LEUCEMIE ACUTE

1

DEFINIZIONE

Malattia clonale a carico dei progenitori emopoietici caratterizzata da alterate differenziazione e proliferazione con accumulo di cellule immature nel midollo osseo, nel sangue periferico e in sedi extra-ematologiche

“Sangue bianco” Leucemia

Acuta “decorso rapido, aggressivo”

Neoplasia delle cellule progenitrici emopoietiche

2

HSC

Differenziazione linfoide

Differenziazione mieloide

Clone leucemico

Blocco maturazione Proliferazione incontrollata

3

EMOPOIESI NORMALE

promielocita mielocita metamielocita neutrofilo

Sostituzione emopoiesi normale da parte del

clone leucemico 4

FISIOPATOLOGIA

Insufficienza midollare

Infiltrazione d’organo

5

INSUFFICIENZA MIDOLLARE

Neutrofili NEUTROPENIA INFEZIONI

Globuli rossi ANEMIA PALLORE, ASTENIA etc

Piastrine PIASTRINOPENIA EMORRAGIE

6

INFILTRAZIONE D’ORGANO

Milza, fegato EPATO-SPLENOMEGALIA

Linfonodi LINFOADENOMEGALIA (parenchimatosa, non dolente)

Cute LESIONI PAPULARI

SNC MENINGOSI (soprattutto forme linfoidi; alterazioni n. faciale)

Mucose IPERTROFIA GENGIVALE

7

ESAMI DI LABORATORIO

Emocromo

Formula leucocitaria

DIAGNOSI

Aspirato midollare

Nella maggior parte dei casi la diagnosi si può fare con il solo esame dello striscio di sangue periferico …..…MA NON SEMPRE!

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Alterazioni dell’emocromo

- Globuli Bianchi

- Emoglobina

- Piastrine

Formula leucocitaria

Leucocitosi

Anemia

Piastrinopenia

Leucopenia

GB normali

NEUTROPENIA

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LEUCEMIA ACUTA: I

Emocromo

GB 7.000/uL Hb 9,2 g/dL Plt 45.000/uL

Formula leucocitaria BLASTI

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LEUCEMIA ACUTA - II

Emocromo

GB 63.000/uL Hb 9,2 g/dL Plt 45.000/uL

Formula leucocitaria BLASTI

11

• Spesso Emocromo e FL sufficienti per porre diagnosi:

Presenza di BLASTI in percentuale > 20% delle cellule nel sangue periferico

già diagnosi di leucemia acuta

• A volte (soprattutto con leucopenia) necessari ulteriori esami:

Aspirato midollare

Biopsia Osteo-Midollare (BOM)

Citogenetica

Biologia molecolare (PCR)

CLASSIFICAZIONE Immunofenotipo

DIAGNOSI

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Aspirato midollare

Presenza di blasti > 20% delle cellule totali nel midollo osseo

Biopsia osteo-midollare

Utile anche in caso di punctio sicca all’aspirato

DIAGNOSI

13

CLASSIFICAZIONE delle leucemie acute

14

CRITERI per la CLASSIFICAZIONE DELLE LAM

• MORFOLOGICI (Classificazione FAB)

• CITOCHIMICI

• IMMUNOFENOTIPICI

• CITOGENETICI

• MOLECOLARI

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LAL B

LAL T LEUCEMIA ACUTA

LINFOIDE (LAL)

LEUCEMIA ACUTA

MIELOIDE (LAM)

sotto-classi

sotto-classi

CLASSIFICAZIONE

16

Morfologia

segni di “maturazione mieloide” (granulazioni, corpi di Auer etc)

LAM

BLASTI IMMATURI (morfologicamente non distinguibili)

Immunofenotipo

espressione di antigeni di linea:

linfoide B

linfoide T

mieloide LAM

LAL T

LAL B

CLASSIFICAZIONE

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Immunofenotipo

L’analisi dell’immunofenotipo consente di:

identificare le cellule patologiche e le normali residue

quantificare le cellule patologiche

Linfociti

Eritroblasti

Neutrofili

BLASTI

4,21%

13,46%

33,43%

42,77%

CLASSIFICAZIONE

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Immunofenotipo

L’analisi dell’immunofenotipo consente di:

definire il fenotipo delle cellule patologiche

CD34+ CD13+ CD117+

CLASSIFICAZIONE

19

Obiettivi della caratterizzazione

immunologica delle cellule leucemiche in

CFM

In caso di leucemia acuta all’esordio:

• Valutazione quantitativa della popolazione patologica e delle residue popolazioni normali presenti nel campione.

