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INTRODUZIONE

In questa era di contrazione/razio-nalizzazione delle risorse destinatealla spesa sanitaria, la necessità diutilizzare criteri economici nella dia-gnosi e terapia delle varie affezioni èdivenuta prioritaria. La produzione dilinee guida ad uso dei medici coinvol-ti nella gestione diagnostica e tera-peutica delle varie patologie è giusta-mente ritenuta un compito delleSocietà Scientifiche che hanno lacompetenza per fornire i criteri su cuibasare la diagnosi, individuare gliesami necessari scegliendoli tra lenumerose indagini disponibili e sug-gerire le modalità di trattamento piùappropriate. In quest'ottica si dovràtener conto anzitutto dell'eccellenzaclinica cui il paziente ha diritto, maanche degli aspetti connessi ai costi.Costi diretti degli esami e delle cure ecosti sociali che considerano anche leripercussioni sull’attività produttiva esulla qualità di vita dei pazienti.

Le linee guida contengono i principigenerali da utilizzare nella diagnosi enella terapia e suggeriscono il com-portamento da tenere nelle varie fasi

della valutazione diagnostica e dellacura del paziente. Allo scopo diuniformare la gestione da parte deglispecialisti coinvolti le linee guida nonintendono essere protocolli diagnosti-co-terapeutici a carattere impositivo;vogliono insomma guidare, ma noncostringere, poiché in ultima analisi èil medico che deve valutare le pecu-liarità del singolo paziente e devequindi secondo scienza e coscienzaadattare il discorso generale al casospecifico.

La diagnosi e il trattamento deipazienti con iperprolattinemia pato-logica (e in particolare le pazienti,che sono di gran lunga più numerosedei maschi) sono di competenzaessenzialmente dell'endocrinologo edel ginecologo, anche se altri specia-listi (neurochirurgo, radioterapista,urologo, andrologo, internista, pedia-tra, neurologo) e soprattutto il medi-co di base sono coinvolti in variomodo. È apparso pertanto estrema-mente importante alle due SocietàScientifiche principalmente interessa-te, la Società Italiana di Endo-crinologia e la Società Italiana diGinecologia e Ostetricia, creare unComitato congiunto allo scopo di

redigere un documento approvato daentrambe le società, con l'intento diuniformare il più possibile il compor-tamento degli specialisti coinvoltinella gestione di questi pazienti.

Queste linee guida sono stateredatte tra la fine del 1998 e l'iniziodel 1999 sulla base di un'attentarevisione della recente letteratura edell'esperienza clinica dei componentiil Comitato. Poiché esse riflettonoquindi lo stato dell'arte al momentodella loro stesura, saranno soggette aperiodiche revisioni.

DEFINIZIONE, FREQUENZA, QUADRO CLINICO,STORIA NATURALE

L’iperprolattinemia è una condizioneclinica caratterizzata da livelli di pro-lattina (PRL) sierica costantemente eafinalisticamente superiori alla norma,cioè elevati al di fuori delle condizionifisiologiche appropriate (gravidanza eallattamento).

Le iperprolattinemie patologichecostituiscono il più comune disordineipotalamo-ipofisario riscontrabile

Società Italiana di EndocrinologiaSocietà Italiana di Ginecologia e Ostetricia

Linee guida diagnostico-terapeutiche:Le iperprolattinemie

a cura diFranco Camanni, Pier Giorgio Crosignani, Giovanni Faglia,

Carlo Ferrari, Gaetano Lombardi, Giovan Battista Melis

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Fra le iperprolattinemie patologi-che le cause più comuni sono i pro-lattinomi (oltre il 50% dei casi) e lecosiddette iperprolattinemie idiopati-che. Il prolattinoma è il più comunetumore ipofisario: circa il 40-50%dei tumori ipofisari, con una preva-lenza stimata a circa 100 casi permilione a livello clinico. Il suo riscon-tro casuale in serie autoptiche èmolto più frequente. Il microprolatti-noma (tumore con diametro minoredi 1 cm) è di gran lunga più frequen-te e ha un rapporto donna:uomo dicirca 20:1. La frequenza del macro-prolattinoma è invece simile nei duesessi. L'età media alla diagnosi è dicirca 25-35 anni per i micro e 45-55anni per i macroprolattinomi. Il pro-lattinoma rappresenta il tumore ipo-fisario più frequente anche in etàadolescenziale.

