19 ottobre 2015

Prof. Giampaolo Azzoni

Lezione 10.: Accanimento terapeutico

Corso di Biodiritto, a.a. 2015-2016 (13a edizione)

“Accanimento terapeutico”

2

Un ossimoro.

Un concetto vago, ma molto rilevante per il diritto e l’etica.

In francese: “acharnement thérapeutique” In inglese: “futile medical care”

Codice di deontologia medica 2006

3

Art. 16 - Accanimento diagnostico-terapeutico Il medico, anche tenendo conto delle volontà del paziente laddove espresse, deve astenersi dall’ostinazione in trattamenti diagnostici e terapeutici da cui non si possa fondatamente attendere un beneficio per la salute del malato e/o un miglioramento della qualità della vita.

Codice di deontologia medica 2006

4

Art. 18 - Trattamenti che incidono sulla integrità psico-fisica I trattamenti che incidono sulla integrità e sulla resistenza psico-fisica del malato possono essere attuati, previo accertamento delle necessità terapeutiche, e solo al fine di procurare un concreto beneficio clinico al malato o di alleviarne le sofferenze.

Codice di deontologia medica 2006

5

Art. 39 - Assistenza al malato a prognosi infausta - In caso di malattie a prognosi sicuramente infausta o pervenute alla fase terminale, il medico deve improntare la sua opera ad atti e comportamenti idonei a risparmiare inutili sofferenze psichicofisiche e fornendo al malato i trattamenti appropriati a tutela, per quanto possibile, della qualità di vita e della dignità della persona. In caso di compromissione dello stato di coscienza, il medico deve proseguire nella terapia di sostegno vitale finché ritenuta ragionevolmente utile evitando ogni forma di accanimento terapeutico.

‘Accanimento terapeutico’: un sintagma controverso

6

COMITATO NAZIONALE PER LA BIOETICA, “RIFIUTO E RINUNCIA CONSAPEVOLE AL TRATTAMENTO SANITARIO NELLA RELAZIONE PAZIENTE-MEDICO”, 24 OTTOBRE 2008

§ 1.2. (...) “L’espressione “accanimento terapeutico”, pur se largamente usata, appare generica e di per sé contraddittoria se riferita ai casi in cui i mezzi impiegati non esplichino più, di fatto, alcun effetto terapeutico. Per questo motivo il CNB ritiene preferibile utilizzare l’espressione “accanimento clinico”, riferendosi con essa ad una sproporzione fra l’efficacia e la gravosità delle cure praticate e i benefici ottenibili nelle circostanze cliniche concrete (si parla, a tale riguardo, di “cure futili”), fermo restando che ogni trattamento va valutato bilanciandone i potenziali apporti positivi (beneficialità) o negativi (neminem laedere).”

Codice di deontologia medica 2014

7

articolo 16 - procedure diagnostiche e interventi terapeutici non proporzionati Il medico, tenendo conto delle volontà espresse dal paziente o dal suo rappresentante legale e dei principi di efficacia e di appropriatezza delle cure, non intraprende né insiste in procedure diagnostiche e interventi terapeutici clinicamente inappropriati ed eticamente non proporzionati dai quali non ci si possa fondatamente attendere un effettivo beneficio per la salute e/o un miglioramento della qualità della vita. Il controllo efficace del dolore si configura, in ogni condizione clinica, come trattamento appropriato e proporzionato. Il medico che si astiene da trattamenti non proporzionati non pone in essere in alcun caso un comportamento finalizzato a provocare la morte.

Codice di deontologia medica 2014

8

articolo 18 - Trattamenti che incidono sull’integrità psicofisica. I trattamenti che incidono sull’integrità psicofisica sono attuati al fine esclusivo di procurare un concreto beneficio clinico alla persona.

Codice di deontologia medica 2014

9

articolo 39 - assistenza al paziente con prognosi infausta o con definitiva compromissione dello stato di coscienza Il medico non abbandona il paziente con prognosi infausta o con definitiva compromissione dello stato di coscienza, ma continua ad assisterlo e se in condizioni terminali impronta la sua opera alla sedazione del dolore e al sollievo dalle sofferenze tutelando la volontà, la dignità e la qualità della vita. Il medico, in caso di definitiva compromissione dello stato di coscienza del paziente, prosegue nella terapia del dolore e nelle cure palliative, attuando trattamenti di sostegno delle funzioni vitali finché ritenuti proporzionati, tenendo conto delle dichiarazioni anticipate di trattamento.

