Evento Formativo ANMCO LombardiaLa Sincope: attualità diagnostico-terapeutiche e prospettive organizzative

Pavia, 30 Gennaio 2010

La syncope-unit: La syncope-unit: un modello organizzativo per un modello organizzativo per

la gestione della sincopela gestione della sincope

Giovanni Foglia Manzillo

U. O. Cardiologia

Ospedale Valduce

Como

Associazione Nazionale

Medici Cardiologi Ospedalieri

• Difficile gestione diagnostica e terapeutica

• Coinvolgimento di Medico d’Urgenza, Cardiologo, Neurologo, Pediatra, Geriatra, Internista, Psichiatra, Ortopedico

• Elevato rischio di malpractice aumento del numero di ricoveri e di indagini strumentali inappropriate (“medicina di difesa”)

• “Tutti escludono, ma nessuno conclude”

La sincope è “complicata” …La sincope è “complicata” …

La Sincope in Italia: La Sincope in Italia: Impatto sul Sistema Sanitario Impatto sul Sistema Sanitario

OESIL OESIL G Ital Cardiol 1999G Ital Cardiol 1999

ECSITECSIT Ital Heart J 2003 Ital Heart J 2003

EGSYS 1 EGSYS 1 Europace 2003Europace 2003

EGSYS 2 EGSYS 2 Eur Heart J 2006Eur Heart J 2006

4 Observational Prospective Studies

from a Sample of Italian Hospitals

Blanc JJ et al. Europace 2005

Mean hospital stay 6.6± 5.2 6.7± 6.1 NS

Principali risultati dello studio: • Notevole variabilità dei comportamenti tra i diversi ospedali• Notevole disomogeneità anche tra i diversi reparti dei singoli presidi ospedalieri• Solo una minoranza dei pazienti riferiti alla Syncope Unit (nei pochi ospedali in cui ne era attestata la presenza)

In sostanza: impossibilità ad individuare una strategia “strutturata” di gestione della sincope nell’attività

clinica ordinaria degli ospedali italiani

2003 - LE PRINCIPALI “CRITICITA’ “ NELLAGESTIONE DEL PAZIENTE CON SINCOPE

• Eccessivo numero di pazienti ricoverati

• Eccessiva durata dei ricoveri

• Eccessivo numero di accertamenti per paziente

• Insufficienti accertamenti diagnostici specifici

• Troppe sincopi indiagnosticate alla dimissione

INSUFFICIENTE IMPLEMENTAZIONE DELLE LINEE GUIDA SPECIFICHE

Necessità di migliore diffu

sione/condivisione

delle Linee-Guida, in partic

olare in “contesti”

di tipo non cardiologico

“A cohesive, structured care pathway - either delivered within a single syncope facility or as a more multi-faceted service - is recommended for the global assessment of the patient with syncope.”

Criteri minimi attuativi per l’istituzionedi un centro per la sincope in un ospedale

pubblico generale di medie dimensioni

• Definizione• Compiti• Strutture• Attrezzature• Prestazioni• Risorse umane• Organizzazione

E’ sicuramente presumibile che, per garantire a un elevato numero di pazientipercorsi diagnostici compatibili con le raccomandazioni delle linee guida, in

determinate realtà locali possano essere necessari assetti organizzativi ancheassai dissimili da quello proposto in questa sede

Col termine di Syncope Unit (o Centro per lo Studio della Sincope) si indica un’entità

funzionale ospedaliera multidisciplinare che, partendo in genere da risorse già

disponibili, riunisca e coordini le competenze dei diversi specialisti coinvolti (cardiologo, medico dell’urgenza, neurologo, internista,

geriatra, pediatra e psichiatra), con la motivazione di migliorare la diagnosi, la prognosi e la terapia della PdCT e della

sincope, ottimizzando l’utilizzo delle risorse economiche e di promuovere la formazione e

la ricerca.

Definizione

Indipendentemente dall'effettivo modello organizzativo, un nucleo clinico dedicato alla sincope dovrebbe assicurare la continuità delle cure per i singoli pazienti e pertanto dovrebbe intervenire attivamente almeno nelle seguenti prestazioni fondamentali:

- stratificazione prognostica precoce dei pazienti

- definizione degli accertamenti diagnostici più appropriati

- gestione diretta degli accertamenti

- interpretazione degli stessi (prognosi/trattamento)

- gestione delle procedure terapeutiche

- follow-up clinico

Compiti

La Syncope Unit deve disporre delle seguenti strutture,anche a tempo parziale:

- Ambulatorio medico- Laboratorio per la diagnostica non invasiva

Inoltre, la Syncope Unit deve disporre almeno di accessofacilitato, tramite accordo formale all’interno dell’ospedaleo con ospedali collegati, a

- Laboratori per diagnostica di II e III livello- Reparto dotato di letti monitorati

Strutture

La Syncope Unit deve disporre della seguente

dotazione

strumentale di base, che deve essere gestita

direttamente dal personale dedicato:

- Sfigmomanometro

- Elettrocardiografo- Lettino da tilt test - Strumento per monitoraggio ECG e pressorio non

invasivo

- Attrezzature e farmaci per Advanced Life Support

- Personal computer per refertazione/archiviazione

esami

Attrezzature e prestazioni - 1

Attrezzature e prestazioni - 2

- Diagnostica cardiologica di II livello- Loop recorder esterno- Studio elettrofisiologico transesofageo/intracavitario- Angiografia coronarica- Impianto e controllo di loop recorder automatico- Impianto e controllo di pacemaker/defibrillatore- Ablazione transcatetere delle aritmie cardiache- Monitoraggio pressorio ambulatoriale- Test di funzionalità neurovegetativa- Elettroencefalogramma- TC cranio/RMN encefalo  

Oltre ai precedenti la Syncope Unit deve disporre almenodi accesso facilitato tramite accordo formale all’interno

dell’ospedale o con ospedali collegati alle seguenti procedure:

Ai fini del presente documento è richiesto che vi sia un medico formalmentenominato responsabile della Syncope Unit al quale siano attribuiti la facoltàed il compito di completare il percorso diagnostico-terapeutico dei pazientieventualmente avvalendosi, a suo giudizio, dell’ausilio di altri specialisti.

