L’INFEZIONE DA HIV

PATOGENESI

TERAPIA

ADESIONE

il virus si lega al recettore cellulare CD4 mediante la glicoproteina gp120

FUSIONE

l'envelope del virus si unisce alla membrana cellulare

PENETRAZIONE

il core virale penetra all'interno della cellula, l'envelope resta all'esterno

UNCOATING

nel citoplasma della cellula il rivestimento proteico del core viene degradato

TRASCRIZIONE INVERSA

viene prodotto il Provirus, molecola di DNA copia del genoma virale ad RNA

INTEGRAZIONE

il Provirus viene integrato nel cromosoma della cellula

TRASCRIZIONE DEL PROVIRUS

l'RNA polimerasi della cellula trascrive il provirus producendo RNA virale

SINTESI PROTEINE VIRALI

i ribosomi della cellula sintetizzano le proteine virali

INTERVENTO DELLA PROTEASI VIRALE

le proteine virali vengono rese funzionanti

ASSEMBLAGGIO

le proteine e l'RNA virali si uniscono a formare un nuovo core

GEMMAZIONE

le nuove particelle virali fuoriescono dalla cellula

Cellule bersaglio

Cellule con recettori CD4

• Linfociti T• Macrofagi• Cellule nervose

FARMACI ANTIRETROVIRALI

INIBITORI DELLA TRASCRITTASI INVERSA: Bloccano la sintesi del DNA inibendo la trascrittasi inversa

NRTI: ANALOGHI NUCLEOSIDICI o INIBITORI NUCLEOSIDICI DELLA TRASCRITTASI INVERSA Abacavir (ABC), Zidovudina (AZT), Zalcitabina (ddC), Didanosina (ddI), Stavudina (d4T), Lamivudina (3TC), Tenofovir (TDF)

NNRTI: INIBITORI NON NUCLEOSIDICI DELLA

TRASCRITTASI INVERSA Nevirapina (NVP), Efavirenz (EFZ), Delavirdina (DLV)

ALTRI FARMACI ANTIRETROVIRALI

• INIBITORI DELLA FUSIONE

• INIBITORI DELL’INTEGRASI

• ALTRI FARMACI IN FASE SPERIMENTALE

HAARTHighly Active Antiretrovital

Terapy

OGGI LA TERAPIA DEVE ESSERE SEMPRE CON PIÙ FARMACI

ad esempio2NRTI + PI2NRTI + NNRTI3NRTI

TERAPIA ANTIRETROVIRALEINDICAZIONI

INFEZIONE ACUTA PRIMARIA

INFEZIONE DA HIV

AIDS

GRAVIDANZA

BAMBINO CON INFEZIONE DA HIV

PROFILASSI POST ESPOSIZIONE: occupazionale, sessuale, accidentale

La terapia può arrestare l’evoluzione

o portare a regressione da AIDS a fase di latenza clinica

OBIETTIVO attuale: soppressione persistente della replicazione virale

OBIETTIVO futuro: eradicazione dell’infezione

TERAPIA ANTIRETROVIRALE

• Pazienti sintomatici o asintomatici con CD4 < 350/mm3: TERAPIA SEMPRE RACCOMANDATA

• Pazienti asintomatici con CD4 tra 350 e 500/mm3: TERAPIA RACCOMANDATA IN CASO DI RAPIDA CADUTA DEI CD4 o SE HIV-RNA > 30.000 copie/ml

• PAZIENTI ASINTOMATICI CON CD4 > 500/mm3: PRENDERE IN CONSIDERAZIONE TERAPIA SOLO IN CASO DI CARICA VIRALE PARTICOLARMENTE ALTA (> 100.000) o SE RAPIDA CADUTA CD4

STRUMENTI PER IL MONITORAGGIO DELL’INFEZIONE DA HIV

PARAMETRI VIROLOGICI: numero di copie di HIV RNA nel plasma (VIREMIA HIV) . La carica virale è il più importante strumento di monitoraggio della terapia

PARAMETRI IMMUNOLOGICI: conta del numero di linfociti T CD4+ nel sangue circolante

La terapia ha successo se la carica virale scende al di sotto della soglia di rilevazione (50 copie/ml): più rapido e completo è il decremento della viremia, più prolungato è l’effetto terapeutico.

