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Le Polmoni* Acquisite in Comunità (CAP) in età pediatrica
Francesco Macrì DAI Pediatria
Sapienza Università di Roma
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Definizione
Polmonite: infiammazione del parenchima polmonare provocata da microrganismi. E’ un’emergenza medica da trattare precocemente con una terapia idealmente mirata, tuttavia spesso empirica.
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Classificazione delle polmoni*
Criterio eziologico
Polmoni< virali
Polmoni< ba>eriche
Polmoni< mico<che
Polmoni< protozoarie
Polmoni< elmin<che
Criterio istopatologico
Polmoni< alveolari
Polmoni< inters<ziali
Polmoni< necro<zzan<
Criterio epidemiologico
Nel neonato e la>ante
Nel bambino e adolescente
Nell’adulto giovane
Nell’anziano
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Classificazione clinica delle polmoni*
Polmoni* acquisite in comunità
Polmoni* acquisite in ambiente ospedaliero (polmoni* nosocomiali)
Polmoni* dell’ospite immunocompromesso
Polmoni* cara>eris*che di specifiche aree geografiche
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Pneumonia
Community-acquired pneumonia (CAP)
Hospital acquired pneumonia (HAP)
Ventilator-acquired pneumonia (VAP)
Healthcare-associated pneumonia (HCAP)
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Typical organisms Atypical organisms
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Moraxella catarrhalis
Group A streptococci
Anaerobe/aerobe Gram negative
Legionella spp.
Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae
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E<opatogenesi delle CAP in età pediatrica
British Thoracic Society. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in childhood. Thorax 2002; 57:1-24.
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Streptococcus pneumoniae is the most common bacterial cause of pneumonia in childhood
• Age is a good predictor of the likely pathogens: Viruses are most commonly found as a cause in younger children. In older children, when a bacterial cause is found, it is most commonly S pneumoniae followed by mycoplasma and chlamydial pneumonia.
A significant propor?on of cases of CAP (8–40%) represent a mixed infec?on.
Viruses alone appear to account for 14–35% of CAP in childhood In 20–60% of cases a pathogen is not iden?fied The mortality from CAP in children in developed countries is low
British Thoracic Society. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in childhood. Thorax 2002; 57:1-24.
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Polmonite da Streptococcus pneumoniae
Cos<tuisce il 90% delle polmoni< alveolari nel bambino e nell’adulto
Pneumococco: cos<tuente della normale flora orofaringea (infezione
endogena)
Cause predisponen<: infezioni virali delle alte vie aeree (influenza)
Esordio: più frequentemente lobi inferiori e lobo medio. Evoluzione
verso un coinvolgimento lobare (polmonite lobare franca)
Quadro anatomo-‐patologico: Essudazione Epa<zzazione rossa
Epa<zzazione grigia Res<tu<o ad integrum
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Clinica: Esordio brusco (dopo infezione delle alte vie aeree): febbre elevata con brivido
Dolore puntorio intercostale
Tosse produGva con espe>orato mucoso
Tachipnea antalgica e cianosi modesta
ObieSvità polmonare: ipomobilità dell’emitorace, ↑ FVT, ipofonesi e o>usità alla percussione, rumori umidi crepitan*, soffio bronchiale
Polmonite da Streptococcus pneumoniae
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Radiografia: Area di intensa opacità omogenea lobare con broncogramma aereo
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Polmoni* prevalentemente inters*ziali
Localizzazione dei fenomeni infiammatori:
prevalente al tessuto inters<ziale
Contagio dire>o
Clinica: Sindrome simil-‐influenzale, tosse secca,
nega*vità dell’esame obieGvo
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Agen* eziologici di polmoni* prevalentemente inters*ziali
Schizomice* Mycoplasma pneumoniae polmonite a*pica primaria Coxiella burne6 febbre Q Chlamidia psi9aci psi>acosi-‐ornitosi Virus 1) Primi*ve Virus respiratorio sinciziale la>an* Virus parainfluenzali 1 e3 bambini Adenovirus 1,2,3,7 bambini Adenovirus 2,4,7 adul* (reclute) Virus influenzali bambini e adul* Coxsackie A adul* (reclute) Citomegalovirus soggeG immunocompromessi HIV-‐1 soggeG immunocompromessi 2) Secondarie a: morbillo, varicella malaJa erpe6ca, coriomeningite linfocitaria, paro6te
