Linee guida legionellosiold.iss.it/binary/mipi/cont/2_M.L._RICCI_.pdf · Z I O N ALE D I R I F E R...

LABORATORIO

NAZIONALEDI R

IFERI MENTO

Laboratorio Nazionale di Riferimento per le legionelle Istituto Superiore di Sanità

Linee guida legionellosi Roma 10-11 novembre 2016

Dipartimento di Malattie infettive parassitarie ed immunomediate

Legionellosi in ambito lavorativo, focus sul settore odontoiatrico

Maria Luisa Ricci [email protected]

LABORATORIO

NAZIONALEDI R

IFERI MENTO


LABORATORIO

NAZIONALEDI R

IFERI MENTO


Adetti alla lavorazione del marmo .

LABORATORIO

NAZIONALEDI R

IFERI MENTO


LABORATORIO

NAZIONALEDI R

IFERI MENTO


Revisione della letteratura dal 1949 al 2015 con 805 lavoratori coinvolti (221 casi di malattia dei legionari e 584 casi di febbre di Pontiac) 1. Agente Eziologico: 58,4 % Legionella pneumophila ; 39,4% Legionella feeleii, L. longbeachae (0,9%),

L. spp(1,2%), Lp2 (0,1%),... 2. Origine dell’ dell’infezione: cooling towers (42, 5%); coolant systems*(17%); terreno (6,5%); bacini ;

decatatori di fango; bagni di acqua calda, tunnel di pretrattamento dei metalli, vasche idromassaggio 3. Luoghi di lavoro : attività industriali (62%), edifici per uffici ( 27,3%), strutture sanitarie (6,3%) ,

esposizioni floreali (1%), costruzioni (1%), orticoltura (0.6%), hotel (0.5%)… 4. Fattori predisponenti: maschi più colpiti delle femmine, fumatori, alcoolisti, stato di salute precario… 5. Mortalità: 4,1% 6. Distribuzione nei vari Paesi: Paesi industrializzati dell’emisfero nord (USA, UK, Canada, Netherlands,

Italia,Spagna, etc) 7. Diagnosi: coltura (78,9%), Ag urinario (29,1%), sierologia (98,3%), PCR (57,4%). Per 17 reports c’è

stato il maching genomico.

*systems to remove excess heat using heat exchange with water

LABORATORIO

NAZIONALEDI R

IFERI MENTO


Two main elements are present in the definition of an occupational disease: • the causal relationship between exposure in a specific

working environment or work activity and a specific disease; and…

• the fact that the disease occurs among a group of exposed persons with a frequency above the average morbidity of the rest of the population.

List of occupational diseases (revised 2010) Identification and recognition of occupational diseases: Criteria for incorporating diseases in the ILO (International Labour Organization)

LABORATORIO

NAZIONALEDI R

IFERI MENTO


List of occupational diseases (revised 2010) Identification and recognition of occupational diseases: Criteria for incorporating diseases in the ILO (International Labour Organization)

LABORATORIO

NAZIONALEDI R

IFERI MENTO


http://eur-lex.europa.eu/legal-content/IT/TXT/?uri=URISERV%3Aem0039

DIRETTIVA 2000/54/CE DEL PARLAMENTO EUROPEO E DEL CONSIGLIO 18.09.2000 Protezione dei lavoratori contro i rischi derivanti da un'esposizione ad agenti biologici durante il lavoro

LABORATORIO

NAZIONALEDI R

IFERI MENTO


DIRETTIVA 2000/54/CE DEL PARLAMENTO EUROPEO E DEL CONSIGLIO 18.09.2000 Protezione dei lavoratori contro i rischi derivanti da un'esposizione ad agenti biologici durante il lavoro

LABORATORIO

NAZIONALEDI R

IFERI MENTO


• Nell’allegato XLVI di questo decreto Legionella pneumophila e Legionella spp sono presenti come rischio per i lavoratori, e sono classificate nel gruppo di rischio 2, ossia, come definito nell’articolo 268:

• “Un agente che può causare malattie in soggetti umani e costituire un rischio per i lavoratori; è poco probabile che si propaghi nella comunità; sono di norma disponibili efficaci misure profilattiche o terapeutiche”.

