Le nuove forme associative

della medicina generale:

le Nuove AFT

(Aggregazioni Funzionali Territoriali)

Dott. G. Bruni - MMG

La MMG è di fronte ad un

cambiamento

… dettato da situazioni che non si possono

fermare…

… tutto può essere affrontato come

una nuova frontiera da esplorare..

Che bella

eredità ci

avete

lasciato…

ACCORDO COLLETTIVO NAZIONALE PER LA DISCIPLINA DEI

RAPPORTI CON I MEDICI DI MEDICINA GENERALE AI SENSI

DELL’ART. 8 DEL D.LGS. N. 502/92 E SUCC. MOD. (29/03/2018 )

ART. 1 – OBIETTIVI PRIORITARI DI POLITICA SANITARIA NAZIONALE

1. La programmazione regionale finalizzerà gli AAIIRR alla realizzazione delle esigenze

assistenziali del proprio territorio, anche attraverso la definizione di indicatori di performance,

di processo e di risultato su obiettivi di salute dei cittadini e tenendo conto anche degli indirizzi

di politica sanitaria nazionale in tema di attuazione degli obiettivi prioritari declinati nelle

seguenti lettere:

a) PIANO NAZIONALE DELLA CRONICITA (P.N.C.). Il miglioramento delle condizioni

sociosanitarie e l'aumento della sopravvivenza, parallelamente all'invecchiamento della

popolazione, hanno prodotto un progressivo incremento delle malattie ad andamento cronico,

spesso presenti contemporaneamente nello stesso individuo. Il P.N.C. impegna le Regioni nella

programmazione di un disegno strategico centrato sulla persona ed orientato su una migliore

organizzazione dei servizi ed una piena responsabilizzazione di tutti gli attori dell'assistenza.

Per migliorare la gestione della cronicità nel rispetto delle evidenze scientifiche,

dell'appropriatezza delle prestazioni e della condivisione dei Percorsi Diagnostico Terapeutici

Assistenziali (PDTA), in coerenza con le scelte di programmazione regionale, gli AAIIRR

prevedono l'attiva partecipazione dei medici di medicina generale nella valutazione dei casi

sottoposti alle loro cure, che si esplica nell’individuazione della terapia ritenuta più idonea

ad assicurare la tutela della salute del paziente. Gli AAIIRR, nel rispetto del P.N.C.,

definiscono altresì il ruolo dei medici nell’ambito del coordinamento clinico (definizione del

Piano di cura e stipula del Patto di cura) necessario alla presa in carico delle persone

affette da patologie croniche per rendere più efficaci ed efficienti i servizi sanitari in

termini di prevenzione e assistenza assicurando, cosi, maggiore uniformità ed equità di

accesso ai cittadini.

b) PIANO NAZIONALE PREVENZIONE VACCINALE (P.N.P.V.) 2017-2019. La riduzione

del carico delle malattie infettive prevenibili da vaccino rappresenta una priorità per il nostro

Paese, da realizzare attraverso strategie efficaci ed omogenee sul territorio nazionale. Il P.N.P.V.

2017-2019 propone il nuovo calendario nazionale delle vaccinazioni attivamente e

gratuitamente offerte alla popolazione per fasce d’età e dedicate agli interventi vaccinali

destinati a particolari categorie a rischio. Le Regioni sono impegnate a individuare il modello

organizzativo necessario a garantire l'erogazione e la piena fruibilità delle vaccinazioni inserite

nel calendario vaccinale e nell'ambito degli AAIIRR prevedono una attiva partecipazione dei

medici di medicina generale nelle vaccinazioni e nelle relative attività collegate.

c) ACCESSO IMPROPRIO AL PRONTO SOCCORSO. L'aumento complessivo della

domanda di salute, l'evoluzione tecnologica, i cambiamenti demografici e sociali in corso e

l'incremento dell'incidenza di malattie croniche e degenerative determinano la necessità di presa

in carico globale del cittadino e pongono il tema dell'integrazione dei servizi e della continuità

assistenziale al centro delle politiche sanitarie. Pertanto e necessario avviare un riassetto del

sistema di domanda/offerta e promuovere un cambiamento culturale relativo alle modalità di

approccio al bisogno di salute. In tale contesto gli AAIIRR prevedono l'integrazione nelle

reti territoriali dei medici di assistenza primaria e delle loro forme organizzative con le

strutture, con i servizi e con tutte le altre figure professionali del territorio, per garantire

la continuità dell'assistenza ed evitare, per quanto possibile, l'accesso al pronto soccorso

per prestazioni non urgenti e/o considerabili inappropriate, anche con il coinvolgimento

dei medici nelle prestazioni diagnostiche di primo livello collegate all’accesso improprio.

d) GOVERNO DELLE LISTE D'ATTESA E APPROPRIATEZZA. Nell'ambito degli AAIIRR,

fermo restando la programmazione regionale in tema di prestazioni necessarie e coerenti col

fabbisogno, deve essere previsto specificamente il coinvolgimento e la partecipazione dei

medici di assistenza primaria ai percorsi regionali di prescrizione, prenotazione,

erogazione e monitoraggio delle prestazioni, che distinguano i primi accessi dai percorsi di

follow-up nel rispetto delle condizioni di erogabilità e indicazioni di appropriatezza previsti

dalle normative vigenti. In particolare, per l’erogazione delle prestazioni potrà essere

previsto il coinvolgimento delle forme organizzative dei medici di medicina generale nei

processi di budgeting aziendali.

