Linee guida su intossicazione da CO in età · Antonio Campa Massimo Chiossi Liviana Da Dalt ......

LineeguidasuintossicazionedaCOinetàpediatrica

Carlo A. Locatelli

Davide Lonati

Andrea Giampreti

Sarah Vecchio

Valeria Petrolini

Centro Antiveleni e Centro Nazionale di Informazione Tossicologica, IRCCS Fondazione Salvatore Maugeri, Pavia

Marco Marano DEA Azienda Ospedaliera Bambino Gesù, IRCCS Roma

Giuliano Vezzani Servizio di Anestesia e Rianimazione, Ossigenoterapia Iperbarica, A.O. Vaio Fidenza (PR)

Estensori

Egidio Barbi

Francesco Bermano

Patrizia Botarelli

Primo Botti

Antonio Braschi

Edoardo Calderini

Antonio Campa

Massimo Chiossi

Liviana Da Dalt

Pasquale Di Pietro

Francesco Gambassi

Roberto Zoppellari

Rosario Marco Infascelli

Mario Landriscina

Mario Lattere

Gian Luigi Marseglia

Gianni Messi

Pietro Papa

Amedeo Piganataro

Nicola Pirozzi

Mara Pisani

Maurizio Raimondi

Monica Rocco

Ida Salvo

Antonio Urbino

REVISORI Focus di aggiornamento

in Tossicologia Pediatrica

SIAARTI

Linee guida sulla valutazione e trattamento del bambino intossicato da monossido di carbonio

AcEMC

SITOX

SIMSI

SIMEUP

SIP

Focus di aggiornamento in

Tossicologia Pediatrica

L’ avvelenamento da Monossido di carbonio (CO) è associato ad

una alta incidenza di morbilità e mortalità nei neonati e bambini per

la loro maggiore suscettibilità, a causa del loro alto metabolismo

basale e conseguente maggiore richiesta di ossigeno dei tessuti.

Alcuni gruppi di pazienti sono maggiormente a rischio per gli effetti

nocivi di avvelenamento da CO secondaria a malattie di base,

comprese le malattie cardiache, anemia falciforme, la talassemia e

le malattie polmonari Teksam O, Gumus P, Bayrakci B, Erdogan I, Kale G. Acute cardiac effects of carbon monoxide poisoning in children. Eur J Emerg Med. 2010 Aug;17(4):192-6



L’intossicazione da Monossido di Carbonio può interessare tutti gli

organi e tessuti

I segni clinici comprendono una vasta gamma di anomalie, e varie

complicanze sistemiche e sequele neurologiche

Choi IS.. Carbon monoxide poisoning: systemic manifestations and complications. J

Korean Med Sci. 2001 Jun;16(3):253-61



§  Vomito

§  Convulsioni

§  Cefalea

§  Irritabilità

§  Disturbi della parola

§  Visione offuscata

§  Vertigini

§  Decremento dell’appetito

§  Alterato stato mentale

§  Incremento dei riflessi tendinei

§  Babinsky positivo

§  Tachicardia

§  Rigidità del collo

§  Clono del piede

§  Atassia

§  Tremori

Kim JK, Coe CJ. Clinical study on carbon monoxide intoxication in children. Yonsei Med J. 1987;28(4):266-73. [107 pazienti] Rudge FW. Carbon monoxide poisoning in infants: treatment with hyperbaric oxygen. South Med J. 1993 Mar;86(3):334-7.

Sintomi & segni:Focus di aggiornamento

in Tossicologia Pediatrica

Sincope e Convulsioni sono il risultato dell’ipossia cellulare e della

vasodilatazione che può rendersi responsabile dell’edema cerebrale Ernst A, Zibrak JD. Carbon monoxide poisoning. N Engl J Med 1998; 339: 1603-1608


Tossicologia Pediatrica Sintomi & segni:

§  Dispnea

§  Astenia,

§  Difficoltà di concentrazione o confusione

§  Dolore toracico,

§  Dolore addominale, crampi muscolari, acidosi metabolica

•  Ernst A, Zibrak JD. Carbon monoxide poisoning. N Engl J Med. 1998 Nov 26;339(22):

1603-8.

