Le sordità da rumore

P. Vannucchi

Dipartimento di Scienze Chirurgiche e

Medicina Traslazionale

Università di Firenze

• Nota fin dall‟antichità: nel primo secolo A.C.

notarono che chi viveva vicino alle cascate del Nilo

era ipoacusico.

• Nel 700-800 viene documentata ipoacusia nei fabbri e

nei calderai

• Con lo sviluppo dell‟attività industriale i danni da

rumore sono sempre più aumentati

• Il rumore ambientale come quello del traffico, sembra

in parte contribuire al mantenimento del danno

Ipoacusia da rumore

Il rumore determina, inoltre, un effetto di

mascheramento che disturba le comunicazioni verbali e

la percezione di segnali acustici di sicurezza (con un

aumento di probabilità degli infortuni sul lavoro),

favorisce l‟insorgenza della fatica mentale, diminuisce

l‟efficienza del rendimento lavorativo, provoca

turbe dell‟apprendimento ed interferenze sul sonno e sul

riposo.

Ipoacusia da rumore

In Italia l‟ipoacusia da rumore è la patologia

professionale più frequentemente denunciata.

Dai dati INAIL la malattia professionale “Ipoacusia e

sordità da rumori” rappresenta circa il 40% dei casi di

tutte le malattie professionali denunciate nel ramo

industria, servizi e agricoltura.

Ipoacusia da rumore

Soggetti particolarmente sensibili

• Minori e donne in gravidanza

• Soggetti ipersensibili che potrebbero essere individuati dal medico competente

• Cocleopatie traumatiche, ipertensione arteriosa, diabete, dislipidemia

• Grave perdita uditiva monolaterale da morbillo, parotite o altro

• Soggetti in terapia con farmaci ototossici

Fattori facilitanti: farmaci ototossici

• Antibiotici: Aminoglicosidici (gentamicina,

streptomicina, kanamicina…)

• Antitumorali : cisplatino, carboplatino

• Salicilati e FANS

• Antimalarici : clorochina, chinino…..

• Diuretici : furosemide

Sostanze ototossiche occupazionali

Solventi: Toluene, Stirene, Tricloroetilene ,Xilene..

Disolfuro di carbonio

Monossido di Carbonio

Acido cianidrico

Metalli: Piombo, Manganese, Platino, Cadmio, Arsenico,

Mercurio

Pesticidi : Paraquat , Organofosfati in fase di studio

• Il suono è determinato dalla vibrazione di un mezzo

elastico (solido, liquido o gassoso)

• E‟ caratterizzato per la frequenza, l‟intensità ed il

timbro

Aspetti di fisica acustica

• L‟orecchio umano ha la capacità di percepire certe

frequenze (16-20.000 Hz) sotto le quali ci sono gli

infrasuoni e sopra le quali gli ultrasuoni

• Il sonar, ma anche i delfini ed i pipistrelli

percepiscono gli ultrasuoni mentre gli elefanti, i pesci

ed i cetacei percepiscono gli infrasuoni.

• Se il suono è composto da una sola frequenza si parla

di tono puro se da più frequenze di rumore complesso

La frequenza

• L‟intensità può essere misurata in energia

(J=Watts/cm2) o in termini di pressione (P=dine/cm2).

Tra energia sonora J e pressione sonora P esiste una

relazione P=20√J

• Normalmente si usa però una scala logaritmica (non

lineare) la cui unità di misura è il decibel (dB)

• Nell'uso tecnico corrente si usa dire che un

incremento di un valore di 3 decibel corrisponde ad

un raddoppio di energia, mentre un decremento di - 3

dB corrisponde ad un suo dimezzamento.

L‟intensità

• dBSPL: Contrazione di “dB Sound Pressure Level”,

cioè dB di livello di pressione sonora. È la misura

della situazione così com‟è: ogni suono viene emesso

con una certa intensità più o meno elevata, e il dBSPL

ne misura l‟intensità. La misura di intensità mediante

i dBSPL non risente della frequenza: vale a dire che

se un suono viene emesso dalla sorgente sonora con

una intensità di 35 dBSPL non è detto che venga

percepito da chi ascolta con lo stesso valore in dB.

