Supplementazione di calcio - Network...

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Supplementazione di calcio Marco Di Monaco Presidio Sanitario San Camillo, Torino

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Supplementazione di calcio

Marco Di Monaco

Presidio Sanitario San Camillo, Torino

Dichiarazione di trasparenza delle fonti di finanziamento e dei rapporti

con soggetti portatori di interessi commerciali relativi agli ultimi due anni

Il sottoscritto Marco Di Monaco in qualità di relatore

nel V Convegno Nazionale GIBIS

Roma, 13-15/5/2015

Dichiara

Che negli ultimi due anni ha avuto i seguenti rapporti anche di finanziamento con

soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario:

ABIOGEN, AMGEN-DOMPE’, BRUNO FARMACEUTICI

ELI LILLY, NEO-GEN, MSD, SIGMA-TAU,SPA

(ricevuto rimborsi spese per partecipazione a convegni, onorari per relazioni –

consulenze, finanziamenti per attività di ricerca)

Marco Di Monaco

Supplementi di calcio

Supplementi di calcio nella pratica clinica

Supplementi di calcio nella pratica clinica

… signora lei ha

solo l’osteopenia…

PRENDA SOLO UNA

COMPRESSA

DI CALCIO ? Rischi? Infarto? Calcoli? GI?

- … Benefici? Prevenzione fratture?

Supplementi di calcio nella pratica clinica

… signora lei ha

solo l’osteopenia…

PRENDA SOLO

QUESTA BUSTINA DI

CALCIO ? Rischi? Infarto? Calcoli? GI?

- … Benefici? Prevenzione fratture?

Calcio e IMA?

hazard ratio 1.31

N=8.151; HR 1.31 (IC 95% 1.02-1.67; P=0.035)

2010

C’è chi trova nesso

Calcio e IMA? (J Bone Miner Res 2015)

Non aumento del rischio CV

N=63.563; RR 1.08 (IC 95% 0.92-1.26; P=0.32)

2015

C’è chi non trova nesso

Non aumento del rischio CV

N=50.252; OR 1.08 (IC 95% 0.96-1.22; P=0.21)

Calcio e IMA?

(Int J Cardiol 2013)

C’è chi non trova nesso

Calcio e IMA?

Am J Cardiovasc Drugs 2013

Non aumento del rischio CV

N=3.861; RR 1.14 (IC 95% 0.92-1.41)

C’è chi non trova nesso

Calcio e IMA??

Non aumento del rischio CV

2013

C’è chi non trova nesso

Calcio e IMA?

Un gruppo trova nesso,

gli altri no

-Eventi autoriportati (studi con altri endpoint)

-Pochi eventi (non selezione per rischio CV)

-Non controllo per fdr cardiovascolare

-Analisi in sottogruppi

-Scarsa aderenza a terapia

-Effetto paradosso da ↓ mortalità da ca + vit. D (?)

-Interferenza di

- apporto di calcio con dieta

- apporto di altri supplementi

- assunzione / carenza di vitamina D

- assunzione ai pasti o a digiuno

Risultati controversi in studi con forti LIMITAZIONI

Perché controversie?

Calcio e IMA?

Risultati controversi in studi con LIMITI

Il paradigma del Women’s Health Initiative

Risultati controversi in studi con forti LIMITAZIONI

Perché controversie?

WHI: Circulation 2007

Randomizzate 36.282 donne, età 50-79 anni seguite per 7 anni

Placebo (n=18.106)

Calcio carbonato 500 mg + Vit D3 200 UI x 2 (n=18.176)

Nessuna differenza IMA HR 1.04 (IC95% 0.92-1.18) Stroke HR 0.95 (IC95% 0.82-1.10)

C’è chi non trova nesso

WHI: Circulation 2007

Placebo (n=18.106)

Nessuna differenza IMA HR 1.04 (IC95% 0.92-1.18)

Rischio cumulativo IMA

8 anni

…. trattamento __ placebo

C’è chi non trova nesso

WHI: Circulation 2007

Nessuna differenza Stroke HR 0.95 (IC95% 0.82-1.10)

Rischio cumulativo stroke

8 anni

…. trattamento __ placebo

C’è chi non trova nesso

WHI: J Women’s Health 2013 (Cauley JA et al.) C’è chi non trova nesso

Calcio e IMA?