Review Articles

•  Ely EW, Moorehead B, Haponik EF. Warehouse workers’ headache: emergency evaluation

and management of 30 patients with carbon monoxide poisoning. Am J Med 1995;

98:145-55

•  Chi-Hsiun Cho, Nan-Chang Chiu, Che-Sheng Ho, Chun-Chih Peng. Carbon Monoxide

Poisoning in Children. Pediatr Neonatol 2008;49(4):121−125



La diagnosi può essere confusa con una malattia virale con un quadro

clinico simil-influenzale, sia negli adulti che nei bambini

Coşkun Yarar et al. Analysis of the features of acute carbon monoxide poisoning and

hyperbaric oxygen therapy in children. The Turkish Journal of Pediatrics 2008; 50:

235-241



Teksam O, Gumus P, Bayrakci B, Erdogan I, Kale G. Acute cardiac effects of carbon monoxide poisoning in children. Eur J Emerg Med. 2010 Aug;17(4):192-6. Gandini C, Castoldi AF, Candura SM, Priori S, Locatelli C, Butera R, Bellet C, Manzo L. Cardiac damage in pediatric carbon monoxide poisoning. J Toxicol Clin Toxicol. 2001;39(1):45-51.

§  Ipotensione

§  Aritmie

§  Alterazioni di ripolarizzazione all’ECG

§  Disfunzione miocardica e della valvola mitrale all’ECHO



Considerazioni:

Le aritmie sono secondarie a ipossia, o possono essere il risultato

di ischemia o infarto.

Il coinvolgimento cardiovascolare nell’avvelenamento da CO, può

essere clinicamente occulto e rimane spesso non diagnosticato a

causa della mancanza di sintomi evidenti o modifiche specifiche

ECG

L’uso di biomarcatori come creatina chinasi (CK), CK-MB hanno

inoltre un basso significato diagnostico Teksam O, Gumus P, Bayrakci B, Erdogan I, Kale G. Acute cardiac effects of carbon monoxide poisoning in children. Eur J Emerg Med. 2010 Aug;17(4):192-6



Il GCS ≤ 14 e l’ipotensione sono associati a bambini intossicati con

CO che presentavano danno miocardico ed enzimi positivi Teksam O, Gumus P, Bayrakci B, Erdogan I, Kale G. Acute cardiac effects of carbon monoxide poisoning in children. Eur J Emerg Med. 2010 Aug;17(4):192-6

Sembra esserci una stretta associazione tra disfunzione cardiaca e anomalie neurologiche

Teksam O, Gumus P, Bayrakci B, Erdogan I, Kale G. Acute cardiac effects of carbon monoxide poisoning in children. Eur J Emerg Med. 2010 Aug;17(4):192-6


Tossicologia Pediatrica Considerazioni:

La tachicardia sinusale è un segno comune nelle intossicazioni ma

non può essere considerato un segno specifico di intossicazione

da CO Gandini C, Castoldi AF, Candura SM, Locatelli C, Butera R, Priori S, Manzo L. Carbon

monoxide cardiotoxicity. J Toxicol Clin Toxicol 2001; 39:35–44.



I lattati sembrano riflettere la gravità iniziale nei pazienti avvelenati

da CO e rappresentano un biomarcatore sfavorevole di prognosi

Jeong Mi Moon1, Min Ho Shin2 and Byeong Jo Chun1. The value of initial lactate in

patients with carbon monoxide intoxication: in the emergency department. Hum Exp

Toxicol. 2011 Aug;30(8):836-43. Epub 2010 Sep 27.

