Integrazione e supplementazione 

Invecchiamento e Malnutrizione 

Le  manifestazioni  tipiche  dell’invecchiamento  sono  il  risultato  di  una  delicata  interazione  tra  geni  e ambiente.  I  fattori ambientali  sui quali  si può  intervenire per controllare  i  fenomeni dell’invecchiamento sono numerosi e non investono solo aspetti biologici o dell’ecosistema, ma comportano anche la correzione di atteggiamenti culturali e abitudini di vita improprie. L’alimentazione non è sicuramente  in grado di rallentare  il processo di  invecchiamento, ma è  in grado di ridurre l’incidenza e la prevalenza delle malattie legate all’invecchiamento. Nell’età senile lo stato di nutrizione è meno stabile: i tessuti “dinamici” (massa grassa) sono più soggetti ad eccessi, i tessuti “statici” (massa muscolare ed ossea) a depauperamento. Infatti, con il passare degli anni, si assiste alla progressiva riduzione della massa magra (sarcopenia) a favore di un  aumento ed una  centralizzazione della massa  grassa; questo porta da un  lato  ad un  aumento del rischio cardiovascolare e dall’altro ad una disabilità ed un aumentato rischio di cadute. Un’alimentazione  adeguata  da  un  punto  di  vista  proteico  ed  energetico,  insieme  ad  un  esercizio  fisico adeguato, sono in grado di rallentare il processo della sarcopenia prevenendo le sue conseguenze. I bisogni nutrizionali degli anziani non  sono molto diversi da quelli dei  soggetti più giovani:  la differenza essenziale è  legata alla diminuita esigenza calorica  secondaria ad una  riduzione del metabolismo basale, dell’utilizzazione dei substrati energetici e dell’attività fisica. Il metabolismo basale diminuisce del 10% tra i 60 e i 70 anni, del 20% tra i 70 e gli 80 anni, del 30% per ogni successiva decade di vita.  

 

 Dal punto di vista calorico la dieta di un anziano deve essere strutturata nel seguente modo: 

Proteine 15 ‐ 20%  Lipidi 20 ‐ 25%  Glucidi 55 ‐ 65% 

Infine occorre dare  importanza nell’anziano ad un adeguato apporto di acqua. Nelle persone anziane,  in particolare se affette da patologie croniche, lo stimolo della sete è poco avvertito; questo può indurre gravi 

carenze. Per tale motivo è  importante che  l’anziano, anche se non avverte  lo stimolo di bere, assuma nel corso della giornata almeno 1000  . 1500 ml di acqua che  insieme all’acqua contenuta negli alimenti è  in grado di assicurare il giusto bilancio idrico. L’anziano, però, mangia spesso in maniera non corretta e va incontro a due tipi di errore:  A. di tipo qualitativo ‐ mancata, ridotta o eccessiva introduzione di alcuni alimenti a discapito di altri;  B. di tipo quantitativo ‐ alimentazione in eccesso o in difetto rispetto al fabbisogno energetico.  Per  quanto  riguarda  le  forme  di  malnutrizione  per  eccesso,  queste  nell’anziano  sono  più  facilmente individuabili, mentre un problema spesso sottostimato nel nostro Paese è senza dubbio  la malnutrizione “per difetto” o “malnutrizione proteico‐energetica”.  E’ noto che  la  riduzione dell’apporto proteico determina una serie di conseguenze negative che possono arrivare, quando la perdita del patrimonio proteico raggiunge il 70%, alla morte metabolica.  

 Valutazione dello stato nutrizionale Nei pazienti anziani non sempre si possono applicare  i metodi tradizionali,  i parametri nutrizionali variano in funzione dell’età e non esistono standard di riferimento sicuri.   Innanzi tutto il paziente anziano può presentare disturbi cognitivi e/o deficit dell’autonomia funzionale che  possono condizionare l’attendibiltà dell’anamnesi nutrizionale. Lo stato mentale del paziente anziano potrà essere  valutato  tramite  alcuni  test  più  o meno  facili  da  eseguire  nello  studio  stesso  del MMG.  Il  test considerato tra i più utili e tra più semplici da usare, risulta essere il “Mini mental test examination”, il cui punteggio  minimo  è  0  mentre  il  massimo  è  30.  Un  punteggio  inferiore  a  24  indica  solitamente  una compromissione delle  funzioni  cognitive  anche  se  il  test  è  fortemente  influenzato dal  livello di  scolarità dell’individuo. 