La rilevanza per il diritto e i suoi riflessi etico-medici: una potenziale antinomia per contrarietà

10

sia X una possibile terapia (o modalità diagnostica) per una certa patologia

se X è accanimento il medico ha il dovere di non porlo in essere, se X non è accanimento il medico può avere il dovere di porlo in essere

X può essere lesione (responsabilità civile e penale) non X può essere omissione e quindi lesione (responsabilità civile e penale)

il medico oscilla tra rischio di lesione per omissione e rischio di lesione per commissione del medesimo comportamento

Quando un mezzo è ordinario nella tradizione etica*

11

1. spes salutis

2. media communia

3. giudizio secundum proportionem status

4. media non difficilia

5. media facilia, ossia che impongono oneri ragionevoli

* Daniel Cronin 1958 e Massimo Reichlin 2009

Quando un mezzo è straordinario nella tradizione etica*

12

1. quaedam impossibilitas

2. summus labor

3. quidam cruciatus, un certo strazio o tormento

4. media pretiosa, che impongono costi eccessivi

5. vehemens horror

* Daniel Cronin 1958 e Massimo Reichlin 2009

Ordinario e straordinario nella tradizione etica: una definizione di sintesi*

13

Mezzi ordinari sono tutte le medicine, i trattamenti e gli interventi che offrono una ragionevole speranza di beneficio e che possono essere ottenuti senza eccessiva spesa, dolore o altri inconvenienti. Mezzi straordinari sono tutte le medicine, i trattamenti e gli interventi che non possono essere ottenuti o usati senza eccessiva spesa, dolore o altri inconvenienti o che, se usati, non offrirebbero una ragionevole speranza di beneficio. Gerald A. Kelly

* Massimo Reichlin 2009

Ordinario e straordinario nella tradizione etica: un approccio phronetico

14

carattere relazionale e situato del giudizio su ordinarietà e straordinarietà

§ 2278 Catechismo della Chiesa cattolica

15

“L’interruzione di procedure mediche onerose, pericolose, straordinarie o sproporzionate rispetto ai risultati attesi può essere legittima. In tal caso si ha la rinuncia all’«accanimento terapeutico».”

“Non si vuole così procurare la morte: si accetta di non poterla impedire.”

“Le decisioni devono essere prese dal paziente, se ne ha la competenza e la capacità, o, altrimenti, da coloro che ne hanno legalmente il diritto, rispettando sempre la ragionevole volontà e gli interessi legittimi del paziente.”

§ 2278 Catechismo della Chiesa cattolica

16

2278 (...) it is the refusal of "over-zealous" treatment.

2278 (...) C’est le refus de "l’acharnement thérapeutique".

2278 (...) Haec est recusatio « saevitiae therapeuticae ».

Catechismo degli adulti (CEI)

17

Accanimento terapeutico [1035] Neppure la rinuncia al cosiddetto “accanimento terapeutico” va confusa con l’eutanasia. Le cure enormemente costose e senza consistenti vantaggi per il paziente vengono omesse lecitamente e perfino doverosamente. Il malato ha diritto a morire con dignità.

Dichiarazione sull’eutanasia – Iura et bona (Declaratio de Euthanasia deque analgesicorum remediorum usu therapeutico recte ac proporzionate servando), 5 maggio 1980

18

“Si dovrà però, in tutte le circostanze, ricorrere ad ogni rimedio possibile? Finora i moralisti rispondevano che non si è mai obbligati all’uso dei mezzi “straordinari”. Oggi però tale risposta, sempre valida in linea di principio, può forse sembrare meno chiara, sia per l’imprecisione del termine che per i rapidi progressi della terapia.”

“Perciò alcuni preferiscono parlare di mezzi “proporzionati” e “sproporzionati”. In ogni caso, si potranno valutare bene i mezzi mettendo a confronto il tipo di terapia, il grado di difficoltà e di rischio che comporta, le spese necessarie e le possibilità di applicazione, con il risultato che ci si può aspettare, tenuto conto delle condizioni dell’ammalato e delle sue forze fisiche e morali.”