L'iperprolattinemia idiopatica èuna diagnosi di esclusione (non evi-denza neuroradiologica di adenomaipofisario e assenza di altre cause diiperprolattinemia), che viene ancoraposta in circa il 30% dei pazienti coniperprolattinemia di grado moderato(< 100 μg/l).

La storia naturale dei disordini iper-prolattinemici varia in rapporto allaloro causa. Mentre il macroprolatti-noma è un tumore invasivo in circa il60-70% dei pazienti e può essere

occasionalmente maligno, il micro-prolattinomia, pur presentando fre-quentemente una microinvasivitàlocale, solo raramente tende a cre-scere. I pazienti diagnosticati comeiperprolattinemia idiopatica non pre-sentano frequentemente nel tempo lacomparsa di un adenoma radiologica-mente dimostrabile. La gravidanzasolo di rado comporta la crescita delmicroprolattinoma, mentre le pazienticon macroprolattinoma vanno atten-tamente sorvegliate per la possibilitàdi un’espansione del tumore. Vaperaltro sottolineato che il disordineiperprolattinemico può miglioraredopo la gravidanza o dopo la meno-pausa.

SOSPETTO CLINICO

Il sospetto di iperprolattinemiadeve essere avanzato in tutte le alte-razioni ipotalamo-ipofisarie e in pre-senza di una o piu delle seguentimanifestazioni:

1. nella donna: amenorrea primaria esecondaria, oligomenorrea, polimenor-rea, sterilità e infertilità, galattorrea;

2. nell’uomo: deficit erettile, perditadella libido, ginecomastia, galattorrea;

3. in entrambi i sessi, particolar-mente nelle donne in età post-meno-

nella pratica clinica. Pur potendositrattare di un disordine puramentefunzionale, talora di modesto rilievo,la causa piu frequente è un adenomaipofisario. Inoltre, l'iperprolattinemiarappresenta un importante marker dimalattia ipofisaria e/o ipotalamica. Ilsintomo iperprolattinemia non vapertanto sottovalutato, sia che vengariscontrato nell'ambito di una disfun-zione gonadica o della fertilità, comeè più frequente, sia che emerga inmodo più o meno fortuito duranteindagini effettuate per i motivi piùvari.

La sindrome iperprolattinemica(Tabella 1) è assai frequente nelladonna in cui rende ragione del 20-30% dei casi di disordini del ciclo edella fertilità, mentre è relativamenterara nell'uomo. L'iperprolattinemiapuò presentarsi anche in età pediatri-ca (causando ritado puberale inentrambi i sessi e amenorrea prima-ria) o in età post-menopausale/avan-zata (potendo essere riconosciuta inquesta evenienza soprattutto per idisturbi legati all'effetto massa del-l'eventuale tumore ipofisario).

L'iperprolattinemia può riconoscerecause fisiologiche, farmacologiche opatologiche (Tabella 2). È di estremaimportanza, pertanto, escludere l'as-sunzione di farmaci iperprolattine-mizzanti prima di fare la diagnosi.

*Da effetto massa in presenza di macroadenomi

TABELLA 1

Nella donna Nell’uomo In entrambi i sessi

Tabella 1 – Manifestazione cliniche dell'iper-prolattinemia.I sintomi e segni possono essere assenti inpresenza di iperprolattinemia moderata(<100 μg/l circa)Amenorrea-galattorrea Impotenza Ritardo nello sviluppo puberale

Amenorrea Riduzione della libido Cefalea

Oligomenorrea Galattorrea Anomalie del campo visivo*

Galattorrea Ginecomastia Riduzione deII'acuità visiva*

Polimenorrea Oligospermia Paralisi dei nervi cranici*

Infertilità Infertilità Ipopituitarismo* (parziale o totale)

Riduzione della libido Osteoporosi

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pausale e nei maschi ultracinquan-tenni, va dato valore ai sintomi dalesione espansiva ipofisaria (cefalea,deficit visivo campimetrico, ecc.)