Cronicità

Vaccini

Governo

Liste

d’Attesa

Accessi PS

Impropri

… le visite in studio, i domiciliari, i certificati, le ADI,

i tirocinanti ed il telefono che suona?

Quali sono state le strategie?

Alcune risposte:

Modello Lombardo. Gestione della cronicità demandata ai

gestori sia nella gestione che nella erogazione dei servizi?

Problema della gestione della attività di routine

I medici che non aderiscono che faranno?

Chi farà sintesi dei risultati ottenuti dopo

l’erogazione dei servizi?

Possibilità di gestione di cronicità diverse da parte

di gestori diversi.

Alcune risposte:

Modello Tosco-Emiliano. La medicina del territorio

demandata alle case della salute.

Spesso lontane dall’utenza (spesso inserite in

vecchi ospedali riconvertiti ma delocalizzati)

Molto costose (Strutture molto ampie con alti costi

di gestione)

Troppi medici insieme difficili da coordinare

La soluzione è un sistema

“misto”

Un sistema che permetta di sviluppare la

parte gestionale ed erogatrice nella

“partita delle Cronicità”

Una sistema che preveda la gestione clinica dei

codici bianchi e verdi con turni H12 (solo MMG) o

H24 con la presenza della CA, con possibilità di

svolgere la funzione di filtro per il PS, in modo

capillare coordinato

Un sistema erogatore di attività

diagnostiche

L’esecuzione di diagnostica nella MMG consente:

Riduzione delle liste d’attesa

Superamento della disequità di accesso ai percorsi di

medicina di iniziativa

Riduzione del costo sociale per i cittadini nel recarsi in

altre strutture al fine di eseguire gli esami prescritti

MA…

… si deve mantenere il ruolo del MMG come

riferimento del paziente, assicurando le

funzioni previste dalla convenzione nazionale.

Da dove posso

partire?

- Migliore copertura oraria

- Migliore utilizzo delle risorse e del personale

- Possibilità di interscambio di competenze

- Ecc …

SE

FOSSERO

UNITE?

Nasce l’idea dell’ AFT di

“quartiere”

Caratteristiche essenziali

AFT di quartiere Prevedere numero massimo di 10-12 MMG.

Mantenimento della diffusione CAPILLARE degli studi sul territorio.

Realizzazione di una sede comune fruibile H12 o H24 per i cittadini.

Ogni medico di AFT svolge gran parte del proprio orario di lavoro nella sede comune.

Gli studi comuni devono essere sede di erogazione di percorsi di medicina di iniziativa e di diagnostica.

Interessante, ma si può fare nella

pratica?

Progetto AFT di quartiere Sestri Ponente 1^

Corrispondente territorialmente al quartiere di Sestri Ponente

Meglio più lontano, ma attrezzato.

Bacino d’utenza ottimale 15000 pazienti.

Un numero di pazienti più basso potrebbe non giustificherebbe l’investimento economico.

Formata da 10 medici di MMG

Con personale infermieristico (2), di segreteria (2),

Con 5 studi medici condivisi

Area codici bianchi Punto cronicità Punto prelieviStudi medici

Via Monterotondo - Sestri Ponente

Prospetto frontale dell’edificio

AFT di Quartiere

Sestri Ponente 1^

Gestione routine

Area Codici Bianchi

Gestione cronicità

Devono essere tenute distinte strutturalmente

Deve essere previsto un luogo per fare sintesi

Area di sintensiArea discussione

casi

AFT QUARTIERE SESTRI 1^350 mq

Pianta immobile

Area tecnica

Area codici

BianchiPunto

Prelievi

Area studi mediciroutine

Punto cronicità

Areainfermieristica

Areaspecialisti

AFT Sestri 1^ - 350 mq totali

Area studi medici - 130 mq

Area h12 – 60 mq

Area cronicità – 60 mq

Area prelievi – 50 mq

Area servizi – 50 mq

Gestione routine

Area Codici Bianchi

UNO STUDIO MEDICO

UNO STUDIO INFERMIERISTICO

UNA SALA D’ATTESA

TURNI DI 6 ORE

AREA CRONICITA’

UNO STUDIO MMG

POSTAZIONE INFERMIERISTICA

EVENTUALE STUDIO PER SPECIALISTI DI BRANCA

(ASL o privati)