La valutazione congiunta dei parametri virologici e immunologici consente di predire il rischio di progressione clinica dell’infezione.

PROBLEMATICHE

Aderenza alla terapia

Fallimenti terapeutici: per insufficiente aderenza, per tossicità ed eventi avversi, per resistenza, per problemi di farmacocinetica

Effetti collaterali: gastroenterici, neurologici, lipodistrofia, dislipidemie, ….

Tossicità degli antiretrovirali

NRTI NNRTI IP

Tossicitàmitocondriale Ipersensibilità

Alterazioni metaboliche

neuropatiamiopatiapancreatitemielotossicitàepatiteacidosi latticalipoatrofia

……

esantemafebbreepatite…

iperlipidemiaresistenza insulinicadiabetelipodistrofia …

GRAVIDANZA

• La trasmissione perinatale è la principale modalità di infezione dei bambini con madre HIV+: in assenza di trattamento il rischio è del 15-40%;

• La trasmissione avviene nel 25% dei casi per via transplacentare, nel 50-60% dei casi al momento del parto, nel restante 20% nel postpartum (da latte materno)

• Rischio in funzione dei livelli di viremia della madre: 37% se > 10.000; 15% se tra 1000 e 10.000; 5% se < 1000

PREVENZIONE TRASMISSIONE HIV IN GRAVIDANZA

• Test HIV al terzo trimestre di gravidanza

• Terapia antiretrovirale alla gravida (abbassa la viremia e riduce il rischio di trasmissione transplacentare)

• Parto cesareo elettivo

• Allattamento artificiale

• Terapia antiretrovirale nel neonato e follow up

Attualmente il rischio di infezione nel bambino nei Paesi Occidentali, con la terapia antiretrovirale, è del 5-6% (1%

se carica virale < 1000)

PPE CON ANTIRETROVIRALI

Immediatamente dopo l’esposizione all’HIV il virus penetra nelle cellule dendritiche nel sito di ingresso: tali cellule migrano poi nei linfonodi entro 24-48 ore.

L’inizio dell’infezione da HIV avviene con l’entrata di tali cellule nei linfonodi per cui somministrando la profilassi precocemente, prima dell’ingresso del virus nei linfonodi, si può prevenire l’infezione sistemica.

REGISTRO ITALIANO PPE 1997-2003

1906 casi di PPE

di cui:

1525 dopo esposizione occupazionale

381 dopo esposizione non occupazionale

LA PROFILASSI POST ESPOSIZIONE

PPE da esposizioni NON occupazionali 155 NON SESSUALI: ago abbandonato

nell’ambiente (le LG sconsiglierebbero PPE), siringhe usate da persone HIV +, siringhe utilizzate in aggressioni, scambio siringhe TD

163 SESSUALI: violenza sessuale, rapporti consensuali con partner occasionale, esposizione di partner negativo di coppia discordante (in 118 casi l’esposizione era riferita a rottura del condom)

INDICAZIONI PPE PER ESPOSIZIONE SESSUALE

LINEE GUIDE INTERNAZIONALI

Valutare:

SOGGETTO FONTE (HIV positivo o stato HIV non noto, ed eventuale appartenenza a gruppi ad alto rischio)

TIPO DI RAPPORTO SESSUALE

ALTRI FATTORI (carica virale del paziente fonte, mestruazioni in corso, ulcerazioni genitali, altre MTS)

INDICAZIONI PPE PER ALTRE ESPOSIZIONI

NON OCCUPAZIONALI

SCAMBIO SIRINGHE TOSSICODIENDENTI: PPE raccomandata se paziente fonte HIV+ noto

PUNTURE CON AGHI ABBANDONATI o AGGRESSIONE CON AGHI: PPE non raccomandata (salvo per particolari fattori di rischio)

ALTRE ESPOSIZIONI (MUCOSE o CUTE LESA): PPE da considerare solo se paziente fonte HIV+ noto o appartenente a gruppi ad alto rischio