LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA

LEGIONELLA: GESTIONE DI LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERAUN’EMERGENZA OSPEDALIERA

Paola De BellisPaola De Bellis

Giovanna Giovanna FaccendaFaccenda

OSPEDALE SICURO

dalla PROGETTAZIONE alla GESTIONE

SICUREZZA, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA

Fano 16 novembre 2006

1.1. Problema emergente attualmente ancora Problema emergente attualmente ancora sottostimatosottostimato

2.2. In Europa il tasso medio di infezione:In Europa il tasso medio di infezione:- 5,45,4 casi/milione (2000) casi/milione (2000)- 7,67,6 casi/milione (2001) casi/milione (2001)- 10,110,1 casi/milione (2002) casi/milione (2002)3.3. 37,9%37,9% di origine comunitaria, di origine comunitaria, 8,68,6% nosocomiale, % nosocomiale,

20,620,6 associato a viaggi, associato a viaggi, 32,9%32,9% sorgente sorgente sconosciutasconosciuta

4.4. 189189 epidemie (1579 casi) di cui: epidemie (1579 casi) di cui: - - 3636 nosocomiali nosocomiali - - 3838 comunitarie comunitarie - - 113113 associate a viaggi associate a viaggi

Epidemiologia

LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZALEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZAOSPEDALIERAOSPEDALIERA

In ItaliaIn Italia

In 20 anni sono stati notificati In 20 anni sono stati notificati 30213021 casi (’83- casi (’83-2003)2003)

Nel 2003, notifiche Nel 2003, notifiche 61617 :7 :

- LombardiaLombardia

- PiemontePiemonte

- LazioLazio

Di cui Di cui 12,312,3% del totale (% del totale (7676) erano di origine) erano di origine

nosocomiale (nosocomiale (solo il 54% di origine nosocomialesolo il 54% di origine nosocomiale

certacerta))


96

244

57

42

65

675

17

3

174

2

3

1

7

8

1

N. di casi notificati per regione nel 2002N. di casi notificati per regione nel 2002

Totale casi: 639Totale casi: 639

Caso 1Caso 1Caso sospetto ma non accertatoCaso sospetto ma non accertato

Femmina età 55 anni con neoplasia in trattamento con Femmina età 55 anni con neoplasia in trattamento con corticosteroidi. Anche se erano soddisfatti i criteri delle linee corticosteroidi. Anche se erano soddisfatti i criteri delle linee guida ministeriali i clinici non hanno confermato la diagnosiguida ministeriali i clinici non hanno confermato la diagnosi

• Precedente ricovero presso la U.O. di medicina dal 19/4 al 27/4. Precedente ricovero presso la U.O. di medicina dal 19/4 al 27/4. • Si ricovera il 4/05/05 presso la U.O. di Medicina per focolaio Si ricovera il 4/05/05 presso la U.O. di Medicina per focolaio

broncopneumonicobroncopneumonico• Ospedalizzazione continuativa per almeno 10 giorni prima Ospedalizzazione continuativa per almeno 10 giorni prima

dell’inizio della sintomatologiadell’inizio della sintomatologia• BroncopolmoniteBroncopolmonite• Antigene urinario positivo il 5/05/05 Antigene urinario positivo il 5/05/05 • Antilegionella IgM 24,4 (< a 9)Antilegionella IgM 24,4 (< a 9)

Manifestazione e gestione dei casiManifestazione e gestione dei casi


Caso 1Caso 1Caso sospetto ma non accertatoCaso sospetto ma non accertato

• presumibile fonte di esposizione l’acqua (la presumibile fonte di esposizione l’acqua (la ricerca quantitativa >10ricerca quantitativa >102 2 UFC) UFC)

• Non risulta nelle 2 settimane precedenti l’esordio Non risulta nelle 2 settimane precedenti l’esordio della sintomatologia soggiorno diverso dalla della sintomatologia soggiorno diverso dalla propria abitazione né alcun fattore di rischio propria abitazione né alcun fattore di rischio comunitariocomunitario



Manifestazione e gestione dei casiManifestazione e gestione dei casiCaso 2Caso 2

Caso accertato di legionellosi nosocomialeCaso accertato di legionellosi nosocomialeMaschio, 80 anni, immunosoppressione per terapia Maschio, 80 anni, immunosoppressione per terapia

corticosteroideacorticosteroidea

• Precedentemente ricoverato presso la U.O. di Medicina dal Precedentemente ricoverato presso la U.O. di Medicina dal 4/4/05 al 26/4/054/4/05 al 26/4/05

