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First Responders ed eventi sentinella delle emergenze NBC
Dott. Alessandro MenegozzoDirezione Generale ARPAV
Settore Ambiente - Salute
Treviso 12 marzo 2004
Argomenti• Eventi accidentali e deliberati cause, effetti, 30 anni di storia • Importanza del riconoscimento precoce di un’emergenza,
della natura dell’agente, del vettore e/o delle modalità di contaminazione/contagio
• Esempi per capire la difficoltà della DD dai S&S • Prime azioni di limitazione del danno• Biologia nera e tecnologie di rilascio deliberato per aereosol• Eventi sentinella, sanitari, ambientali e misti• I first responders occasionali e addestrati ( cosa fare subito )• Integrazione tra strutture e ruolo dell’ARPAV nelle
emergenze NBC• Comunicazione con la popolazione nelle emergenze NBC
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Emergenze da rilascio accidentale agenti NBC : cause• Procedure di sicurezza inadeguate
o inapplicate presso siti di produzione, detenzione o utilizzo.
• Cataclismi naturali, esplosione o incendio presso siti di produzione, detenzione o utilizzo.
• Collisioni o incidenti in fase di trasporto
• Azioni commesse da psicopatici • Esperimenti su nuovi Agenti NBC
senza adeguate procedure di sicurezza
• Mutazione con aumentata virulenza e/o nuovo vettore di agente biologico conosciuto
CHERNOBYL
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Emergenze da rilascio deliberato agenti NBC cause :
• Azioni belliche e di guerriglia• Terrorismo politico, economico• Terrorismo ideologico o di
religione• Ricatto a fine di lucro• Ricatto per liberazione
prigionieri• Boicottaggio elezioni o altro
strumento democratico• Fanatismo individuale• Fanatismo di gruppo 4
Sempre utile la distinzione tra disseminazione accidentale o deliberata di agenti NBC ?
• Si, quando si trovano i responsabili e quando ciò può servire per conoscere in tempo utile la natura dell’agente e le modalità di disseminazione
• Si, per attivare azioni adeguate per evitarle • No, se accade che un falso terrorista si attribuisca la
responsabilità di un evento accidentale creando confusione e distogliendo risorse
• No, quando una disseminazione deliberata viene dichiarata in modo mendace e forviante
• No, quando tale distinzione non modifica le prime azioni per la riduzione del danno
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Emergenze accidentali/deliberate NBC negli ultimi 30 anni
1614/619Sangue USAHIV, HTLVIII1982
?/6310Atmosfera LaosTricotecene74-81193/?♀♂AtmosferaSevesoDiossina1976
? / 40AtmosferaChernobyl Cesio, Jodio …1986? / ?AtmosferaRhodesiaAntrace1989
200/3*103AtmosferaBohpalMetilisocianato1984Atmosfera
Ristoranti
AtmosferaBus
SITO O VETTORE
500/8*103Iraq / IranNervini/vescic.1985
751/?OregonSalmonella1984
77 / 66SverdlovoskAntrace19791 / 1LondraRicina1978
/�PAESE O CITTA’
AGENTE N B C
Acc.Del.
6
? / 2800Flight 175, Boeing 767
New York Twin towers
Combustibile liquido
2001
600 / 7AtmosferaMatsumotoNervini1994
?Tastiera, plichi
?supermarketautometrometro
SITO O VETTORE
6727/478Cina etc.S.A.R.S (6/5)2003
0 / 0GiapponeCianuro1995
0 / 0OhioCesio 1371995
/ �PAESE O CITTA’
AGENTE N B C
Acc.Del.
