Gruppo multidisciplinare

Ingegnere/

tecnico impiantistico

Igienista-

Infettivologo

Direzione Medica

ChimicoMicrobiologo

Servizio prevenzione

e protezione

• Progettazione a padiglioni, estensione totale di 34 ettari

• 28 fabbricati, risalenti agli anni ’30 del secolo scorso

• la superficie dei fabbricati presenti è pari a 195.000 mq

•la lunghezza dei sotterranei è di circa 4.5 km

• al nucleo storico degli edifici si sono affiancate altre strutture

•a circa 15 km da Pavia è presente il Presidio di Belgioioso,

• nuovo DEA , che presenta una superficie totale di 57.000 mq

Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo

San Matteo Hospital

San Matteo Hospital was opened in 1449, as an institution for the reception and cure of impoverished sick people, free of charge.

San Matteo Hospital

The Hospital consists of 28 historic structures, built between 1930 and 2013.The Hospital extends over 200,000 m2 and the underground galleries contain4,5 km of water line systems.

Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo

A fronte di una progressiva e tenace estensionedellaacolonizzazione della rete idrica da Legionella spp nel

2000 sono stati condotti inizialmente interventi di bonificadell ’ impianto con cloro, shock termico, iperclorazionecontinua.

Sulla base dei modesti risultati ottenuti, riduzione transitoriadella colonizzazione (da 2 settimane a 3 mesi), sono statisuccessivamente installati (a partire dal 2002) n. 19 sistemi diionizzazione dell’acqua a rame-argento, poi sostituiti consistemi a biossido di cloro (sostituzione completata nelsettembre 2010)

Sistemi di trattamento rete idrica sanitaria

Sistemi di trattamento rete idrica sanitaria

• Dal 2001 è attivo un sistema di trattamento in

continuo della rete idrica sanitaria

– Ionizzazione rame argento sino al 2007

– Ionizzazione rame argento + biossido di cloro dal

2007 al 2009

– Biossido di cloro dal 2010 ad oggi

28%

20%

24%25%

28%29%

28%26%

31%

43%

48%

13%15%

11% 11%

00%

05%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Andamento temporale % rilievi positivi dal 2000 al 2014

•Acqua sanitaria per docce e impianti sanitari:

impianti soggetti a sorveglianza periodica

•Strutture di Chirurgia (servita dall’impianto della Centrale Termica);

•Struttura di Medicina (servita dall’impianto della Centrale Termica);

•Struttura di Pediatria e Oncoematologia pediatrica (servita dall’impianto della

Centrale Termica);

•Struttura di Ortopedia (servita da sottocentrale in loco);

•Struttura di Ematologia ed Ematologia trapianti (servita da sottocentrale in loco);

•Struttura dei Reparti Speciali (servita da sottocentrale in loco);

•Struttura di Neonatologia (servita dall’impianto della Centrale Termica);

•Struttura di Ginecologia e di Ostetricia (servita dall’impianto della Centrale

Termica);

•Struttura di Otorinolaringoiatria (servita dall’impianto della Centrale Termica);

•Struttura di Malattie Infettive e Oncologia Medica (servita da sottocentrale in

loco);

•Struttura di Oculistica (servita da sottocentrale in loco);

•Clinica Intramoenia (servita da sottocentrale in loco);

•Struttura Malattie Respiratorie (servita da sottocentrale in loco);

•Stabilimento di Belgioioso (servita da sottocentrale in loco).

I padiglioni compresi nel cerchio blu sono serviti dalla Centrale Termica, il colore verde indica sottocentrali attive

presso i singoli Reparti.

Misure generali e particolari per i vari impianti

• Mantenere la temperatura dell’acqua in stoccaggio costantemente sopra i 50 °C o

sotto i 20°C

• Evitare i ristagni d’acqua a temperatura ambiente

• Aprire ciclicamente (almeno 1 volta a settimana) tutti i rubinetti e tutte le docce

che non vengono normalmente utilizzate e far scorrere l’acqua calda per almeno 10

minuti

• Mantenere puliti e liberi da incrostazioni i diffusori delle docce ed i rompigetto dei

lavandini.

