Cáncer de Próstata

RANDY RUIZ REYNAGA 5°K

Anatomía

Irrigación : Arteria Prostática Arteria pudenda interna A. Vesical Inferior A. Rectal Media

Drenaje Venoso : Plexo venoso prostático - Vena iliaca interna

Inervación : Plexo Hipogástrico Inferior

Forma: Acastañada

Localización: Por debajo de la vejiga Por delante del recto Por delante del pubis

Histológicamente

Acinos glandulares Producción del liquido seminal Transporte de espermatozoides

Estroma fibromuscular

Función

Glándula Exocrina

Antígeno prostático Espermina Zinc ( propiedades bactericidas ) Fosfatasas acidas

Epidemiologia del cáncer prostático

En el 2003 se registraron 6536 casos de cáncer de los cuales fallecieron 4602 pacientes ese mismo año.

Es el cáncer mas frecuente en el genero masculino junto con el de la piel

Es mas frecuente en pacientes mayores de 60 años, pero el mayor numero de casos se encuentran en las edades de 75 años y mas.

Las entidades federativas con mayor numero de casos son

- DF 28.3 %

- Jalisco 11 %

Aunque la incidencia del cáncer aumenta 2% por año la mortalidad empieza a disminuir por un DX precoz y mejores TX

Incidencia GLOBAL

Lejano oriente BAJA EUROPA OCCIDENTAL MODERADA EU y NORTE DE EUROPA MUY ALTA

Países desarrollados aumenta

Factores de riesgo Edad ( Raro antes de los 40 años )

Raza (Negra mas que en blancos, Pb mayor sensibilidad androgénica de la glándula)

Antecedentes familiares ( 9% De Probabilidad, aunque aumenta 2 veces con 1 miembro 5-11 veces con dos o mas miembros )

Factores alimenticios ( Grasas Animales, poca fibra, pocos citoprotectores ) Alcoholismo Tabaquismo Japoneses EU

EmigranAdquieren su estilo de vida

Ca dePróstata

Prevención

ALIMENTOS PROTECTORES

Sustancias retinoides de vegetales y frutas Vitamina E Microutrimentos Isoflavonoides Selenio Vitamina D

Modificar factores de riesgo para prevenir la enfermedad Chuequeo medico continuo y examen físico

Teoría fetal del Ca de Próstata

Se ha demostrado que la exposición a ciertosNutrientesCompuestos hormonales esteroides Factores de crecimiento fetal

Que estimulan y regulan el crecimiento de la próstata en la etapa fetal

Causan alteraciones que estimulan la carcinogénesis en la vida adulta

Patología Prostática La Neoplasia Intra epitelial Prostática de alto grado (NIP III) es una

lesión pre maligna Biopsias repetidas

Hiperplasia adenomatosa atípica ( Hiperplasia Prostática ) No se relaciona fiel mente con el cáncer pero se debe llevar un buen seguimento

Cuando una primera serie de biopsias es negativa, se recomienda repetirlas. La posibilidad de detectar el tumor en una segunda serie es de 10 a 35%. Cuando se encuentra NIP o proliferación acinar atípica, existe cáncer en 50 a 100% de las biopsias, lo que establece claramente su indicación.Las biopsias deben CUBRIR

LAS 5 ZONAS DE LA PROSTATA

Si se sospecha Ca de Próstata pero las biopsias salen negativas , para desenmascarar al Ca se puede utilizar :

Inhibidores de la 5-alfa reductasa desenmascara el cáncer de próstata porque suprime el antígeno prostático específico (APE)

1 año de Tx con Finasterida para que el Antígeno Prostático Especifico esta disminuido

Dihidrotestoste

rona

Lesiones Más Comunes

Adenocarcinomas acinares en un 95 % carcinomas de células neuroendocrinas 5% carcinomas de células transicionales o sarcomas ( Raro)

Localización de las lesiones

Periferia 70-85 % Zona transicional 10-15% Zona central 10% Multifocal 85 %

Gradaje del adenocarcinoma por la escala de Gleason

Se basa en su arquitectura glandular , depende del patrón dominante y el segundo patrón mas frecuente , permite establecer

el pronostico

1

2

3

4

5

Gleason

El grado de Gleason se reporta con la suma de los dos patrones; la clasificación es la siguiente:

2 a 4 puntos, carcinoma bien diferenciado (6%) 5 a 7 moderadamente diferenciado (84.3%) 8 a 10 mal diferenciado (9.7%)