DIAGNOSI

Primo accertamento diagnosticoNell’anamnesi si dovrà specificare: 1. l’età del menarca e se questo è

stato spontaneo o provocato;2. i l comportamento dei flussi

mestruali: regolari, polimenorrea, oli-gomennorrea (precisando l’entità del

disordine), amenorrea primaria osecondaria, menopausa, ultimamestruazione;

3. la presenza di gravidanze, abortie di allattamento al seno con relativadurata;

4. l’assunzione di farmaci (estro-progestinici, antiemetici, tranquil-lanti , agonist i dopaminergici ,oppioidi), specificando la dose, ladata e la durata del trattamento e ladata dell’ultima somministrazionedel farmaco;

5. la presenza di galattorrea e dicefalea, di alterazioni della libido,della potenza sessuale e del visus;

6. l’eventuale ricerca di prole e iltempo intercorso.

L’esame obiettivo dovrà in partico-lare evidenziare l’altezza, il peso, lapresenza di galattorrea spontanea oprovocata, di ginecomastia, di manife-stazioni di ipogonadismo e di irsuti-smo, oltre alla normalità dell’apparatogenitale.

In considerazione che lo stress dellapuntura venosa può essere responsa-bile di un modesto aumento dei livellidi PRL e della presenza di eventualitransitori incrementi spontanei, èconsigliabile eseguire due determi-nazioni della PRL a distanza di 30 e

Tabella 2 – Cause di iperprolattinemia.

TABELLA 2

Fisiologiche Farmacologiche Patologiche

Gravidanza

Allattamento

Suzione del capezzolo

Stress

Sonno

Età neonatale

Antagonisti dopaminergici

NeuroletticiFenotiazineButirrofenoniTioxanteni

Tiapridici

SulpirideMetoclopramideDomperidoneCisapride

Inibitori della sintesi di dopamina

α-metildopa

Depletori delle catecolamine

Reserpina

Oppiacei

Antagonisti istaminergici H2

Cimetidina

Antidepressivi

AmoxapinaImipraminaAmitriptilina

Estrogeni (a dosi elevate)

Antiandrogeni

Malattie ipofisarie

Prolattinoma (micro e macro)Adenomi ipofisari mistiAcromegaliaMalattia di Cushing, sindrome di NelsonAdenomi ipofisari non secernentiSindrome della sella vuotaIpofisite linfocitaria o granulomatosa

Malattie ipotalamiche

Tumori: craniofaringioma, glioma, meningioma, ependimoma, pinealoma,amartoma, metastasiGranulomi: sarcoidosi, istiocitosi XDisordini vascolari: aneurismiSezione del peduncolo ipotalamo-ipofisario, pseudotumor cerebri, post-terapia radiante

Neoplasia endocrina multipla tipo I

Iperprolattinemia idiopatica

Ipotiroidismo primario

Policistosi ovarica

Tumori estrogeno-secernenti

Insufficienza renale cronica

Cirrosi epatica

Lesioni della parete toracica o del midollo spinale

Pseudociesi

60 minuti dall’inserimento in vena diuna ago-cannula con conseguenteinfusione di soluzione fisiologica.

I prelievi vanno eseguiti in pazientea digiuno, sveglio da almeno 2 ore, inambiente non stressogeno.

Il riscontro di una spiccata iperpro-lattinemia (>200 μg/l) è già indicati-vo della presenza di un prolattinoma,ma la presenza di una neoplasia,soprattutto di piccole dimensioni,non può essere esclusa da valori diPRL solo modicamente elevati .Occorre d’altra parte considerare chevalori di PRL >100 μg/l dosati conmetodica IRMA devono essere con-trollati dopo opportuna diluizione alfine di evitare una sottostima impor-tante dovuta aIl’ “effetto gancio”(mascheramento dei siti anticorporaliper eccesso delle molecole di PRL nelcampione).

Approfondimento diagnostico ediagnosi differenziale

Confermata l’iperprolattinemia cro-nica si dovrà programmare l’esecuzio-ne delle seguenti indagini (oltre agliesami di routine):

1. FT4, FT3, TSH, FSH, LH, 17-βE2 o T(rispettivamente nella donna e nel-l’uomo). In presenza di ciclicitàmestruale il prelievo va preferibil-mente eseguito in fase luteale condeterminazione anche del progeste-rone. Per un redattore (P.G.C.) sonoritenuti essenziali solo TSH e FSHnella donna e T nell’uomo.

2. Risonanza magnetica nucleare(RMN) o tomografia computerizzata(TC) della regione sellare.

3 Ecografia pelvica (viene consiglia-ta solo da alcuni redattori per esclu-dere una sindrome dell’ovaio polici-stico).

4. T, DHEAS, A, 17OH-PG (in fasefollicolare precoce) quando è presen-te irsutismo. In queste condizionianche la determinazione di FSH, LH,17βE2 deve essere eseguita in fasefollicolare precoce.

