Accanimento Terapeutico. Epidemiologia del fenomeno D. Tassinari, Rimini.

Accanimento Terapeutico.Epidemiologia del fenomeno

D. Tassinari, Rimini

Quali criteri definiscono un accanimento terapeutico in oncologia?

• Accanimento terapeutico:– Come estensione dei trattamenti primari nelle fasi avanzate o

terminali della malattia;– Come ricerca estrema del guadagno di sopravvivenza;– Come impiego delle strutture per acuti e degli ambienti “per

emergenze” nelle fasi avanzate o terminali della malattia;– Come estensione impropria dei trattamenti di supporto nelle fasi

terminali della malattia;– Come estensione alla indicazione della diagnostica oltre il

beneficio clinico e/o le opzioni terapeutiche.

• Accanimento come estensione di un approccio clinico oltre il beneficio clinico del paziente.

Tendenza a trattare con trattamenti aggressivi pazienti con malattia in fase avanzata

(28.777 pz. età>65aa, morti entro 1 anno)

1993 1996 p

Chemioterapia ultime 2 settimane di vita 13.8 18.5 <.001

Visite PS ultimo mese di vita 7.2 9.2 <.001

Ospedalizzazione ultimo mese di vita 7.8 9.1 =.008

Ospedalizzazione reparti per acuti nell’ultimo mese di vita

7.1 9.4 =.009

Accesso Hospice ultimi 3 giorni di vita 14.3 17.0 =.004

Morte in reparti per acuti 32.9 29.5 <.001

Accesso ad Hospice nella fase terminale

28.3 38.8 <.001

(Earle, JCO,2004)

Trattamenti primari e fasi avanzate della malattia

Earle et al, JCO 2004

0

2

4

6

8

10

12

14

1993 1994 1995 1996

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

>1 visita in PS ultimo mese

>14 giorni ricoverati ultimo mese vita

> 1 ricovero in ultimo mese vita

<3 giorni in Hospice prima di morire



0

1

2

3

4

5

6

1993 1994 1995 1996

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Pazienti che iniziano CHT a 1 mese da morte

Trattati ultime 2 settimane di vita



0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

0 1 2 3 >3

Indicatori di aggressività

% r

ico

ve

rati

in

Ho

sp

ice


AGGRESSIVITA’ ACCESSO PALLIATIVO


Emanuel et al, Ann Intern Med 2003

0

10

20

30

40

50

60

% pazienti

Totale pazienti 65-74 anni 75-84 anni >85 anni Tumorichemiosensibili

Tumorichemioresistenti

Tumoriematologici

ultimi 6 mesi

ultimi 3 mesi

ultimo mese

Indicatore % IC95%

Deceduti in ospedale

59.5% 58.3%-60.8%

Accesso PS ultime 2 settimane

32.2% 31%-33.4%

Ricovero rianimazione ultime 2 settimane

5.5% 4.9%-6.1%

CHT ultime 2 settimane

4.6% 4.1%-5.2%

Barbera et al, JPSM 2008


Indicatori di Qualità di un Servizio integrato di Oncologia e Cure Palliative

Indicatori di buona qualità Indicatori di ridotta qualità

• Presenza sul territorio di una realtà di cure palliative organizzata in un sistema integrato di “rete dei servizi”.

• Presenza di personale dedicato, adeguatamente formato alle cure palliative;

• Possibilità di un approccio multidimensionale al paziente e alla sua famiglia.

• Attenzione al problema del dolore e degli altri sintomi, con presenza di adeguati protocolli di trattamento con relativi indicatori di efficacia.

• Adeguato supporto psicologico, sociale e religioso.

• Astensione da trattamenti eroici nei confronti della malattia al termine della vita.

• Uso di trattamenti specifici fino alle fasi terminali della malattia ed in prossimità della morte.

• Elevato numero di accesi ai servizi di emergenza-urgenza e conseguente ricovero presso strutture per acuti non dedicate alle cure palliative.

• Ricorso a procedure di rianimazione per il trattamento delle problematiche proprie della fase terminale della malattia.

• Difficoltà o impossibilità ad accedere a servizi dedicati alla cure palliative quali gli Hospice o i servizio di assistenza domiciliare.

