Anamnesi ed esame obiettivo aritmologico

Dr. Ermanno DamettoSOC Cardiologia

Pordenone

“Dal neonato all’ adolescente (0-18) fra salute e malattia”

Pordenone 23/10/08

SCOPO

3) Diagnosi presuntiva o definitiva del problema aritmologico.

2) Identificazione di eventuale patologia cardiovascolare.

1) Identificazione di eventuale patologia extra-cardiaca.

1) Identificazione di eventuale patologia extra-cardiaca.

- Atteggiamento psicologico

Considerare possibilità di colloquio in separata sede del bimbo e/o del genitore.

SFERA PSICOLOGICA

Favorire agio e tranquillità

- Abitudini, interessi

- Integrazione sociale, amicizie

- Rendimento scolastico

- Eventuali fonti di stress (anche situazione familiare)

MALATTIE SISTEMICHE

Focalizzazione su patologie correlabili a problemi aritmologici

- Stati anemici

- Malattie endocrinologiche (ipertiroidismo, feocromocitoma…)

- Malattie reumatologiche (RAA, LES...)

- Malattie infettive (acute recenti)

- Pneumopatie (Asma…)

- Patologie neurologiche (distrofie, disautnonomie…)

2) Identificazione di eventuale patologia cardiovascolare.

MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA

Correttamente sec linee guida:-Pz seduto tranquillo da alcuni minuti-Almeno 2 misurazioni intervallate da 1-2 min-Bracciale adeguato alla costituzione-Bracciale a livello del cuore-Misurazione bilaterale alla prima visita

Valutazione in clino- e ortostatismo:

Un calo di > 20/10 mmHg (oppore < 90 mmHg), indipendentemente dalla comparsa di sintomi, entro 3 min da ortostatismo definisce ipotensione ortostatica.

Limiti di normalità della pressione arteriosa nei bambini e negli adolescenti . Criteri dell’ American Medical Association

< 2 anni < 112/723-5 anni < 116/766-9 anni < 122/78

10-12 anni < 126/8613-15 anni < 136/86

NB: considerare la misurazione della PA al termine della visita quando il bimbo è meno teso

ESAME OBIETTIVO DEL CUORE

ISPEZIONE: Bozza precordiali -> cardiopatia congenita

PERCUSSIONE: Ingrandimento cardiaco

ASCOLTAZIONE: Toni aggiunti, ClicksSoffi (sede, durata, intensità, timbro, irradiazione,)

Se sospetta cardiopatia: Ulteriori accertamenti, ECOCARDIOGRAMMA in primis

PALPAZIONE: Sede dell’ itto della punta -> ingrandimento cardiaco Fremiti -> associati a patologia strutturale

Soffi innocentiCaratteristiche comuni : 1) bassa intensità (< 3/6). 2) Non irradiati. 3) Non fremiti.

SOFFIO SISTOLICO POLMONARE- Bambini + grandi e adolescenti- Proto(meso) sistolico- Varia con il respiro- ↓Ortostatismo- ↑Sforzo/emozione- II tono sdoppiato fisiologico

SOFFIO DI STILL- + frequente < 10 anni-Proto (meso) sistolico- ↓ Ortostatismo- Scompare da seduto con mani appoggiate dietro e schiena inarcata

RONZIO VENOSO- Bambini piccoli- Continuo- Scompare da supino, comprimendo la VGI omolaterale

AMBITI CLINICI

1) LA SINCOPE

2) LE PALPITAZIONI

3) RISCONTRO OCCASIONALE DI ARITMIE

3) Diagnosi presuntiva o definitiva del problema aritmologico.

La SincopeDefinizione: Improvvisa e transitoria perdita di conoscenza e del tono posturale con recupero spontaneo dovuta a transitoria ipoperfusionecerebrale. Braunwald, “Heart Disease” 6th Ed

ESCLUDE perdite di coscienza da altro meccanismo (Epilessia, genesi psichiatrica, metabolica)!

1) NEUROMEDIATE

A) VasovagaliB) SenocarotideeC) VisceroriflesseD) Nevralgia glossofaringea

2) ORTOSTATICHE

3) CARDIACHE

4) CEREBROVASCOLARI

A) AritmicheB) Meccaniche

CLASSIFICAZIONE

ESC Guidelines – Syncope, 2004

Prevalenza di episodi sincopali nella popolazione pediatrica

Steinberg et al J. Pediatr 2005; 146: 355-8

In 169 bambini con sincope solo 3,9%degli esami strumentali sono risultati diagnostici.