30/9USAAntrace2001
1/1FloridaAntrace199914/ 0SydneyCloro1997
3800/12TokjoNervini1995
Emergenze accidentali/deliberate NBC negli ultimi 30 anni
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EMERGENZA: È tale quando è importante riconoscerla ed intervenire tempestivamente in modo corretto per limitare il danno ed il tipo di rischio non è accettato come ineluttabile dalla popolazione ( fumo, alcol, incidenti stradali, fame, acqua inquinata )
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1° giorno 2° giorno 3° giorno 4° giorno
DANN
O
DECORSOSPONTANEO
INTERVENTIADEGUATI
INTERVENTIINADEGUATI
RICONO-SCIMENTO
EMERGENZA
INTERVENTIRILASCIO
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MustardSigns/Symptoms
2 - 24 hours = Reddening and blisters on the skin.2-36 hours = Initial chest tightness, sneezing,
hoarseness, cough.
DOPO 2 – 24 h: ARROSSAMENTO E VESCICHE CUTANEEDOPO 2 – 36 h : OPPRESSIONE TORACICA, STARNUTI, RAUCEDINE, TOSSE
D. D.
• SCOTTATURA
• RADIOATTIVITA’
• ALLERGIA
• SOSTANZE CHIMICHE CAUSTICHE
AGENTI VESCICANTI
MOSTARDE AZOTATE E SOLFORATE:S. & S.
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T2 micotossina ( tricotecene, piogge gialle )• S. & S. dopo minuti od ore:• Dolore locale, prurito,
arrossamento, vesciche e necrosi con escara
• Dolore naso e gola, rinorrea, starnutazione, tosse, dispnea, dolore toracico, emottisi
• Prostrazione, debolezza, atassia, collasso, shock
• D. D. vescicanti, SEB, ricina, radiazioni.
Vescicole e lesioni sul dorso di un porcellino d’India 1,2,7 e 14 gg dall’ applicazione di 25, 50, 100, 200 ng di T-2
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Irraggiamento da sorgenti radioattive esterne• S. & S. Localizzate: entro minuti o ore • di solito colpiscono la faccia anteriore
della coscia perché il soggetto ignaro mette in tasca la sorgente ( 3-5 Gy ): eritema, prurito o bruciore a dosi elevate.
• Segue periodo di latenza cui può seguire eritema secondario con successiva desquamazione, flittene e, se la dose è elevata necrosi.
• D.D. ustioni, allergie, vescicanti• S. & S Globali: dopo tempo variabile
dipendente dalla dose : nausea, vomito, diarrea, lesioni cutanee generalizzate, astenia, apatia, disorientamento
• D.D. Infezioni gastroenteriche, tossicosi11
Contaminazioni radioattive• Esterna S. & S.• Stesse lesioni dell’irradiazione da
sorgenti esterne dove la cute è contaminata
• Interna S. & S. cutanea, inalatoria, alimentare
• Viene colpito l’organo bersaglio ove l’isotopo radioattivo tende ad accumularsi:
• breve termine: deficit funzionali• lungo termine: neoplasie, linfomi,
leucemie, sterilità, malformazioni • D.D. sostanze chimiche mutagene,
cancerogene, antimitotiche
Chernobyl
12
Gas Nervini e Organofosfati
• S. & S. ( dopo minuti od ore )BASSI DOSAGGI: lesioni cute
esposta , ipersalivazione, epistassi, miosi, cefalea.
MEDI DOSSAGGI : dispnea, crampi gastrici, perdita controllo sfinterico, tremori.
ALTI DOSAGGI : convulsioni, perdita di coscienza e paralisi respiratoria.
DD : allergia, radiazioni, altre sostanze chimiche 13
RICINAfitomitogeno ( lectina )
• S & S (dopo minuti od ore)• Ingestione : lesioni
orofaringee, esofagee, diarrea ematica.
• Inoculazione:DL=1µg/ Kg• Inalazione : febbre, edema
polmonare, depress. SNC, ipovolemia, ematuria, tachicardia, proteinuria, congiuntivite, miosi o midriasi, vomito.