Dichiarazione sull’eutanasia – Iura et bona (Declaratio de Euthanasia deque analgesicorum remediorum usu therapeutico recte ac proporzionate servando), 5 maggio 1980

19

“Nell’imminenza di una morte inevitabile nonostante i mezzi usati, è lecito in coscienza prendere la decisione di rinunciare a trattamenti che procurerebbero soltanto un prolungamento precario e penoso della vita, senza tuttavia interrompere le cure normali dovute all’ammalato in simili casi. Perciò il medico non ha motivo di angustiarsi, quasi che non avesse prestato assistenza ad una persona in pericolo..”

Chi giudica della proporzione? Oggettivo vs. soggettivo

20

COMITATO NAZIONALE PER LA BIOETICA, “RIFIUTO E RINUNCIA CONSAPEVOLE AL TRATTAMENTO SANITARIO NELLA RELAZIONE PAZIENTE-MEDICO”, 24 OTTOBRE 2008

§ 3.2. (...) “La complessa determinazione dell’accanimento clinico avviene prevalentemente sulla base di due parametri: da un lato, la valutazione in scienza e coscienza da parte del medico; dall’altro, la percezione soggettiva del paziente. Ci si basa, cioè, su un’integrazione fra dati oggettivi – definibili sulla base di parametri scientifici ed accertabili dal medico – ed il dato, soggettivo, della personale percezione del paziente circa la “straordinarietà” dell’intervento (il “sentire” del paziente quale emerge attraverso il dialogo nell’alleanza terapeutica). (...)”

Accanimento terapeutico (vietato) vs. insistenza terapeutica (dovuta)

21

Insistenza terapeutica: da non confondere con accanimento terapeutico. “Accanto al concetto di accanimento terapeutico, però, ne esiste un altro che è molto diverso dal primo e cioè quello di insistenza terapeutica, da intendersi come atteggiamento eticamente positivo da parte del medico, impegnato a prolungare le terapie di sostegno delle funzioni vitali anche per lungo tempo, di fronte alle situazioni di imprevedibilità prognostica di alcune patologie (si veda ad esempio il caso dello SVP che di per sé indica uno stato di attesa e di incertezza circa la prognosi, anche se più passa il tempo in queste condizioni e più si riducono le speranze di recupero. In questi casi, ogni sforzo terapeutico ha un significato e può legittimamente essere fatto).” Antonio G. Spagnolo http://www.enciclopediadebioetica.com/index.php/todas-las-voces/169-letica-delle-decisioni-alla-fine-della-vita

Una zona grigia: ostinazione terapeutica

22

“Per ostinazione terapeutica si intende l’atteggiamento rivolto ad inseguire ogni minima possibilità terapeutica anche a costo di gravare il paziente di oneri eccessivi a fronte della scarsità di benefici conseguibili. L’ostinazione terapeutica sfocia spesso, anche se inconsapevolmente, nell’accanimento terapeutico.” Lucio Romano http://www.segnideitempi.org/dal-caso-englaro-alle-dichiarazioni-anticipate-di-trattamento-ii/scienza/bioetica/dal-caso-englaro-alle-dichiarazioni-anticipate-di-trattamento-ii/

Accanimento terapeutico vs. rifiuto / rinuncia di terapie: la sentenza Welby

23

Tribunale di Roma, Sentenza 17.10.2007 n. 15381

“l'accanimento terapeutico, come categoria giuridica, assumerebbe

una connotazione autonoma rispetto al diritto di autodeterminazione

terapeutica ed un contenuto residuale, nel senso che in esso

potrebbe rientrare tutto ciò che è insistenza terapeutica al di fuori del

caso di consapevole rifiuto espresso direttamente e nell'immediatezza

dal destinatario delle cure”

Accanimento terapeutico vs. rifiuto / rinuncia di terapie: due concetti da tenere distinti

24

Nella mia opinione

l’accanimento terapeutico è un limite che si pone sia al medico che al paziente in ogni fase della loro relazione. Ad es. non è lecita una richiesta del malato di avere terapie che configurino accanimento terapeutico

Accanimento terapeutico vs. eutanasia

25

Quale il confine?

Una realtà ancora più grave

26

Abbandono terapeutico