• Si ricovera nuovamente il 6/05/05 presso la U.O. di Geriatria Si ricovera nuovamente il 6/05/05 presso la U.O. di Geriatria con un quadro di ampio focolaio broncopneumonico sup. dx, con un quadro di ampio focolaio broncopneumonico sup. dx, recente pleuropericarditerecente pleuropericardite

• Antigene urinario positivo in data 11/05/05Antigene urinario positivo in data 11/05/05

• Sierologia positiva antilegionella (RFC) >1:512; antilegionella Sierologia positiva antilegionella (RFC) >1:512; antilegionella IFI 1:128, IGM 36,7, IFI 1:128, IGM 36,7,


Caso 2Caso 2Caso accertato di legionellosi nosocomialeCaso accertato di legionellosi nosocomiale

• presumibile fonte di esposizione l’acqua (I° ricovero) presumibile fonte di esposizione l’acqua (I° ricovero) la ricerca quantitativa >10la ricerca quantitativa >102 2 UFCUFC

• Non risulta soggiorno diverso dalla propria Non risulta soggiorno diverso dalla propria abitazione nelle 2 settimane precedenti l’esordio abitazione nelle 2 settimane precedenti l’esordio della sintomatologiadella sintomatologia

• Non è stato rilevato alcun fattore di rischio Non è stato rilevato alcun fattore di rischio comunitario (Igiene e Sanità Pubblica) comunitario (Igiene e Sanità Pubblica)



Caso 3Caso 3Caso accertato di legionellosi di possibile origine Caso accertato di legionellosi di possibile origine

nosocomialenosocomialePaziente femmina di anni 80 con insufficienza Paziente femmina di anni 80 con insufficienza

cardiacacardiaca• Ricovero presso la U.O. di Medicina dal 11/5 al 18/5Ricovero presso la U.O. di Medicina dal 11/5 al 18/5• Si ricovera nuovamente dal 2/06/05 al 20/06/5 presso Si ricovera nuovamente dal 2/06/05 al 20/06/5 presso

la U.O. di Geriatriala U.O. di Geriatria• Addensamento polmonare Addensamento polmonare • Antigene urinario positivo 3/06/06Antigene urinario positivo 3/06/06• Sierologia: antilegionella 1:32 (RFC), 1:128 (IFI), 1:256 Sierologia: antilegionella 1:32 (RFC), 1:128 (IFI), 1:256

(IFI), antilegionella IgG 11,3, IgM 51,1(IFI), antilegionella IgG 11,3, IgM 51,1• Presumibile fonte di esposizione l’acqua (P.S.) ?Presumibile fonte di esposizione l’acqua (P.S.) ?



Caso 3Caso 3Caso accertato di legionellosi di possibile origine Caso accertato di legionellosi di possibile origine

nosocomialenosocomiale

• Sottoposta ad ossigenoterapia (nel rispetto dei protocollo)Sottoposta ad ossigenoterapia (nel rispetto dei protocollo)

• Insorgenza della sintomatologia dopo 15 giorni dalla Insorgenza della sintomatologia dopo 15 giorni dalla dimissione dimissione

• Non risulta nelle 2 settimane precedenti l’esordio della Non risulta nelle 2 settimane precedenti l’esordio della sintomatologia soggiorno diverso dalla propria abitazione sintomatologia soggiorno diverso dalla propria abitazione né alcun fattore di rischio comunitarioné alcun fattore di rischio comunitario

• Utilizzo di ossigenoterapia domiciliare (negativa la ricerca Utilizzo di ossigenoterapia domiciliare (negativa la ricerca di legionella nell’acqua del gorgogliatore) di legionella nell’acqua del gorgogliatore)



• Costituzione unità di CrisiCostituzione unità di Crisi• Indagine epidemiologicaIndagine epidemiologica• Monitoraggio delle possibili fonti di contaminazione Monitoraggio delle possibili fonti di contaminazione

ambientaleambientale• Divieto di utilizzo dell’acqua interventi di bonifica Divieto di utilizzo dell’acqua interventi di bonifica

dell’impianto idrico installazione idonei filtridell’impianto idrico installazione idonei filtri• Coinvolgimento del personale, diffusione del Coinvolgimento del personale, diffusione del

protocollo “Legionellosi: vigilanza in ambiente protocollo “Legionellosi: vigilanza in ambiente ospedaliero”.ospedaliero”.