• Svuotare, pulire e disinfettare tutti i serbatoi di accumulo dell’acqua almeno due

volte l’anno

• Sorvegliare e mantenere gli impianti di generazione e dosaggio di biossido di cloro

con verifica di concentrazione residua sui punti distali non inferiore a 0,2 ppm

Le analisi batteriologiche sull’acqua vengono effettuate dalla ditta

aggiudicataria e appaltatrice dei sistemi di generazione di biossido di

cloro e fornitura filtri assoluti su indicazione della Direzione Medica

di Presidio.

I campionamenti e le analisi effettuate prevedono le seguenti

determinazioni:

•n. 15 analisi/mese microbiologiche su acqua calda per la ricerca di

Legionella spp

•n. 14 analisi chimiche/anno su acqua calda per la ricerca dei

seguenti parametri: pH, Solidi sospesi, residuo secco a 180°C, Cloro

attivo, Calcio, Magnesio, Ferro, Manganese, Rame, Cloruri, Solfati,

Carbonati.

Punti qualificanti capitolato di gara

Punti qualificanti capitolato di gara

• Il capitolato prevede un contratto di risultato

al di sopra dei limiti di contaminazione previsto:

-installazione dei filtri assoluti terminali e

-in caso di insuccesso non viene corrisposto il canone relativo all’impianto interessato

• Richiesto intervento tempestivo (entro 12-24 ore) laddove si evidenzino problematiche

• Coinvolgimento diretto della ditta

aggiudicataria dell’appalto di gara agli incontri

mensili svolti dal gruppo multidisciplinare,

coordinato dalla Direzione Medica di Presidio

Punti qualificanti capitolato di gara

Hospital Setting

A new buiding was opened in December 2013. It contains 300 beds including :emergency DPT, medicine,surgery, ICU, NICU, neurosurgery, obstetrics etc.

LE TORRI DEL D.E.A.

Trattamento completo dell’impianto idrico

Padiglione DEA (durante la fase di

allestimento), sia sul circuito acqua calda che

acqua fredda e filtrazione in linea per eliminare

il biofilm circolante allo scopo di evitare la

colonizzazione dell’impianto nel periodo

intercorrente tra il collaudo e l’effettivo utilizzo

Copper Silver ionization

During the first period of the study (January 2002 through September 2009) the disinfection system of the hot water circuit was copper-silver ionization flow cell (Tarn-Pure TM)

Chlorine Dioxide technologies

The second period of the study was from October 2009 to July 2014. A total of 15 chlorine dioxide generation units (Grundfos/BIOH TM) were installed in all buildings, according to patients exposure and past laboratory evidence.

Chlorine Dioxide technologies

TELECONTROLLO – GRAFICI E REPORT

GENERATORE A MONOCLORAMMINA COMPLETO DI TELECONTROLLO

Chlorine Dioxide technologies

In order to improve the efficacy of the chlorine dioxide, we used a special filtration system installed at the entry of the water distribution system

Chlorine Dioxide technologies

In addition, a phosphate compound was added to the hot water system to control corrosion of, and damage to, the water pipes

Positive samples

Negative samples

Overall % of positivityVerifiedcases

Cardiosurgery + ICU1 7 59 66 11% 2 (2010)

NEW building 0 134 134 0%

OLD building for medicine and surgery

31 65 96 32% 1 (2011)

ICU2 31 48 79 39%

Ophtalmic Clinic 6 23 29 21%

Palliative care 21 61 82 26% 1 (2011)

Infectious Diseases 17 64 81 21% 1 (2011)

