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Servizi psicologici per la demenza.

Lista di controllo per la gestione non farmacologica dei disturbi del comportamento Pg.

A cura del dott. D. Malerba Mail: malerbad@inwind.it – cell. 3280318450

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Lista di controllo per la gestione non farmacologica dei disturbi del comportamento.

Non è possibile qui fare una disamina tecnica precisa dei disturbi. Darò dunque indicazioni generali di base per tentare una gestione di

tipo relazionale. Va tenuto presente che questa può aiutare molto, talvolta però non è risolutiva e va richiesto l’aiuto psicofarmacologico

che va fatto sotto il controllo del medico, in particolare se l’intervento è insufficiente e se vi sono rischi di danni a se e agli altri. Va anche

ricordato che ogni persona è diversa e ogni malato è diverso, vanno trovate soluzioni adatte per lui che potrebbero essere non adatte

ad altri. Alcuni suggerimenti derivano da esperienze dei parenti: se qualcuno di voi mi segnala esperienza utili che ha fatto in merito

potrei allargare l’elenco in modo che siano utili anche ad altri. E’ sempre utile sentire uno psicologo / neuropsicologo esperto nella

tematica per poter individuare il percorso migliore.

CONTROLLO DELLE CONDIZIONI GENERALI.

Caratteristica che agita il paziente in genere. Azione da eseguire Fatta?

Ambiente E’ utile creare un ambiente sereno, semplice e tranquillo, talvolta è meglio che operi una sola persona con il malato (vedi anche le indicazioni sulla

sicurezza ambientale nel blog).

Ambiente confuso o/e iperstimolante (sovraffollamento, eccessivo rumore, eccessivi stimoli di altro genere, disordine ambientale).

Modifiche ambientali o spostamento del paziente in luogo più tranquillo.

Ambiente eccessivamente angusto Spostamento

Clima Modifica temperatura

Illuminazione inadeguata Regolazione dell'illuminazione o spostamento dell'ospite in una zona con una luminosità adeguata (può essere naturale o artificiale)

Cambiamento di ambiente Ripristino situazione precedente o situazione similare alla precedente.

Ipostimolazione, noia Fornire alla persona stimoli occupazionali: ( manipolare la lana, sfogliare il giornale, e altre stimolazioni collegate ai suoi interessi e al suo grado di deterioramento cognitivo

Stimoli ambientali particolari ( segnali di uscita, partenza di altre persone)

Fare attenzione alle stimolazioni improvvise

Problemi relazionali o richieste.

Vicinanza di persone o di oggetti non gradito Spostamento dell'oggetto o dell'ospite non gradito

Richieste operative eccessivamente complesse Creare un ambiente routinario ritmato e abitudinario, ipersemplificato. Non dargli compiti che eccedono la sua capacità o che lo mettono in difficoltà (in genere si rifiuta di fare certe cose perché si accorge di non saperle più fare)

Richieste non gradite Possibilmente lasciargli fare quello che vuole, e creargli un ambiente che lo permetta, non insistere troppo per fargli fare ciò che non vuole (anche perché forse non si sente più in grado di farlo e questo può renderlo aggressivo). A meno che non sia pericoloso per se, le cose od altri.

Rimproveri e punizioni. Evitare rimproveri e punizioni (sono inutili e fatichiamo più noi che il paziente, aumentano il clima di tensione)

Bambini Se vi sono bambini è meglio fare attenzione e vedere come reagisce il malato, è utile avvisare i bimbi del problema del malato, se loro lo agitano troppo vanno non messi insieme al malato

Rifiuto o reazione negativa ad interventi di accudimento. Rinviare l’intervento, modificare modalità di approccio

Mancata efficacia comunicativa (il paziente non capisce o non sente ciò che gli diciamo, dà la sensazione di non essere ascoltato o capito o esprime un bisogno reale o simbolico non capito, sembra che le nostre parole o comportamenti lo agitino).

La mimica deve essere sempre rassicurante e positiva. Modificare il nostro comportamento. Attuare adeguate modalità di comunicazione. Uso di osservazione e tecniche comunicative adeguate

Condizioni fisiche.

