall findings

• Death from PC was very low and did not differ significantly between the two study groups

BMJ 2011;342:d1539

After 20 years of follow-up the rate of death from prostate cancer did not differ significantly between men in the screening group and those in the control group

J Natl Cancer Inst 2012;104:125–132

cumulative PCa mortality intervention arm: 3.7 x 10000 person/years

control arm: 3.4 x 10000 person/yearsnon-statistically significant difference s (RR = 1.09, 95% CI = 0.87 to 1.36)No statistically significant interactions for age (Pinteraction = .81)

pretrial PSA testing (Pinteraction = .52)

comorbidity (Pinteraction = .68).

92% followed to 10 years 57% followed to 13 years

52% of contamination!Screening PSA/yr for 6 + DRE/yr for 4VsUsual Care

The rate ratio (SA/CA)1·91 (95% CI 1·83–1·99) at 9 years, 1·66 (1·60–1·73) at 11 years, 1·57 (1·51–1·62) after 13 years.

rate ratio of PCa mortality 0·85 (0·70–1·03) at 9 years 0·78 (0·66–0·91) at 11 years,0·79 (0·69–0·91) at 13 yearsabsolute risk reduction at 13 yrs: 0·11 per 1000 person-years or 1·28 per 1000 men randomised one PCa death averted per 781 men

invited for screening one per 27 additional prostate cancer

detected

Rate ratio of PCa mortality in men screened was 0·73 (95% CI 0·61–0·88), after adjustment for non-participation

7408 in the intervention group (SA)6107 in the control group (CA)

www.thelancet.com Published online August 7, 2014 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60525-0

www.thelancet.com Published online August 7, 2014 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60525-0

The main weakness of screening is a high rate of overdiagnosis and overtreatment.

We conclude that the time for population-based screening has not arrived.

In the present situation, early diagnosis cannot be refused to men who are well informed and request to be tested.

Lo screening opportunistico

• Lo screening effettuato individualmente• È oramai talmente diffuso che surroga la

condizione dello screening di massa

2011 2012

abitanti PSA PSA/1000 abitanti abitanti PSA PSA/1000

abitanti

totale 28.730.886 6.340.326 221 28.871.641 6.205.532 215

età 45-75 10.868.443 6.340.326 583 11.050.960 6.205.532 562

Courtesy Dott. Massimo Gion

Incidenza* del tumore della prostata in Italia e per area geografica nel tempo

0 2 4 6 8 10 120

2

4

6

8

10

12

Anni

Tass

i di i

ncid

enza

sta

ndar

dizz

ati

* Tassi standardizzati per 100.000 persone/anno (popolazione standard europea), età 0-99 anni

Incidenza del tumore della prostata in Europa e nel mondo nel tempo - tassi standardizzati (popolazione mondiale)

* Dati regionali

NORDCAN (www.ancr.nu)ECO (eco.iarc.fr)England: www.ons.gov.uk

CI5.iarc.frAustralia: www.aihw.gov.auNew Zealand: www.health.govt.nzUSA: seer.cancer.gov

Carcinoma prostatico• Una delle maggiori differenze

per sopravvivenza tra nazioni• Incidenza aumentata• Sopravvivenza a 5 anni

(standardizzata per area ed età) migliorata dal 65% (EUROCARE-3, 1990-94) al 76%

0 20 40 60 80 100

EUROCARE-4 POOL

Poland

Czech Republic

Spain

Slovenia

Portugal

Malta

Italy

Switzerland

Netherlands

Germany

France

Belgium

Austria

UK Wales

UK Scotland

UK Northern Ireland

UK England

Ireland

Sweden

Norway

Iceland

Finland

Denmark

5-year relative survival (%)

22 settembre 2012, h. 10.00 – 13.00

Carcinoma della prostata in ItaliaNUMERO DI CASI

anno morti casi incidenti casi prevalenti

1990 5660 12600 36500

1999 6960 25900 93500

2005 9200 43000 174000

Fonte: stime MIAMOD, ISS, Roma

22 settembre 2012, h. 10.00 – 13.00

NUMERO DI CASICa di Polmone e di Prostata in Italia

(proiezioni al 2005)tumore morti casi incidenti casi prevalenti

prostata 9200 44000 174000

polmone 22000 26000 55000

Fonte: stime MIAMOD, ISS, Roma

Stime di incidenza e mortalità per tumore della prostata in Italia

0102030405060708090

100

1970

1972

1974

1976

1978

1980

1982

1984

1986

1988

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006

2008

2010

2012

2014Ta

ssi s

tand

ardi

zzati

per

100

.000

(pop

. Eur

opea

)

anno di calendario

incidenza mortalità

0 2 4 6 8 10 120

2

4

6

8

10

12

AnniCourtesy Dott. Annalisa Trama

Il progetto “Prostate cancer survival patients in Italy”

Obiettivi:

• descrivere le pratiche diagnostico-terapeutiche per il tumore della prostata nella popolazione italiana e nel tempo (1996-1999 vs 2005-2007)

• analizzare ed interpretare la diversa sopravvivenza per tumore della prostata in alcune popolazioni residenti in diverse regioni italiane

Courtesy Dott. Annalisa Trama

Incidenza* del tumore della prostata in Italia e per area geografica nel tempo

0 2 4 6 8 10 120

2

4

6

8

10

12

Anni

Tass

i di i

ncid

enza

sta

ndar

dizz

ati

* Tassi standardizzati per 100.000 persone/anno (popolazione standard europea), età 0-99 anniCourtesy Dott. Annalisa Trama

22 settembre 2012, h. 10.00 – 13.00

“Prostate cancer is a serious health problem that affects thousands of men and their families. But before getting a PSA test, all men deserve to know what the science tells us about PSA screening: there is a very small potential benefit and significant potential harms. We encourage clinicians to consider this evidence and not screen their patients with a PSA test unless the individual being screened understands what is known about PSA screening and makes the personal decision that even a small possibility of benefit outweighs the known risk of harms.” Based on this work, the Task Force concludes that many men are harmed as a result of prostate cancer screening and few, if any, benefit.A better test and better treatment options

are needed. Until these are available, the USPSTF has recommended against screening for prostate cancer.

May 22nd 2012

1. No < 40 anni

2. Not recommended 40-54

but high risk

3. Individualized 55-69

4. Every 2 yrs

5. Not recommended > 70

but excellent health

There is currently no evidence for introducing widespread population-based screening programmes for early PCa

detection in all men [8] (LE: 2).

22 settembre 2012, h. 10.00 – 13.00

Screening e PSAChe fare di fronte ad una richiesta individuale di un

soggetto asintomatico?

Fattori di rischio

Familiarità ed etàRisk Calculators

IndividuoMMG e specialista

MotivazioneInformazione

Screening

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– Secondo livello• Terzo livello

– Quarto livello» Quinto livello

22 settembre 2012, h. 10.00 – 13.00

Come comportarsi?• Medico• Considerare il paziente

– Morbilità e attesa di vita• Considerare rischio di

malattia ad alto grado– Se il rischio è < 5%, valutare i

rischi della procedura (es: rischio infezione severa (US) è tra 2 e 4%

• Considerare il rapporto tra rischio di malattia a basso grado e di malattia ad alto grado

– Se il rapporto è nettamente sfavorevole (es: 10 volte maggiore la p di basso rischio), valutare l’impatto negativo sulla vita del paziente di tale diagnosi (costi, rischi di overtreatment, spese assicurative)

• Paziente• Approccio

deliberativo e multidisciplinare

• Enpowerment del pz

• Decisione che rispetta la persona e la sua volontà