UN PUNTO SEGRETERIA

UNA SALA D’ATTESA

Passaggio di mentalità

Dal mio studio…

… al mio studio per …

Passaggio di mentalità

Dal mio paziente

… al paziente dell’equipe di AFT di quartiere …

In futuro …

Il paziente

… è dell’equipe di AFT di quartiere nella gestione dei

codici bianchi e nell’erogazione delle

prestazioni di 1° livello

… rimane mio nella gestione della cronicità

e nella routine

Cambio del ruolo del MMG …

… a gestore

ed erogatore

da prescrittore

…

Identificazione di tre ambiti professionali per il MMG

MMG

Coordinatore AFT

Case Manager

Medico First Opinion

Coordinatore AFTcompetenze ORGANIZZATIVE:

- attività di coordinamento,

- organizzazione e conduzione AUDIT,

- gestione del sistema informativo – rete clinica di AFT,

- attività di formazione e ricerca

Case manager- Fare sintesi clinica - diagnosi e comunicarla al

paziente

- Gestione del fascicolo sanitario con assistenza dell’infermiera nell’inserimento dati

- Gestione cronicità

- Gestione caso clinico complesso con altre figure mediche

“Medico esperto first opinion”

MMG con competenze specialistiche di primo livello.

Dopo apposito percorso formativo (MASTER), il MMG apprende:

-Utilizzo di strumenti diagnostici (ECG, ECO, H.pressorio, ecc.)

-Competenze per la gestione di particolari patologie

(endocrinologia, reumatologia, ortopedia ecc).

-Competenze per supporto di attività di ass. domiciliare

Supervisione Distretto socio-sanitario

Interazione AFT di quartiereSestri Ponente 1^ con altri soggetti

AFTdi Quartiere

Psicologa in contatto con DSM

Studi periferici con Infermiera ADI

Assistente sociale

riabilitazione

Gestione codici in AFT di quartiere

Infermierefa triage

visita con MMG First opinion

Invio al DEA

MMGMedico di guardia

Paziente

Acc. programmato

Codice rosso

Appuntamento con MMG First opinion

Codice bianco

Appuntamento con medico second opinion

Invio in ospedale per

esami secondo livello

Appuntamento con MMG di Fiducia

Codice giallo

Accordo con Pubblica

Assistenza per ev. mezzo

dedicato

Supervisione Coordinatore AFT

Gestione cronicitàAFT di quartiere

visita con medico secondopinion

Esami di laboratorio e strumentali

Ritorna da MMGdopo iserimentorisultati accert.

Centro amministrativo

Richiama pz

Infermiereapplica PAIe inserisce

dati

Paziente Valutazione clinica del medico di fiducia

MMG invia pzall’infermiera

Acquisisce consensoCompila PAI e Prescrive esami

Finanziamento

1. Convogliare le indennità verso la AFT

Il medico che fa parte della AFT deve avere indennità di gruppo

Le indennità infermiera e segretaria devono essere utilizzate per la

AFT

Necessità di aderire alla COOP medica, per la gestione delle spese.

2. Trovare soggetti disposti a finanziare (Comuni, Regione, ASL)

(ASL 3 Genovese ha dimostrato molto interesse al progetto)

3. Chiedere fondi alla ASL su progetto e/o su riduzione di spesa

4. Cercare fondi CEE

In futuro… finanziamento

… se 1/3 dei posti di titolarità di MMG rimarrà scoperto per

mancanza di medici formati esiste il rischio che …

… la cifra in disavanzo sarà destinata all’assunzione di

altro personale sanitario direttamente da parte delle ASL

(esempio: infermiere di famiglia).

… con la conseguente perdita di una quota di contributi

a garanzia delle nostre pensioni

Finanziamento

Dobbiamo trovare il sistema di acquisire le quote non utilizzateed eventualmente reinvestirle in prima persona per unrilancio del territorio, non riducendo i contributi pensionisticiglobalmente versati

Una risposta potrebbe essere aumentare il

rapporto massimale mmg/n° pz.AFT di quartiere con 25000 pz in carico

Con rapporto massimale 1:1500 – 17 MMG

Con rapporto massimale 1:2500 – 10 MMG

Reddito lordo MMG (1500 scelte) pari a 110.000 euro all’anno.

Mantenendo l’ attuale contribuzione per MMG massimalista (1500), possibile ridistribuzione di € 770.000 all’anno.

- per strutture (€ 110.000): sede (affitto e utenze € 40.000) , attrezzatura e arredi (€ 70.000)

- per la formazione (tot. € 50.000)

- per personale (tot € 370.000):

8 infermieri a tempo pieno: (€ 30.000/anno x8) – € 240.000

3 segretarie a tempo pieno, 1 a tempo parziale: (€ 20.000 x 3,5) – € 70.000

1 impiegato amministrativo: (€ 30.000 x 1) – € 30.000

1 psicologa (€ 30.000 x 1) – € 30.000

TOTALE SPESE: € 530.000 - con rimanenza di € 240.000 per eventuali altri investimenti (contratti con medici di

continuità assistenziale) o ridistribuzione tra i MMG.

Il compenso del MMG di € 110.000/anno risulterebbe non utilizzato per coprire le spese di personale e struttura,

per cui il singolo ne avrebbe già cosi un importante ritorno economico.