Abiti non adeguati (stretti, larghi, non adeguati alla stagione, non graditi)

Valutare se la vestizione è adeguata (alla stagione, alle variazioni termiche ambientali, al gradimento dell'ospite, alla grandezza) e modifica vestizione.

Contenzione Eventuale modifica o rimozione della contenzione

Soddisfacimento bisogni primari (fame, sete, evacuazione) Garantire piccoli spuntini nell'arco della giornata e l'effettuazione dei bisogni fisiologici

Problemi di alimentazione Correggere

Eccesso di liquidi Correggere

Disidratazione Correggere

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Condizioni mediche. I disturbi del comportamento possono derivare da aspetti secondari al danno cerebrale della demenza (soprattutto a causa delle lesioni nelle aree frontali del cervello che sono responsabili dei freni inibitori). Oppure i pazienti possono essere agitati dall’insorgere di altre patologie, senza che il paziente stesso sia in grado di farsi capire. In caso di agitazione improvvisa va sempre verificato che non sia insorta una ulteriore patologia organica, in tal caso si devono fare gli opportuni interventi. Sotto descrivo come esempio alcune patologie che possono creare al loro insorgere una risposta comportamentali negativa nel paziene

Patologia

Dolore Ossigenazione Ipo/iper

Febbre o stato influenzale Anemia

Globi vescicali Deficit sensoriali (ipoacusia, ipovisus)

Prurito Dispnea

Pressione ipo/iper Leucocitosi

Aritmia cardiaca Diarrea

Danni cerebrali Vomito

Mucose secche Ipoglicemia

Oliguria Ipertiroidismo

Ridotto turgore cutaneo Insufficienza surrenalica

Uremia Delirium

Aumento di ammonemia sierica ictus

Neoplasie cerebrali Scompenso glicemico / glicometabolico

Altre Handicap fisici

Alimentazione Eccesso di liquidi

Disidratazione

Farmaci. Il farmaco va sempre dato su indicazioni del medico.

Nel caso di psicofarmaci, in genere, meno se ne utilizza meglio è; si può in certi casi anche verificare l'utilità dell'uso di prodotti di erboristeria. è utile che il medico collabori con lo psicologo. Il farmaco va dato sempre con molta attenzione, in modo progressivo, e stando molto attenti al verificarsi di

fenomeni di accumulo, sempre con il consenso del medico, soprattutto in queste persone anziane affette da multi patologie.

Accumuli sedativi, ipnoinducenti, narcotici, anticolinergici, cortisonici e farmaci con importanti effetti anticolinergici possono causare aggressività

Correggere

PRIMA DELLA CRISI: PREVENIRE.

La prima prevenzione è quella di individuare i fattori scatenanti (elencati sopra), incluse le reazioni dei caregiver ed eliminarli. Per fare questo è importante imparare ad ascoltare il paziente analizzando in modo approfondito tutti i messaggi verbali e non verbali, è opportuno non dare niente per scontato. Se vi sono dei segnali che precedono l’agitazione è possibile individuare ciò che crea il disturbo ed evitarlo.

DURANTE LA CRISI

Non spaventarsi e restare sereni: solo rarissimamente il disturbo ha conseguenze.

Non sentirsi in colpa (il comportamento è dovuto alla malattia, non dipende da chi lo accudisce) e mantenere un giusto distacco emotivo (per questo non prendere il disturbo come un fatto personale).

Assecondarlo o fare finta di farlo. Lasciare pure che faccia ciò che vuole, assecondandolo il più possibile e intervenire solo se rischia di farsi o fare male o di fare danni alle cose, non essere simmetrici, non mettersi a discutere, non cercare di convincere.

Usare frasi e gesti Eventualmente usare frasi di rassicurazione (non ti preoccupare, adesso risolviamo tutto, stai sereno che adesso ci parlo io a quello..., ecc....), assecondante (hai proprio ragione!, ecc....), e/o rinvianti (appena abbiamo finito questo lo facciamo...), e un linguaggi non verbale che lo calmi.