Risultati controversi in studi con LIMITI

-Eventi autoriportati (studi con altri endpoint)

-Pochi eventi (non selezione per rischio CV)

-Non controllo per fdr cardiovascolare

-Analisi in sottogruppi

-Scarsa aderenza a terapia

-Effetto paradosso da ↓ mortalità da ca + vit. D (?)

-Interferenza di

- apporto di calcio con dieta

- apporto di altri supplementi

- assunzione / carenza di vitamina D

- assunzione ai pasti o a digiuno

Risultati controversi in studi con forti LIMITAZIONI

WHI non trova nesso

Calcio e IMA?

Risultati controversi in studi con LIMITI

-Eventi autoriportati (studi con altri endpoint)

-Pochi eventi (non selezione per rischio CV)

-Non controllo per fdr cardiovascolare

-Analisi in sottogruppi

-Scarsa aderenza a terapia

-Effetto paradosso da ↓ mortalità da ca + vit. D (?)

-Interferenza di

- apporto di calcio con dieta

- apporto di altri supplementi

- assunzione / carenza di vitamina D

- assunzione ai pasti o a digiuno

Risultati controversi in studi con forti LIMITAZIONI

C’è chi ha rivisto il WHI

Calcio e IMA?

Risultati controversi in studi con LIMITI

-Eventi autoriportati (studi con altri endpoint)

-Pochi eventi (non selezione per rischio CV)

-Non controllo per fdr cardiovascolare

-Analisi in sottogruppi

-Scarsa aderenza a terapia

-Effetto paradosso da ↓ mortalità da ca + vit. D

-Interferenza di

- apporto di calcio con dieta

- apporto di altri supplementi

- assunzione / carenza di vitamina D

- assunzione ai pasti o a digiuno

Risultati controversi in studi con forti LIMITAZIONI

C’è chi ha rivisto il WHI

WHI: BMJ 2011

Randomizzate 36.282 donne, età 50-79 anni seguite per 7 anni

Placebo (n=18.106)

Calcio carbonato 500 mg + Vit D3 200 UI x 2 (n=18.176)

Escluse dall’analisi 19.564 donne che assumevano altri supplementi

Placebo (n=8289)

Calcio carbonato 500 mg + Vit D3 200 UI x 2 (n=8429)

C’è chi ha rivisto il WHI e trova nesso

WHI: BMJ 2011

End point Hazard ratio (IC 95%)

P

Clinical MI 1.22 (1.00 – 1.50) 0.05

Total MI 1.20 (0.99 – 1.47) 0.07

Revascularisation 1.15 (0.98 – 1.34) 0.09

Stroke 1.17 (0.95 – 1.44) 0.1

Total MI or CHD death 1.15 (0.97 – 1.38) 0.1

Clinical MI or revascularisation 1.16 (1.01 – 1.34) 0.04

Clinical MI or stroke 1.16 (1.00 – 1.35) 0.05

Total MI or CHD death or revascularisation 1.13 (0.99 – 1.29) 0.07

Death from all causes 0.99 (0.86 – 1.14) 0.09

Escluse dall’analisi 19.564 donne che assumevano altri supplementi

C’è chi ha rivisto il WHI e trova nesso

BMJ 2011

C’è chi ha rivisto il WHI e trova nesso

Calcio e IMA?

Risultati controversi in studi con LIMITI

-Eventi autoriportati (studi con altri endpoint)

-Pochi eventi (non selezione per rischio CV)

-Non controllo per fdr cardiovascolare

-Analisi in sottogruppi

-Scarsa aderenza a terapia

-Effetto paradosso da ↓ mortalità da ca + vit. D

-Interferenza di

- apporto di calcio con dieta

- apporto di altri supplementi

- assunzione / carenza di vitamina D

- assunzione ai pasti o a digiuno

Risultati controversi in studi con forti LIMITAZIONI

C’è chi ha rivisto il WHI e trova nesso

Calcio e IMA?

Risultati controversi in studi con LIMITI

-Eventi autoriportati (studi con altri endpoint)

-Pochi eventi (non selezione per rischio CV)

-Non controllo per fdr cardiovascolare

-Analisi in sottogruppi

-Scarsa aderenza a terapia

-Effetto paradosso da ↓ mortalità da ca + vit. D

-Interferenza di

- apporto di calcio con dieta

- apporto di altri supplementi

- assunzione / carenza di vitamina D

- assunzione ai pasti o a digiuno

Risultati controversi in studi con forti LIMITAZIONI

C’è chi ha rivisto il WHI e trova nesso, ma con limiti seri e significatività borderline

Calcio e IMA?