• D.D.( inalazione ) : SEB, tularemia, febbre Q, peste polmonare, fosgene, gas nervini 14
SEB ( inalazione/ingestione )• S. & S. dopo 1 – 6 ore• cefalea, mialgia• talora tachicardia• tosse non produttiva, dolore
toracico, dispnea• nausea, vomito e/o diarrea• iniezione congiuntivale• talora scialorrea• D.D. inalazione: polmonite
da micoplsama, antrace polmonare, peste, febbre Qtularemia, lacrimogeni
• D.D ingestione: metalli e nitrati, tossinfezione G.I. 15
Botulino • S. & S da ingestione o inalazione
• dopo 4 – 36 h : debolezza, vertigini, secchezza fauci, nausea, vomito,
• Ptosi palpebrale bilaterale, diplopia, visione offuscata, midriasi
• Difficoltà parola e deglutizione
• Paralisi respiratoria• Paralisi flaccida
simmetrica • D. D. gas nervini, SEB
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Pneumotossici : PhosgeneS & S
• Basse dosi : tosse, dispnea, dolore toracico
• Moderate : lacrimazione• Alte : edema polmonare,
distress respiratorio, può comparire in pazienti asintomatici con l’attività fisica, laringospasmo
• Altissime : morte improvvisa.
• D.D. ricina, gas nervini, CO, antrace polmonare, asfissia
Infiltrati bilaterali e parenchima polmonare a vetro smerigliato 17
Enzimatici : Acido cianidrico e cloruro di cianogeno• S. & S.• Basse dosi : dispnea,
cianosi• dosi elevate : anche
irritazione oculare, cutanea e prime vie aeree, tachipnea, seguita da apnea e arresto cardiaco.
• D. D. fosgene, ricina, gas nervini, antrace polmonare, malattie virali polmonari, asfissia da mancanza di ossigeno, asfissia da monossido di carbonio. 18
Gas lacrimogeni• S. & S.• Basse dosi• Dolore oculare• Lacrimazione profusa• Crampi palpebrali• Alte dosi• Vomito• Irritazione al naso e cavità
orale• D.D. SEB, gas e sostanze
chimiche irritanti19
Psicotropi incapacitanti:• S. & S.• LSD ( neurostimolante ):
tachicardia, sudorazione, eccitazione psichica, distrazione, fuga delle idee, allucinazioni.
• BZ ( neurodeprimente ) :tachicardia, ipertensione, vista annebbiata, disattenzione, sonnolenza, stupore, scoordinamento motorio, rallentamento ideativo, delirio allucinatorio.
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Spore di Antrace: forma cutanea• la più frequente forma
“naturale” (zoonosi )• S. & S .• 1° giorno: arrossamento,
macula e papula• 2° giorno vescicola • 4° giorno escara depressa nera
circondata dalla vescicola ad anello.
• L’escara si ingrandisce fino al 15° giorno
• D.D.: puntura insetto o ragno, tularemia, peste, ectima gangrenoso, cellulite. 21
Antrace polmonare ( inalazione spore, possibile arma biologica )
• S. & S.• Incubazione 1-6 giorni• Malessere, tosse non produttiva,
febbre non elevata• Improvviso peggioramento funzione
respiratoria, stridore e cianosi• Mediastinite e pleurite emorragica• Disseminazione ematogena• Meningite 50% dei casi• D.D. polmonite da micoplasma,
legionellosi, polmoniti virali, psittacosi, tularemia, febbre Q, mediastinite da histoplasma
Mediastinite e versamento pleurico 22
Antrace gastrointestinale:Ingestione spore con alimenti infetti crudi
• S. & S.• Possibile complicazione
delle altre due forme• Dolore addominale• Vomito o diarrea
ematici• Febbre • Talora ulcerazioni
orofaringee ed adenopatia cervicale
• Talora ascite massiva• D.D. altre infezioni
gastrointestinali acute23
Tularemia tifoidea eulceroghiandolare
• S. & S. dopo 3 – 6 gg • Febbre, brividi, tosse, mialgia, • ulcera cutanea nella forma
ulceroghiandolare• Tosse, dispnea, emottisi, dolore
toracico, più frequenti nella forma tifoidea
• D. D. sindromi tifoidee da Salmonella e Rickettsia, malaria, polmoniti atipiche
• Contagio interumano anche attraverso punture d’insetti e zecche
24
Peste polmonare e bubbonica
• S. & S. polmonare: dopo 1-6 gg• Esordio improvviso con febbre,
cefalea,tosse, dispnea, vomito, marcata prostrazione, cianosi emottisi,broncopolmonite multilobare, alta mortalità
• S. & S. bubbonica: dopo 2-8 gg• Forma naturale più comune
trasmessa da pulci infette• Bubbone doloroso e morbido• Linfonodi regionali ingrossati• Edema e arrossamento calore e
aderenze attorno al bubbone• DD polmoniti ( hantavirus ),
rickettsiosi, meningococcemie• Contagio interumano 25
Vaiolo • S. & S. Dopo 7-17 gg• febbre elevata bifasica, talora con
delirio • cefalea, mal di schiena, prostrazione• dolore addominale severo• rush sincrono di maculo-papule
cutanee ed orofaringee che dalla faccia e dall’avambraccio si estendono al tronco e alle gambe.