Avere pazienza: spesso non si riesce a risolvere il problema in modo immediato, lasciarsi il tempo per osservare e capire ciò che succede.

Osservare la situazione e subito dopo riflettere: quali antecendenti, correlazioni, che altre cose avremmo potuto fare.

Capire come ci sentiamo noi e se possibile scriverlo e parlarne al gruppo di sostegno se ne abbiamo uno di riferimento (se ci sentiamo troppo nervosi e facciamo cose aggressive non facciamocene una colpa: è un segno di allarme che indica che la tensione è troppo alta e forse avete bisogno di riposo).

Usare tecniche distraenti, sfruttando anche il fatto che il paziente si dimentica.

SUGGERIMENTI DA ANEDDOTI (Sono raccolti da racconti dei parenti)

Non andare in ansia per i sui urli.

Se è in ansia o cammina in tondo a volte abbracciarla serve.

OCCUPARSI DI NOI

Gestire lo stress da caregiver

Elaborare la propria relazione con il paziente

Mantenere pause profilattiche

Gestire il senso di colpa e il senso di fallimento e di inutilità e solitudine

Trovarsi amici e/o un gruppo di sostegno.

Utile avere un riferimento per supporto psicologico.

Fare debriefing

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INTERVENTI COMPORTAMENTALI DIRETTI NEI SINTOMI PSICHIATRICI Sintomi psichiatrici INDICAZIONI DI TRATTAMENTO NON

FARMACOLOGICO AGITAZIONE/AGGRESSIVITA'.

(movimenti e azioni che tendono a procurare danno e disturbo al paziente o ad altri). Sputare, colpire, tirare calci, aggrapparsi alle persone, spingere, lanciare oggetti, mordere, graffiare, ferire se stessi od altri rompere o distruggere

oggetti, camminare in modo compulsivo, vestirsi o spogliarsi in modo inappropriato, cadute intenzionali, mangiare o bere cose non commestibili,

toccare cose senza motivo, nascondere o accumulare oggetti, irrequietezza generale, movimenti strani, cercare di andare altrove, boccacce,

bestemmiare, richieste irragionevoli di attenzione o di aiuto, frasi o domande ripetitive, rumori strani, urlare, lamenti, agitazione verbali (urla e

grida.

Vedi indicazioni generali di sopra descritte.

La sindrome del tramonto (Fenomeno del “sundowning”): caratterizzato dal peggioramento della sintomatologia al tramontare del sole e comunque

in tutte le situazioni di passaggio da una buona illuminazione ambientale ad una illuminazione scarsa. E’ legato ad alterata percezione ambientale

che provoca aumento della confusione fino a generare illusioni e allucinazioni

Evitare richieste e impegni per il malato, meglio proporgli attività in cui può essere passivo come pedicure o musica rilassante, ridurre gli stimoli sonori e confusivi e creiamo una buona illuminazione notturna diffusa

ALLUCINAZIONI (sentire voci, odori , sapori, o suoni inesistenti).

Non sempre le allucinazioni danno aggressività, se non è presente nessun tipo di aggressività si può anche valutare di non fare alcun intervento. Il primo intervento indicato in caso di allucinazione nell’alzheimer è la conferma iniziale della visione allucinatoria accompagnata da azioni utili a tranquillizzarlo. Allucinazioni uditive sentire o suoni inesistenti Spostamento in altro ambiente. Inserimento stimolo sonoro

di sovrapposizione Allucinazioni visive (vedere persone, cose, oggetti, animali, inesistenti es.: tantissime formiche si trovano nella stanza sul letto, vedere

bambini che giocano, ecc) Spostare in altro ambiente. Prendere uno straccio, scopa, etc e mostrare di togliere le formiche dalla stanza

Allucinazioni olfattive (Sentire odori irreali anche intensi es.: la persona crede di sentire un forte odore di gas che invade la sua stanza) Spostamento in altro ambiente. Inserimento stimolo olfattivo o sonoro di sovrapposizione

Allucinazione tattile (Sentirsi toccati) inserimento di stimolo tattile di sovrapposizione. Allucinazione gustative (Percepire sapori inesistenti es.: sapore del minestrone che lui non gradisce mentre sta mangiando un gelato) Inserimento nuovo stimolo gustativo di sovrapposizione Illusionie misidentificazioni o falsi riconoscimenti (dispercezioni) Tranquillizzarlo, spostarlo in altro ambiente. “phantom boarder”: presenza di estranei (fantasmi) che vivono nella propria casa

“picture sign”: la televisione come “ vissuto concreto” con cui il paziente si misura ed interagisce

Tranquillizzarlo.