Risultati controversi in studi con LIMITI

-Eventi autoriportati (studi con altri endpoint)

-Pochi eventi (non selezione per rischio CV)

-Non controllo per fdr cardiovascolare

-Analisi in sottogruppi

-Scarsa aderenza a terapia

-Effetto paradosso da ↓ mortalità da ca + vit. D

-Interferenza di

- apporto di calcio con dieta

- apporto di altri supplementi

- assunzione / carenza di vitamina D

- assunzione ai pasti o a digiuno

Risultati controversi in studi con forti LIMITAZIONI

Solo eventi verificati, standard reporting categories (IMA,

angina, s. coronariche acute e croniche)

Tutti i dati originali del trial

Valutata anche la mortalità da ogni causa

C’è chi ha rivisto il WHI rivisto e non trova nesso

Calcio e IMA?

Nessun aumento del rischio

cardiovascolare

con supplementi di calcio

2015

C’è chi ha rivisto il WHI rivisto e non trova nesso

Calcio e IMA?

Risultati controversi in studi con LIMITI

-Eventi autoriportati (studi con altri endpoint)

-Pochi eventi (non selezione per rischio CV)

-Non controllo per fdr cardiovascolare

-Analisi in sottogruppi

-Scarsa aderenza a terapia

-Effetto paradosso da ↓ mortalità da ca + vit. D

-Interferenza di

- apporto di calcio con dieta

- apporto di altri supplementi

- assunzione / carenza di vitamina D

- assunzione ai pasti o a digiuno

Risultati controversi in studi con forti LIMITAZIONI

…Se gli RCT hanno forti limitazioni e si prestano ad

interpretazioni diverse…

Cosa dicono gli studi osservazionali?

… tutto…

…e il contrario di tutto…

Calcio e CV: studi osservazionali (JAMA, 2013), c’è chi trova nesso.

388.229 donne e uomini (50-71 anni), seguiti per 12 anni

Non supplementi (n=158.090)

Supplementi (n=230.139)

Aumento di morti da CHD in uomini Ca > 1000mg: RR 1.19 (IC95% 1.03-1.37) Non aumento di morti da CHD in donne Ca > 1000 mg: RR 1.05 (IC95% 0.93-1.18)

39.800 uomini (40-75 anni), seguiti per 12 anni

Non supplementi Supplementi

Non differenze in CHD (uomini) Quintile maggiore vs non supplementi: RR 0.87 (IC95% 0.64-1.19)

Calcio e CV: studi osservazionali (Am J Clin Nutr, 2003), c’è chi non trova nesso

Calcio e CV: studi osservazionali (Maturitas 2009), c’è chi trova nesso

10.555 donne (52-62 anni), seguite per 7 anni

Non supplementi (n=7.832)

Supplementi (n=2.723)

Aumentata incidenza di CHD HR 1.24 (IC95% 1.02-1.52)

Calcio e CV: studi osservazionali (Osteoporos Int 2014), c’è chi trova protezione

74.245 donne, seguite per 24 anni (Nurses’ Health Study)

Non supplementi (n=51.623)

Supplementi (n=22.622)

Ridotta incidenza di CHD Ca > 1000mg: HR 0.71 (IC95% 0.61-0.83) Ca 500-1000mg: HR 0.81 (IC95% 0.72-0.91) Ca 100-500mg: HR 0.86 (IC95% 0.78-0.95) Ca 1-100 mg: HR 0.97 (IC95% 0.80-1.16)

Calcio e IMA?

-Eventi autoriportati (studi con altri endpoint)

-Pochi eventi (non selezione per rischio CV)

-Non controllo per fdr cardiovascolare

-Analisi in sottogruppi

-Scarsa aderenza a terapia

-Effetto paradosso da ↓ mortalità da ca + vit. D (?)

-Interferenza di

- apporto di calcio con dieta

- apporto di altri supplementi

- assunzione / carenza di vitamina D

- assunzione ai pasti o a digiuno

Risultati controversi in studi con forti LIMITAZIONI

?

Supplementi di calcio nella pratica clinica

… signora lei ha

solo l’osteopenia…

PRENDA SOLO

QUESTA BUSTINA DI

CALCIO ? Rischi? Infarto? probabilmente no (qualche dubbio c’è, > in uomini e per calcio da solo) Calcoli? GI?