• Pertanto, sulla base di quanto definito all’Art. 271, il Datore di Lavoro ha l’obbligo di valutare il rischio legionellosi presso ciascun sito di sua responsabilità .

Per l’adozione delle misure protettive, preventive, tecniche, organizzative, procedurali ed igieniche idonee, si deve fare riferimento a quanto definito nelle Linee guida dedicate.

Decreto no.81 del 9.04.2008 e successive modifiche

LABORATORIO

NAZIONALEDI R

IFERI MENTO


Atto della Camera dei Deputati

Estratto dalla risposta alla Interrogazione a risposta scritta 4-01817 presentata

da VINCENZO NESPOLI giovedì 30 novembre 2006 nella seduta n.080

[…Si precisa che la Corte di Cassazione ha sancito che le leggi in materia

di sicurezza e di igiene del lavoro (come ad esempio il decreto legislativo 19

settembre 1994, n. 626) sono ispirate dalla necessità di tutelare

l'incolumità non solo dei lavoratori, ma anche delle persone che si

trovino comunque nei luoghi di lavoro ..] (es. parenti di un paziente in ospedale, frequentatori di uffici pubblici, etc)

Quindi il gestore della struttura turistico-ricettiva o il direttore sanitario di un

ospedale, nel caso in cui si sia verificata la legionellosi, deve rispondere

dell'inosservanza non solo delle linee guida sul controllo e la prevenzione

della legionellosi, ma anche del decreto legislativo suddetto. …]

Il Sottosegretario di Stato per la salute: Antonio Gaglione.

Decreto no.81 del 9.04.2008 e successive modifiche … ed estensione

ai non lavoratori

LABORATORIO

NAZIONALEDI R

IFERI MENTO


Scheda di sorveglianza

78,8% dei casi non è stato riportato alcun fattore di rischio specifico

Categorie di esposti • Pensionati • Operai • Studenti • Professionisti • Albergatori • Impiegati • Casalinghe • Altro

LABORATORIO

NAZIONALEDI R

IFERI MENTO


LABORATORIO

NAZIONALEDI R

IFERI MENTO


Rischio legionellosi associato ad attività professionale: compiti del datore di lavoro

Pertanto, sulla base di quanto definito all’Art. 271, il Datore di Lavoro, deve: • effettuare la valutazione del rischio legionellosi, tenendo conto di tutte le informazioni

disponibili sulle caratteristiche dell’agente biologico e sulle modalità lavorative che possano determinarne l’esposizione;

• adottare misure protettive e preventive in relazione al rischio valutato; • revisionare la valutazione del rischio legionellosi in occasione di modifiche significative

dell’attività lavorativa o degli impianti idrici od aeraulici o qualora siano passati 3 anni dall’ultima redazione (fanno eccezione quelle tipologie di strutture per cui è richiesto un più frequente aggiornamento della valutazione del rischio: strutture sanitarie, termali)

• se la valutazione mette in evidenza un rischio per la salute o la sicurezza dei lavoratori, adottare misure tecniche, organizzative, procedurali ed igieniche idonee, al fine di minimizzare il rischio relativo;

• adottare misure specifiche per le strutture sanitarie e veterinarie, per i laboratori e per i processi industriali;

• adottare specifiche misure per l’emergenza, in caso di incidenti che possono provocare la dispersione nell’ambiente dell’agente biologico;

• adottare misure idonee affinché i lavoratori e/o i loro rappresentanti ricevano una formazione sufficientemente adeguata.

• Per l’adozione delle misure protettive, preventive, tecniche, organizzative, procedurali ed igieniche idonee, si deve fare riferimento a quanto definito nelle presenti Linee guida.