DELIRI (La persona è fermamente convinta che un' idea, una situazione, falsa accade effettivamente).

Il primo intervento indicato è quello di non distruggere l'idea delirante (spesso è un tentativo di compenso della psiche). Manie persecutorie ( la persona è convinta che altre persone le vogliano fare del male ) telefonare alle persone spiegando di fronte alla paziente che tutto è

passato ed è inutile farle del male la persona è convinta che altre persone gli rubino delle cose inserire delle sicurezze per alcuni oggetti, chiudere le cose nei cassetti con

dei finti lucchetti la persona è convinta che altre persone la vogliano avvelenare fare arrivare il cibo dal ristorante con una scena preparata con finte

indicazioni del ristorante la persona è convinta di trovarsi in un altro luogo preparare delle indicazioni cartelli, segnali con le indicazioni della

struttura) sindrome di Capgras: convinzione che una persona familiare sia stata rimpiazzata da una copia esatta;

- sindrome di Fregoli: falso riconoscimento di soggetti familiari in persone che invece sono estranee;

- delirio d’intermetamorfosi: convinzione che persone note si tramutano fisicamente e psicologicamente in altri

soggetti;

- delirio di “sosia soggettivo”: idea che un proprio sosia agisca in modo indipendente da sé;

Rare nella demenza. Tranquillizzare.

ANSIA Tranquillizzare, usare il corporeo e il tocco, il tono della voce

COMPORTAMENTO MOTORIO o Vocale ABERRANTE (movimento afinalistico continuo).

La persona non sa dove si trova e ricerca sempre il ritorno a casa (disorientamento spaziale), e/o si muove nello

spazio in modo non finalizzato senza pause e senza punti riferimento o tra due punti con modalità lineare. Evitare che si faccia male, creare percorsi sicuri, monitorare l’eccessiva stanchezza.

La persona esegue continuativamente e afinalisticamente dei movimenti: muove gli arti, sfrega una parte del

corpo, sputa, sposta e/o manipola oggetti, ricerca oggetti, cose, persone, famigliari e amici. Operazioni di distraibilità, dare alla persona stimoli occupazionali come ad es. manipolare la lana, sfogliare il giornale, e altre stimolazioni collegate ai suoi interessi e al suo grado di deterioramento cognitivo non cambiare posto ad oggetti a lui cari o abitudinari

Ripete sempre le stesse domande Tentare di distrarlo, cercare di calmare la sua ansia, usare il contatto fisico

DEPRESSIONE alterazione negativa del tono dell'umore (Può essere determinata da cause mediche o da situazioni personali, famigliari e/o sociali come l’entrata in caso di riposo). malinconia tristezza voglia di piangere tendenza ad isolarsi perdita di interessi sentimenti di inutilità sentimenti

di autosvalutazione o di colpa affaticabilità o mancanza di energia ridotta capacità di pensare o di concentrarsi di

ricordare o di prendere decisioni agitazione psicomotoria o irritabilità insonnia o ipersonnia perdita di appetito e

di peso, o aumento di peso senso di malattia pensieri ricorrenti di morte e di suicidio tentativi di suicidio

Accudimento (bisogna stare vicino al paziente fargli sentire la presenza, ascoltarlo, comunicare con modalità verbali e non verbali), avvisare il medico per interventi farmacologici.