5. Calcio (o meglio calcio ionizza-to), fosforo e paratormone per evi-denziare o escludere un iperparatiroi-dismo primario quando è presente unadenoma ipofisario (il prolattinomarappresenta il tumore ipofisaro piùfrequentemente associato alla sindro-me MEN-I).

In presenza di un reperto normaledi RMN o TC l’iperprolattinemia puòessere definita idiopatica. In questecondizioni, e soprattutto quando ilreperto radiologico è dubbio, la mag-gior parte dei redattori consiglia l'e-secuzione di un test con metoclopra-mide (10 mg e.v.) o con sulpiride (50mg i.m. o 5 mg e.v.) o con TRH (200μg e.v.) misurando la PRL ai tempi -15, 0, 15, 30, 45, 60, 90 min. Ilriscontro di una risposta positivadella PRL al test (aumento >200%rispetto al valore basale) conferma ladiagnosi di iperprolattinemia idiopa-tica o funzionale, escludendo la pre-senza di un adenoma ipofisario.

In presenza di microprolattinomasi dovranno eseguire le seguenti ulte-riori indagini:

1. Determinazione basale di GH,IGF-I, ACTH, α-subunità, cortisololibero urinario (CLU) e cortisolo pla-smatico.

2. In presenza di valori normali diCLU, esecuzione di un test con insulina(0,10-0,15 UI/Kg e.v.) misurando ACTH,cortisolo e glucosio (eventualmenteGH) ai tempi 0, 30, 45, 60, 90 e 120min. Si considera patologica unarisposta della cortisolemia <180 μg/l.

In alternativa al test con insulina,soprattutto in presenza di controindi-cazioni per questo test (precedentiinterventi neurochirurgici per viatransfrontale, cardiopatie, età avan-zata, ecc.), può essere eseguito il testcon metopirone o con Synacthen. Perl’esecuzione di questi test sono stateproposte diverse metodiche; ciascunlaboratorio dovrà pertanto definire ilimiti di normalità della risposta altest in rapporto alla metodologiaadottata.

3. Campo visivo. 4. Relativamente alle diverse condi-

zioni ed esigenze cliniche e alla tera-pia programmata sono raccomandatianche i seguenti test: a) test con GnRH (100 μg e.v.), nei

pazienti con ipogonadismo misu-rando LH e FSH ai tempi 0, 30, 45,60, 90 e 120 min;

b) test con TRH (200 μg e.v) misuran-do il TSH (eventualmente PRL) aitempi 0, 15, 30, 45, 60 e 90 min;

c) test con GHRH (1 μg/Kg e.v.) asso-ciato ad arginina (0,5 g/Kg e.v., finoad un massimo di 30 g, per 30 min)misurando il GH ai tempi 0, 30, 60,90 e 120 min. I test con insulina, TRH e GnRH

possono essere associati in un unicopolitest. Va peraltro ricordato che neimacroadenomi, GnRH e politest pos-sono, se pur raramente, causare apo-plessia ipofisaria.

Un importante aspetto diagnosticoriguarda la differenziazione di unprolattinoma da una neoplasia nonPRL-secernente (pseudoprolattino-ma). Nei tumori non PRL-secernentisi riscontrano generalmente livellibasali di PRL poco elevati, nonostantele grandi dimensioni della neoplasia.Già questo dato suggerisce la presen-za di uno “pseudoprolattinoma”anche se, come è già stato sottoli-neato, non può escludere la presenzadi un prolattinoma.

La valutazione della risposta delTSH al test con metoclopramide (10mg e.v.) sembra portare ulteriori ele-menti utili per la diagnosi differen-ziale in pazienti con normale funzio-nalità dell’asse ipofisi-tiroide. Questoassunto è basato sul’ipotesi che nelprolattinoma sia presente un’aumen-tata attività dopaminergica centraleper quanto riguarda il controllo dellasecrezione del TSH. Una risposta esa-gerata del TSH (somma degli incre-menti a 15, 30, 45, 60 e 90 minrispetto al basale >10 mU/l) permetteinfatti di escludere la presenza di unaneoplasia non PRL-secernente, in cui

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l’iperprolattinemia è verosimilmentedeterminata da una riduzione deltono inibitorio ipotalamico conse-guente alla compressione tumorale, esuggerisce la presenza di un prolatti-noma.