Conclusione: “L’ utilizzo di esami strumentali limitato e guidato da anamnesi ed esame obiettivo appare quello più appropiato nella maggiorpartedei pazienti con sincope”.

Ritter et al, Pediatrics 2000; 5: e58

480 bambini afferiti ad una clinica cardiologica per sincope

Dei 22 pazienti con sincope cardiaca 16 (73%) erano identificabili mediante ANAMNESI (familiarità positiva, sincope da sforzo) ed ESAME OBIETTIVO .

Un altro 23% veniva identificato mediante ECG.

La proporzione delle sincopi cardiogene viste dal Pediatra di Libera Scelta è prevedibilmente minore.

Anamnesi familiare: Morte improvvisa giovanile:

A) C

ardi

omio

patie

Familiarità x MI 12%Cecchi et al, Am Heart J 2005; 150: 947-54

69% nelle forme familiariGruening et al, JACC 1998; 31: 186-94

29%Hamid et al, JACC 2002; 40: 1445-50

Ipertrofica Dilatativa Aritmogena VD

Familiarità per MI

5%Goldenberg et al, Circulation 2008

67%Giustetto et al, EHJ 2006

49%Gehi et al, JCE 2006

33%Priori et al , Circulation 2002

Anamnesi familiare:

Familiarità per sincope in pazienti con sincope neuromediata

Mathias et al, Lancet 1998; 352: 33-34

Vlahos et al, Pediatr Cardiol 2008; 29: 227

Elementi anamnestici che suggeriscono una potenziale sincope cardiogena

Anamnesi Patologica:

- Cardiopatia nota

- Aritmia nota

- Sospetta cardiopatia (astenia, dispnea)

Anamnesi dell’ evento sincopale:

- Preceduta da palpitazioni

- Preceduta da dolore toracico

- Da sforzo o da stress

- Durante nuoto

- Senza prodromi

- Sequele neurologiche

Elementi anamnestici che suggeriscono una sincope neuromediata

Trigger P

S

Prodromi

incope

ostumi

- Stazione eretta prolungata- Ambienti caldo-umidi, affollati- Digiuno, Insonnia- Stress emotivi, dolore- Mestruazioni, stati febbrili- Minzione, Tosse- Dopo esercizio intenso- Stretching

- Astenia- Vertigini- Offuscamento vista- Nausea- Discomfort epigastrico- Caldo-Freddo- Sudorazione- Pallore- Palpitazioni

- AsteniaPossibili:

- Brevi clonie- Perdita sfinteri

CASO 1: Irene, 13 anni

- Sviluppo psicofisico regolare

- Da 3-4 anni lipotimie da brusco cambio posturale

- Recentemente alcuni episodi lipotimici da stazione eretta prolungata (chiesa)

- Da circa 1 settimana episodi vertiginosi postprandiali che avvengono durante stazione eretta si risolvono sedendosi. Successivo senso di tachicardia che regredische gradualmente.

ANAMNESI:

E.O:

- Click protosistolico incostante, non soffi.

- PA clino: 130/70, orto 95/60 con lipotimia

Diagnosi : 1) Ipotensione ortostatica2) Lipotimie neuromediate

CASO 2: Sara, 20 anni

- Sviluppo psicofisico regolare

- Familiarità negativa per cardiopatie o morte improvvisa

- A partire dai 6 anni di età 9 lipotimie nelle seguenti condizioni:

1) in corso di crisi asmatica2) in posizione eretta durante episodio febbrile3) Postminzionale4) Durante stretching dopo seduta di allenamento5) Brusco cambio posturale al caldo6) da seduta a scuola dopo esservisi recata in fretta senza colazione

ANAMNESI:

E.O: negativo

Diagnosi : 1) Lipotimie neuromediate2) Ipotensione ortostatica

+ Una sincope in corso di cefalea.

CASO 3: Matteo, 12 anni

- Sviluppo psicofisico regolare

- Familiarità negativa per cardiopatie o morte improvvisa

- 2 episodi presincopali mentre stava correndo in palestra da 10 min (sforzo moderato-intenso), preceduti da malessere generale, astenia, nausea e sudorazione.