• Dopo 1-2 gg le papule diventano vescicole e poi pustole rotonde, dure e profonde nel derma.
• Dopo 8-9 gg croste• Possibile forma emorragica ed
encefalitica spesso letali• Contagio interumano 26
Febbri emorragiche VHF ( Dengue, Marburg, Junin,Omsk, febbri lassa, Rift, gialla)
• S. & S. dopo 2-21 gg• Febbre alta, emorragie muco
congiuntivali, petecchie (CID)• Ipotensione, prostrazione• Dopo 5 gg talora rash diffuso
maculopapulare• D.D. Meningococciemia,
malaria, tifo, leptospirosi, borreliosi, porpora trombotica piastrinopenica, sindrome uremica emolitica
• Contagio interumano27
Encefaliti virali: Venezuelana, dell’est ed ovest• S. & S. dopo 1-15 gg• esordio brusco con accessi
febbrili, brividi, mialgie lombosacrali e alle gambe , cefalea, fotofobia
• talora nausea, vomito, tosse, mal di gola, diarrea
• Segue periodo di astenia e letargia per 1-2 settimane
• Talora sequele 4% bambini, <1% adulti con deficit neurologico generale o focale
• D.D. encefaliti da herpes simplex e post-infettive 28
Febbre Q ( rickettsia: coxiella burnetii )• S. & S. dopo 2-3 settimane• Febbre alta, brividi,cefalea,
dolori toracici, tosse• Sudorazione profusa,
allucinazioni visive/uditive• Durata della malattia da 2
giorni a due settimane• Polmonite, endocardite,
granulomi, epatite• Raramente letale• D.D. malattie virali
respiratorie, polmonite atipica
• Raro contagio interumano29
Morva/melioidosi (Burkholderia mallei/pseudomallei)• S. & S. dopo 1-14 gg ( o più )• Febbre, cefalea, mialgie, rigidità
muscolare, dolore toracico, lacrimazione, fotofobia, linfonodi ingrossati, broncopolmonite.
• Pustole cutanee 1-5 gg dopo l’esordio e granulomi con evoluzione suppurativa in vari organi.
• D.D. qualsiasi malattia febbrile specie con pustole cutanee o noduli sottocutanei, tubercolosi polmonare
• Raro contagio interumano• Contagio naturale da equini ( morva )
molti animali domestici e selvatici terrestri ed acquatici (melioidosi) 30
Tossi/infezioni gastroenteriche• S. & S. salmonella (6-48 h) Diarrea, febbre,
crampi addominali, vomito• D.D. Colite ulcerosa, Shigella, Campilobacter• S. & S. shigella e E. coli O157:H7 (7-36h )
Diarrea mucopurulenta o ematica, dolore addominale, febbre, vomito, crampi gastrici.
