Le Malattie del Fegato La cura

Le Malattie del Fegato La cura

La SteatosiLe Epatiti Croniche La Cirrosi Epatica

SONO MOLTO PREOCCUPATAPER QUESTI ESAMI COSI’ ALTERATI.COSA SUCCEDE DOTTORE?

NON BEVE ALCOL ,NON ASSUME FARMACI,NON HA MARCATORI VIRALI NE’ AUTOANTICORPI POSITIVI. COME MAI GLI INDICI DI FUNZIONALITA’ EPATICASONO ALTERATI?

PERCHE’ HASTEATOSI EPATICA?

Nella nostra pratica quotidianavediamo sempre piu’ spesso soggetti che hanno alterazionedegli indici di funzionalita’epaticae steatosi,senza che assumano Alcol o abbiano marcatori virali positivi !!

Mai sentito parlare di NAFLD?

La steatosi epatica e la sindrome metabolica

• Presente nel 75% dei pazienti con diabete mellito di tipo 2 (prevalenza)

• Presente nel 60-70% dei soggetti obesi

• Presente nel 75% dei pazienti con diabete mellito di tipo 2 (prevalenza)

• Presente nel 60-70% dei soggetti obesi

?

Dalla Steatosi alla Cirrosi

Fegato grasso (Steatosi)

SteatoEpatite•Infiammazione •fibrosi

Cirrosi

Fegato Normale

1st Hit

2nd Hit

• Riduzione del Peso corporeo

• Trattamento farmacologico della Insulino-resistenza

• Farmaci Ipolipemizzanti

• Farmaci che proteggono gli epatociti

STEATOSI EPATICA NON ALCOLICATerapia

• Le linee guida della NHLBI-NIDDK suggeriscono una

perdita graduale del peso che non deve essere superiore ad 1-2 lbs/wk

• Nella Obesita’ patologica e’ dimostrato un aumentato rischio di sviluppare Calcolosi Colecistica in seguito ad un rapido calo del peso corporeo.

• Viene raccomandato di utilizzare UDCA nella profilassi della Calcolosi Colecistica in corso di calo ponderale negli obesi maggiori

• La Dieta e’ il trattamento terapeutico basilare per ottenere calo ponderale.

• L’attività fisica puo’ essere di aiuto ad un regime dietetico equilibrato

• La Sibutramina e l’Orlistat possono essere impiegati in soggetti con BMI>30Kg/m2

STEATOSI EPATICA NON ALCOLICATerapia:Riduzione del peso corporeo

Perdita di Peso

-Opzioni: Opzioni:

-Dieta Dieta - Farmaci - Farmaci

-Esercizio - ChirurgiaEsercizio - Chirurgia

COSA SI PUO’ FARE CONTRO

L’EPATITE STEATOSICA ?

Fattori causali della Sindrome Metabolica

GENETICA AMBIENTESPM

• Riduzione della attività fisica• Aumento apporto calorico

La dieta e l’esercizio fisico migliorano gli esami ematici biochimici e l’istologia epatica nei pazienti

obesi

0

50

100

150

200

250

0 3 mesi 0 3 mesi

AST

ALT

Glucose

Colesterol

Pz trattati Gruppo di controlloJ Hepatol 1997

ALIMENTI CON MAGGIORE CONTENUTO DI PROTEINE

• Carne: 20 g/100 g prodotto

• Pesce: 16 g/100 g prodotto• Uova: 12 g/100 g prodotto• Legumi: 6 g (freschi) 23 g (secchi)/100 g prodotto• Formaggio: 17 g (semigrassi) 25 g (grassi)/100 g prodotto• Latte: 3 g/100 g prodotto

Carni rosse, insaccati e frattaglie: alto contenuto in Ferro

ALIMENTI CON MAGGIORE CONTENUTO DI CARBOIDRATI

• Pasta: 72 g/100 g prodotto

• Riso: 80 g/100 g prodotto

• Pane: 65 g/100 g prodotto• Latte: 5 g/100 g prodotto• Frutta fresca: 10 g/100 g prodotto

• Frutta essiccata: 63 g/100 g prodotto• Cioccolato: 50 g/100 g prodotto• Zucchero: 100 g/ 100 g prodotto• Dolci in genere: alto contenuto di zuccheri e grassi

PIRAMIDE ALIMENTARE della dieta mediterranea “salutistica”

ATTIVITA’ FISICA QUOTIDIANA

E’ LA DIETA DEI NOSTRI AVI!!

6 BICCHIERI DI ACQUA AL GIORNO

MENSILMENTE

SETTIMANALMENTE

GIORNALMENTE

Perdita di peso e steatoepatite

Abuso di etanolo

90-100%

Steatosi

Epatite Alcolica

10-35%

Cirrosi40%

8-20%

Terapia dell’epatopatia alcolica

Il più importante trattamento dell'epatopatia alcolica è l'immediata astinenza dall'alcol. Qualche volta ciò richiede un ricovero per il trattamento della sindrome da astinenza. Il paziente poi dovrà essere avviato a un programma di riabilitazione con l'aiuto di gruppi di supporto come gli Alcolisti Anonimi o i Club di Alcolisti in trattamento (CAT). La cessazione dell’ingestione di alcol può fare regredire la steatosi epatica e l'epatite alcolica.Per quanto riguarda la cirrosi, pur essendo irreversibile,tuttavia cessando l'introduzione di alcol si assiste spesso a un netto miglioramento e a un blocco del deterioramento altrimenti progressivo.