epidemica ecc. Mice* Pneumocys6s (carinii) jirovecii soggeG immunocompromessi
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Polmonite da Mycoplasma pneumoniae
Cos*tuisce la forma più comune di polmonite inters*ziale
Infezione endemica con piccole epidemie
par*colarmente in adolescen* e giovani adul*
epidemie in comunità chiuse (reclute)
Contagio dire>o per via aerogena
Anatomia patologica: infiammazione localizzata prevalente-‐
mente nell’inters*zio-‐obliterazione dei bronchioli terminali da
materiale mucoso con atele>asia ed enfisema di gruppi di alveoli
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Polmonite da Mycoplasma pneumoniae: clinica
Incubazione 5-‐10 giorni Esordio simil-‐influenzale con astenia, malessere, cefalea, artromialgie
Febbre di *po con*nuo-‐remi>ente con brivido Faringodinia, rinorrea, tosse secca Dolore retrosternale (tracheite) Scarsezza o assenza di reper* obieGvi toracici patologici
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Rx: Addensamento monolaterale (> ai lobi inferiori), rotondeg-‐giante, ben delimitato, tenuemente opaco “a vetro smerigliato”, ingrandimento ilare omolaterale con linfangite di collegamento
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Manifestazioni extrapolmonari da Mycoplasma
Cardiache
Neurologiche
Gastrointes*nali Ematologiche
Cutanee
Muscoloscheletriche
Varie
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Il microrganismo eziologico fu originariamente chiamato agente respiratorio acuto di Taiwan, ma è stato rinominato Chlamydia pneumoniae . Le infezioni respiratorie causate dalla C. pneumoniae sono dis<nguibili clinicamente dalla psi>acosi e non hanno una correlazione epidemiologica con i vola<li. La trasmissione avviene presumibilmente fra gli umani tramite la respirazione. La C. trachoma?s è una causa frequente di polmonite nei la>an< di 3-‐8 se>., ma non è una causa importante nei bambini più grandi e negli adul<.
Chlamydia Pneumoniae
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Le cara>eris<che cliniche della polmonite da chlamydia ricordano quelle della polmonite da micoplasma, compresa la faringite, la bronchite e la polmonite, principalmente nei bambini più grandi e nei giovani. La maggior parte dei pazien< ha tosse, febbre e produzione di escreato, ma non è gravemente malata.
La tosse persistente è uno dei segni più eviden<. La C. pneumoniae sembra anche ricoprire un ruolo nel provocare l'asma.
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Diagnosi differenziale tra polmoni* ba>eriche e virali
VIRUS BATTERI
Coesistenza di condizioni favorenti una polmonite batterica (broncopneu-mopatie croniche, malattie sistemiche, ecc.)
Esordio brusco con brividi e febbre elevata
Espettorazione abbondante, purulenta o ematica Coesistenza di interessamento pleurico (dolori,sfregamenti) e difficoltà respiratoria (dispnea, tachipnea, respirazione superficiale)
Leucocitosi (GB > 15.000/mmc), neutrofilia
Comparsa durante la malattia di Herpes simplex Presenza nell’espettorato in coltura pura o in forma prevalente di un germe potenzialmente patogeno
Presenza di marcata cefalea, astenia e/o mialgie
Mucosite delle prime vie aeree (congiuntivite,rinite, faringite, tracheite)
Tosse non produttiva
Dolenzia retrosternale (tracheite) Assenza di leucocitosi
Sproporzione tra reperto obiettivo (modesto o negativo) e impegno radiologico
Assenza nell’espettorato di flora batterica
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British Thoracic Society. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in childhood. Thorax 2002; 57:1-24.
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DIAGNOSI CLINICA
L’anamnesi e un accurato esame obieSvo rappresentano i cardini per la diagnosi di polmonite.
I reper< ascoltatori di più frequente riscontro, non sempre presen<, sono i rantoli crepitan<, la riduzione del murmure vescicolare, il soffio bronchiale. Tu>avia nelle fasi iniziali di una polmonite ba>erica, il reperto ascoltatorio può essere completamente nega<vo.
I principali sintomi della polmonite comprendono la febbre (>38,5°C), la tosse, la tachipnea e/o la dispnea, la cianosi.
