L’Occhio nelle Malattie Reumatiche

G. Addabbo

USL TAP.O. Centrale- Stabilmento “S. G. Moscati”

Struttura Complessa di Oftalmologia

Taranto, 18.04.2015

Uveite AnterioreUveite Intermedia

Uveite Posteriore

Perché l’occhio è coinvolto in molte malattie

reumatiche ?Embriologicamente l’occhio è di derivazione ectodermica e mesodermica.E’ quindi sempre coinvolto in quelle malattie che interessano organi e tessuti della stessa derivazione embriologica.

Istologicamente nell’occhio sono presenti vari tessuti: nervoso, vascolare, connettivale, epiteliale, ghiandolare e muscolare. Ogni Malattia Sistemica che interessi quei tessuti, avrà anche un suo corrispettivo clinico oculare

Immunologicamente l’occhio ha delle caratteristiche peculiari ed è coinvolto in numerose malattie connettivali autoimmuni sistemiche per le quali le lesioni oculari sono spesso diagnostiche o comunque fortemente orientative

Cos’è il Sistema Immunitario

Classificazione delle reazioni immunitarie

Tipo I : Ig E mediata

Tipo II: Mediata dal complemento

Tipo III: Mediata da immunocomplessi

Tipo IV: cellulo-mediata o ritardata

Mediata da IgE.

Si realizza quando un soggetto sensibilizzato viene in contatto con un specifico antigene.

L’antigene si lega a 2 IgE ed il complesso ha elevata affinità per le mastcellule ed è capace di innescare la degranulazione delle mastcellule.

La degranulazione delle mastcellule comporta liberazione di istamina.

Es. di malattie oculari con reazione di tipo I: Congiuntivite allergica

Tipo II

È una reazione autoimmune mediata dal complemento.

Es. di malattia oculare con reazione di tipo II: Pemfigoide cicatriziale e Ulcera di Mooren

Tipo III

La reazione di ipersensibilità è determinata dalla formazione di complessi antigene-anticorpo ( immunocomplessi) solubili che attraverso la circolazione si depositano in vari tessuti ed innescano la risposta infiammatoria

Es. di malattie oculari sono: Sindrome di Stevens-Johonson, Infiltrati marginali della cornea, anello corneale di Wisley

Tipo IV

È una reazione mediata dalle cellule in particolare dai linfociti T, a differenza della reazione di Tipo I che è immediata la reazione di tipo IV è ritardata e compare dopo circa 48 h.

Es. di malattie oculari: Cheratocongiuntivite flittenulare, il rigetto di trapianto corneale, la dermatite da contatto, le allergie ad alcuni farmaci

Immunologia ed immunopatologia della

superficie oculare

Immunologia ed immunopatologia del bulbo

oculare(Immunoprivilegio oculare)

La competenza immunologica dell’occhio

IMMUNO PRIVILEGIO OCULARE

L’occhio è considerato un organo immunologicamente privilegiato. Ciò è dovuto all’esistenza di meccanismi immunitari di difesa che esercitano anche un controllo sull’infiammazione intraoculare garantendo così sia una immunodifesa ma preservando l’integrità della funzione visiva e dell’organo

I fattori che conferiscono questo immunoprivilegio all’occhio includono:•la barriera emato-retinica, •una scarsa rete di drenaggio linfatico dall’occhio nel sangue periferico, •una ridotta espressione degli antigeni del sistema MHC sia di classe I che II sulle cellule dei tessuti oculari

Il Complesso Maggiore di Histocompatibilita’ (MHC)

Gli antigeni leucocitari umani di gruppo A (Human Leukocyte Group A Ags [HLA])

Il Complesso Maggiore di Histocompatibilita’ (MHC)

La capacita del sistema immunitario di differenziare il “self” dal “non self” è per lo più determinata dai prodotti del MHC i cui geni sono sul cromosoma 6

Il Complesso Maggiore di Histocompatibilita’ (MHC)

La classe I è composta da Ag HLA A,B,C

I suoi prodotti sono presenti sulla superficie di tutte le cellule nucleate e sulle piastrine

La classe II è composta da Ag HLA D,DR,DQI suoi prodotti sono presenti su cellule B, macrofagi,cellule dendritiche cellule di Langherans, linfociti T attivati.

Il sistema immunitario riconosce i costituenti autologhi dell’organismo e produce risposte immunologiche verso gli stessi senza innescare una malattia autoimmune perchè sottoposto a vari sistemi di regolazione. Quindi il fenomeno autoimmune è dovuto ad una perdita della tolleranza verso il “self” o a causa di fattori genetici (malattie HLA correlate) o acquisiti ( infezioni, farmaci, etc.)

Associazioni HLA uveiti Artrite reumatoide: HLA

DR4 /HLA DR1

Sindrome di Reiter HLA – B 27

Malattia di Behcet HLA – B 5

Retinocoroidopatia di Birdshot HLA – A 29

Uveite anteriore ed infezione da klebsiella con o senza spondilite anchilosante HLA –B27 o B7 che cross-reagisce con il B 27 (B7, Bw22, Bw 40 e Bw 42)

Altri germi correlati ad uveiti e HLA B 27 : Yersinia, Clamidia

S. di Vogt-Koyanagi-Harada HLA DR 4 e Dw15

La colonizzazione del distretto oculare ad opera delle cellule infiammatorie dipende da una “ up-regulation” di molecole responsabili dell’adesione cellulare. Tra queste : integrine, selectine, ecc.

Immunoprivilegio oculare nelle uveiti

Queste molecole di superficie presenti sull’endotelio vascolare, permettono ai leucociti di sopraggiungere nell’occhio aderendo alla parete vascolare e transmigrando in esso attraverso l’endotelio stesso.