Respiratory Diseases 7 40 47 15%

Pediatrics 2 40 42 5%

Haematology 0 38 38 0%

Otolaringology 0 23 23 0%

Building for private pts 1 14 15 7%

Obstetrics 19 46 65 29%

Distribution of distal sites positive and nosocomia l cases from 2010 to 2014 among departments

Association between Legionella pneumophila < 1000 UFC/L and

concentrations of chlorine dioxide

Curve ROC (Receiver Operating Characteristic )

AUC 0.86 (IC95% 0.81-0.91); cut off 0.12 ppM

• ROC-curve shows at 0.12 ppm the

desirable cut-off, in terms of cost-

efficacy, in order to maintain

concentration <1000 UFC/L

• 0.18-0.20 ppm concentration allows

major bacterial reduction to prevent

disease in at-risk Units

• Thank you for your attention and best wishes from Pavia and her old Institutions:

Remarks

San Matteo Hospital 1449University of Pavia 1361

Cliniche Mediche• Edificio risalente agli anni ’30 del secolo scorso, ora (dicembre 2014) in parziale

dismissione

• Ripetuti interventi di ristrutturazione/riqualificazione

• Aree di ristagno dell’acqua (rami morti) con presenza di biofilm

• L’edificio è servito dalla Centrale Termica principale, distante circa 400 metri

•Dispersione di calore lungo il tragitto

• Sistema di trattamento dell’acqua calda sanitaria presente presso la Centrale

Termica associato a trattamento in loco dapprima con ionizzazione rame-argento,

quindi con produzione in loco di biossido di cloro

• Livelli di contaminazione di L.pneumophila mostrano valori oscillanti con

presenza di cariche al di sopra dei valori di normalità (sierogruppo 2-14)

• Avvio di azioni correttive quali shock chimico o posizionamento di filtri

antibatterici.

Clinica Chirurgica

• Edificio risalente agli anni ’30 del secolo scorso, ora (dicembre

2014) in parziale dismissione

• Ripetuti interventi di ristrutturazione/riqualificazione

• Aree di ristagno dell’acqua (rami morti) con presenza di biofilm

• L’edificio è servito dalla Centrale Termica principale, poco distante

dalla clinica (150-200 metri circa).

• I risultati relativi ai campionamento microbiologici dell’acqua per

ricerca di L.pneumophila mostrano livelli medio-bassi di

contaminazione. Il sierogruppo isolato è il tipo 2-14

Clinica di Ostetricia e Ginecologia

• L’edificio si trova nell’area storica, risalente agli anni ’30 del secolo scorso,

ora (dicembre 2014) in parziale dismissione

• Interventi di ristrutturazione/riqualificazione

• Aree di ristagno dell’acqua con rami morti e conseguente formazione di biofilm

• L’edificio è distante dalla Centrale termica principale più di 500 metri

• Grado di dispersione termica tale da rendere difficoltoso il raggiungimento

dei livelli di temperatura che inibiscano la formazione di biofilm e la

proliferazione di Legionella

• Mappatura dei punti terminali e installazione filtri antibatterici

assoluti in aggiunta al sistema di trattamento in continuo.

Ematologia

•La clinica è stata progettata e realizzata alla fine degli anni ’70 del 1900 e

presenta una sottocentrale in loco.

•La messa in funzione dell’edificio al termine dei lavori di

costruzione, le dimensioni dell’impianto di medie dimensioni hanno

consentito di limitare al massimo la formazione di biofilm e la

conseguente proliferazione di Legionella spp: i risultati relativi alla

crescita del microrganismo nell’acqua, hanno infatti nel tempo dato

riscontri negativi, come mostrato nel grafico sottostante.

Reparti Speciali

• La struttura degli anni ’80 presenta reparti che ospitano pazienti

immunodepressi ad alto rischio di acquisire infezioni quali le terapie Intensive

(generale e cardiochirurgica), la cardiologia e la cardiochirurgia.