Una lesión de alto grado tiende a: Extensión extra

prostática Compromiso de

Vesículas seminalesMetástasis

GanglionaresMárgenes positivos en la prostectomia

radical

Progresión de la neoplasia Muerte Parénquima

adyacente

Penetra la capsula

Patrón de diseminación sincrónica a la anterior

diseminación Diseminación

ganglionar

HipogástricosObturadores

Diseminación hemática

Hueso

Columna vertebral ( Lumbosacro)Esqueleto axialCraneoCostillas

Hígado Pulmón

Raro 6 %

Relacionado con el drenaje venoso de la próstata a través del plexo de Batson

Manifestaciones clínicas

Asintomático en las primeras etapas Obstrucción-retención urinaria Infecciones secundarias Hematuria Edema en miembros inferiores por metástasis linfática pélvica Urgencia miccional Nicturia Disuria Goteo pos miccional Tenesmo

Aunque la exploración digital rectal puede revelar induración, irregularidad o pérdida de la simetría de la glándula

Detección

Debe hacerse la detección temprana a todos los pacientes mayores de 40 años con el tacto rectal y pruebas serológicas o por imagen

Si el APE libre es superior a 2.5 ng/ml debe recomendarse biopsia

El cáncer detectado en estadios tempranos es potencialmente curable.

Antígeno prostático específico y examen digital rectalAPE

Total 4 ng/dl

Libre 0-0.9 ng/dl

Antígeno Prostático Especifico

El APE es un marcador muy útil en la detección y diagnóstico del cáncer prostático

Valores:

Normal: 4 ng/ml Dudosos: 4-10ng/ml Muy sugestivos : 10 en adelante

APE y la edad

Para mejorar la sensibilidad y especificidad del APE en los programas de detección se han recomendado los siguientes rangos específicos para la edad:

40 a 49 años: O a 2.5 ng/ml 50 a 59 años: O a 3.5 ng/ml 60 a 69 años: O a 4.5 ng/ml 70 a 79 años: O a 6.5 ng/ml

Densidad de APE (APED)

Se obtiene al dividir:Valor del Antígeno Prostático sérico

Volumen prostático (estimado mediante ultrasonido)

Se recomienda la biopsia Para aquellos pacientes con

APED > 0.15 ng/ml.

Velocidad de incremento del APE

Un incremento anual de :0.04 ± 0.02 es considerado normal

incremento de 0.75 ng/ml por año debe alertar sobre la existencia de cáncer.

D'amico observó que la velocidad de incremento del APE mayor a 2.0 nglmI por año previo al diagnóstico se asoció a mayor probabilidad de muerte por cáncer

Ojo

Por cada 10gr de la próstata se produce 1ng/dl de APE total

Para El Ca de Próstata y El Crecimiento Prostático benigno

Nuevas pruebas serológicas

En fechas recientes se reportó una técnica para detectar Autoanticuerpos contra péptidos derivados del cáncer de próstata (PCA3)

Con una especificidad de 88.2% y una sensibilidad de 81.6%.

Diagnóstico

Se basa en 4 piedras angulares

Exploración Digital Rectal APE Ultrasonido pélvico y transrectal Biopsias de 12-18 muestras

RMTACGammagrama

Estadificación La clasificación TNM aplica para los adenocarcinomas de acuerdo con la UICC

(International Union Against Cancer) 2009

Grupos de riesgo

Existen grupos de riesgo en cáncer de próstata, dependiendo del estadio clínico, grado de Gleason y nivel del antígeno prostático.

Riesgo bajo: T1-T2A, Gleason 2-6, APE < 10 ng/ml. Riesgo intermedio: T2B-T2C, Gleason 7 o APE 10-20 ng/mL Riesgo alto: T3A o Gleason 8-10 o APE > 20 nglmI. Muy alto riesgo: T3B-T4.

Tratamiento

Espera vigilante Vigilancia Activa

Manejo conservador hasta el desarrollo de los sintomas localoes o progresion sistemica,momento en el cual el px es candidado a tx paliativo con RT , Terapia Hormonal y RT para metastasis

Comenzar el Tx al iniciar la progresion

-Duplicacion del APE-Empeoramiento de los datos de biopsia

Este Tratamiento se enfoca a ser curativo.