• D.D. Campylobacter jejuni, entamoeba histolitica, rotavirus, salmonella, yersinia enterocolitica,
• S. & S. vibrio cholerae ( dopo 4-5 gg ) Diarrea mite o fulminante profusa e acquosa, vomito.
• D.D. E. coli O157:H7, Rotavirus, Cryptosporidium parvum, alter intoss. Alim.
• Contagio interumano 31
Brucelle e Mycobacterium Tubercolosis (o.g.m.)• S. & S. brucellosi ( 3-60 gg )• Febbre oscillante, cefalea, sudorazione,
brividi, dimagramento, debolezza, dolori addome schiena e articolazioni, anoressia, vomito, diarrea
• D. D. infezioni batteriche, virali e da micoplasma, malaria
• S. & S. tubercolosi, ( 15gg – 5 anni ) febbricola serale, malessere, tosse che peggiora al mattino, dimagramento, sudorazione notturna, emottisi, dolore toracico
• D. D. tumore polmonare, linfoma, aspergillosi, sarcoidosi, ipertiroidismo
• Contagio interumano 32
Biologia nera
33
75%
50%
25%
8%
2%
Agenti ingegnerizzabili diffusibili per aerosol • Nipah e Alfavirus( encefaliti )• Filo, Arena, Bunya, Flavi
virus ( febbri emorragiche )• Batteri gastroenterici • Coxiella burnetii ( febbre Q )• Burkholderia (morva,
melioidosi)• Micobattero della tubercolosi• Francisella tularensis• Bacillo dell’antrace• Yersinia pestis• Virus del vaiolo• Tossine batteri, funghi, piante
e veleni di animali40 Km
10 Kg di Spore antrace:decessi
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Impatto di un rilascio di 50 kg di agente biologico con un velivolo per 2 km su un
centro abitato di 500.000 abitanti
95.000>20Antrace
30.000>20Tularemia
150>20Febbre Q
50010Brucellosi
19.0005Virus del Tifo
9.5001Virus dell’encefalite4001Virus della febbre del Rift
N° decessi attesi
Km percorsi in caso di ventoAgente
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Eventi sentinella sanitari semplici�Aumento delle richieste di accesso alle
strutture sanitarie� Sintomi inconsueti e/o che colpiscono
categorie di soggetti di solito indenni � Sintomi aspecifici ma comuni a più persone
con esordio simultaneo nella stessa area o transitate nella stessa area ore o giorni prima ( importanza dell’anamnesi )
�Sintomi aspecifici ma comuni a più persone che hanno avuto contatti con persone transitate, nella stessa area�Sintomi comuni a più persone che hanno ingerito la stessa acqua o alimenti o toccato lo stesso tipo di oggetti o animali o sono state punte/morse dallo stesso tipo di insetto/animale 36
Eventi sentinella ambientali semplici�Animali morti o malati nella stessa area in
numero inconsueto�Comparsa o scomparsa di insetti� Superfici untuose, odori strani�Nebbia, nuvola o pioggia non spiegabile
meteorologicamente�Esplosione �Caduta o ritrovamento di un oggetto strano�Aumento della radioattività ambientale
�Passaggio di velivolo a bassa quota su un’area affollata�Nebbiolina dai diffusori dell’aria da impianti centralizzati�Segni di effrazione acquedotto, magazzini alimentari,impianti centralizzati climatizzazione, serbatoi combustibili�Polvere strana su oggetti o che esce da buste o plichi 37
Eventi sentinella composti sanitari/ambientali
↑ inquinanti chimici ,↑ radioattività ambiente
↑ Malformazioni, tumori, leucemie
Animali morti/malati, s/comparsa insetti
Aumento richieste prestazioni sanitarie
Ritrovamento oggetti abbandonati strani o comuni
Sintomi cutanei, gastroenterici, ematologici
Effrazione magazzini alimentari, acquedotto
Sintomi tossici o gastroenterici
Piogge, nebbie, odori strani, superfici untuose
Sintomi neurologici, cutanei, respiratori
Polvere strana su oggetti o lettere e plichi
Sintomi respiratori similinfluenzali
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First responders occasionali
Più persone con lo stesso sintomo o lesione
Addetti Sorveglianza, operai, tecnici, reporters
Effrazione magazzini aliment., acquedotto, impianti centralizz.