Misure di intensità: il dB SPL

• dBHTL: Contrazione di “dB Hearing Threshold

Level”, cioè dB di livello di soglia uditiva. È in

pratica l‟unità di misura della soglia uditiva tonale,

rilevata cioè frequenza per frequenza. È una misura

relativa del livello di sensazione, in quanto il livello

“0” è il risultato di una media di misure fatte su una

certa popolazione d‟individui giovani, sani e

normoudenti. Da questa definizione si potrebbe

dedurre che dB e dBHTL sono la stessa cosa: ciò è

vero per la frequenza di 1.000 Hz ma non per le altre

frequenze.

Misure di intensità: il dB HTL

• dBHL: Contrazione di “dB Hearing Level”, cioè dB

di livello uditivo e vale per la misura delle soglie in

audiometria vocale. Anche in questo caso la misura è

di sensazione e lo “0” per individui giovani, sani e

normoudenti, corrisponde a 19 dBSPL che, per gli

individui citati, equivale alla comprensione del 50 %

di parole emesse a quell‟intensità. A tale valore

corrisponde anche la media matematica del livello

uditivo tonale sulle tre frequenze centrali di 500,1000,

2000 Hz.

Misure di intensità: il dB HL

• E‟ determinato dalla forma dell‟onda sonora e

costituisce la qualità del suono

• Il timbro non è una grandezza fisica, quindi non ha

una unità di misura.

Aspetti di fisica acustica: timbro

• I rumori sono normalmente costituiti da molte

frequenze

• Se l‟energia sonora si distribuisce su tutte le

frequenze si parla di rumori a banda larga se invece si

distribuisce solo su poche frequenze si parla di rumori

a banda stretta

• Rumore impulsivo, intenso e molto breve (<0,5 msec)

• Rumore impulsivo ripetitivo (meno intenso ma che si

ripete più frequentemente)

• Rumore semicontinuo

• Rumore stazionario

Il rumore

• Il fonometro misura il rumore direttamente in dB

• La pressione sonora viene tradotta in un segnale

elettrico, a sua volta pesato, quasi sempre, con un

particolare filtro di ponderazione indicato con la

lettera A ed ispirato alla curva isofonica di 40 phon

dell„audiogramma normalizzato di Fletcher-Munson.

Si ricava cosi' un valore espresso in dB(A). Le altre

scale di ponderazione possono essere di tipo C

(utilizzata per la misura del valore di picco massimo

in ambiente di lavoro molto rumoroso) e di tipo Z

(lineare, ovvero nessuna ponderazione).

Strumenti di misura

Audiogramma normale di Fletcher-Munson

• Danni a carico soprattutto delle CCE dell‟organo del

Corti

• Frammentazione e scomparsa delle ciglia, rottura

della membrana cellulare, comparsa di macrofagi,

proliferazione di cellule del Deiters.

• Le CCI sono più resistenti e solo più tardi le loro

ciglia tendono a fondersi in una unica lamella

• Si osservano anche danni del nervo acustico e del

ganglio

• Il suono continuo è meno dannoso di quello

impulsivo

Anatomia patologica del trauma

acustico

• Negli animali il danno si verifica in corrispondenza

della partizione cocleare stimolata

• Negli esseri umani il danno è invece inizialmente

sempre fra i 2 e i 4 KHz

• Secondo alcuni per “vortici” che si formano a 8-9

mm dalla FO ove hanno sede i recettori di tali

frequenze; per altri per una particolare disposizione

della arteriola cocleo-vestibolare

Patogenesi

• Perdita improvvisa dell‟udito con acufeni, che insorge

immediatamente dopo l‟esposizione ad un rumore

molto intenso. Talvolta la sintomatologia è associata a

breve episodio vertiginoso.

• L‟esame audiometrico può mostrare un danno

neurosensoriale sui 4 KHz ma anche una perdita che

coinvolge tutte le frequenze.

• Marcato deterioramento della discriminazione vocale

• Raramente è presente un ny spontaneo

• Considerare l‟ipotesi di una fistola

Trauma acustico acuto

• La sintomatologia si apre con acufeni ed è poi seguita

da una calo progressivo dell‟udito che inizialmente

coinvolge i 4Khz e poi si estende alle frequenze

adiacenti

• Negli stadi iniziali il paziente può non rendersi conto

dell‟ipoacusia e nota solo che negli ambienti rumorosi

ha maggiori difficoltà di altri a discriminare

• Presenza di recruitment

• Diplacusia

• Danno normalmente bilaterale

Trauma acustico cronico

Scivolamento permanente di soglia SPS

Scivolamento transitorio di soglia STS

STS brevissimo: dura solo 0,5 secondi dal

termine della stimolazione ed è detto anche

mascheramento residuo.