L’accurata  valutazione  dello  stato  nutrizionale  richiede  l’utilizzo  di  indicatori  che  possono  essere schematicamente suddivisi in: clinici, bioumorali, antropometrici, strumentali oppure di valutazione globale (MNA). 1) La valutazione clinica. È necessario prestare attenzione agli indici precoci di malnutrizione: modificazioni recenti del peso corporeo, alterazioni dell’appetito e mancanza di interesse per il cibo.  2) Le  indagini bioumorali. Nessuno dei marker bioumorali di malnutrizione possiede  i requisiti di elevata sensibilità  e  specificità;  essi  sono usualmente  influenzabili  da  fattori non nutrizionali,  sono  scarsamente riproducibili e poco sensibili alla terapia nutrizionale. Per tale motivo, la valutazione dello stato nutrizionale deve avvalersi di un insieme di indicatori.   

 3) Le misurazioni antropometriche. Il rilievo di peso e altezza deve rientrare nella valutazione clinica di tutti i soggetti anziani che si rivolgono ad un medico. Il rilievo seriato del peso corporeo è misura assai semplice e  di  notevole  importanza  clinico‐diagnostica:  una  riduzione maggiore  del  10%  nei  sei mesi  precedenti l’osservazione è indice di malnutrizione. Quando  la  statura  non  può  essere  misurata,  ad  esempio  nei  pazienti  allettati,  si  può  utilizzare    la semiapertura delle braccia cioè la distanza tra la linea mediana presso l’incavo sternale e la punta del dito medio. La statura viene calcolata in base a una formula standard: Donne Altezza in cm =(1.35 x semiapertura delle braccia in cm) + 60.1          Uomini Altezza in cm =(1.40 x semiapertura delle braccia in cm) + 57.8 

  Conserva ancora utilità la misurazione della circonferenza del braccio (MAC), quale indice indiretto di massa muscolare. La MAC viene misurata al punto di mezzo del braccio non dominante. I valori di MAC tendono a diminuire con l’età. 4) Mini Nutritional Assessment: è uno  strumento da utilizzare per lo screening dei soggetti compresi nelle categorie a rischio di malnutrizione.  La prima fase dell’intervento nutrizionale è finalizzata a verificare la possibilità di un’alimentazione per via orale, al  fine di correggere e potenziare  l’apporto proteico‐calorico mantenendo gli alimenti naturali, e si avvale di consigli nutrizionali, fortificazione degli alimenti e uso di integratori. Consigli nutrizionali Se prevalgono  inappetenza, precoce ripienezza gastrica e precoce affaticamento nell’assunzione del cibo, un primo  intervento nutrizionale consiste nell’indirizzare  il paziente ad assumere una dieta  frazionata,  in 

