LINEE GUIDA TERAPEUTICHE

DELL’OSTEOPOROSI NELLA DONNA IN

POSTMENOPAUSA

GUIDO SICILIANO

Biancavilla, 19 maggio 2007

Hotel Casale dei Greci

Trattamento Farmacologico dell’osteoporosi

Prima scelta (efficacia dimostrata su fratture vertebrali e d’anca) Bisfosfonati: Risedronato, Alendronato

Solo per Fratture vertebrali: SERM (Raloxifene), Ibandronato

Per i non-responders ai Bisfosfonati: PTH (Nota 79-bis)

Per pazienti intolleranti ai Bisfosfonati: Stronzio Ranelato

Si raccomanda SEMPRE l’associazione con Calcio e Vitamina D

AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) - Nota 79 G.U. N°259 del 4-11-2004

Terapie rimborsate in Nota 79Terapie rimborsate in Nota 79

Agonista

Osso CVS

Antagonista

Seno Utero

MModulatoreodulatore SSelettivoelettivo

deidei RRecettoriecettori EEstrogenicistrogenici

RALOXIFENERALOXIFENE

ALENDRONATO e riduzione di fratture

(FIT: 5 mg/die x 2 anni, poi 10 mg/die)

ALENDRONATO e riduzione di fratture

(FIT: 5 mg/die x 2 anni, poi 10 mg/die)

Black DM, 1996; Cummings SR, 1998

0

1

2

3

4

0 6 12 18 24 30 36

- 59%- 67%

Strutture vertebrali sintomatiche

Strutture vertebrali sintomatiche

- 57%

5 mg/die5 mg/die

0

1

2

3

0 6 12 18 24 30 36

- 47% - 65%

Frattura dell’ancaFrattura dell’anca

- 59%

5 mg/die5 mg/die

Inci

den

za c

um

ula

tiva

STUDIO VERT - NASTUDIO VERT - NA

•Studio multicentrico , randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, della durata di 3 anni

•2458 pazienti in post-menopausa, di età inferiore a 85 anni, con almeno una frattura vertebrale pregressa

•3 anni di trattamento con 2.5 o 5 mg di Risedronato orale o con placebo

•Endpoint: incidenza di nuove fratture vertebrali e non vertebrali e modificazioni della BMD

STUDIO VERT- NA (commenti)STUDIO VERT- NA (commenti)

•Aumento della BMD sia vertebrale (+ 4,3 %) che femorale (+ 2,8 %)

•Riduzione degli eventi fratturativi vertebrali a tre anni del 41 %

•Riduzione degli eventi fratturativi non vertebrali del 39 %

•Risultati non osservati nello studio europeo

0

2

4

6

8

10

12

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16

18

anno 0-1 anno 0-2 anno 0-3

placebo

risedronato 2,5 mg

risedronato 5 mg

INCIDENZA NUOVE FRATTURE VERTEBRALI NEI INCIDENZA NUOVE FRATTURE VERTEBRALI NEI DIVERSI GRUPPI NEL TEMPO (STUDIO VERT-NA)DIVERSI GRUPPI NEL TEMPO (STUDIO VERT-NA)

INC

IDE

NZ

A N

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VE

FR

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TU

RE

V

ER

TE

BR

AL

I (%

)

STUDIO VERT - MNSTUDIO VERT - MN

•Studio multicentrico , randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, della durata di 3 anni

•1226 pazienti in post-menopausa, di età inferiore a 85 anni, con almeno una frattura vertebrale pregressa

•3 anni di trattamento con 2.5 o 5 mg di Risedronato orale o con placebo

•Endpoint: incidenza di nuove fratture vertebrali e non vertebrali e modificazioni della BMD

STUDIO VERT- MN (commenti)STUDIO VERT- MN (commenti)

•Aumento della BMD sia vertebrale (+ 5,9 %) che femorale (+ 3,1 %)

•Riduzione degli eventi fratturativi vertebrali a tre anni del 49 %

•Riduzione degli eventi fratturativi non vertebrali del 33 % non statisticamente significativa