• Sorveglianza attiva polmoniti nosocomialiSorveglianza attiva polmoniti nosocomiali• Disinfezione continua dell’impianto idricoDisinfezione continua dell’impianto idrico• Consulenza del Servizio di Igiene Ospedaliera Azienda Consulenza del Servizio di Igiene Ospedaliera Azienda

Ospedaliera - Universitaria Osp. Riuniti - AnconaOspedaliera - Universitaria Osp. Riuniti - Ancona

Strategie di intervento


Costituzione Unità di crisiCostituzione Unità di crisi

E’ stata istituita l’Unità di Crisi costituita da:E’ stata istituita l’Unità di Crisi costituita da:

• Direzione Medica OspedalieraDirezione Medica Ospedaliera

• Servizio di Prevenzione e ProtezioneServizio di Prevenzione e Protezione

• Ufficio TecnicoUfficio Tecnico

• Ditta manutenzione ImpiantiDitta manutenzione Impianti



Indagine epidemiologica in ambiente ospedalieroIndagine epidemiologica in ambiente ospedaliero

• Individuazione fonti di esposizione tramite Individuazione fonti di esposizione tramite l’intervista del personale medico e non dell’U.O. l’intervista del personale medico e non dell’U.O.

• esame della documentazione sanitaria del primo esame della documentazione sanitaria del primo ricoveroricovero

• indagine ambientaleindagine ambientale

Indagine epidemiologica dell’Igiene e Sanità PubblicaIndagine epidemiologica dell’Igiene e Sanità Pubblica

• Non sono stati evidenziati fattori di rischio Non sono stati evidenziati fattori di rischio comunitaricomunitari



MonitoraggioMonitoraggio

• Impianto di condizionamentoImpianto di condizionamento

• Impianto idrico:Impianto idrico:– esecuzione di campionamenti dell’acqua (calda e esecuzione di campionamenti dell’acqua (calda e

fredda) fredda) prioritariamente a livello della prioritariamente a livello della medicina (stanze dei pazienti) e a livello medicina (stanze dei pazienti) e a livello centralizzato (boiler), successivamente centralizzato (boiler), successivamente all’ingresso dell’acquedotto, addolcitori, medicina all’ingresso dell’acquedotto, addolcitori, medicina d’urgenza e ai piani non ancora occupati. All’inizio d’urgenza e ai piani non ancora occupati. All’inizio ogni 7 giorni, successivamente ogni 15 giorni, poi ogni 7 giorni, successivamente ogni 15 giorni, poi 1 volta al mese1 volta al mese



Divieto di utilizzo dell’acqua interventi di bonifica Divieto di utilizzo dell’acqua interventi di bonifica dell’impianto idrico, installazione filtri dell’impianto idrico, installazione filtri

• Alla comunicazione del secondo caso è stato disposto Alla comunicazione del secondo caso è stato disposto il divieto di utilizzo dell’acqua potabile in Medicinail divieto di utilizzo dell’acqua potabile in Medicina

• In contemporanea è stata effettuata la bonifica In contemporanea è stata effettuata la bonifica dell’impianto idrico tramite shock termico e dell’impianto idrico tramite shock termico e iperclorazione (per 3 giorni), ripetuto dopo circa 20 iperclorazione (per 3 giorni), ripetuto dopo circa 20 giornigiorni

• Riutilizzo acqua fredda per uso igienicoRiutilizzo acqua fredda per uso igienico• In considerazione che la negatività non si manteneva In considerazione che la negatività non si manteneva

per più di 15 giorni sono stati installati idonei filtri ai per più di 15 giorni sono stati installati idonei filtri ai rubinettirubinetti

• Successivamente riammissione dell’utilizzo dell’acqua Successivamente riammissione dell’utilizzo dell’acqua • Pulizia canali di ventilazionePulizia canali di ventilazione


LEGIONELLA: GESTIONE DI LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZAUN’EMERGENZAOSPEDALIERAOSPEDALIERA

Coinvolgimento del personaleCoinvolgimento del personale

• Immediati contatti con il Responsabile dell’U.O.Immediati contatti con il Responsabile dell’U.O.• Riunione con tutto il personale sanitario coinvolto Riunione con tutto il personale sanitario coinvolto

(ala nuova dell’Ospedale)(ala nuova dell’Ospedale)• Sensibilizzazione del personale sanitario per Sensibilizzazione del personale sanitario per

l’individuazione dei casil’individuazione dei casi• Formalizzazione di un percorso operativo da Formalizzazione di un percorso operativo da

seguire in presenza di casi sospetti di legionellosi seguire in presenza di casi sospetti di legionellosi • Raccomandazione per il rispetto delle procedure Raccomandazione per il rispetto delle procedure

che interessano l’apparato respiratorio che interessano l’apparato respiratorio (ossigenoterapia, aerosol terapia) e loro verifica.(ossigenoterapia, aerosol terapia) e loro verifica.