Tratamiento

La enfermedad Localmente Avanzada Diagnosticada Radioterapia y Hormonoterapia

La enfermedad metastásica suele tratarse con Hormonaterapia

Tipos de terapia hormonal

Castración:

Quirurgica : orquiectomia bilateral

Medicas:a) estrogenos: Dietiletilbestrolb) Agonista de lHRH: buserelina goserelina leuprorelina c) Agonistas de LHRH: Aberelix Degarelix Dism LH,FSH Y

TESTOSTERONA

Inhibicion de la accion de los androgenos circulantes a nivel de sus receptores de la celula de la prostata

Antiandrogenos:

a) No esteroideos : Bicalutamida Flutamida

b) Esteroideos : Acetato de Ciproterona Acetato de Megestrol y Medroxiprogesterona

Bloqueo androgenico Total

Combinacion de ambas estrategias

Prostactectomía Radical y linfadenectomia Pelvica Biateral

Extirpacion total de la glandula entre la uretra y la vegiga , y la reseccion de ambas vesiculas seminales con suficiente tejido circundante para obtener margenes Negativos

Objetivo : Erradicacion de la enfermedad , conservar continencia urinaria y la potencia sexual

No hay limite de edad para la PR

Límites de la linfadenectomia pélvica

LIMITADA EXTENDIDAIncluye solamente los ganglios de la fosa obturatriz y vena iliaca externa.Aporta solo de 8 a 10 ganglios

Incluye los ganglios• que cubren la vena y la arteria

iliaca externa• los ganglios dentro de la fosa

obturatriz • los ganglios mediales y laterales a

la arteria iliaca interna.• Algunos incluyen los ganglios

iliacos comunes hasta el cruce ureteral

Proporciona información para el pronóstico

TIPOS DE PR

Prostactectomia radical Retropubica ( PRR) : Es las ma utilizada , permite realizar la linfadenectomía.

Prostactectomia Perineal (PP)

Prostactectomia Laparoscópica (PRL) Minimamente invasiva

Prostactectomía Radical Asistida por robot (PRAR)

Indicaciones

Pacientes con riesgo bajo e intermedio Cancer localizado Gleason 2-7 y APE <20 Expectativa de vida > 10 años

Enfermedad localizada Es una categoría que comprende a los pacientes que cursan clínicamente con

tumores TI y T2 sin evidencia de enfermedad regional o sistémica.

Esperanza de vida menor de 10 años. Observación

Se indica prostatectomía radical en pacientes con expectativa de vida mayor a 10 años

Son buenos candidatos quirúrgicos . Si durante la prostatectomía se documentan ganglios metastásicos, la cirugía se

descarta y el paciente es tratado en forma definitiva con radioterapia

La radioterapia primaria, en la forma de teleterapia o una combinación de braquiterapia y teleterapia, es una buena alternativa en pacientes que rechazan la cirugía y aquellos que no son buenos candidatos quirúrgicos.

Enfermedad localmente avanzada

Esta categoría comprende aquellos pacientes que clínicamente cursan con tumores T3 y T4 o N1.

Se considera la observación en pacientes asintomáticos con esperanza de vida menor de 10 años y con tumores bien o moderadamente diferenciados.

Se indica radioterapia en la forma de teleterapia con o sin braquiterapia en los pacientes con aceptables expectativas de vida y pacientes sintomáticos.

Bloqueo hormonal total seguido de radioterapia.

Enfermedad sistémica

La radioterapia es muy efectiva controlando las manifestaciones propias de las metástasis óseas.

Radioterapia hemicorporal O la administración sistémica de radioisótopos que producen radiación a las

metástasis óseas. Éstos son el cloruro de estroncio-89 y el samario-153 castración quirúrgica suele producir importante alivio sintomático por ser una

neoplasia dependiente de andrógenos

Pronóstico

Los factores a considerar siempre para evaluar pronóstico son el valor del APE pre operatorio, el grado de Gleason y el estadio patológico.

Después de una prostatectomía radical el APE debe estar en valores indetectables (0.2 a 0.4 ng/ml).

La supervivencia libre de recurrencia va de 10 y 15 años

En general, se acepta que de 60 a 75% de los pacientes sobreviven a 10 años

Seguimiento

Se recomienda la medición trimestral del antígeno prostático específico para todos los estadios.

En pacientes con ganglios positivos o enfermedad metastásica se solicita además pruebas de función hepática y gammagrama óseo semestral para evaluar la respuesta al tratamiento antiandrogénico.