• Presenza di una rete idro-aeraulica lineare, di media estensione e priva di

rami morti ed è servita da una sottottocentrale in loco

• A partire dal 2001 è stato avviato un sistema di trattamento in continuo nella rete

di acqua calda sanitaria, dapprima mediante ionizzazione rame-argento (2001-2009),

quindi con metodologia a base di biossido di cloro prodotto in situ.

• I sistemi utilizzati hanno garantito un’efficace azione di disinfezione

con livelli medi di contaminazione entro le 100 UFC/L costanti nel tempo; a

differenza delle altre strutture il sierogruppo isolato è il tipo 1.

Pediatria

• L’edificio è stato progettato e realizzato all’inizio degli anni ’70 ed

immediatamente messo in funzione: l’impianto, pertanto, non ha

subito la formazione di biofilm e la successiva contaminazione da

parte di patogeni waterborne

• L’utilizzo di sistemi di trattamento dell’acqua calda sanitaria,

associati ad un buono stato delle tubature ha perciò consentito di

mantenere nel tempo livelli pressochè assenti di Legionella

pneumophila.

Padiglione Ortopedia

• L’edificio risale alla fine degli anni ’60 e ospita pazienti ricoverati presso la terapia

intensiva, l’ortopedia, la traumatologia, la neurochirurgia, la chirurgia vascolare, alcuni dei

quali immunodepressi per patologie o per trattamenti.

• La struttura presenta una sottocentrale in loco ed è stata sottoposta ad un importante

intervento di ristrutturazione per il rifacimento della terapia intensiva nel 2001

• Nonostante la rianimazione 2 sia il reparto di più recente costruzione del padiglione, i

risultati positivi per Legionella con cariche oltre i limiti consentiti provengono esclusivamente

dalla rianimazione stessa, probabilmente a causa di rami morti nell’impianto di acqua creatisi

durante i lavori di ristrutturazione, che riforniscono periodicamente la rete. Per tali ragioni,

unicamente presso la terapia intensiva, oltre al trattamento in continuo con biossido di cloro,

sono presenti filtri antibatterici a livello delle utenze.

Padiglione Torre AIDS

•La struttura presenta sia il reparto di malattie infettive e di malattie infettive e

tropicali, sia il reparto di oncologia medica.

• La fase di progettazione e di realizzazione dell’edificio ha avuto un

lungo corso a causa dell’interruzione dei lavori, con successivo inutilizzo degli

impianti sino all’inaugurazione avvenuta nel 2007.

•Il momento dell’inaugurazione del padiglione si è caratterizzato per la presenza di

livelli costanti di L.pneumpohila positivi per il sierogruppo 2-14 che hanno implicato

la pianificazione di ripetuti interventi di bonifica dell’impianto (shock termici,

installazione di filtri).

•Il monitoraggio continuo delle concentrazioni di biossido di cloro ha consentito la

drastica riduzione delle cariche a partire dal 2009 con livelli di contaminazione

entro i limiti di attenzione stabili dal 2010.

Presidio di Belgioioso

• La struttura risale agli anni ’30 del secolo scorso ed è stata oggetto di ripetuti

interventi di ristrutturazione, il più recente dei quali (2004-2006) ha

interessato un’intera ala dell’edificio, destinata ad accogliere pazienti

neoplastici terminali.

• Il parziale inutilizzo della struttura, servita da due distinte sottocentrali, ha in

parte favorito la formazione di biofilm e la conseguente proliferazione di

L.pneumophila con livelli di contaminazione importanti in corrispondenza

dell’inaugurazione del nuovo reparto, che hanno comportato l’avvio di

immediate e ripetute azioni correttive quali shock termici, iperclorazioni e

installazione di filtri terminali a livello delle utenze. Recentemente si è

installata su una sottocentrale il trattamento in continuo a monoclorammina,

mentre sull’altra è attivo il trattamento a biossido di cloro.