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Elemen* clinici significa*vi in caso di BPN
• Ipofonesi
• Modificazioni del FVT
• Alterazioni del MV
• Rantoli crepitan< e consonan<
In associazione a febbre, tosse, dispnea
(BTS, Thorax 2002)
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0 0.50 0.75 1.0
Concordanza esame obieGvo torace*
*eseguito da: laureato, specializzando, stru>urato, stru>urato specialista
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Esame obieGvo del torace
Concordanza con Rx (4 casi)
• Laureato 2
• Specializzando 2
• Stru>urato 1
• Stru>urato specialista 4
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Percussione del torace*
*risposta alla domanda: “Esegui la percussione del torace durante l’esame obieSvo per problemi respiratori?
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Perché non si esegue la percussione?
incapacità inutilità
Laureati 6 1
Specializzandi 2 2
Strutturati - 1
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% Sensi*vity % Specificity % Correct
Clinical sign (95% CI) (95% CI) classifica*on p Value
Tachypnoea 74 (60 to 88) 67 (56 to 77) 69.1 0.00008
Chest indrawing 71 (56 to 86) 59 (49 to 68) 62.7 0.004
Tachypnoea and chest indrawing 68 (52 to 83) 69 (58 to 79) 62.7 0.0004
Tachypnoea and alveolar rales 46 (29 to 62) 83 (74 to 91) 69.1 0.003
Alveolar rales 46 (29 to 62) 79 (70 to 87) 68.2 0.01
Tachypnoea, chest indrawing and alveolar rales
43 ( 26 to 59) 84 (75 to 92) 62.7 0.001
Chest indrawing and alveolar rales 42 (25 to 58) 80 (71 to 88) 68.2 0.02
All clinical data 74 (59 to 87) 69 (57 to 76) 70.9 0.00006
Clinical judgment 74 (61 to 88) 56 (48 to 69) 61.8 0.003
% Correct classifica*on was assessed by discriminant analysis.
CI, Confidence Interval
Sensi*vity, specificity, and percentage of correct classifica*on of clinical data compared with chest radiography
Palafox M et al, Arch Dis Child 2000;82:41-‐45
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Accuratezza diagnos<ca di alcuni segni clinici variamente combina< per la previsione di infiltrato polmonare alla radiografia
Da Lynch et al, Pediatrics 2004
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% dei bambini con polmonite radiologica che non presentano:
• Tachipnea 20-‐50
• Rantoli 36-‐62
• Rientramen< 9-‐46
(Lapland KB et al, in “Pediatria basata sull’evidenza” edizione Italiana 2002)
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Rx torace e Infezioni basse vie respiratorie del bambino
Linee Guida del Cincinna* Children’s Hospital Rx torace se febbre inspiegabile e leucocitosi in bambini di età < 5 anni
Rx torace di fronte a evidenza clinica di broncopolmonite se reper< ambigui, se sospe>o di complicanze, se scarsa risposta alla terapia
Rx torace non modifica la decisione terapeu<ca se la diagnosi è certa
Rx torace necessairo in modo inversamente proporzionale all’esperienza del medico
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Rx torace e Infezioni basse vie respiratorie del bambino Linee Guida della Bri*sh Thoracic Society
Rx torace da non eseguire automa<camente nelle LRI lievi e non complicate
Non sono iden<ficabili so>ogruppi di pazien< con broncopolmonite in cui la radiografia del torace è u<le
La prognosi non è modificata nei pazien< con broncopolmonite che non necessitano di ricovero
Rx torace non necessaria nella fase di guarigione di una broncopolmonite non complicata dopo la risoluzione dei sintomi
La proiezione laterale non è di aiuto
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Sono presen< addensamen< polmonari al Rx del torace, nel 25% dei bambini di età < 5 anni con febbre ≥39°C e GB ≥ 20.000/mm3, senza sintomi respiratori.
Bachur R et al., Ann Em Med 1999
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Esami radiologici per problemi respiratori (tosse) nel bambino
100 bambini 100 bambini
(servizio specialis*co) (DEA)
Rx torace 11 7
Rx cranio 10 -‐
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RX torace e diagnosi di BPN (presso DEA pediatrico)
Diagnosi clinica BPN 53 pz
si Rx no Rx 40 pz 13 pz ricovera* ricovera* 12 pz 5 pz
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DIAGNOSI DI LABORATORIO
Acute phase reactants do not dis<nguish between bacterial and viral infec<ons in children and should not be measured rou<nely. For pa<ents admi>ed to hospital with pneumonia, it is important to a>empt a microbiological diagnosis. It is clear from a number of studies that 10–30% of infec<ons will have a mixed viral and bacterial ae<ology.