Dovuto al fatto che alcuni neuroni restano in

periodo refrattario ed è indipendente dalle

caratteristiche del suono che lo provoca

Scivolamento transitorio di soglia STS

STS breve: dura 1 – 2 minuti. E‟ provocato da

toni puri di intensità anche non elevata (30-

80 dB) ed è massimo sulla frequenza dello

stimolo che l‟ha provocato.

Scivolamento transitorio di soglia STS

STS2: fatica uditiva fisiologica; si misura da 2

minuti dopo la cessazione della stimolazione

acustica e si esaurisce entro le 16 ore.

• E‟ variabile da soggetto a soggetto

• Un tono puro inferiore a 70 dB non lo produce

• Un tono puro fra gli 80 e i 90 dB produce un STS2

analogo alla frequenza stimolante

• Un tono puro di oltre 90 dB determina un STS2 per

più frequenze ma è massimo su una frequenza di ½

o una ottava superiore al tono stimolante

Scivolamento transitorio di soglia STS

• L‟entità della STS2 è correlata linearmente

con l‟intensità del suono e con il logaritmo

del tempo di esposizione

• La STS2 è più accentuata se il suono

provocante ha frequenza più alta

• Il recupero ha un andamento proporzionale

al logaritmo del tempo

Scivolamento transitorio di soglia STS

STS “prolungato” o fatica uditiva

patologica o STS16: permane dopo 16 ore

dall‟esposizione e il suo tempo di recupero

ha un andamento lineare al tempo

Scivolamento transitorio di soglia STS

In realtà l‟STS “breve”, lo STS2 e lo STS16

sono fenomeni di esaurimento a livello dei

recettori acustici periferici.

Se il paziente si espone ancora al rumore

inevitabilmente si instaura uno spostamento

permanente di soglia “SPS” cioè una

ipoacusia da rumore.

Scivolamento di soglia

Purtroppo non esiste una stretta correlazione

fra STS e SPS e c‟è una enorme variabilità

interindividuale.

Scivolamento di soglia

• Dato anamnestico

• Audiogramma tonale

• Impedenza

• Audiometria vocale

• Otoemissioni

• Esami neuroelettrici

• Considerare fattori coesistenti (ototossici, forme

infettive etc)

Diagnosi del trauma acustico cronico

• Nella prima fase il rapporto costo/beneficio deve

essere accettabile.

• Gli esami devono essere eseguiti presso i luoghi di

lavoro prima dell‟inizio del turno lavorativo

Diagnosi del trauma acustico cronico

• L‟esame obiettivo otologico

• L‟esame audiometrico tonale è certamente il test più

affidabile e se esiste collaborazione del paziente la

valutazione dell‟ipoacusia è certa.

• Soglia ricavata per via ascendente e per via discendente

sia per VA sia per VO; l‟esame dovrebbe essere

eseguito in un ambiente insonorizzato

• L‟audiometria vocale

• Utilizzare il test impedenzometrico

Modalità di accertamento

Test soggettivi

• Calibrazione

• Posizionamento delle cuffie

• Rumore ambientale

• Variabili di strumentazioni o accessori

• Età

• Condizioni patologiche dell‟apparato uditivo

• Condizioni generali del paziente

• Scivolamento di soglia transitorio

• Acufene

L‟audiometria tonale

• Fluttuazioni dell‟attenzione

• Istruzioni date chiaramente

• Verifica della comprensione delle istruzioni date

• Esperienza al test

• Personalità

• Fattori intellettivi

• Collaborazione

L‟audiometria tonale

• E‟ relativamente semplice capire se esiste una

discrepanza fra la capacità uditiva del paziente e la

soglia audiometrica tonale, ma può risultare

complesso determinare la reale soglia audiometrica.