Addetti pulizia strade e raccolta rifiuti, trasporto
Velivoli a bassa quota su aree affollate, nebbioline da impianti di aerazione o climat.
Manutentori reti idriche, fognarie, gas, elettricità, strade, FFSS, Metro
Animali morti o malati, comparsa o scomparsa insetti
Allevatori, addetti produzione alimentare
Piogge, nebbie, odori strani Agricoltori, pescatori
Oggetti abbandonati, superfici untuose o polveri strane
Bambini, sport, Ricreaz. aperto, naturalisti, ricercat.
Possibili eventi sentinella First responders
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First responders addestrati e autorizzati ( cosa fare )
Ipotizzare l’emergenzaEsplosione, incendio, emiss.
Far togliere indumenti contaminati, detersione cute
Inconsuete richieste interventi Sanitari/ambientali/F.Ordine
Impedire l’accesso di altre persone nella due aree
Manomissione di confezioni o derrate alimentari
Raggruppare i superstiti in un area vicina evitando contatti inutili con altre persone
Animali/persone morte, malati/e o contaminate in un’area delimitata
Farsi riconoscere dalle Forze Ordine locali e farsi aiutare
Effrazione/ manomissione magazzini o impianti
Comunicare la possibileemergenza al call-center
Possibile disseminazione ambientale agente NBC
Cosa fare subitoPossibili Eventi
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Integrazione tra funzioni
Funzioni sanitarie
Funzioniambientali
Funzioni territoriali
Ordine Pubblico eProtezione
civile
Mezzi diInformazione
Nuovadestinazione
territorioed edifici
DisciplinaOrdine, flussi ed accessi C
omun
icaz
ioni
al
la
popo
lazi
one
Unità di crisiInteristituzionale
CREU
Piano limitazione del danno
Riconoscimentopossibile
emergenza
Interventi urgenti di prevenzione e cura
sanitaria e ambientale
First responders 41
Piano preventivo di risposta ad emergenze convenzionali e non
• Analisi della vulnerabilità locale e sorveglianza dei siti e delle situazioni a maggior rischio
• Diffusione contatto e agevole comunicazione dei “first responders” con il CREU
• Rete di esperti ambientali e sanitari per una rapida definizione del tipo di agente, vettore, destino ambientale, modalità di contaminazione o contagio, azioni protettive
• Piano movimento e ricovero al coperto di un grande numero di persone e disciplina accessi e flussi.
• Rapida disponibilità, materiale di prima necessità, antidoti, vaccini, mezzi di protezione, presìdi diagnostici e terapeutici
• Predisposizione piano di comunicazione tra operatori e con la popolazione anche con mezzi alternativi 42
Comunicazioni alla popolazione• Unico centro autorizzato• Decidere se lo scopo è
informativo, persuasivo o coercitivo
• Differenziare i target: vittime, soggetti a rischio, popolazione generale
• Costruire il messaggio assieme ad esperti della comunicazione
• Monitorare l’efficacia della comunicazione
• Prevedere mezzi di comunicazione alternativi
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Ruolo dell’ARPAV• Analisi della vulnerabilità ambientale di siti e
situazioni al rilascio deliberato di agenti NBC• Analisi ambientali, rappresentazione e valutazione
dati ambientali di fondo ed attuali per evidenziare variazioni sospette o comparsa di agenti patogeni NBC nell’ambiente esterno o confinato
• Esperti e Modellistica per previsioni sul destino ambientale di agenti patogeni NBC e valutazioni sul rischio sanitario di origine ambientale
• Supporto a Unità di Crisi Interistituzionale, CREU• Progettazione interventi di bonifica e recupero
ambientale di aree o edifici inquinati44