(Earle, JCO 2003)


Martoni et al, Tumori 2007

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Totale

paz

ienti

<65 a

nni

>65 a

nni

KPS 70-

100

K Colo

n

K Polm

one

K Mam

mell

a

Tumor

i che

mio

sens

ibili

Tumor

i med

iam

ente

chem

iose

nsibi

li

Tumor

i che

mio

resis

tent

i

% p

azie

nti

ultimi 6 mesi

ultimo mese


Nascimbeni et al, Proc. ESMO 2006

0

10

20

30

40

50

60

Totalepazienti

K Colon K Polmone KMammella

ECOG=0 ECOG=1 ECOG=2 <65 anni 65-75 anni >75 anni

% p

azie

nti

ultimi 45 giorni

ultimo mese


Giorgi et al, Proc ASCO 2004

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

Totale pazienti K Colon K Polmone K Mammella

% p

azie

nti

ultimi 3 mesi

ultimo mese


Tassinari et al, Support Care Cancer 2008


Tassinari et al, Support Care Cancer 2008

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

Totale pazienti

% p

azie

nti oltre 6 mesi

ultimi 6 mesi

ultimi 3 mesi

ultimo mese


0

5

10

15

20

25

30

35

Emanuel 2003 Earle 2004 Giorgi 2004 Nascimbeni 2006 Martoni 2007 Tassinari 2008

% p

azie

nti

0

5

10

15

20

25

30

35

Emanuel 2003 Earle 2004 Giorgi 2004 Nascimbeni 2006 Martoni 2007 Tassinari 2008

% p

azie

nti


X


Sharma et al, Chest 2008


HOSPICE RIANIMAZIONE6.2% (3.3%-9%)

Sharma et al, Chest 2008

Accanimento terapeutico. Le ragioni di un fenomeno

• L’accanimento terapeutico in oncologia espone il paziente a trattamenti inutili, tossici, costosi e ritarda potenzialmente l’accesso alle terapie di supporto e palliative:– La visione del medico e delle equipe curanti;

– La visione del paziente e della sua famiglia;

– La visione del sistema sanitario e la logica dell’appropriatezza nell’impiego delle risorse;

– L’appropriatezza prescrittiva ed il razionale nell’impiego dei farmaci o delle strategie terapeutiche.

• I percorsi assistenziali e le incongruenze del quotidiano:– “…but doctor, what I have to loose?...” Harnett et al, JCO 2001.

“…but doctor, what I have to loose?”

• Revisione sistematica di Matsuyama et al, JCO 2006:– La prospettiva del paziente (in quanto paziente) differisce da

quella del soggetto normale.– Il paziente è disposto anche a trattamenti aggressivi e tossici,

per piccoli guadagni di sopravvivenza.– L’effetto “palliativo” della chemioterapia è un fattore importante

di scelta nel paziente oncologico con malattia avanzata.– Il paziente sovrastima l’attesa prognostica nel processo

decisionale rispetto al medico.

– La condivisione dello stato di malattia rimane uno dei momenti chiave nel processo decisionale nel malato oncologico.


Rifiuto CHT a bassa efficacia

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Sani Studenti BPCO* NSCLC

Intervistati

% r

isp

ost

e n

egat

ive

Tamburini et al, Support Care Cancer 2000


Silvestri et al, BMJ 1998


Koedoot et al, BJC 2003


Weeks et al, JAMA 1998

Pazienti ricoverati in Hospice Rimini e Savignano

0

10

20

30

40

50

60

70

Non consapevolezza diagnosi Non consapevolezza prognosi

modificato da Andruccioli et al, J Palliat Med 2007

“…but dear patient, what You have to loose?”

Murillo et al, The Oncologist 2006

PS=2-3

II linea

III linea

IV lineaV linea

Deceduti entro 30 giorni

Deceduti ento 15 giorni

PS=0-1

0

10

20

30

40

50

60

70

1

% p

azie

nti


Murillo et al, The Oncologist 2006

Gefitinib23%

Docetaxel20%

Gemcitabina14%

Vinorelbina14%

Combinazioni9%

Altro20%



Deceduti entro un mese da ultima chemioterapia

PS=70-100

PS<70

I linea

II-III linea

>III linea

0

10

20

30

40

50

60

70

% p

azie

nti



Vecchi farmaci

GemcitabinaOxaliplatino

Capecitabina

Taxani

Vinorelbina OraleIrinotecanAb-monoclonali

Altro

Implicazioni per la pratica clinica:•Ritardo invio a cure palliative;•Aumento dei costi;•Aumento tossicità;•Inappropriatezza prescrittiva:

[…]

Oncologia

Cure Palliative

Diagnosi di malattia avanzata

MorteDefinizione di refrattarietà

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