• Si ricorre ai test obiettivi solo dopo più valutazioni

con i test soggettivi

Modalità di accertamento

Condizioni che

fanno sospettare

una simulazione

Divergenze tra ipoacusia riferita

e anamnesi lavorativa

Divergenza fra performance informale

e audiometria tonale

Risposte atipiche al test

(ritardo di risposta, parole pronunciate a metà)

Divergenze intra test

( variabilità > di 15 dB, assenza di curva ombra, soglia ascendente

migliore della discendente)

Divergenze inter test

Diagnosi differenziale

Traumi cranici

Patologie vascolari

Farmaci ototossici

Infezioni virali

Malattie metaboliche

Insufficienza renale

Barotraumi dell’orecchio interno

Intossicazione con ossido di carbonio

Diagnosi di alta probabilità

Esposizione al rumore

Otoscopia negativa

Timpanometria negativa

Ipoacusia neurosensoriale a sede cocleare

Ipoacusia prevalente per le frequenze 2-4 KHz

Simmetria interaurale

Riflessi stapediali bilateralmente presenti simmetrici

per le frequenze uguali e inferiori a 2 KH

Uomo di aa 55

Uomo di aa 65

• Otoemissioni acustiche

• TEOAEs

• DP

• Potenziali evocati acustici

• ABR

• SVR

• ASSR

Modalità di accertamento:

metodiche obiettive

Metodica non invasiva e obiettiva

Non dipendono dallo stato di coscienza

Sono segnali deboli e le tecniche di registrazione sono

sensibili al rumore circostante

Se ci sono problemi dell‟OM non compaiono

Sono altamente riproducibili (impronta digitale

dell‟orecchio interno)

Riflettono la funzione delle CCE ma la loro presenza

non esclude una ipoacusia

Le OAEs

Otoemissioni Acustiche

COCLEA

Emissioni sonore della coclea per

attivita’ delle cellule ciliate esterne:

spontanee

evocate da transienti

prodotti di distorsione

TEOAEs: otoemissioni evocate da transienti

PREGI

LIMITI

Richiede pochissimo tempo

Consente di sospettare danni uditivi iniziali

Non fornisce indicazioni di soglia

La risposta è assente per qualsiasi patologia dell’orecchio esterno e medio

Richiedono un ambiente silenzioso

Le TEOAEs

DPOAE: prodotti di

distorsione

PREGI

LIMITI

Richiede poco tempo

Consente di individuare danni udititivi iniziali

Fornisce indicazioni di soglia frequenziale

La risposta è assente per qualsiasi patologia dell’orecchio esterno e medio

Non è attendibile per danni oltre i 50 – 60 dB

Anche loro richiedono un ambiente silenzioso

Le OAEs

• La valutazione dell‟integrità strutturale della coclea

(CCE) e dell‟estensione del danno cocleare con

informazioni specifiche in frequenza

• L‟identificazione di danni iniziali subclinici

• Un monitoraggio obiettivo dei danni provocati dal

rumore sulla coclea

• Purtroppo sono molto “labili” e spariscono

facilmente, pertanto potrebbero trovare impiego solo

nell‟ambito di una medicina preventiva

Le OAEs permettono:

• Studio eseguito con clicks per avere una buona

sincronizzazione di scarica. La risposta deriva

principalmente dalla regione dei 2-4 KHz

• Difficoltà di calibrazione audiometrica

Modalità di accertamento: gli

ABR

Definizione di potenziale evocato

• Le variazioni dei potenziali elettrici della

superficie del capo, prodotte da stimoli

sensoriali; manifestazione macroscopica di

raffinati eventi neurosensoriali legati a

fenomeni di trasduzione e di trasmissione

dello stimolo lungo le vie nervose.

Gli ABR

Gli ABR

Gli ABR

Gli ABR

filtrati

Potenziali evocati lenti (SVR)

• Si usano stimoli specifici in frequenza (tone

burst)

• La durata del segnale è di 200-300 msec. Uno

stimolo troppo breve provoca un innalzamento

di soglia ed uno troppo prolungato una risposta

off.

• Inviare 1 stimolo al sec. o anche 1 ogni 2 sec.,

meglio se in modo random.

• Il numero di ripetizioni può variare da 50 a 100

• Risposte che si ottengono fra i 50 e i 100

msec.

• Sono caratterizzati da 4 picchi P1,N1,P2,N2

– P1 con latenze intorno ai 40-80 msec

– N1 con latenze intorno agli 85-150 msec

– P2 con latenze intorno ai 125-250 msec

– N2 con latenze intorno ai 300-450 msec

Potenziali evocati lenti (SVR)

Potenziali

Evocati

Lenti

SVR

Potenziali

Evocati

Lenti

SVR

Potenziali evocati lenti (SVR)

• La latenze è inversamente proporzionale all‟intensità

• L‟ampiezza è direttamente proporzionale all‟intensità

• I potenziali lenti sono influenzati da:

– Stato sonno/veglia

– Sedazione

– Età del paziente

– Attenzione

– Encefalopatie

– Abitudine e fatica

– Agitazione psicomotoria

Potenziali evocati lenti (SVR)

• Esame lungo e complesso

• Non può essere considerato immune da

errori

• Difficoltà di interpretazione

• Deve essere considerato complementare con

gli altri accertamenti

• Possibilità di correlarlo con gli ABR per i

2-4 KHz

SVR

500 Hz

1000 Hz

2000 Hz

3000 Hz

4000 Hz

500 Hz

1000 Hz

2000 Hz

3000 Hz

4000 Hz

• Potenziali evocati con elettrodi di superficie

• Risposta a stimolo modulato in frequenza e ampiezza

• Lo stimolo viene inviato ad una frequenza fra i 70 e i

100 Hz

• Le registrazione non è alterata dal sonno spontaneo,

dalla sedazione o dalla anestesia generale

• Metodica oggettiva, rapida ed automatizzata per

stimare obiettivamente la soglia audiometrica

• Ha specificità frequenziale dai 250 ai 4000 Hz

• Maggiore correlazione con le ipoacusie moderate o

profonde

ASSR

• In molti casi è sufficiente l‟esame audio-

impedenzometrico

• Nei casi in cui questi risultino dubbi è necessario

approfondire con altre metodiche, ciascuna delle quali,

da sola, difficilmente potrà fornire una risposta

esauriente; sarà da una valutazione complessiva di più

esami che potremo avvicinarci, con buona

approssimazione, alla reale soglia audiometrica del

paziente.

Conclusioni

• Uno dei compiti più difficili per il Medico del lavoro, o per il tecnico, è

riuscire a sensibilizzare i lavoratori sull’importanza di indossare i DPI

sempre e per tutto il periodo d’esposizione al rumore: se tali dispositivi non

sono utilizzati anche per brevi periodi la protezione effettiva si riduce

sensibilmente. Facciamo un semplice esempio: nel caso di esposizione ad

un rumore con LAeq,8h pari a 105 dBA, pur indossando un otoprotettore

con un’attenuazione di 39 dB, che darebbe luogo ad un livello sonoro

effettivo di LAeq,8h di 75 dBA, se l’otoprotettore non è utilizzato anche per

soli 30 minuti su otto ore, il livello effettivo LAeq,8h diventa 93 dBA e se

indossato solo per la metà del tempo di esposizione, si ha una riduzione del

LAeq,8h di soli 3 dB. È inoltre importante sapere che anche un solo rumore,

se impulsivo e di elevata intensità, può determinare gravi lesioni, perché la

contrazione del muscolo stapedio (con funzione protettiva) ha un tempo di

latenza di circa 15 millesimi di secondo. Il valore di attenuazione

dell’otoprotettore naturalmente risente anche del modo in cui è indossato.

Risulta fondamentale un confronto con le maestranze per la scelta del DPI

più adatto, in relazione alle caratteristiche individuali, alla mansione svolta,

al livello di rischio cui il soggetto è sottoposto ed alle eventuali controindicazioni al loro uso.

• 0 Soglia uditiva

• 10 Suono appena percettibile

• 30 Voce sussurrata

• 40 Zona residenziale molto tranquilla

• 50 Interno di un’auto con rumore a minimo

• 60 Voce di conversazione

• 70 Interno di un ufficio

• 80 Interno di un’auto a forte velocità

• 90 Strada molto rumorosa; soglia del fastidio

• 100 Discoteca (in prossimità degli altoparlanti)

• 120 Soglia del dolore

• 140 Aereo al decollo (vicino alla turbina)

Trauma acustico cronico: la diagnosi

Identificazione della ipoacusia

Determinazione del rischio espositivo

Diagnosi di soglia

Precisione ed affidabilità

Esclusione simulazione

Correlazione con la stimolazione

Correlazione col valore atteso

Diagnosi differenziale

Quantificazione di eventuali cofattori

Calcolo invalidità

Calcolo risarcimento

Fattori di variabilità

Calibrazione

Posizionamento cuffie

Rumore ambientale

Variabili di strumentazione

Età e sesso

Condizioni otologiche

TTS

Acufene

Collassamento del cue per le cuffie

Motivazioni

Attenzione

Attitudine

Personalità

Fattori intellettivi

Comprensione delle istruzioni

Esperienza al test

Esperienza operatore

Tecnica di test

Intervallo fra test successivi

Istruzioni