FONDAZIONE AMICI DELL’EPATOLOGIA- VIA ALBRICCI 9, 20122 MILANOTEL. 02\86996284 FAX 02\86996287e-mail: amiciepatologia@planet.it • sito internet: www.assofade.org

TERAPIA EZIOLOGICA:EPATOPATIA ALCOLICA TERAPIA EZIOLOGICA:EPATOPATIA ALCOLICA

Frequenza:Frequenza:(totale cirrosi)(totale cirrosi)

Nord : Sud = 2 : 1Nord : Sud = 2 : 1

L’insorgenza della cirrosi alcoolica èL’insorgenza della cirrosi alcoolica è correlata con la quantità e la duratacorrelata con la quantità e la durata del consumo di alcool.del consumo di alcool.

Maggiore suscettibilità del sessoMaggiore suscettibilità del sesso femminile femminile

Totale astinenza dall’alcolTotale astinenza dall’alcol (nella gran parte dei soggetti è in(nella gran parte dei soggetti è in grado di fermare l’evoluzione del quadro, spesso con grado di fermare l’evoluzione del quadro, spesso con normalizzazionenormalizzazione dei parametri bioumorali; in taluni casi, però, il danno evolve dei parametri bioumorali; in taluni casi, però, il danno evolve senzasenza rimedio).rimedio).

UDCAUDCA 450-600 mg /die (efficacia minore rispetto alla CBP).450-600 mg /die (efficacia minore rispetto alla CBP). SilimarinaSilimarina 200-400 mg /die (non modifica la sopravvivenza a 2 anni200-400 mg /die (non modifica la sopravvivenza a 2 anni

– – J. Hepatol., 1998)J. Hepatol., 1998).. AdemetioninaAdemetionina 1200 mg /die (aumenta la sopravvivenza a 2 anni – 1200 mg /die (aumenta la sopravvivenza a 2 anni –

Hepatology,1998).Hepatology,1998).

VIRUS EPATITICI

MAGGIORIMAGGIORI

-HAV-HBV *-HDV-HCV *-HEV-HGV

MINORIMINORI

-CMV-EBV-COXSAKIE-HSV-ROSOLIA-PAROTITE

HBV: epidemiologia-300 milioni di portatori di HBV nel mondo

-circa 2 milioni di portatori di HBV in Italia

-serbatoio: pazienti affetti da epatite acuta e cronica B, portatori

cronici di HbsAg

-elevata resistenza ambientale del virus

-dal 1991 introduzione della vaccinazione obbligatoria per i nuovi nati e gli adolescenti a partire dal 12° anno di età:

incidenza di nuovi casi: 1980 → 24 casi/100.000 abitanti 1990 →5,4 casi/100.000 abitanti 2004 →1,4 casi/100.000 abitanti

prevalenza di portatori 1980→ 3% di HBsAg: 1997→0,3%

EPATITE B: storia naturale

INFEZIONE DA HBV

GUARIGIONE 90-98%

PORTATORE INATTIVO 1-5%

CRONICIZZAZIONE 1-5%

MALATTIA STABILE CIRROSI8-20%

PROGRESSIONE LENTA SCOMPENSO-HCC20%

Epatite B: farmaci disponibiliEpatite B: farmaci disponibili

TERAPIA ANTIVIRALETERAPIA ANTIVIRALE

INTERFERONEINTERFERONEPEGILATO PEGILATO

ALFA 2aALFA 2a

ANALOGHIANALOGHINUCLEOS(T)IDICINUCLEOS(T)IDICI

lamivudinalamivudinaadefoviradefovirentecavirentecavir

telbivudinatelbivudinatenofovirtenofovir

Epatite cronica B: farmaci disponibiliEpatite cronica B: farmaci disponibili

INTERFERONEINTERFERONEPEGILATO PEGILATO

ALFA 2aALFA 2a

ANALOGHIANALOGHINUCLEOS(T)IDICINUCLEOS(T)IDICI

lamivudinalamivudinaadefoviradefovirentecavirentecavir

telbivudinatelbivudinatenofovirtenofovir

1.1. Epatite cronica attivaEpatite cronica attiva 1.1. Epatite cronica attiva non Epatite cronica attiva non responsiva a Interferoneresponsiva a Interferone

2.2. Cirrosi epatica Cirrosi epatica compensata e compensata e scompensatascompensata

TRATTAMENTO TRATTAMENTO CURATIVOCURATIVO

Peg-InterferonePeg-Interferone

Trattamento a breve termine Trattamento a breve termine (12 mesi) per ottenere la (12 mesi) per ottenere la

guarigione (perdita guarigione (perdita dell’HBsAg) o la dell’HBsAg) o la

soppressione della soppressione della replicazione di HBV senza replicazione di HBV senza

terapiaterapia

TRATTAMENTO DI TRATTAMENTO DI MANTENIMENTOMANTENIMENTO

Analoghi nucleos(t)idiciAnaloghi nucleos(t)idici(lamivudina, adefovir, (lamivudina, adefovir,

entecavir, telbivudina, entecavir, telbivudina, tenofovir)tenofovir)