Una risposta della PRL positiva altest con TRH ma non a quello conmetoclopramide è inoltre indicativadi un’aIterazione ipotalamica e per-tanto di uno pseudoprolattinoma.

Per differenziare un prolattinoma dauno pseudoprolattinoma è infine utileeseguire un trattamento con dopami-noagonisti per alcuni mesi: con que-sto trattameno solo nel prolattinomapuò essere documentata una riduzio-ne volumetrica dell’adenoma.

TERAPIAIndicazioni generali

Il trattamento dell’iperprolattine-mia varia in rapporto all’eziologiadella sindrome. Nell ’iperprolat-tinemia iatrogena occorre, quando èpossibile, sostituire il farmaco incausa con altri non iperprolattinoge-ni. Nei pazienti in cui non è possibileeliminare il farmaco iperprolattinoge-no può essere presa in considerazionel’opportunità di associare un agonistadopaminergico (vedi “Trattamentofarmacologico”), se l’iperprolattine-mia crea disturbi.

Nei pazienti con ipotiroidismo l’i-perprolattinemia è facilmente corret-ta da un adeguato trattamento sosti-tutivo con L-tiroxina, mentre l’iper-prolattinemia dell’insufficienza rena-le cronica, oltre che con trapiantorenale, può essere trattata con agoni-sti dopaminergici.

In presenza di neoplasie ipofisariee parasellari non PRL-secernenti iltrattamento è rappresentato essen-zialmente dalla rimozione della neo-plasia, ma può essere presa in consi-derazione anche una terapia con ago-nisti dopaminergici.

In presenza di alterazioni ipotala-miche tumorali, di sindrome dell’o-vaio policistico o di iperprolattine-mia idiopatica, la terapia del sintomoiperprolattinemia è rappresentatadalla somministrazione di agonistidopaminergici.

Il trattamento del prolattinomapuò essere farmacologico o chirurgi-co, eventualmente radiante.

Occorre sottolineare che in tutte lecondizioni di modica iperprolattine-mia (con esclusione dei macroprolat-tinomi), quando la sintomatologia cli-nica è assente o di scarso rilievo e ilivelli di estrogeni o di testoseronesono ancora nei limiti della norma, sipuò prendere in considerazione anchela possibilità di non praticare alcuntrattamento.

Trattamento farmacologicoIl trattamento farmacologico con

agonisti dopaminergici è finalizzatoalla normalizzazione dei livelli ormo-nali e, conseguentemente, allaregressione del quadro clinico con lascomparsa o la riduzione della galat-torrea e la ripresa nella normale fun-zionalità gonadica e della fertilità inentrambi i sessi. Gli agonisti dopami-nergici possono inoltre determinareuna più o meno marcata riduzione divolume dell’adenoma con migliora-mento del campo visivo.

Gli agonisti dopaminergici oggiimpiegati sono essenzialmente labromocriptina, la lisuride e la caber-golina. Obiettivo del trattamto è diottenere una scomparsa dei sintomi,la normalizzazione dei livelli di PRL e,in presenza di adenoma, la riduzionedelle dimensioni della neoplasia. Ledosi di farmaco necessarie per otte-nere questo obiettivo sono assaivariabili da caso a caso e il tratta-mento deve essere continuativo inquanto l’effetto terapeutico scomparegeneralmente con la sospensione delfarmaco. In alcuni pazienti con pro-lattinoma la normoprolattinemia può

essere ottenuta solo dopo alcuni mesidi trattamento con dosi elevate delfarmaco. In questi casi la dose di far-maco necessaria per il mantenimentodi tale risultato può in seguito essereprogressivamente ridotta. Dopo circa2 anni di trattamento normoprolatti-nemizzante è consigliabile sospendereil farmaco per valutare i livelli di PRL ela funzione gonadica dopo 2-3 mesidalla sospensione della terapia. Èstato infatti documentato che inalcuni pazienti il trattamento haindotto una persistente normalizza-zione del quadro clinico con valori diprolattinemia normali o poco elevati.