• diagnosi e classificazione, in base alla definizione di linea ed al livello maturativo, della popolazione patologica.

• Ricerca di caratteristiche immunofenotipiche particolari a scopo prognostico.

• Ricerca di marcatori aberranti o di espressioni aberranti a scopo di monitoraggio.

Nel follow-up di leucemia acuta all’esordio:

• Malattia minima residua

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Cellule mieloidi

CD15

CD16

CD11b

CD14

CD13 CD33

MPO

Immunofenotipo

CD8

CD5

CD4 CD2

CD7

CD22

CD10 CD20

CD23 CD79

B

CD19

cCD79

Tcr CD3

T

cCD3

Linfociti B T

LAL B LAL T

LAM 21

- M0 MIELOBLASTICA SENZA MATURAZIONE (immunofenotipo)

- M1 MIELOBLASTICA CON MINIMA MATURAZIONE

MIELOIDE

- M2 MIELOBLASTICA CON MATURAZIONE MIELOIDE

- M3 PROMIELOCITICA

- M4 MIELO – MONOCITICA

- M5 MONOBLASTICA

- M6 ERITROBLASTICA (immunofenotipo)

- M7 MEGACARIOBLASTICA (immunofenotipo)

CLASSIFICAZIONE FAB

Classificazione “French-American-British” (FAB) 1976 (criteri morfologici e immunofenotipici)

22

LEUCEMIA MIELOIDE ACUTA

FAB M1 (con minima maturazione

mieloide)

FAB M2 (con maturazione

mieloide)

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LEUCEMIA MIELOIDE ACUTA

FAB M3 Promielocitica

Promielociti leucemici: incremento granulazioni citoplasmatiche, presenza di corpi di Auer

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LEUCEMIA MIELOIDE ACUTA

FAB M4 (mielo-

monocitica)

FAB M5 (monoblastica)

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LEUCEMIA MIELOIDE ACUTA

FAB M6 (eritroblastica)

Immunofenotipo: glicoforina, CD36

FAB M7 (megacario

blastica) Immunofenotipo:

CD41, CD42, CD61 26

LAM: Reazioni citochimiche

• Mieloperossidasi

• Sudan nero

• Cloroacetato-esterasi

• Esterasi non specifica

• Fosfatasi acida

• PAS

• Neg

• Pos

• Pos

• Pos

• Pos

• Pos

• M0, M7

• M1M4

• M2M4

• M4, M5

• M5, M6

• M6, M5

27

Mieloperossidasi

28

Cloroesterasi (mieloide)

Esterasi non-specifica (monocitaria)

29

Leach, M. J. N Engl J Med 2002;346:6e

A 26-year-old woman was referred for progressive fatigue, dyspnea, blurred vision, and near-syncope

30

Mauro, M. J. N Engl J Med 2003;349:767

A 26-year-old woman was referred for progressive fatigue, dyspnea, blurred vision, and near-syncope

control

31

Pas+

32

33

Alterazioni cromosomiche nelle LAM

• BILANCIATE – Traslocazioni reciproche

– Inversioni

• SBILANCIATE – Traslocazioni non reciproche

– Trisomie

– Monosomie

– Delezioni

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CITOGENETICA E PROGNOSI NELLE LEUCEMIE MIELOIDI ACUTE

• FAVOREVOLE – t(8;21), t(15,17), inv16, t(16;16)

• INTERMEDIO – Normale, -Y, +21, +22, +11, +13, t(9;11)

• INTERMEDIO-SFAVOREVOLE – del(5q), +8, del(7q), +8, ..

• SFAVOREVOLE

– -5, -7, t(9;22), inv(3), t(3;3),, complesso (3-5 anomalie associate), t(6;11), t(6;9) …..

Sopravvivenza 3 aa: 55%

Sopravvivenza 3 aa: 24%

Sopravvivenza 3 aa: 5%

35

36

Lowenberg, B. et. al. N Engl J Med 1999;341:1051-1062

Cytologic Findings in Bone Marrow Specimens and Peripheral-Blood Smears from a Patient with Subtype M2 AML and the t(8;21)(q22;q22) Translocation

Leucemia acuta promielocitica _M3

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, STAT5b, 3p25

38

39

Table 55-4 -- Gene Mutations in Patients with Acute Myelogenous Leukemia and Normal Karyotype

Gene Mutation Frequency (%) Prognosis

NPM 45–63 Favorable

FLT3 23–33 Adverse

MLL 5–30 Adverse

C/EBP 8–19 Favorable

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FLT3 FMS-LIKE TYROSINE KINASE 3