Il suddetto responsabile può essere affiancato da:

- uno o più medici esperti con competenza specifica nella diagnosi e terapia delle perdite di coscienza transitorie di sospetta natura sincopale,dedicati a tempo pieno o parziale all’attività della Syncope Unit.

- personale di supporto (infermieristico, tecnico e di segreteria) dedicato a tempo pieno o parziale all’attività della Syncope Unit

La responsabilità istituzionale della Syncope Unit rappresenta un aspetto di potenziale controversia

Risorse umane

Organizzazione

1. Valutazione specialistica per il DEU e per i pazienti degenti presso altri Reparti

2. Ambulatorio specialistico per la valutazione dei pazienti con sincope

3. Laboratorio della sincope

4. Accesso facilitato ad altre indagini cardiologiche e neurologiche

5. Letti di degenza

Eur Heart J 2004

Guidelines on management of syncope. Update 2004

Flow-chart Diagnostica

Syncope Unit

Indicazioni per l’ospedalizzazione

Gestione ambulatoriale

NO

Ricovero (cardiologia o reparti

internistici)

SI

AMBULATORIOSPECIALISTICO

Diagnosi Trattamento

Follow-up

• OESIL 2 Study, Eur Heart J 2000

• EGSYS 2 Study, Eur Heart J 2006

• Newcastle Experience, Age an Aging 2002

• SEEDS Study, Circulation 2004

• Bartoletti et al, Eur Heart J 2009

• SUP Study, Europace 2010

La Syncope Unit: è veramente “cost-effective” ?

Ammirati et al. Eur Heart J 2000

Performance of Hospital Diagnostic Performance of Hospital Diagnostic Pathway in OESIL 1 vs OESIL 2 Pathway in OESIL 1 vs OESIL 2

OESIL 1: (non-guided extensive diagnostic approach) unexplained syncope = 54.4%

OESIL 2: (local diagnostic algorithm + study investigators as monitors) unexplained syncope = 17.5%

Maximizing quality of care(according to the standards recommended by ESC)

• Use of a decision making software designed in strict accordance to ESC Guidelines (EGSYS soft-ware, version 1.0)

• designation of a trained core medical personnel (both locally in each hospital and centrally) who:

- verified the adherence to the diagnostic pathway for each patients, and

- gave advices for eventual correction.

Ricoveri 39% Durata ricovero 7±5 Tilt test 13% SEF 3% Holter 11% EEG 6% Doppler CV 4% Mediana test/paz 2.6 S. neuromediata 65% S. inspiegata 5%

Comparison cohorts• Usual care cohort: prospective registry from 28 italian hospitals from November 5th to Decem-ber 7th 2001 (EGSYS-1 study)• Standardized care pathway: Prospective systematic guideline-based evaluation from 19 general hospitals from October 4th to Novem-ber 5th 2004 (EGSYS-2 study)

Usual (929)

New (745)

δ p

Pazienti ricoverati 47% 39% -17% 0.001 Ricovero in Neurologia 5% 1% -80% 0.001

Durata ricovero (gg) 8.1±5.9 7.2±5.7 -11% 0.04 Elettroencefalogramma 12% 6% -50% 0.001

TC/NMR cranio 20% 15% -25% 0.009 Doppler CV 18% 4% -78% 0.001

N. test per paziente (mediana) 3.4 2.6 -24% 0.001 Sincopi indeterminate 20% 5% -75% 0.001

Costo per diagnosi (euro) 1753 1240 -29% 0.0001

Kenny RA et al. Age and Ageing 2002

“Impact of a dedicated syncope and falls facility for older adults on

emergency beds”

• Length of stay: 2.7 days in SU 8.6 days in

peer hospitals

• Length of stay: 11 days before SU set up

2.7 days after SU set up

(43%) (98%)

ECO, HUTMSC

Shen et al. SEEDS Study Circulation 2004

diagnosi 67% diagnosi 10%

Ricoveri: 50.1 (89.3% secondo LG ESC)

Dimissioni: 49.9 (74.7% secondo LG ESC)

Appropriatezza:Ricoveri: 69.4%

Dimissioni: 91.6%

Web-based on-line interactive decision-making software (ESC GL)

9 GIMSI certified S.U.

941 Pts

Diagnosis: 21% on initial evaluation

61% early by means of 2.9 ± 1.6 tests

Unexplained syncope: 18% (older, with SHD, w/o prodromes)

La Syncope Unit migliora il management del paziente con sincope:

• l’ appropriatezza ed il valore diagnostico dei test utilizzati

• il n° delle indagini diagnostiche necessarie

• il n° delle sincopi senza diagnosi

• il n° delle ospedalizzazioni ed il costo totale della sincope

Conclusioni

Documento di

consenso GIMSI 2009:

“Richiesta certificazione GIMSI

di un Centro Multidisciplinare

per la Sincope (Syncope Unit)”

Grazie per l’attenzioneGrazie per l’attenzione