ANAMNESI:

- Riferisce anche astenia e vertigini se interrompe bruscamente uno sforzo, ma non se esegue defaticamento

Diagnosi : 1) Lipotimie e sincopi neuromediate

- Qualche mese dopo sincope da stazione eretta prolungata (30 min in chiesa) ed una durante stretching dopo riscaldamento.

EO, ECG, ECO, Holter e test da sforzo: negativi

Esegue Tilt test anche per idoneità sportiva: positivo per sincope vasodepressiva

Epidemiologia della sincope in giovani atleti :Colivicchi et al, Eur Heart J 2004; 25: 1749-53

474 con Sincope

Non correlate a sforzo 86,7%

Dopo sforzo 12% Durante sforzo 1,3%

- Vasovagale 88%

- Situazionale 12%

-Ipotensione posturaledopo sforzo 100%

-Neuromediata da sforzo 66%

-CM Ipertrofica 17% (1 pz)

-RVOT VT 17% (1 pz)

2 Pz (0,4%) squalificati

Vickers-Sareel et al, Pediatrics 2004; 113(2): 248-251

485 bambini con palpitazionidotati di Event Recorder

Ritmi benigni (85,3%)

Ritmo sinusale 99

Tachicardia sinusale 78

Aritmia sinusale 17

Extrasistoli atriali rare 4

Extrasistoli ventricolari rare 2

Aritmie significative (14,7%)

TPSV 35

A che ritmo corrispondono le palpitazioni nel bambino?

LE PALPITAZIONI

Definizione: “Spiacevole consapevolezza del proprio battito cardiaco che si percepisce come abnormemente rapido o lento o irregolare o intenso.”

Sintomo frequente e aspecifico

Oltre alla ricerca anamnestica su storia familiare o segni obiettivi di patologia cardiaca o extracardiaca correlabile alle palpitazioni sono da raccogliere le seguenti informazioni:

- Quanti episodi Ricorrenti Singolo

- Durata degli episodi 5-30 min Secondi

- Circostanze Situazioni varie Postsforzo, notturne

-Modalità di cessazione Singhiozzo Riposo Deglutizione Vomito Valsalva

Probabile TPSV Improbabili aritmie patologiche

Inquadramento delle palpitazioni

Gillette & Garson: Clinical Pediatric Arrhythmias, 2°ed

- Frequenza degli episodi Mensili Quotidiani

- Aspetto durante episodio Pallido, sudato Volto arrossato

Inizio e cessazione improvvisi di battito tachiritmico

Senso di battito mancante

Inizio e cessazione graduali in corso di emozione o sforzo fisico

TPSV

Tachicardia sinusale

Extrasistolia

Caratteristiche Diagnosi probabile

DIAGNOSI PRESUNTIVA IN BASE AL TIPO DI PALPITAZIONI

VALUTAZIONE DEL POLSO

Caratteristiche generali: Ampiezza, simmetria…….

FREQUENZA

Frequenza e ritmicità del polso durante il sintomo riferito

NORMOFREQUENTE

RITMICO ARITMICOAritmia sinusale (ascoltazione con esercizi respiratori)

Extrasistolia

- Non facile coincidenza. - Istruire i genitori sulla valutazione del polso.

BRADICARDICO

RITMICO

ARITMICO

1) Pausa sinusale

2) Blocco AV II grado tipo Luciani-Wenkebach.

1) Bradicardia sinusale

2) Blocco AV completo

Onda a “cannone” al polso giugulare

Valutazione contemporanea polso-ascoltazione!

3) Bigeminismio extrasistolico

TACHICARDICO

RITMICO

ARITMICOTPSV

Tachicardia Ventricolare

Tachicardia atriale iterativa

Fibrillazione atriale

Caso 1: Marco, 6 anni

- Cugino deceduto a 33 anni per morte improvvisa

- Convulsione da iperpiressia a 18 mesi

- Basket a livello pre-agonistico

- A partire dai 4 anni di età episodi di cardiopalmo moderatamente rapido (max 100 battiti rilevati dai genitori), ed irregolare (forse fasico con gli atti respiratori). Tali episodi si verificano sia in corso di tensione emotiva che in apparente tranquillità.

- Al momento della visita modesto cardiopalmo.