Considerazioni:

Una elevata COHb non è un indice affidabile della gravità

dell’avvelenamento e non ha significato prognostico: i livelli di

COHb, infatti, non correlano con la gravità dell’intossicazione (se

non per valori superiori al 40-50%) e non consentono di predire

lo sviluppo della sindrome da sintomi ricorrenti e/o della

sindrome neurologica tardiva Hardy KR, Thom SR. Pathophysiology and treatment of carbon monoxide poisoning. J

Toxicol Clin Toxicol. 1994;32(6):613-29.

Ernst A, Zibrak JD. Carbon monoxide poisoning. N Engl J Med. 1998 Nov 26;339(22):1603-8. Review.



Nei neonati e lattanti è possibile riscontrare assenza di sintomi con

livelli elevati di COHb e questo perché:

Alcuni sintomi come cefalea, nausea, alterazioni della vista, possono

essere impossibili da osservare nei lattanti e neonati, che invece

possono apparire solo irritabili e/o rifiutano l’alimentazione

Rudge FW. Carbon monoxide poisoning in infants: treatment with hyperbaric oxygen.

South Med J. 1993 Mar;86(3):334-7.



Sindrome neuropsichiatrica ritardata:

E’ stata descritta in pazienti che non hanno presentato segni neurologici da intossicazione acuta

I bambini presentano una bassa incidenza rispetto all’adulto 2,8-10%

Chi-Hsiun Cho, Nan-Chang Chiu, Che-Sheng Ho, Chun-Chih Peng. Carbon

Monoxide

Poisoning in Children. Pediatr Neonatol 2008;49(4):121−125



Sindrome neuropsichiatrica ritardata:

Nel bambino si manifestano dopo un intervallo lucido di 2 – 51 giorni •  Difficolta di memoria

•  Ridotta performace scolastica

•  Ritardo mentale

•  Mutismo

•  Incontinenza urinaria e fecale •  Paralisi facciale

•  Psicosi

•  Cefalea cronica

•  Convulsioni •  Epilessia Coşkun Yarar et al. Analysis of the features of acute carbon

monoxide poisoning and hyperbaric oxygen therapy in children.

The Turkish Journal of Pediatrics 2008; 50: 235-241



Linee guida SIMEU per la gestione e il trattamento del paziente con intossicazione acuta del monossido da carbonio (modificata)

Classe di gravità Segni e Sintomi per fasce di età

0 - 3 anni 3- 12 anni

Asintomatico

(grado 0)

Assenti Assenti

Lieve (grado

1)

Nausea (conati)

Vomito

Irritabile

Piange

Rifiuta l’alimentazione

Nausea

Vomito

Cefalea

Dolore addominale con o senza

diarrea



0 - 3 anni 3- 12 anni

Media

(grado 2)

I sintomi precedenti +

§  Dispnea senza segni di fatica

respiratoria (alitamento delle pinne

nasali, Retrazione sternale)

§  Tachipnea

§  Ipotensione

§  Tachicardia (nel bambino più grande)

§  Refill cutaneo rallentato

§  Lentezza della ideazione

§  Alterazione della vista

§  Atassia

§  Anomalie comportamentali

§  Tachicardia (nel bambino piu grande)

§  Iporeattivo

§  Non fissa con lo sguardo (lattanti)

I sintomi precedenti +

§  Dispnea

§  Tachipnea

§  Tachicardia

§  Ipotensione

§  Refill cutaneo rallentato

§  Confusione mentale

§  Lentezza di ideazione

§  Alterazione della vista

§  Astenia

§  Atassia

§  Anomalie comportamentali

§  Alterazioni ai test psicometrici



0 - 3 anni 3 - 12 anni

Grave

(grado 3)

§  Dispnea con segni di fatica

respiratoria (retrazione

sternale, attivazione dei muscoli

accessori, estensione dei muscoli

del collo ecc.)

