L’importanza dell’Idea e del Progetto

“Lungodegenza ospedaliera in Struttura Residenziale”

R.I.D. Elisabetta GuidiInf. Coord. Silvia Nughini

Il punto di partenza(anno di riferimento 2005)

L’ospedale altamente tecnologico rappresenta il luogo per le cure e l’assistenza al paziente in fase acuta

Le strutture di degenza in ospedale (e nel territorio) costituiscono la risposta alla fase post-acuta

I servizi residenziali, domiciliari ed ambulatoriali danno la risposta più appropriata ai bisogni sanitari e sociosanitari

Percorso Acuto Cronico

Risposta Appropriata ed Efficace rispetto alle necessità delle Patologie

affrontate

Ogni utente deve essere indirizzato verso un percorso unico con riferimenti sanitari

certi per favorire l’appropriatezza nell’uso delle strutture e delle risorse per

un’assistenza continua e personalizzata di presa in carico dell’utente

Tracciabilità del percorso

Per assumere impegni verso il paziente

Per pianificare le risorse

Per pianificare iprocessi di erogazione

Per la risposta Post-Acuta si è resa necessaria una

riprogettazione dell’intera area per ottenere una CONTINUITA’ DI CURA ed un

APPROCCIOASSISTENZIALE PERSONALIZZATO

Analisi del Territorio

Motivi Organizzativi

Doppia Struttura

Aree Diversificate

Criticità rilevate

UTILIZZO NON APPROPRIATO DEI POSTI LETTO

UTILIZZO NON OTTIMALE DEI POSTI LETTO

OFFERTA ASSISTENZIALE NON SFRUTTATA IN TUTTE LE SUE POTENZIALITA’

NON TRACCIABILITA’ DEL PAZIENTE

Ricerca di un nuovo modello assistenziale

PAZIENTE ACUTO/CRONICO

U.O. per Acuti

U.O. non Acuti

Strutture Residenziali

Destinatari del Progetto

Paziente Post-Acuto

Personale Sanitario

Famiglia

Obiettivi del Progetto Elargizione di assistenza Facilitazione di accesso Miglioramento dell’informazione Mantenere la continuità assistenziale Miglioramento della salute

Competenza tecnica Coordinamento centrale del percorso Miglioramento dell’informazione

Criteri di eleggibilità

PAZIENTI IN FASE POST-ACUTA NON STABILIZZATI

PAZIENTI IN FASE POST-ACUTA STABILIZZATI

Percorso di accesso e gestione del utente

Gestione per Percorsi

Modello Organizzativo dell’attività assistenziale di tipo professionale

“Forte” coordinamento centrale da parte del Coordinatore di Processo

Gestione per percorsi

Paziente Professionista

Aspettative

Maggiore attenzione ai bisogni

Continuità assistenziale

Conoscenze

Rianalisi dei comportamenti

Coordinamento fra i diversilivelli assistenziali

Ruolo del Coordinatore di ProcessoInfermiere con provata capacità di

pianificazione del processo assistenziale con esperienza specifica nel settore geriatrico

Formula in collaborazione con altre figure professionali un percorso per il paziente che vada dall’ospedale al territorio agevolando il rientro a domicilio

Assicura la CONTINUITA’ SANITARIA

segue:

Gestisce efficacemente l’équipe assistenziale

Gestisce la tempestività e continuità del percorso

Assicura la presa in carico del paziente

Cura l’integrazione di competenze istituzionali e professionali diverse

Valuta in itinere il percorso

Funzioni Coordina i vari interventi assistenziali e ne definisce le priorità Partecipa alla consulenza pre-ammissione del paziente Identifica i bisogni assistenziali della persona Identifica gli obiettivi assistenziali Pianifica gli interventi Educa e supporta la famiglia per la continuità del Processo assistenziale

segue:

Attiva la Rete dei Servizi Territoriali Valuta i risultati ottenuti Gestisce l’integrazione tra i vari componenti dell’équipe assistenziale Coordina la discussione dei casi trattati all’interno della riunione d’équipe Rileva sistematicamente i dati di interesse infermieristico per attivare la ricerca infermieristica

Valutazione del utente

Criteri per il trasferimento

Medico

Responsabilità sulle condizioni

del utente

Infermieristico

Individuazione del grado di dipendenza

Standard Sanitari/Assistenziali

Elevata intensità assistenziale infermieristica (h.24) a fronte di una bassa intensità di assistenza medica Responsabilità organizzativa affidata al personale infermieristico Responsabilità sul funzionamento complessivo affidata al dirigente medico ospedaliero dell’unità operativa di Post-Acuti in forte sinergia con altre componenti mediche specialistiche

Integrazione delle Figure Professionali

La continuità assistenziale e terapeutica è garantita dallo strumento rappresentato dalla

CARTELLA CLINICA INTEGRATA

completa di PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE

Tutti i professionisti sono responsabili di documentare i loro interventi