- EO: Aspetto normale, non soffi. Frequenza varia con il respiro

Wandering Pacemaker

- ECO normale

- Test ergometrico: non aritmie

- Holter: Aritmia sinusale con ampia variabilità di frequenza. Episodi di accelerazioni sinusali e di segnapassi migrante 1 EV, 1 ESV.

Diagnosi: Nulla di patologico

Caso 2: Alex, 8 anni

- Familiarità negativa

- Sviluppo psicofisico regolare

- Dall’ età di 5 anni episodi di cardiopalmo ad insorgenza e cessazione improvvisa, ottimalmente tollerato, i primi episodi autolimitanti, poi alcuni sensibili alle manovre vagali ed alcuni con necessità di terapia farmacologica ev. Ottima tolleranza fisica all’ aritmia.

ECG:

Aspetto pseudo r’ in V1:Probabile tachicardia intranodale

EO: negativo

Proposta presso altro centro ablazione transcatetere

Si è poi preferito attendere che crescesse

Posto ultimamente in terapia con propafenone per episodi ingravescenti

ECO: normale

Caso 3: Luca, 10 anni

- Padre sottoposto recentemente ad ablazione di via anomala occulta per TPSV

- Due mesi prima episodio di cardiopalmo ad inizio e cessazione improvvisa, della durata di 3 min, sintomatico anche per astenia, avvenuto mentre giocava senza particolare sforzo fisico. Altri 2 episodi successivamente.

- EO: negativo

Già eseguiti ECO e Holter (negativi)

ECG: Aritmia sinusale respiratoria. Non preeccitazione.

Diagnosi Probabile: TPSV

Atteggiamento diagnostico agressivo? No (Diagnosi plausibile, buona tolleranza, brevità, assenza di preeccitazione, non indicazioni a terapia)

Consigliato accesso in PS se episodi prolungati. Revisione della strategia in base a cadenza, durata e tollerabilità dell’ aritmia.

Caso 4: Chiara, 14 anni

- Familiarità negativa.

- Sviluppo regolare.

- Da 1 anno episodi caratterizzati da: nodo alla gola, dispnea seguiti da modico cardiopalmo, indi iperventilazione, tremori, parestesie ed astenia.

- Avvengono SOLO fuori dall’ ambiente familiare, innescati da modesti malesseri, timori, dopo sforzo e SOLO in presenza di molti astanti.

- EO normale

- ECG normale

- Già eseguita spirometria (lieve difetto ostruttivo) ed in previsione esecuzione di EEG.

Diagnosi: verosimili attacchi di panico

RISCONTRO OCCASIONALE DI ARITMIE

2 CASI CLINICI, Dott. ssa Materassi

Niwa et al, Cardiol Young 2004; 14: 68-74

Studio ECG in 152.322 bambini

Prevalenza aritmie all’ ECG

Prevalenza aritmie all’ ECG Holter

Neonati

Bambini 10-13 anniSouthall et al, Br Heart J 1980; 43: 14-20

134 neonati saniScott et al, Br Heart JK 1980; 44: 304-8

131 bambini sani

D1

D2

D3

aVR

aVL

aVF

V1

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V3

V4

V5

V6

D1

D2

D3

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aVL

aVF

Extrasistoli ventricolari destre

Stragrande maggioranza EV idiopatiche

Possibile m

alattia aritm

ogena V Dx

Extrasistoli ventricolari sinistre

Cosa succede alle EV nel tempo?

Tsuji et al, Jpn CircJ 1995; 59: 654-662

163 bambini con EV, Coppie, TV a cuore sano seguiti per 6 anni

Gruppi PZ Nr. Sintomi Scomparsa EV

1) Extrasistoli 78 3% 28%

Comparsa TV2) Coppie 39 5% 38% 33%

ScomparsaTV3) Tachicardie 46 28% 7% 65%Ventricolari

Cosa succede alle EV nel tempo?

EV dal cuore destro (tipo BBS)

EV dal cuore sinistro (Tipo BBDx)

Beaufort-Krol, Europace 2008,; 10: 998-1003

59 bambini con EV (max triplette), Eco normale, con scomparsa o attenuazione delle EV da sforzo al test ergometrico.

Follow-up ogni 2-3 anniRischi (peraltro remoti) di:- sviluppo ARVD - disfunzione ventricolare sinistra (tachicardiomiopatia)

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