- … Benefici? Prevenzione fratture?

Supplementi di calcio nella pratica clinica

… signora lei ha solo

l’osteopenia…

PRENDA SOLO UNA

COMPRESSA DI

CALCIO ? Rischi? Infarto? probabilmente no (qualche dubbio c’è, > in uomini e per calcio da solo) Calcoli? GI?

- … Benefici? Prevenzione fratture?

Randomizzate 36.282 donne, età 50-79 anni, seguite per 7 anni

Placebo (n=18.106)

Calcio carbonato 500 mg + Vit D3 200 UI x 2 (n=18.176)

Aumentato rischio litiasi renale HR 1.17 (IC95% 1.02-1.34)

Calcio e litiasi? WHI mostra nesso

Rischio assoluto ↑ 0.05% in 7 aa Introito calcio medio 2100mg die

Calcio e litiasi?

Risultati controversi in studi con LIMITI

-Eventi autoriportati (studi con altri endpoint)

-Pochi eventi (non selezione per rischio litiasi)

-Non controllo per fdr

-Analisi in sottogruppi

-Scarsa aderenza a terapia

-Effetto paradosso da ↓ mortalità da ca + vit. D (?)

-Interferenza di

- apporto di calcio con dieta

- apporto di altri supplementi

- assunzione / carenza di vitamina D

- assunzione ai pasti o a digiuno

Risultati controversi in studi con forti LIMITAZIONI

Randomizzati 5292 uomini e donne, età >70 anni, seguiti per 5 anni

Placebo o solo vit. D (n=2.676)

Calcio carbonato 500 mg (+Vit D3 400 UI x 2) (n=2.617)

Non aumenta rischio litiasi renale 4 casi in tutto!

Calcio e litiasi? Record study (Lancet 2005), c’è chi non trova nesso

Randomizzate 1460 donne, età >70 anni, seguiti per 5 anni

Placebo o solo vit. D (n=730)

Calcio carbonato 600 mg x 2 (n=730)

Non aumenta rischio litiasi renale 4 casi in tutto!

Calcio e litiasi? (Arch Intern Med, 2006), c’è chi non trova nesso

Randomizzate 1471 donne, età 74±4 anni, seguite per 5 anni

Placebo o solo vit. D (n=739)

Calcio citrato (1g) (n=732)

Non aumenta rischio litiasi renale 6 casi in tutto! 2 con calcio, 4 in placebo

Calcio e litiasi? (Am J Med, 2006), c’è chi non trova nesso

Supplementi di calcio nella pratica clinica

… signora lei ha solo

l’osteopenia…

PRENDA SOLO

QUESTA BUSTINA DI

CALCIO ? Rischi? Infarto? probabilmente no (qualche dubbio c’è, > in uomini e per calcio da solo) Calcoli? r. assoluto 0.05% / 7 anni (sembra solo a dosi elevate) GI?

- … Benefici? Prevenzione fratture?

Supplementi di calcio nella pratica clinica

… signora lei ha solo

l’osteopenia…

PRENDA SOLO QUESTA

BUSTINA DI CALCIO

? Rischi? Infarto? probabilmente no (qualche dubbio c’è, > in uomini e per calcio da solo) Calcoli? r. assoluto 0.05% / 7 anni (sembra solo a dosi elevate) GI?

- … Benefici? Prevenzione fratture?

Randomizzate 1471 donne, età 74±4 anni, seguite per 5 anni

Placebo o solo vit. D (n=739)

Calcio citrato (1g) (n=732)

Aumenta rischio stipsi 18% vs 11%, P=0.0002

Calcio e stipsi? (Am J Med, 2006)

Metanalisi di 7 RCTs 10.126 donne e uomini

Placebo (n=5.046) Calcio (n=5.082)

Aumenta rischio EA del tratto GI RR 1.43 (IC 95% 1.28-1.59; P<0.001) ↑ rischio assoluto 4.1%

Calcio e tratto GI? (J Bone Miner Res, 2012), il nesso c’è

Aumenta rischio ospedalizzazione RR 1.92 (IC 95% 1.21-3.05; P=0.006) ↑ assoluto di 24 casi

Supplementi di calcio nella pratica clinica

… signora lei ha solo

l’osteopenia…

PRENDA SOLO QUESTA

BUSTINA DI CALCIO

? Rischi? Infarto? probabilmente no (qualche dubbio c’è, > in uomini e per calcio da solo) Calcoli? r. assoluto 0.05% / 7 anni (sembra solo a dosi elevate) GI? Intorno al 5% (raramente gravi) - … Benefici? Prevenzione fratture?