British Thoracic Society. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in childhood. Thorax 2002; 57:1-24.
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• There is no indica<on for microbiological inves<ga<on of the child with pneumonia in the community. • Blood cultures should be performed in all children suspected of having bacterial pneumonia . • Acute serum samples should be saved and a convalescent sample taken in cases where a microbiological diagnosis was not reached during the acute illness . • Nasopharyngeal aspirates from all children under the age of 18 months should be sent for viral an<gen detec<on (such as immunofluoresence) with or without viral culture . • When significant pleural fluid is present, it should be aspirated for diagnos<c purposes, sent for microscopic examina<on and culture, and a specimen saved for bacterial an<gen detec<on
DIAGNOSI DI LABORATORIO
British Thoracic Society. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in childhood. Thorax 2002; 57:1-24.
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DIAGNOSI STRUMENTALE
Pulse oximetry should be performed in every child admi>ed to hospital with pneumonia
British Thoracic Society. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in childhood. Thorax 2002; 57:1-24.
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DIAGNOSI DI GRAVITA’
•Indicators for admission to hospital in young children: • SaO2 <92%, cyanosis; • respiratory rate >70 beats/min; • difficulty in breathing; • intermi>ent apnoea, grun<ng; • not feeding; • family not able to provide appropriate Observa<on or supervision.
INDICAZIONI AL RICOVERO
Indicators for admission to hospital in older children: • SaO2 <92%, cyanosis; • respiratory rate >50 breaths/min; • difficulty in breathing; • grun<ng; • signs of dehydra<on; • family not able to provide appropriate observa<on or supervision.
British Thoracic Society. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in childhood. Thorax 2002; 57:1-24.
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INDICATIONS FOR TRANSFER TO INTENSIVE CARE
Transfer to intensive care should be considered when: • the pa<ent is failing to maintain an SaO2 of >92% in FiO2 of >0.6; • the pa<ent is shocked; • there is a rising respiratory rate and rising pulse rate with clinical evidence of severe respiratory distress and exhaus<on, with or without a raised arterial carbon dioxide tension (PaCO2); • there is recurrent apnoea or slow irregular breathing. British Thoracic Society. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in childhood. Thorax 2002; 57:1-24.
DIAGNOSI DI GRAVITA’
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Principi di terapia
Età Caratteristiche cliniche Caratteristiche radiologiche Probabile etiologia Trattamenti suggeriti
Orale Endovena
3 sett-3 mesi Tosse secca, assenza di febbre,
non toxic
Interessamento interstiziale Chlamydia Eritromicina (40 mg/Kg/die in 4 dosi) o
Azitromicina (1 dose a 10 mg/Kg/die, poi
5mg/Kg/die per 4 dosi)
Raramente richiesta Eritromicina (40 mg/Kg/die
in 4 dosi)
3 mesi-5 anni Wheezing Assenza di alveolar
consolidation or effusion
Virale Terapia di supporto
Qualsiasi età >3 mesia Alveolar consolidation Streptococco pneumoniae Amoxicillina (80-100 mg/Kg/die in 3 dosi) Benzoilpenicillina (120 mg/Kg/die in 4 dosi) o
Ampicillina (200 mg/Kg/die in 4 dosi)
Qualsiasi età >3 mesia Condizioni generali gravi Effusion Stafilococco aureo Penicillina beta lattasi resistente (Oxacillina) o
vancomicina (se sospetto MRSA)
Patogeni rari come Moraxella
catarrahlis, Haemophilus
Cefalosporina di III generazione (Cefotaxime
200 mg/Kg/die in tre dosi)
>5 annib Tosse secca, rantoli o sibili Variabile Clamidia o Micoplasma Eritromicina (40 mg/Kg/die in 4 dosi) o
Azitromicina (1 dose di 10 mg/Kg/die, poi 5
mg/Kg/die per 4 dosi
Eritromicina (40 mg/Kg/die in 4 dosi) o
Azitromicina 5 mg/Kg/die in 2 dosi
a Se non è possibile differenziare tra forme da pneumococco e forme da Mycoplasma o Clamidia, iniziare trattamento epr entrambi fino a chiarimento della diagnosi etiologica
b Forme da Mycoplasam e Chlamidia sono rare sotto i 5 anni
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GRAZIE PER L’ATTENZIONE!