Sorveglianza attiva polmoniti nosocomialiSorveglianza attiva polmoniti nosocomiali

• Indagine conoscitiva sulla situazione delle Indagine conoscitiva sulla situazione delle polmoniti nosocomiali in tutto l’ospedalepolmoniti nosocomiali in tutto l’ospedale

• Sorveglianza attiva delle polmoniti nosocomiali in Sorveglianza attiva delle polmoniti nosocomiali in tutto il Presidio Ospedaliero mediante l’utilizzo di tutto il Presidio Ospedaliero mediante l’utilizzo di apposita schedaapposita scheda





Disinfezione continua dell’impianto idricoDisinfezione continua dell’impianto idrico

• In data 28/09/05 è stato installato un sistema di In data 28/09/05 è stato installato un sistema di disinfezione dell’impianto idrico tramite biossido di disinfezione dell’impianto idrico tramite biossido di clorocloro

• Dal mese di dicembre inizio della negatività che si è Dal mese di dicembre inizio della negatività che si è mantenuta nel tempomantenuta nel tempo

• Rimozione dei filtri nel mese di aprile 2006Rimozione dei filtri nel mese di aprile 2006

• Sporadica ripositivizzazione legata ad occasionale Sporadica ripositivizzazione legata ad occasionale malfunzionamento dell’impiantomalfunzionamento dell’impianto

CriticitàCriticità1.1. Aspetti tecnici Aspetti tecnici 2.2. Aspetti gestionali/relazionaliAspetti gestionali/relazionali

Aspetti tecniciAspetti tecnici

• Difficoltà nell’esecuzione della clorazione e shock Difficoltà nell’esecuzione della clorazione e shock termico (caratteristiche intrinseche dell’impianto termico (caratteristiche intrinseche dell’impianto scarsa conoscenza dello stesso)scarsa conoscenza dello stesso)

• Mancanza di procedure specifiche e dettagliateMancanza di procedure specifiche e dettagliate• Efficacia limitata dei trattamenti nel tempoEfficacia limitata dei trattamenti nel tempo• Difficoltà dell’inquadramento clinico dei casi Difficoltà dell’inquadramento clinico dei casi

secondo le linee guida ministerialisecondo le linee guida ministeriali

Valutazioni e conclusioni

LEGIONELLA: GESTIONE DI LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZAUN’EMERGENZAOSPEDALIERAOSPEDALIERA

Aspetti gestionali/relazionaliAspetti gestionali/relazionali

• Reazione di allarme degli operatoriReazione di allarme degli operatori

• Gestione dell’U.O. di Medicina (53 pl) senza acqua o solo Gestione dell’U.O. di Medicina (53 pl) senza acqua o solo con acqua fredda per diversi giornicon acqua fredda per diversi giorni

• Gestione dei filtriGestione dei filtri

• Comparsa di articoli sulla stampaComparsa di articoli sulla stampa

• Interessamento degli organi di vigilanzaInteressamento degli organi di vigilanza

• Impatto economicoImpatto economico

Valutazioni e colclusioni


Impatto economicoImpatto economico• Esami microbiologici Esami microbiologici 8.044,22 € 8.044,22 € (anno 2005) (anno 2005)

4.460,23 € 4.460,23 € (anno 2006)(anno 2006)• Iperclorazione Iperclorazione 7.123,00 € 7.123,00 € (anno 2005) (anno 2005) 2.020,00 € 2.020,00 €

(anno 2006)(anno 2006)• Modifiche tecniche dell’impianto e bonifiche Modifiche tecniche dell’impianto e bonifiche

(addolcitore, boiler ecc) (addolcitore, boiler ecc) 27.710 €27.710 €• Installazione e gestione filtri Installazione e gestione filtri 76.000 €76.000 € (2005), (2005),

75.00075.000 €€ (al30/09/06) (al30/09/06) • Impianto biossido di cloro Impianto biossido di cloro 32.000 €32.000 € (installazione) (installazione)

1.000 € 1.000 € (costo di esercizio annuo)(costo di esercizio annuo)• Impegno personale Impegno personale ??


Tutte le misure adottate in maniera integrata si sono dimostrate ad oggi efficaci nell’interruzione della catena

epidemiolgica della malattia


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