Nelle uveiti viene compromesso l’immuno-privilegio oculare cosi la componente cellulare dell’infiammazione infiltra i tessuti oculari e causa il danno. I leucociti sembrano legarsi a particolari molecole di adesione intercellulare tipo ICAM_1 ed invadono il comparto interno dell’occhio. Una volta che un numero sufficiente di cellule dell’infiammazione sono penetrate nell’occhio, i normali meccanismi che autolimitano la risposta immune vengono sopraffatti. Accanto a ciò sembra anche giocare un ruolo importante l’interazione Fas-Fas ligando.

Immunoprivilegio oculare nelle uveiti

Altri meccanismi che contribuiscono al controllo della risposta immunitaria

dell’occhio sono:

1.Inibizione del complemento: nei tessuti oculari sono state identificate molte proteine che regolano, in senso inibitorio, l’attivazione del complemento: MCP (Membrane cofactor protein)DAF ( Fattore accelerante il decadimento del complemento)CD59

La funzione di queste proteine regolatrici è quella di proteggere i tessuti intra - oculari dall’attività distruttrice del complemento

2.Delezioni di cloni cellulari : il “Fas ligand” è presente nell’iride, corpo ciliare cornea e retina. E’ noto, sia in vivo che in vitro, che l’espressione in un tessuto del “Fas ligand” provoca una delezione di cellule T Fas+ che arrivano nei tessuti e riconoscono l’antigene.

Artriti e rischio di uveite

ILAR Rischio di Uveite

Forma Sistemica Raro

Forma Oligoarticolare 10 – 30 %

Poliartrite con Fattore Reumatoide negativo 5 – 10 %

Poliartrite con Fattore Reumatoide positivo Raro / sclerite

Artrite Psoriasica 10 – 20 %

Enthesitis – Relate ( Enthesis: punto in cui un legamento o un tendine si attaccano sull’osso)

HLA B 27, acuta, ricorrente, monoculare

Non identificata

Classificazione A. R. sec. (ILAR: International League of Association for Rheumatology ) e rischio

di uveite

Manifestazioni Oculari dell’Artrite Reumatoide

Occhio Secco: Cheratocongiuntivite secca

Episclerite

Sclerite nodulare

Sclerite Posteriore

Uveite anteriore: Iridociclite

Uveite posteriore: vasculite

Scleromalacia

Occhio Secco

Occhio Secco

Episclerite

Sclerite

Sclerite Nodulare

Sclerite

Sclerite posteriore

Sclerite posteriore

Scleromalacia

Ulcera marginale della cornea

Rigetto in trapianto di cornea

Uveite anteriore

Uveite Posteriore

Coroidite Papilloflebite

Vasculite Retinica in Artrite Reumatoide

Artrite reumatoide e complicanze oculari con riduzione visiva

Cataratta (da uveite cronica o uso di steroidi) : 19 – 81%

Cheratopatia a bandelletta: 7 – 75 %

Sinechie posteriori: 8-75 %

Ipotonia oculare: 19%

Glaucoma (da uveite cronica o uso di steroidi) : 8 – 38 %

Edema Maculare (da uveite cronica) : 30 %

Cataratta

Cheratopatia a bandelletta

Sinechie Iridolenticolari( Posteriori)

Edema maculare post-uveitico

Artrite reumatoide giovanile ed Uveite

Uveite anteriore : 11-49%

Uveite intermedia: 7.5-20%

Uveite Posteriore: 22-68%

Panuveite : 1-11.3%

In proporzione le uveiti posteriori sono più frequenti

In 1/3 dei casi c’è una severa compromissione del visus

Artrite reumatoide giovanile ed Uveite: gestione delle

problematiche Malattia: cronica/ ricorrente /insidiosa

Complicanze: frequenti

Spesso quadro oftalmologico ben conclamato e misconosciuto al momento della diagnosi reumatologica

Rischio di ambliopia

Artrite reumatoide giovanile ed Uveite: dilemma terapeutico

1.rheumatoid arthritis, 2.systemic lupus erythematosus,3.polyarteritis nodosa, 4.relapsing polychondritis,5.Wegener’s granulomatosis, 6.scleroderma, 7.Behcet’s disease, 8.inflammatory bowel disease (Crohn’s

disease and ulcerative colitis), 9.sarcoidosis, 10.ankylosing spondylitis.

Altre malattie reumatologiche che hanno manifestazioni oculari

Autoanticorpi: si possono legare alla superficie antigenica di cellule dei tessuti causando l’attivazione del complemento con citolisi e danno tessutale.•Retinopatia Cancro-relata•Granulomatosi di Wegener•Poliarterite nodosa

Immunopatologia delle vasculiti

Behcet's Disease

Retinografia Fluoroangiografia

Retinopatia di Birdshot

Sindrome di Vogt-Koyanagi-Harada

Poliarterite (Periarterite) Nodosa

Retinografia

Vasculite Retinica (Eales' Disease)

Retinografia Fluoroangiografia

Sarcoidosi

Retinografia Istologia

Conclusioni

L’occhio è un organo che per le sue peculiarità embriologiche, tessutali e funzionali appare coinvolto

direttamente e/o indirettamente in moltissime malattie sistemiche siano esse malformative, metaboliche, vascolari, neurologiche, infiammatorie, allergiche, tossiche, infettive, tumorali o immunopatologiche.

Il suo interessamento, con la compromissione della vista, rappresenta spesso uno dei primi motivi per cui un paziente si reca dal medico. Un suo disturbo, come

la punta di un iceberg, spesso cela problematiche sistemiche di rilevante importanza clinica.

per la cortese attenzione

Grazie