§  Acidosi metabolica

§  Ipotensione

§  Aritmia

§  Aumento dei Biomarcatori

cardiaci (troponina, BNP)

§  Dispnea con segni di fatica

respiratoria (attivazione dei

muscoli accessori, bradipnea,

ecc.)

§  Ipotensione

§  Dolore toracico

§  Aritmie

§  Segni di ischemia all’ECG

§  Aumento dei Biomarcatori

cardiaci (troponina, BNP)



0 - 3 anni 3 - 12 anni

Grave

(grado

3)

§  Aumento dei lattati

§  Alterazione dello stato di

coscienza (sopore,

letargico,

coma)

§  Riflesso tendineo

accentuato

§  Tremori

§  Convulsioni

§  Vertigini

§  Sincope

§  Acidosi metabolica

§  Alterazione dello stato di coscienza

(sopore, stupore, coma)

§  Convulsioni

§  Sincope

§  Alterazioni alla TAC encefalo

§  Edema polmonare

§  Aumento dei lattati

§  Mionecrosi

§  Bolle cutanee



La coesistenza di cardiopatie congenite o di altre condizioni

patologiche devono essere considerati come fattori aggravanti

dell’intossicazione e dovrebbero essere valutate con il tossicologo

clinico e l’iperbarista



Condizioni fisiologiche per età Condizioni patologiche Presenza di HbF (< 6 mm.) Cardiopatie congenite

Ittero neonatale Anemia

Condizioni che richiedono

aumentato consumo di ossigeno e

che determinano quindi

aumentata frequenza respiratoria

e cardiaca (es. esercizio fisico,

febbre)

Leucemia Sepsi grave

Disidratazione Emoglobinopatie (es. metHb)

inalazione di fumi di incendio, ustione coane nasali e/o vibrisse, ustioni cutanee

Condizioni fisiologiche e patologiche aggravanti l’intossicazione da CO nella fascia di età 0-12 anni



L'anatomia e la fisiologia dei bambini è differente da quella

degli adulti, e questo può generare differenze nella

presentazione del quadro clinico nelle varie fasce di età

pediatrica

Il bambino ha la capacità di compensare le modificazioni fisiologiche

e può indurre un difficile riconoscimento, nelle prime fasi, dei

segni di malattia

Corrales AY, Starr M. Assessment of the unwell child. Aust Fam Physician. 2010 May;39(5):270-5.



Si devono identificare dei criteri diagnostici che riducono la possibilità

di errore nella presa in carico del paziente pediatrico intossicato da

CO che permetta:

1)  Gestione uniforme e corretta

2)  Utilizzo razionale dei mezzi diagnostici e terapeutici



L’intossicazione acuta da monossido di carbonio nel bambino è la

condizione patologica derivante dall’esposizione più o meno

prolungata al gas. Essa è usualmente, ma non necessariamente o

esclusivamente, identificata dal riscontro di valori positivi di

carbossiemoglobina, cui possono corrispondere quadri clinici di

presentazione totalmente silenti oppure disfunzioni di diversa gravità

di uno o più organi e apparati, sia in fase acuta che post-acuta



Definizione

Pediatric Basic and Advanced Life Support 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation

and Emergency Cardiovascular Care Science With

Treatment Recommendations

Valutazione

Inquadramento

decisione

Azione



•  Triangolo di Valutazione Pediatrica (prima impressione)

PAT

Rapida valutazione visiva e uditiva (aspetto, tipo di respiro, refill

cutaneo) < 60 sec.