LABORATORIO

NAZIONALEDI R

IFERI MENTO


NON E’PIU’ VERO! (Borges et al 2016; Correia et al 2016)

LABORATORIO

NAZIONALEDI R

IFERI MENTO


Le aziende sanitarie, in relazione alla valutazione del rischio (v. Titolo X – D. Lgs 81/2008 e s.m.i.), individueranno tutte le misure di sicurezza di tipo collettivo necessarie da realizzare ed i dispositivi di protezione individuale (DPI) appropriati per tale rischio, da fornire agli operatori preposti alle attività in questione per tutelare la salute di questi soggetti nei confronti del rischio di esposizione a Legionella o nei confronti di rischi di natura non microbiologica, come ad esempio ustioni, lesioni da acqua in pressione, ecc. I Dispositivi di protezione collettiva sono: • sistemi filtranti da posizionare ai punti terminali o in alternativa agli snodi degli impianti per la

produzione di acqua decontaminata da Legionella • sistemi di disinfezione dell’acqua che dimostrino nelle condizioni di impiego una comprovata efficacia I Dispositivi di protezione individuale sono: • facciali filtranti per la protezione delle vie respiratorie • occhiali di protezione per la protezione da schizzi di liquidi • guanti di protezione • tute di protezione Gli operatori devono essere addestrati al corretto utilizzo dei DPI e disporne in quantità e taglia adeguata.

Misure di sicurezza per gli operatori sanitari

LABORATORIO

NAZIONALEDI R

IFERI MENTO


Settore odontoiatrico

LABORATORIO

NAZIONALEDI R

IFERI MENTO


Settore odontoiatrico

Contaminazione microbica

• Nei circuiti dei riuniti odontoiatrici (DUWLs) la presenza di microrganismi è stata rilevata già negli anni 60 (Blake GC, 1963) .

• L’acqua dei DUWLs contiene un gran numero di microrganismi (102 to 108 cfu/mL) (Arvand et al 2013) che possono essere di origine umana e/o ambientale .

Cause della contaminazione

• Diametro dei circuiti molto piccolo flusso laminare

• Stagnazione d’acqua, che spesso è calda

• Biofilms

• L’acqua in entrata può contaminare il DUWL.

• Malfunzionamento delle valvole anti reflusso.

LABORATORIO

NAZIONALEDI R

IFERI MENTO


Studio tedesco: 58% (Luck et al., 1993)

Studio europeo: 4 % (Walker et al., 2004)

1° Studio multicentrico italiano: 33% (Castiglia et al., 2008)

2° Studio multicentrico italiano: 50% (Pasquarella et al., 2010)

3° Studio multicentrico italiano: 15,82% (Pasquarella et al., 2012)

Contaminazione da Legionella

LABORATORIO

NAZIONALEDI R

IFERI MENTO


Le ditte produtrici di riuniti dentali raccomandano prodotti specifici, pena invalidazione della garanzia

Controllo della contaminazione da Legionella

Metodi fisici:

• Flushing

• Uso di acqua sterile

• Scarico del circuito

• Uso di filtri

Metodi chimici*:

Acqua oss.; Acqua oss.+ Ag

Ipoclorito di sodio

Biossido di cloro

Acido peracetico

Clorexidina

Acido citrico, etc.

*questi disinfettanti producono spesso effetti collaterali a componenti e strumenti ed anche ai tessuti e al trattamento dentale.

LABORATORIO

NAZIONALEDI R

IFERI MENTO


Rischio occupazionale: primo caso di legionellosi in un dentista

Descritto da Altan in 1995 fu la morte di un dentista causata da l’esposizione all’aerosol contaminated by Legionella (>10000 CFU/L) emesso da dispositivi del riunito del suo studio, mentre bassi livelli (<100 CFU/mL) di Legionella erano stati trovati nella sua casa.

LABORATORIO

NAZIONALEDI R

IFERI MENTO


Rischio occupazionale: determinazione del titolo anticorpale contro legionella

Studi sulla determinazione del titolo anticorpale tra gli operatori di studi odontoiatrici hanno mostrato differenti risultati. Alcuni studi hanno riportato una frequenza più elevata(Photos et al., 1985; Reinthaler et al., 1988; Lück et al., 1992; C

Napoli et al., 2007), altri una frequenza più bassa (Oppenheim et

al., 1987; Pankhurst et al., 2003; Vogt et al., 2005.).