Supplementi di calcio nella pratica clinica

… signora lei ha solo

l’osteopenia…

PRENDA SOLO QUESTA

BUSTINA DI CALCIO

? Rischi? Infarto? probabilmente no (qualche dubbio c’è, > in uomini e per calcio da solo) Calcoli? r. assoluto 0.05% / 7 anni (sembra solo a dosi elevate) GI? Intorno al 5% (raramente gravi) - … Benefici? Prevenzione fratture?

Studio trasversale, 3.191 uomini e donne, età > 40 anni

Non riferisce supplementi (n=1.515)

Riferisce supplementi di calcio (n=1.676)

Maggiore prevalenza di maculopatia Se supplementi > 800mg di calcio OR 1.85 (IC 95% 1.25-2.75)

Calcio e maculopatia? (JAMA Ophtalmol, 2015)

Supplementi di calcio nella pratica clinica

… signora lei ha solo

l’osteopenia…

PRENDA SOLO QUESTA

BUSTINA DI CALCIO

? Rischi? Infarto? probabilmente no (qualche dubbio c’è, > in uomini e per calcio da solo) Calcoli? r. assoluto 0.05% / 7 anni (sembra solo a dosi elevate) GI? Intorno al 5% (raramente gravi) - … Benefici? Prevenzione fratture?

Supplementi di calcio nella pratica clinica

… signora lei ha solo

l’osteopenia…

PRENDA SOLO QUESTA

BUSTINA DI CALCIO

? Rischi? Infarto? probabilmente no (qualche dubbio c’è, > in uomini e per calcio da solo) Calcoli? r. assoluto 0.05% / 7 anni (sembra solo a dosi elevate) GI? Intorno al 5% (raramente gravi) - … Benefici? Prevenzione fratture?

17 RCT, 52.635 uomini e donne, età > 50 anni (età media 67.8), seguite per 3-5 anni

Placebo Calcio o calcio + vit. D

Riduce rischio per ogni frattura RR 0.88 (IC 95% 0.83-0.95; P=0.0004)

Calcio ↓ fratture? (Lancet, 2007) SI

Calcio ↓ fratture? (Lancet, 2007) Riduce rischio per ogni frattura RR 0.88 (IC 95% 0.83-0.95; P=0.0004)

17 RCT, 52.635 uomini e donne, età > 50 anni (età media 67.8), seguite per 3-5 anni

Placebo Calcio o calcio + vit. D

Riduce rischio per ogni frattura RR 0.88 (IC 95% 0.83-0.95; P=0.0004)

Calcio ↓ fratture? (Lancet, 2007) SI

Coerente > perdita BMD Spine 1.19% (0.76-1.61) Hip 0.54% (0.35-0.73)

Effetto maggiore:

Età avanzata, istituzionalizzati, scarso introito di calcio, basso peso,

alto rischio di frattura.

Se aderenza > 80%, efficacia doppia

11 RCT, 52.915 uomini e donne (69% donne in pm)

Placebo Calcio + vit. D

Riduce rischio per ogni frattura RR 0.88 (IC 95% 0.79-0.99)

Calcio ↓ fratture? (Ann Intern Med, 2011) SI

Effetto significativo solo se si includono istituzionalizzati

Calcio e fratture?

Effetto favorevole, ma…

Risultati controversi in studi con LIMITI

-Scarsa aderenza a terapia

-Effetto paradosso da ↓ mortalità da ca + vit. D (?)

-Interferenza di

- apporto di calcio con dieta (non selezionati)

- apporto di altri supplementi

- assunzione / carenza di vitamina D

- assunzione ai pasti o a digiuno

- tipo di supplemento

-Non studi in uomini, donne giovani, non-bianchi

-Non comparazione con dieta

-Non valutazione PTH

Studi con forti LIMITAZIONI

Supplementi di calcio nella pratica clinica

… signora lei ha solo

l’osteopenia…

PRENDA SOLO QUESTA

BUSTINA DI CALCIO

? Rischi? Infarto? probabilmente no (qualche dubbio c’è, > in uomini e per calcio da solo) Calcoli? r. assoluto 0.05% / 7 anni (sembra solo a dosi elevate) GI? Intorno al 5% (raramente gravi) - … Benefici? Prevenzione fratture? Rischio ridotto (12%) (maggiore se rischio è alto e introito con dieta scarso)