La bromocriptina, prototipo di que-sta classe di famaci, è in genere bentollerata. Alcuni effetti collaterali,rappresentati più comunemente danausea, vomito, ipotensione postura-le, vertigini, congestione nasale, pos-sono essere presenti inizialmente matendono a scomparire nel corso deltrattamento. Per prevenirli o ridurli alminimo è consigliabile iniziare il trat-tamento con piccole dosi, (es. 0,625mg die) assunte a stomaco pieno conil pasto serale, aumentando gradual-mente il dosaggio fino a ottenere lamassima risposta terapeutica (dosimassime 40-50 mg die). Altri effetticollaterali (cefalea, astenia, crampiaddominali, stipsi, allucinazioni, psi-cosi) possono essere riscontrati piùraramente. La nausea e i dolori addo-minali possono essere aggravati dallaconcomitante ingestione di alcool.

La bromocriptina viene general-mente suddivisa in 2-3 dosi giorna-liere. È stato d’altra parte documen-tato che la bromocriptina può esseresomministrata anche in un’unica doseserale in quanto il suo effetto inibito-rio sui livelli di PRL può protrarsi percirca 24 ore, verosimilmente per lapersistenza del legame farmaco-recettore o per meccanismi post-recettoriali. Le pazienti che non tolle-rano la somministrazione orale dibromocriptina possono utilizzarla pervia vaginale.

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La lisuride sembra possedere effi-cacia e durata d’azione sovrapponibilia quelli della bromocriptina, ma mag-giori effetti collaterali.

La cabergolina è invece caratterizza-ta da una durata d’azione particolar-mente prolungata; essa viene sommini-strata generalmente in una o due dosisettimanali e presenta effetti collateraliminori della bromocriptina.Nell’amenorrea da iperprolattinemiaidiopatica o da microprolattinoma lacabergolina è risultata più efficace dellabromocriptina. Nelle altre condizioninon esistono studi controllati di raf-fronto; tuttavia, numerose segnalazioniindicano che la cabergolina è efficace eben tollerata anche in pazienti resisten-ti e intolleranti alla bromocriptina.

In linea generale, la disponibilitànella pratica medica di più farmacidopaminoagonisti è di particolareimportanza, in quanto pazienti che sidimostrano intolleranti nei confrontidi un farmaco possono meglio tolle-rarne un altro.

Particolare considerazione va infinedata al problema della somministra-zione di estrogeni nelle pazienti coniperprolattinemia. Ad eccezione diP.G.C., tutti i redattori ritengono chegli estrogeni non dovebbero esseresomministrati a donne con irrego-lantà mestruali senza prima escluderela presenza di iperprolattinemia.Tuttavia, in pazienti con microprolat-tinoma o iperprolattinemia idiopaticanelle quali l'iperprolattinemia è con-trollata dalla terapia con farmacidopaminergici è comunque possibileassociare contraccettivi orali a bassodosaggio di etinil estradiolo che for-niscono all'ipofisi una quantità diestrogeni inferiore a quella prodottada un ovaio funzionante.

Monitoraggio della terapia conagonisti dopaminergici

1. Valutazioni ormonaliSono opportuni controlli mensili o

bimestrali della PRL basale fino al

raggiungimento della normoproIatti-nemia; successivamente controllitrimestraIi o semestrali. La maggiorparte dei redattori ritiene inoltreopportuno eseguire un profilo dellaPRL alle ore 8, 12, 16 (possibilmenteanche ore 20) dopo il raggiungimentodella normoprolattinemia e nei suc-cessivi controlli annuali per confer-mare lo stato di normoprolattinemianell’arco della giornata. Nelle donnein età fertile è consigliabile controlla-re il progesterone plasmatico qualeindice di ovulazione. Se il progestero-ne risulta non ovulatorio, è necessarioaggiungere al dopaminergico cicli diantiestrogeno.

2. In presenza di prolattinomaÈ opportuno eseguire una RMN o

una TC dopo 6-12 mesi (il tempo del-l’esame è condizionato dalle dimen-sioni del tumore e dall’entità dellariduzione della prolattinemia) e suc-cessivamente a intervalli variabili da1 a 3 anni in relazione alla persisten-za dell’immagine di tumore e ai livellidi PRL.

Nell’iperprolattinemia idiopatica èconsigliata l’esecuzione di una RMNo di una TC dopo 4-5 anni, quandol'iperprolattinemia non è trattata o incaso di resistenza alla terapia medica.