pasti di piccolo volume, almeno 4 o 5 nella giornata, ad alta densità calorica, allo scopo di  fornire molte calorie e proteine in un volume ridotto. Fortificazione (food fortification) Può  essere  utile  suggerire  ai  propri  pazienti  di  arricchire  l’apporto  proteico‐calorico  dei  cibi  utilizzando come  fonte  calorica  condimenti  (olio,  burro),  salse  (panna  da  cucina,  maionese,  besciamella),  panna montata, gelati, zucchero, miele, marmellate, sciroppi, succhi di frutta e come fonte proteica latte, anche in polvere o condensato, formaggio, uova. Integratori per via orale Le  recenti  Linee  Guida  ESPEN    definiscono  gli  integratori  orali  (Oral  Nutrition  Supplement,  ONS)  come prodotti a  formulazione definita, da utilizzare come supporto nutrizionale  (integratori) dell’alimentazione comune. Questa strategia ha la finalità di fornire, a pazienti ancora in grado di alimentarsi per via naturale, una quota aggiuntiva di nutrienti sufficiente a coprire i fabbisogni nutritivi, impedendo il ricorso a tecniche di supporto nutrizionale più invasive quali la nutrizione enterale o parenterale. Gli ONS possono essere utili  in soggetti malnutriti o a rischio di malnutrizione  in cui  la supplementazione (food fortification) mediante cibi naturali sia risultata inefficace ma che siano ancora in grado di assumere con gli alimenti naturali almeno la metà dei loro fabbisogni. Nel corso degli ultimi anni la gamma degli ONS è andata ampiamente allargandosi,  in termini sia di composizione bromatologica, sia di varianti gustative con migliore palatabilità dei diversi prodotti. Questo ha permesso un impiego nutrizionalmente più mirato e ha favorito la compliance dei pazienti nell’assunzione prolungata. L’impiego  degli  ONS  viene  chiaramente  raccomandato  (Livello  di  evidenza  A)  dalle  linee  guida  per  la nutrizione  artificiale  nel  paziente  anziano:  “la  supplementazione  orale  per  os  (ONS)  è  chiaramente raccomandata per garantire  l’assunzione di energia, proteine e micronutrienti, mantenere o migliorare  lo stato nutrizionale e migliorare la sopravvivenza nei pazienti malnutriti o a rischio di malnutrizione”. Inoltre  i  supplementi orali,  in particolare quelli  ricchi  in proteine, possono  ridurre  il  rischio di ulcere da pressione per cui sono chiaramente raccomandati nelle succitate linee guida.  La  corretta  somministrazione  degli  integratori  lontano  dai  pasti  principali  riduce  il  rischio  di  riduzione nell’intake alimentare della giornata. Va ricordato che l’integratore nutrizionale non sostituisce mai l’alimentazione per os ma la integra. In  caso  di mancato  raggiungimento  dell’obiettivo  nutrizionale  per  via  orale  è  necessario  ricorrere  alla nutrizione artificiale enterale (NE) e/o parenterale (NP).  La malnutrizione oltre  che proteico‐calorica può essere  selettiva per macro o micronutrienti,  condizione che si è rilevata assai frequente nella popolazione anziana. Per tale motivo spesso è  indicato un accorto e prudente uso degli integratori alimentari, sotto forma di integratori multivitaminici e multiminerali, ovvero di integratori specifici nelle varie condizioni di rischio di deficit nutrizionali.                           • Vitamina D: gli anziani sono a rischio di carenza poiché nell'età avanzata diminuisce la capacità di sintesi endogena di vitamina (la sintesi che si verifica nella pelle, per azione dei raggi ultravioletti su un precursore della vitamina) ed inoltre spesso gli anziani si espongono poco alla luce; altri fattori di rischio di carenza di vitamina D  spesso presenti negli anziani  sono  l'  introduzione di  scarse quantità di alimenti contenenti  la vitamina, il largo uso di lassativi oleosi ed un'alimentazione povera di grassi. • Vitamina C, acido folico, ecc., se l'alimentazione è abitualmente a base di cibi cotti. • Ferro, proteine e vitamine del gruppo B, se l'alimentazione è abitualmente troppo povera di carne. • Calcio, se l'alimentazione è abitualmente troppo povera di latte e latticini . • Fibre vegetali, se nella dieta abituale sono presenti eccessive quantità di cibi raffinati e scarse quantità di vegetali crudi. • Acidi grassi poliinsaturi della serie omega 3, se l'alimentazione è abitualmente troppo povera di pesce. 

 VALUTAZIONE DELLA MALNUTRIZIONE NELL’ANZIANO Gli elementi fondamentali a) funzioni cognitive b) affettività - ANAMNESI - ESAME FISICO OBIETTIVO - DATI ANTROPOMETRICI - PARAMETRI BIOUMORALI - PARAMETRI FUNZIONALI evitando quelli che mancano di sicuri parametri di riferimento, oppure sono difficilmente applicabili ad anziani.

 TOTALE PUNTEGGIO 

‐Uguale o maggiore di 24: stato nutrizionale soddisfacente 

‐Tra  17 e 23,5: rischio di malnutrizione 

‐Meno di 17: malnutrizione