Supplementi di calcio nella pratica clinica

… signora lei ha solo

l’osteopenia…

PRENDA SOLO QUESTA

BUSTINA DI CALCIO

Rischi? Infarto? probabilmente no (qualche dubbio c’è, > in uomini e per calcio da solo) Calcoli? r. assoluto 0.05% / 7 anni (sembra solo a dosi elevate) GI? Intorno al 5% (raramente gravi) - … Benefici? Prevenzione fratture? Rischio ridotto (12%) (maggiore se rischio è alto e introito con dieta scarso)

E’ giustificata la somministrazione diffusa di supplementi di calcio se basso rischio di frattura? Penso proprio di no.

2013

…recommends against daily supplementation with 400 IU or less of vitamin D3 and 1000 mg or less of calcium for the primary prevention of fractures in noninstitutionalized postmenopausal women. (D recommendation)

… è contro la somministrazione di calcio indiscriminata, indipendentemente dai livelli di assunzione dietetica e dal rischio di frattura…

Supplementi di calcio nella pratica clinica

… signora lei ha solo

l’osteopenia…

PRENDA SOLO QUESTA

BUSTINA DI CALCIO

Rischi? Infarto? probabilmente no (qualche dubbio c’è, > in uomini e per calcio da solo) Calcoli? r. assoluto 0.05% / 7 anni (sembra solo a dosi elevate) GI? Intorno al 5% (raramente gravi) - … Benefici? Prevenzione fratture? Rischio ridotto (12%) (maggiore se rischio è alto e introito con dieta scarso)

Supplementi di calcio nella pratica clinica

… signora lei ha solo

l’osteopenia…

PRENDA SOLO QUESTA

BUSTINA DI CALCIO

Rischi? Infarto? probabilmente no (qualche dubbio c’è, > in uomini e per calcio da solo) Calcoli? r. assoluto 0.05% / 7 anni (sembra solo a dosi elevate) GI? Intorno al 5% (raramente gravi) - … Benefici? Prevenzione fratture? Rischio ridotto del 12% (maggiore se rischio è alto e introito con dieta scarso) X

E’ giustificata la somministrazione diffusa di supplementi di calcio se basso rischio di frattura? NO!

Supplementi di calcio nella pratica clinica

… signora lei ha solo

l’osteopenia…

PRENDA SOLO QUESTA

BUSTINA DI CALCIO

Rischi? Infarto? probabilmente no (qualche dubbio c’è, > in uomini e per calcio da solo) Calcoli? r. assoluto 0.05% / 7 anni (sembra solo a dosi elevate) GI? Intorno al 5% (raramente gravi) - … Benefici? Prevenzione fratture? Rischio ridotto del 12% (maggiore se rischio è alto e introito con dieta scarso) X

Raccomandazioni … ….

L’obiettivo è di portare tutti all’apporto giornaliero consigliato di calcio,

SIOMMMS Position paper Reumatismo 2013

EBM + buon senso

L’obiettivo è di portare tutti all’apporto giornaliero consigliato di calcio, soprattutto chi è più a rischio di frattura chi assume farmaci per l’osteoporosi

Preferiamo la dieta ai supplementi quando possibile Se necessari supplementi: ai pasti e alla dose minima utile

SIOMMMS Position paper Reumatismo 2013

I supplementi di calcio NON li prescriviamo SEMPRE Facciamo l’anamnesi alimentare SEMPRE

EBM + buon senso

Supplementi di calcio nella pratica clinica

… signora lei ha solo

l’osteopenia…

PRENDA SOLO QUESTA

BUSTINA DI CALCIO

Rischi? Infarto? probabilmente no (qualche dubbio c’è, > in uomini e per calcio da solo) Calcoli? r. assoluto 0.05% / 7 anni (sembra solo a dosi elevate) GI? Intorno al 5% (raramente gravi) - … Benefici? Prevenzione fratture? Rischio ridotto del 12% (maggiore se rischio è alto e introito con dieta scarso) X

Obiettivo: apporto raccomandato Anamnesi alimentare sempre Meglio dieta che supplementi Se devo usare supplementi: ai pasti alla dose minima utile specie se ↑↑ rischio di frattura