Intervento di adenomectomiaL'indicazione all'intervento di ade-

nomectomia per via transfenoidaledeve tener essenziaImente conto delvolume dell'adenoma, dell'efficaciadella terapia con agonisti dopaminer-gici nel determinare la riduzione dellaneoplasia, della tolleranza a questifarmaci e della aderenza del pazientealla terapia medica.

L'efficacia dell'intervento neurochi-rurgico si riduce quanto più elevatisono i livelli di PRL e le dimensionidell'adenoma. Pertanto il trattamentodel macroprolattinoma dovrebbeessere, almeno in un primo tempo,sempre farmacologico in considera-zione del fatto che l'intervento di

adenomectomia determina raramentela completa rimozione della neoplasiamentre provoca frequentemente unipopituitarismo.

Il trattamento del microprolatino-ma può invece essere medico o chi-rurgico, oltre alla semplice osserva-zione, anche se oggi viene general-mente preferito l’approccio farmaco-logico. L’indicazione alla radioterapiaè generalmente limitata a pochipazienti con macroprolattinoma, perlo più come trattamento comple-mentare a quello neurochirurgico ofarmacologico, nei casi di tumoreinvasivo.

Monitoraggio dopo intervento diadenomectomia

1. Nei primi giorni dopo l’interventooccorre valutare la diuresi e l’osmola-rità plasmatica ed eseguire un con-trollo di PRL, campo visivo e una visi-ta otorinolaringoiatrica.

2. Dopo circa 1 mese, controlloambulatoriale di FT4, FT3, TSH (speciese era presente un macroadenoma) edel CLU (se il paziente non è in trat-tamento cortisonico).

3. Dopo circa 3 mesi: a) se la prolattinemia si è normalizza-

ta, esecuzione del profilo della PRLalle ore 8, 12, 16 (possibilmenteanche ore 20). Se al primo control-lo la PRL non si era normalizzata,eseguire solo un secondo controllodella PRL basale;

b) determinazione di IGF-1, FT4, FT3,TSH, FSH, LH, T o 17βE2, α-sub-unità (se precedentemente eleva-ta), CLU (previa sospensione dellaterapia cortisonica per almeno 5giorni);

c) RMN o TC della regione sellare;d) campo visivo;e) in presenza di valori normali di

CLU, eseguire un test con insulinao alternativamente con metopironeo con Synacthen (vedi capitolo dia-gnosi);

f) relativamente alle diverse condizio-

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ni ed esigenze cliniche possonoessere eseguiti anche i test conTRH e/o con GnRH.

GravidanzaCon la normalizzazione della pro-

lattinemia in seguito al trattamento,si osserva in breve tempo il ritornodella fertilità. Se la paziente lo desi-dera può intraprendere una gravi-danza. In considerazione delle nostreconoscenze ancora limitate relativa-mente al trattamento con cabergoli-na in gravidanza, è consigliabile chenei 2-3 mesi precedenti il concepi-mento la paziente sia trattata conbromocriptina. Non appena lo statogravidico è confermato, il trattamen-to con l'agonista dopaminergico vageneralmente sospeso, anche se labromocriptina è stata più volte som-ministrata senza inconvenientidurante tutta la gravidanza al fine diprevenire una sempre possibileespansione tumorale. Pertanto, neicasi di crescita di un adenoma, si puòriprendere la terapia con bromocrip-tina anche in gravidanza. NeIlepazienti con microprolattinoma que-sta evenienza si verifica tuttavia inmeno del 5% dei casi. Più elevato è ilrischio per le pazienti con macropro-lattinoma. In questa condizione èpertanto consigliabile, prima dellagravidanza, realizzare un periodoprolungato di normoprolattinemia eottenere la documentazione di unariduzione volumetrica dell'adenoma,o continuare la terapia con bromo-criptina per tutto il periodo dellagravidanza, o eventualmente sotto-porre la paziente a trattamento neu-rochirurgico.

Terminata la gravidanza e l’allatta-mento è necessario rivalutare lasecrezione di PRL mediante 2 prelievi

per PRL a distanza di 30 min (vediparagrafo “Diagnosi”) o profilo gior-naliero (vedi “Monitoraggio dellaterapia con agonisti dopaminergici”),e la funzione gonadica, per la possibi-lità di una guarigione o di un miglio-ramento del disordine iperprolattine-mico indotti dalla gravidanza stessa.È comunque opportuno rifare il puntodella situazione prima di riprendereuna eventuale terapia.

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