Solo uno studio ha riportato una una situazione intermedia (Borella et al., 2008).

LABORATORIO

NAZIONALEDI R

IFERI MENTO


Qual è il rischio reale di legionellosi correlato ai DUWL?

Rischio per il paziente Primo caso di correlazione tra legionellosi e contaminazione di un runito

Legionella pneumophila sg 1 1500 CFU/L cold water from dental office 4000 CFU/L: hot water of DUWL sink 62000 CFU/L : high speed turbine

Legionella pneumophila sg1 was isolated from patient respiratory secretion

The water system of patient’s home: Legionella <100 CFU/L

Three typing methods: Mabs, AFLP and SBT: Legionella pneumophila sg1 Benidorm ST 593

LABORATORIO

NAZIONALEDI R

IFERI MENTO


Secondo caso di correlazione tra legionellosi e contaminazione di un runito

LABORATORIO

NAZIONALEDI R

IFERI MENTO


• Nel 2015 circa l’1% dei pazienti hanno riferito altre possibili esposizioni, incluse le cure odontoiatriche.

• Questi dati sono probabilmente sottostimati considerando che solo il 22% è in grado di ricordare una possibile fonte di infezione.

Dati del registro nazionale di sorveglianza della legionellosi

78,8%

2,4%

5,3%

0,8%12,7%

Comunitaria

Comunità chiuse

Nosocomiale

Altra esposizione

Associata ai viaggi

LABORATORIO

NAZIONALEDI R

IFERI MENTO


Settore Odontoiatrico

LABORATORIO

NAZIONALEDI R

IFERI MENTO


Misure di prevenzione e controllo

• Come dimostrato per i grandi impianti idrici i biofilms rappresentano il principale ostacolo anche per la gestione e il controllo DUWLs.

• Anche per questo motivo una strategia di disinfezione / controllo unico ed efficace per i DUWLs non è stata ancora trovata .

• Per ridurre la contaminazione, si consiglia una combinazione di metodi.

• La scelta del metodo si basa sui risultati ottenuti dall'analisi del rischio, tenendo conto, del tipo di DUWL, dell'origine (comunale, serbatoio)

e della qualità dell'acqua.

LABORATORIO

NAZIONALEDI R

IFERI MENTO


• Eliminare dal circuito i tratti esclusi dalle correnti di flusso

• Installare dispositivi antiristagno in grado di far circolare l’acqua in continuo, in particolare durante le pause lavorative

• Alimentare il circuito con soluzioni sterili, dopo averlo isolato dalla rete idrica

• Disinfettare l’acqua con trattamenti in continuo o discontinui.

• Questi ultimi, effettuati periodicamente o tra un paziente e il successivo utilizzando disinfettanti di alto livello, evitano la possibilità di contaminazioni chimiche del campo operatorio, riducono l’esposizione degli operatori e minimizzano il rischio di selezionare microrganismi resistenti, ma richiedono maggiore impegno di risorse e attenzione rispetto ai trattamenti in continuo.


LABORATORIO

NAZIONALEDI R

IFERI MENTO


Per ridurre l’esposizione del paziente/operatore ad aerosol potenzialmente contaminati e/o minimizzare il rischio nei pazienti più vulnerabili si consiglia di: flussare ciascuno strumento accendendolo a vuoto, all’inizio di ogni

giornata lavorativa (tempo minimo 2 minuti) e prima di ogni intervento (tempo minimo 20-30 sec.) (CDC, 2003)

installare, subito a monte dei manipoli, filtri (≤ 0,2 µm) in grado di trattenere i microrganismi provenienti dall’interno del circuito

acquisire, preliminarmente all’inizio delle cure, informazioni sulla salute del paziente, con particolare riguardo alle condizioni che definiscono il “rischio molto elevato”