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Sintomi maniacali. Distrarlo, evitare che si faccia male, impegnarli il tempo, orientare il comportamento impulsivo in modo che non si faccia male

DISTURBI DEL SONNO (Riduzione del numero delle ore di riposo, (con un minimo di cinque o sei ore) o da un'alterazione del ritmo sonno veglia (notte/giorno)o

frammentazione del sonno. Risvegli notturni frequenti, un risveglio notturno senza più riuscire a riaddormentarsi , dormire durante la giornata con insonnia notturna , sonno

frammentato nelle 24 ore. (Vedi anche “Lista di controllo per la gestione della insonnia” su: https://demenzeprovinciavenezia.wordpress.com/download/)

Causa Intervento Problemi medici (vedi elenco sopra) valutazione medica per una adeguata terapia

Bisogno fisiologico ( fame, sete, urinare, evacuare)

Offerta di spuntini serali, garantire una idratazione adeguata e l'effettuazione dei bisogni fisiologici, evitare diuretici alla sera o di farlo bere molto prima di andare a letto se tende ad alzarsi per urinare.

Eccessivo riposo diurno e mancata attività diurna

Riduzione, scoraggiamento o abolizione del riposo diurno, incoraggiare attività fisica durante il giorno.

Disorientamento temporale e spaziale. Somministrazione di una rot informale e utilizzare simboli illuminazione notturna. Paura del buio.

Regolazione dell'illuminazione della stanza, e stare vicino al paziente fargli sentire la presenza, ascoltarlo, comunicare con modalità verbali e non verbali).

Eccessiva assunzione di caffeina o problemi alimentari. Limitazione o abolizione dell'assunzione pomeridiana e serale di caffeina.Alterata termoregolamentazione dell'ambiente. Mantenere una temperatura ambientale adeguata. Eccessivo rumore. Eliminare le fonti acustiche disturbanti. Troppa o poca luce. Regolare l'illuminazione. Vicinanza di persone disturbanti o non gradite. Spostamento della persona. Problemi legati alle abitudini precedenti della persona. Adattamento ambientale Eccessiva sonnolenza diurna.

Difficoltà ad addormentarsi.

Creare un rituale (es. camomilla cambiarsi lavarsi), usare musica rilassante a basso volume andare a letto alla stessa ora evitare di dare cibi ricchi di zucchero o difficili da digerire

APATIA (Il malato non mostra interesse verso il mondo che lo circonda ed è quasi sempre inattiva).

La persona è indifferente a tutti gli stimoli che gli vengono proposti; non esprime affettività, entusiasmo o gradimento, non esprime insofferenza, non partecipa ad alcuna attività, non dimostra interesse verso le attività degli altri, la persona è quieta, non disturba, non da preoccupazioni.

E' importante stare vicino al paziente fargli sentire la presenza, ascoltarlo, comunicare con modalità verbali e non verbali.

Causa Intervento Aspetti depressivi (per es.: da perdita di autonomie, solitudine, malattia, ingresso in struttura, situazioni sociali ed economiche svantaggiate, non accettazione dell’invecchiamento, lutto, ecc.).

Proporre degli stimoli che possano interessargli, affidandogli piccoli compiti anche collegati alla cura personale. Fare sentire la propria vicinanza. Vedi anche depressione.

Incapacità fisica o cognitiva di sviluppare attività. Proporre degli stimoli adatti alla sua capacità graduali in relazione ai suoi interessi affidandogli piccoli compiti anche collegati alla cura personale.

Problemi medici. valutazione medica per adeguata terapia farmacologica Deficit sensoriali. se possibile correggere, se non possibile dare stimolazioni alternative

ALTRI

Disturbo Intervento

Alimentazione (iperfagia) Intervento ambientale. Disturbi del comportamento sessuale Distrarlo. Disturbi della personalità: indifferenza, apatia, disinibizione, irritabilità; Assecondarlo fin dove è possibile, distrarlo. Disturbi dell’attività psicomotoria: vagabondaggio, affaccendamento afinalistico, acatisia; Assecondarlo fin dove è possibile, distrarlo Comportamenti specifici: agitazione, aggressività verbale o fisica, vocalizzazione persistente, perseverazioni.

Assecondarlo fin dove è possibile, distrarlo

Reazioni catastrofiche, Rassicurarlo e fin dove è possibile, distrarlo Collezionismo. Assecondarlo fin dove è possibile, distrarlo .