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

anno 0-1 anno 0-2 anno 0-3

placebo

risedronato 2,5 mg

risedronato 5 mg

INCIDENZA NUOVE FRATTURE NON VERTEBRALI INCIDENZA NUOVE FRATTURE NON VERTEBRALI NEI DIVERSI GRUPPI NEL TEMPO (STUDIO VERT-NA)NEI DIVERSI GRUPPI NEL TEMPO (STUDIO VERT-NA)

INC

IDE

NZ

A F

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V

ER

TE

BR

AL

I (%

)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9 IBANDRONATO 150 mg/die

ALENDRONATO 10 mg/die

ALENDRONATO 5 mg/die

RISEDRONATO 5 mg/die

IBANDRONATO 2,5 mg/die

IBANDRONATOINTERMITTENTE

RALOXIFENE 60 mg/die

IBANDRONATO 1 e.v.OGNI 3 MESI

IBANDRONATO 0,5 e.v.OGNI 3 MESI

VARIAZIONE BMD LOMBARE RISPETTO A VARIAZIONE BMD LOMBARE RISPETTO A PLACEBO DOPO UN ANNO DI TERAPIAPLACEBO DOPO UN ANNO DI TERAPIA

VA

RIA

ZIO

NE

(%

)

Clodronate reduces vertebral fracture risk in women with post menopausal or secondary osteoporosis : results of double-blind, placebo-controlled 3 year study.

( McClosky E. e coll , J.B.M.R. 2004)

483 donne con osteoporosi postmenopausale110 donne con osteoporosi secondaria corticosteroidi (73), ipertiroidismo (7) iperparatiroidismo (2) ed altro (28)

CLODRONATO

somministrando 800 mg/die per os + 500 mg/die di calcio per osi risultati sono stati :

1) riduzione complessiva di incidenza di nuove fratture vertebrali è stata del 46% a 3 anni.

2) la riduzione nella forma postmenopausale è stata del 37%

3) la riduzione nelle forme secondarie è stata del 65%

4) l’incremento della BMD lombare è stato del 4% circa

5) al livello femorale e radiale la BMD non si modificava

6) NNT è stato di 10.39

CLODRONATO

incremento di massa ossea inferiore agli aminobisfosfonati

dati preliminari sulla prevenzione delle fratture vertebrali (800 mg/die per os)

non dati sulle fratture femorali pochi dati sulla prevenzione e cura dell’osteoporosi

da cortisonici comodità di somministrazione (100 mg/settimana im)

CLODRONATO

LAST MINUTE

IBANDRONATO

primo bifosfonato orale a somministrazione mensile 150 mg

Studi : BONE ( 2.946) + MOBILE ( 1.609)

Riduzione Fratture Vertebrali ad 1 anno : - 58%

Riduzione Fratture Vertebrali a 2 anni : - 61%

Riduzione Fratture Vertebrali a 3 anni : - 62%

0

1

2

3

4

5

6

2,5mg/die

50 mg +50 mg

100mg/mese

150mg/mese

IBANDRONATO

STUDIO MOBILE : VARIAZIONE BMD LOMBARESTUDIO MOBILE : VARIAZIONE BMD LOMBARE

(%)

FIRST : (fracture international run-in for strontium ranalate trial) è uno studio aperto che ha studiato 9.196 donne

SOTI : ( spinal osteoporosis therapeutic intervention study) è uno studio in doppio cieco verso placebo su 1.649 pazienti con op. ( BMD < 840 mg/cm2) con almeno 1 frattura vertebrale ( media 2,2). End point era la valutazione di nuove fratture vertebrali.

TROPOS : ( treatment of peripheral osteoporosis) è uno studio doppio cieco verso placebo su 5.091 pazienti con frattura femorale e BMD < 600 mg/cm2. End point era la valutazione di fratture non vertebrali.