LABORATORIO

NAZIONALEDI R

IFERI MENTO


In considerazione dei dati di letteratura che dimostrano un’ampia contaminazione da Legionella dei circuiti dei riuniti odontoiatrici, la ricerca del microorganismo è raccomandata almeno una volta all’anno qualora le misure di minimizzazione del rischio sopra elencate non vengano messe in atto e ogni volta che si verifica un caso di malattia. Ogni studio odontoiatrico deve inoltre tenere un registro degli interventi effettuati. A tutela della salute del paziente, si sottolinea, infine, che per le procedure chirurgiche invasive devono essere utilizzate esclusivamente soluzioni sterili in circuiti di distribuzione a loro volta sterili. Nel caso in cui non vi fosse la garanzia di ottenere il requisito di sterilità per i circuiti propri del riunito, andrebbe realizzato un sistema di bypass utilizzando dispositivi sterili monouso o sterilizzabili.


LABORATORIO

NAZIONALEDI R

IFERI MENTO


Campionamento*

E consigliato solo un campione.

Si ottiene mescolando circa 200 ml di acqua (per un totale di 1 litro) da ciascuno dei seguenti:

1. Siringa aria-acqua

2. Micro-motore

3. Turbina

4. Ablatore

5. Bicchiere

Se viene rilevato Legionella appropriate misure di controllo devono essere eseguite.

* Non presente nel documento attuale ma nel documento in revisione

LABORATORIO

NAZIONALEDI R

IFERI MENTO


Livelli soglia di intervento*

* Non presente nel documento attuale ma nel documento in revisione

LABORATORIO

NAZIONALEDI R

IFERI MENTO


Questioni etiche e giuridiche in conformità alla Direttiva UE e il decreto legislativo 81 obbligano a proteggere i lavoratori contro i rischi derivanti da un'esposizione ad agenti biologici nel luogo di lavoro. Sarebbe auspicabile lo sviluppo di linee guida per la prevenzione della legionellosi per quei lavoratori che sono più a rischio (Principe L. et al, 2016) Inoltre sarebbe opportuno registrare le singole attività lavorative e creare un gruppo separato di casi legionellosi correlata all’occupazione lavorativa (Principe L. et al, 2016)

Conclusioni

LABORATORIO

NAZIONALEDI R

IFERI MENTO


Nonostante la presenza di elevati livelli di contaminazione di Legionella in DUWL sono stati descritti pochissimi casi di legionellosi. E’ probabile che l’infezione non sia stata identificata, perchè non sono stati presi in considerazione il legame epidemiologico tra la malattia e una recente esposizione a DUWL contaminati? Possiamo considerare il rischio di trasmissione di Legionella da DUWLs pesantemente sottovalutato a causa della mancanza di segnalazione? Una possibile esposizione potrebbe essere indagato meglio? Sarebbe auspicabile aumentare la consapevolezza su questa possibile fonte di casi

Conclusioni

LABORATORIO

NAZIONALEDI R

IFERI MENTO


Un sondaggio su come tutti gli altri paesi europei affrontano tale tematica è in corso in collaborazione con ECDC per capire se vi è una mancanza di sorveglianza epidemiologica per questi casi possibili LD o, al contrario, il rischio di acquisire la legionellosi attraverso i DUWL qu è davvero bassa.

Conclusioni

LABORATORIO

NAZIONALEDI R

IFERI MENTO


Conclusioni

“The absence of evidence is not evidence of absence” (Carl Sagan, American astronomer)

The precautionary principle is not based on the availability of data to prove the presence of a risk, but on the absence of data to ensure the contrary.

LABORATORIO

NAZIONALEDI R

IFERI MENTO


GRAZIE PER L’ATTENZIONE

Linee guida legionellosiold.iss.it/binary/mipi/cont/2_M.L._RICCI_.pdf · Z I O N ALE D I R I F E R...

Documents

Transcript of Linee guida legionellosiold.iss.it/binary/mipi/cont/2_M.L._RICCI_.pdf · Z I O N ALE D I R I F E R...