•  Valutazione primaria (ABCDE)

•  Valutazione secondaria

Indirizzata alla storia e meccanismo della lesione, con dettagliato

esame fisico usando il metodo mnemonico SAMPLE. Stabilisce la

diagnosi clinica e l’esecuzione di esami di laboratorio e imaging

•  Rivalutazione del paziente

Valutazione del bambino:

*Corrales AY, Starr M. Assessment of the unwell child. Aust Fam Physician. 2010 May;39(5):270-5. *Pediatric Basic and Advanced Life Support. 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations



Lale=eraturadisponibilesullasintomatologiaacuta,complicanze,

percorsodiagnos@co-terapeu@conelpazientepediatricofanno

riferimentoprevalentementeasingolicasereportopiccolecase

serieseadanalisiretrospeDve



1.  Deve essere immediatamente somministrata ossigenoterapia

normobarica

2.  Saturazione di ossigeno dell’emoglobina: i comuni pulsossimetri

non sono attendibili e possono essere causa di errore diagnostico

3.  La determinazione della COHb deve essere effettuata

immediatamente all’accesso al pronto soccorso. Sono

sicuramente diagnostici valori di COHb > 5%, e necessitano di

interpretazione specialistica valori compresi fra 1,5 e 5%.

Soggetti asintomatici con livelli inferiori a questi possono essere

dimessi (ad esclusione dell’esposizione a fumi di incendio)



Fase del soccorso Ospedaliero

4. È opportuno effettuare una batteria di test neuropsicometrici per

definire la gravità dell’intossicazione

5. Gli esami ematochimici e strumentali in urgenza includono per

tutti i

pazienti: glicemia, azotemia, creatininemia, emocromo, markers di

danno muscolare (creatinkinasi, mioglobina, transaminasi,

latticodeidrogenasi) markers di danno miocardico (creatinkinasi

MB

massa, troponina I, troponina T, mioglobina, latticodeidrogenasi)

elettrocardiogramma (ECG)




6. Nei pazienti con intossicazione di media gravità (grado 2) o grave

(grado 3), è indicata la valutazione dell’equilibrio acido-base

7. Nelle intossicazioni conseguenti a fumo di incendio deve essere

valutata la possibile esposizione contestuale a cianuri mediante

misurazione dei lattati, valutazione dell’estrazione di ossigeno (EGA

arteriosa e venosa) e, ove indicato, in età fertile deve essere

accertato/escluso lo stato di gravidanza




8. Tutti i pazienti, di qualunque classe di gravità, devono continuare

ossigenoterapia normobarica per 3 giorni. I pazienti trattati con

ossigenoterapia iperbarica devono effettuare terapia normobarica

nei periodi al di fuori della (e) seduta (e) di trattamento iperbarico

9. I pazienti con intossicazione di media gravità (grado 2) o grave

(grado 3) dovrebbero essere sottoposti a ossigenoterapia

iperbarica

entro 6 ore dal ritrovamento

10. Durante il trasporto alla/dalla camera iperbarica occorre

proseguire

l’ossigenoterapia normobarica




11. In tutti i pazienti è opportuno ripetere ECG e markers di danno

miocardico a 12, 24 e 48 ore

12. In tutti i pazienti è opportuno ripetere la batteria di test

neuropsicometrici al termine dell’ossigenoterapia

13. E’ opportuno che tutti i pazienti siano seguiti dopo la dimissione

per un periodo di almeno 8 mesi per il possibile sviluppo della

sindrome da sintomi ricorrenti e/o delle sequele

neuropsichiatriche

tardive

14. I test neuropsicometrici e la diagnostica per immagini (TAC, RMN

e

SPET cerebrale) costituiscono gli esami di scelta per la

valutazione

delle sequele neuropsichiatriche tardive



Monitoraggio, dimissibilità e follow-up

La costituzione di una linea guida è auspicabile al fine di uniformare

una gestione corretta di bambini esposti per intossicazione da CO,

sia per il danno acuto ma soprattutto per il danno ritardato,

responsabile di potenziali e gravi lesioni invalidanti



Conclusioni

La costituzione di una linea guida è auspicabile al fine di uniformare

una gestione corretta di bambini esposti per intossicazione da CO,

sia per il danno acuto ma soprattutto per il danno ritardato,

responsabile di gravi lesioni invalidanti



Conclusioni

GRAZIE

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