RIDUZIONE DEL RISCHIO DI FRATTURA NELLA

PAZIENTE CON OSTEOPOROSI

SOTISOTIRanelato di Stronzio e Fratture Vertebrali

.SOTI Trial NEJM 2004; 350:459-68

1 anno 3 anni

Pazienti (%)

Riduce il Rischio di Fratture Vertebrali Cliniche

RIDUZIONE DEL RISCHIO DI FRATTURA NELLA

PAZIENTE CON OSTEOPOROSI

Ranelato di Stronzio

Ranelato di Stronzio

SOTISOTIRanelato di Stronzio e Fratture Vertebrali

Riduce il Rischio di Fratture VertebraliPAZIENTI CON PREGRESSE FRATTURE

.SOTI Trial NEJM 2004; 350:459-68

Incremento Lineare della BMD

.SOTI Trial NEJM 2004; 350:459-68

RIDUZIONE DEL RISCHIO

DI FRATTURA NELLA

PAZIENTE CON

OSTEOPOROSI

SOTISOTI

Ranelato di Stronzio e BMD (MOC)

vertebra lombarecollo del femorefemore totale

RIDUZIONE DEL RISCHIO DI FRATTURA NELLA

PAZIENTE CON OSTEOPOROSITROPOSTROPOSRanelato di Stronzio e Fratture NON Vertebrali

Reginster J.Y et al. J of Clin Endoc Metab 2005;90(5):2816-2822.

RIDUZIONE DEL RISCHIO DI FRATTURE DELL'ANCA

Ranelato di Stronzio

Donne di età> 74 anni e BMD al collo del femore pari a –3DS

Teriparatide Fracture

Prevention Trial

Fracture Prevention Trial Disegno dello studio

Fase di trattamento in doppio cieco

Fase di pratica con l’iniezione

Calcioe

vitamina D

TPTD40 (n=552)

TPTD20(n=541)

Mesi

Placebo(n=544)

[Interruzione precoce]

Data on file, Eli Lilly and Company

0 6 12 18 24 30 36

Fracture Prevention TrialTeriparatide incrementa la BMD della colonna

Mesi0 3 6 12 18 24

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Endpoint

Vari

azi

on

e %

± S

E

*P<0.001 vs placeboData on file, Eli Lilly and Company

*

*

*

* *

*

**

*

*

Placebo TPTD20 TPTD40

Mesi

*P<0.001 vs placeboData on file, Eli Lilly and Company

0 12 24-2

-1

0

1

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3

4

5

6

Endpoint 0 12 24-2

-1

0

1

2

3

4

5

6

Endpoint

Anca in toto Collo del femore

*

*

*

**

*

*

*

Placebo TPTD20 TPTD40

Vari

azi

on

e %

± S

EFracture Prevention Trial

Teriparatide incrementa la BMD

*P <0.001 vs. placeboRR = rischio relativo vs. placebo

Fracture Prevention TrialEffetto di Teriparatide sul rischio

di nuove fratture vertebrali

Adapted from Neer et al. N Engl J Med 2001

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Placebo(64 / 448)

TPTD20(22 / 444)

TPTD40(19 / 434)

RR 65%* RR 69%*

% d

i don

ne c

on

>1 f

ratt

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rale

Adapted from Neer et al. N Engl J Med 2001 RR = rischio relativo vs. placebo

*P 0.001 vs. placebo

0

1

2

3

4

5

% d

i don

ne c

on

>1

fratt

ura

Placebo(22 / 448)

TPTD20(5 / 444)

TPTD40(3 / 434)

RR 77%*RR 86%*

Fracture Prevention TrialEffetto di Teriparatide sul rischio di nuove fratture vertebrali multiple

N Anno 1 Anno 2

59 PTH

ALN60

PTH + ALNALN

59

ALN60

PTH

ALN

PLB

Studio PTH e Alendronato (PaTH): Trattamenti

Variazioni della BMD lombare (DXA) nello studio PaTH

0

2

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14

0 10 20 30

Mesi

% v

aria

zio

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bas

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PTH/Plb

PTH/Aln

PTH-Aln/Aln

Aln/Aln

PTHinterrotto

Variazioni della BMD all’anca (DXA) nello studio PaTH

0

1

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5

6

0 5 10 15 20 25 30

Mesi

Vari

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isp

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e

PTH/Plb

PTH/Aln

PTH-Aln/Aln

Aln/Aln

PTHinterrotto

Non ci sono ad oggi cure per l’osteoporosi, ma soltanto diversi farmaci approvati per la terapia. Ognuno di essi blocca la perdita ossea, aumenta la BMD, producendo un osso di buona qualità , riducendo il rischio di nuove fratture consentendo anche una buona qualità di vita al paziente.