41

42

43

LA NUCLEOFOSMINA (NPM):

• E’ una fosfoproteina navetta distribuita uniformemente in tutte le cellule, transita tra il citosol ed il nucleolo con prevalente localizzazione nucleolare

Dovute a mutazioni diverse localizzate nell’esone 12 del gene NPM1

Le mutazioni di NPM1 sono l’evento molecolare più frequente nelle LAM di pazienti con cariotipo normale; probabile causa della trasformazione maligna la de-localizzazione citoplasmatica di NPM1

La mutazione NPM1 nelle LAM è un fattore prognostico favorevole solo in assenza della mutazione FLT3

44

ANALISI di SOPRAVVIVENZA

Risultati del trattamento in relazione con la mutazione NPM1

45

46

FATTORI PROGNOSTICI generali nella

LAM

– Età (<45 vs >60)

– Primitiva vs secondaria

– Leucocitosi (<25 vs >100)

– Interessamento SNC (No vs Sì)

– Corpi Auer (Sì vs No)

– FAB (M3, M4Eo vs M0, M5, M6, M7)

– Cariotipo

– Anomalie molecolari

– Displasia e/o Fibrosi (No vs Sì)

– N. cicli per RC

LEUCEMIE ACUTE

Malattia Minima Residua (MRD)

• Morfologica

•Immunofenotipica

•Citogenetica

•Molecolare

“Patient-oriented therapy”

“pan-marcatore”: WT1

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LEUCEMIA LINFATICA ACUTA

Classificazione “French-American-British” (FAB) Criterio Morfologico

Classificazione “European Group for Immunological classification of Leukemias” (EGIL) Criterio immunofenotipico

L1

L2

L3

B (I, II, III, IV)

T (I, II, III, IV)

48

49

• Disordine clonale neoplastico originante da progenitori linfoidi nel midollo, nel timo e nei linfonodi.

• Fenotipo B in circa l’80 % , fenotipo T nel 20 %

• Classificazione FAB: LLA-1, LLA-2, LLA-3

• WBC con presenza di blasti

• Anemia frequente

• Piastrinopenia < 25.000/ mmc nel 30 % dei casi

• Midollo osseo infiltrato da blasti per il 50-90%

• Iperuricemia

• Ipercalcemia (rara)

LEUCEMIA LINFATICA ACUTA

50

ALL-1 • Cellule piccole • Nucleoli non visibili • Modesta basofilia

citoplasmatica • Vacuoli citopl. variabili • Bambini 60-90% • Adulti 25-30%

51

ALL-2 • Cellule grandi, eterogenee

• Nucleoli, 1 o +, grandi

• Basofilia citopl variabile

• Vacuoli, variabili

• Bambini 20-40%

• Adulti 60-70%

52

ALL-3 • Cellule grandi,

omogenee

• Nucleoli, 1 o +, evidenti

• Basofilia citopl intensa

• Vacuoli gener. evidenti

• Bambini 1-2%

• Adulti 5%

CLASSIFICARE una leucemia acuta

LEUCEMIA LINFATICA ACUTA B

Immunofenotipo Citogenetica Linfopoiesi B

Pro-B

CD34, CD19, CD79a

Pre-B I

CD34, CD19, CD10

Pre-B II

CD19, CD10, CD20, cyμ

Linfo B immaturo

CD19, CD20, sIgM

Pro-B (I)

CD34, CD19, CD79a

Common-B (II)

CD10

Pre-B (III)

cyμ

B matura (IV)

sIg

t(4;11)

MLL/AF4

t(9;22)

BCR/ABL

t(1;19)

PBX/E2A

t(8;14)

Myc/IgH

MIDOLLO OSSEO

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CLASSIFICARE una leucemia acuta LEUCEMIA LINFATICA ACUTA T

Linfopoiesi T

Zona subcapsulare

CD2, CD5

Zona corticale

CD1a, CD4 e CD8

Linfo T immaturo

sCD3, CD4 o CD8

Progenitore T

CD34, CD7, cyCD3

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CLASSIFICARE una leucemia acuta LEUCEMIA LINFOIDE ACUTA T

Immunofenotipo Linfopoiesi T

Progenitore T

CD34, CD7, cyCD3

Zona subcapsulare

CD2, CD5

Zona corticale

CD1a, CD4 e CD8

Linfo T immaturo

sCD3, CD4 o CD8

Pro-T (I)

CD7, cyCD3

Pre-T (II)

CD2, CD5, CD1a neg

T corticale (III)

CD1a pos

T matura (IV)

sCD3

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