Trattamento a lungo Trattamento a lungo termine per mantenere la termine per mantenere la

soppressione della soppressione della replicazione di HBVreplicazione di HBV

Epatite cronica B: farmaci disponibiliEpatite cronica B: farmaci disponibili

EPATITE CRONICA B: terapia

1° linea: IFN alfa per 4-6 mesi (HBeAg+) per 1-2 anni (HBeAg-)

2° linea: Lamivudina 100 mg/die per almeno 1 anno

3° linea: Adefovir,Entecavir 10 mg/die per almeno 1 anno

EPATITE C: epidemiologia-ubiquitaria

-persone affette da HCV: 200 milioni nel mondo, 4 milioni in

USA, 1,5 milioni in Italia

-incidenza: sesso maschile, età 20-30 anni

-fattori di rischio/trasmissione: trasfusioni di sangue ed emoderivatitossicodipendenzaesposizione professionale trasmissione parenterale inapparentepromiscuità sessuale verticale

EPATITE C: trasmissione materno fetale

-Il momento in cui avviene la trasmissione è ancora poco chiaro: perinatale?intrauterina?

-Rischio di contrarre l’infezione pari al 6-10%

-Il rischio più elevato se:alta carica virale (HCV-RNA >106copie) della madredurata della rottura delle membranecoinfezione HCV/HIV

-Non è raccomandato il taglio cesareo e non è vietato l’allattamento

Epatite C: genotipi virali HCVEpatite C: genotipi virali HCV

• Complessa variabilità genetica di HCV:Complessa variabilità genetica di HCV:

– 6 genotipi maggiori6 genotipi maggiori

• genotipi 1– 6 (In Italia 1 - 4)genotipi 1– 6 (In Italia 1 - 4)

– Multipli sottotipiMultipli sottotipi

• a, b, c ecca, b, c ecc

– QuasispecieQuasispecie

• I genotipi influenzano la risposta al trattamento antivirale:I genotipi influenzano la risposta al trattamento antivirale:

– Genotipi Genotipi 11 e e 44 definiti “ definiti “DIFFICILIDIFFICILI” da trattare” da trattare

– Genotipi Genotipi 22 e e 3 3 definiti “definiti “FACILIFACILI” da trattare” da trattare

EPATITE C: storia naturale

EPATITE CRONICA C: terapia

Peg-IFN alfa 2a 180 ug /sett o Peg-IFN alfa 2b 1.5 ug/Kg /sett

Genotipo 1Peg-IFN/sett + Ribavirina (1000-1200 mg/die)Durata: 48 settimaneSVR: 45-52%

Genotipi 2-3Peg-IFN/sett + Ribavirina (800 mg/die)Durata: 24 settimaneSVR: 81% totale; genotipo 2: 93%; genotipo 3: 79%

Ribavirina (800-1200 mg/die)

+

Cirrosi: definizione

Epatopatia cronica-progressiva caratterizzata dalla compresenza di:

FIBROSI, RIGENERAZIONE EPATOCITARIA

di tipo nodulare, alterazioni della struttura vascolare del fegato in conseguenza di un danno cronico del parenchima epatico.

E’ la via terminale comune (“end-stage”) di varie epatopatie croniche di varia eziologia

Tipi di cirrosi:

• Virale (HBV, HCV, HDV) (+ frequente in Italia)• Alcolica o di Laennec • Biliare • Cardiaca• Criptogenetica• Metabolica ( emocromatosi primitiva, morbo

di Wilson, deficit di alfa-1-antitripsina, glicogenosi, galattosemia, tirosinemia)

• Iatrogena (metotrexato, amiodarone)

Cause di Cirrosi• Etilica 60-70%

• Virale (HCV, HBV/HDV) 10%

• Cirrosi biliare primitiva 5- 10%

• Emocromatosi 5%

• Cryptogenetica 10-15%

• Colangite sclerosante

• Metaboliche (M. di Wilson, deficit di α-1 antitripsina):rari

• Autoimmune

• Obesità (NASH),

• Iatrogena (es metotrexate) e da tossine

Terapia

• Evitare sostanze epatotossiche; farmaci, alcol

• Ridurre l’assunzione di farmaci metabolizzati dal fegato

• Nutrizione adeguata; CHO, ↓proteine ↓grassi

• Terapia per varici

• Trapianto

TERAPIA DELLA CIRROSI EPATICATERAPIA DELLA CIRROSI EPATICA

APPROCCIO DIFFERENZIATOAPPROCCIO DIFFERENZIATO

Terapia eziologicaTerapia eziologica Misure generali di supportoMisure generali di supporto Terapie farmacologiche generaliTerapie farmacologiche generali Trattamento delle complicanze:Trattamento delle complicanze:

- Ascite- Ascite- Encefalopatia- Encefalopatia