Seminario regionale

Le malattie da vettore in Emilia-Romagna

Epidemiologia della Leishmaniosi e della Malattia

da Toscana virus in Emilia-Romagna

Roberto Cagarelli Servizio Sanità pubblica

Direzione generale Sanità e Politiche sociali

Bologna, 4 aprile 2012Regione Emilia-Romagna

via Aldo Moro, 21

FLEBOTOMI o PAPPATACI• Sono ditteri di piccole dimensioni (2-4 mm) che volano senza fare

rumore e hanno attività tipicamente crepuscolare-notturna.• Durante il giorno trovano rifugio in luoghi relativamente freschi come

abitazioni, stalle, cantine, grotte, fessure nei muri o nella roccia. Possono rintanarsi anche fra la vegetazione, in cavità di alberi, termitai, nidi di uccelli. • Vivono in aree collinari in habitat

compresi fra 200 e 800 metri slm; illoro home-range è limitato a pochecentinaia di metri, anche se a volte puòarrivare fino ad alcuni km.

• Le femmine depongono le uova inluoghi bui e asciutti. Durante la fase diovodeposizione sono ematofaghe epossono pungere più volte in una notte. Le punture non sono dolorose.

• Non sono attivi con temperature <16°C.• Possono trasmettere virus e protozoi

CDC

La leishmaniosi nell’uomo

• 350 milioni di persone, in 88 Paesi, sono esposte al rischio di leishmaniosi; nelle aree endemiche si stima vi siano, correntemente, 12 milioni di persone infette.

• ogni anno si stima si verifichino tra 1 e 2 milioni di nuovi casi (1-1,5 cutanei e 500.000 viscerali) e 70.000 decessi

• la maggior parte dei casi si verifica in pochi Paesi:- il 90% delle forme viscerali si registra in India, Bangladesh, Nepal, Sudan, Etiopia e Brasile,- il 90% di quelle cutanee in Afghanistan, Algeria, Iran, ArabiaSaudita, Siria, Brasile, Colombia, Perù e Bolivia

• L’infezione umana è causata da 21 delle 30 specie di Leishmania conosciute il cui serbatoio è costituito da roditori selvatici, marsupiali, canidi e dall’uomo.

• La trasmissione avviene attraverso il morso delle femmine infette di Phlebotominae (Lutzomyia e Phlebotomus)

Distribuzione della leishmaniosi viscerale nel Nuovo e Vecchio mondo

Distribuzione della leishmaniosi cutanea nel Vecchio mondo (L. tropica)Distribuzione della

leishmaniosi cutanea e mucocutanea nel Nuovo

mondo

Distribuzione della leishmaniosi cutanea nel Vecchio mondo (L. major)

La leishmaniosi in Italia

• La leishmaniosi è presente in forma endemica• Nell’uomo sono segnalate forme cutanee (LCZ)

e viscerali zoonotiche (LVZ); di entrambe èresponsabile L. infantum

• Il cane infetto costituisce il principale serbatoio domestico

• Nell’ultimo decennio si è assistito a un aumento di incidenza e di diffusione geografica della leishmaniosi canina.

• Vettori: P. perniciosus e P. perfiliewi

Baldelli R.; Poglayen G.: Dipartimento di Sanità Pubblica Veterinaria e Patologia Animale. Alma Mater Studiorum – Università di Bologna

Leishmaniosi in Italia

• Spettro di malattia nell’uomo molto variabile: infezione asintomatica, malattia cutanea e viscerale.

• La variabilità clinica della espressione di malattia èlegata in parte alla forma infettante, in parte alla situazione immunologica dell’ospite.

• Nel sud Europa, oltre il 70% dei casi di leishmaniosi viscerale nell’adulto sono associati con l’infezione da HIV (CDC)

Sistema di sorveglianza regionale delle leishmaniosi – gen. 2009

Potenziamento sorveglianza entomologica e sulle popolazioni degli ospiti, animali domestici, e sull’uomo

• Sorveglianza umana:- sensibilizzazione dei clinici sulla diagnosi della patologia nell’uomo per evitare diagnosi ritardate e sottonotifica;- raccolta di dati clinici ed epidemiologici sui casi umani (autoctoni e no) attraverso una nuova scheda di sorveglianza perpermettere una migliore definizione del caso come autoctono o non autoctono;- definizione di procedure di sorveglianza sanitaria sull’uomo e sugli animali in coincidenza di casi di nuova insorgenza di leishmaniosi umana e/o canina.

Regione Emilia-RomagnaCasi di Leishmaniosi notificati - periodo 1999-2011

97715781011710103522Totale

130001214320000Non specificata

314332462130210Cutanea5331245441653312VisceraleTot2011*201020092008200720062005200420032002200120001999

* Per il 2011 i dati sono ancora provvisori

LEISHMANIOSI VISCERALE - TASSI DI INCIDENZA PER 100.000 ABITANTI (REGIONE EMILIA-ROMAGNA E ITALIA, 1989-2011)

0,00

0,05

0,10

0,15

0,20

0,25

0,30

0,35

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

t.inc

iden

za x

100

.000

Emilia-Romagna Italia

In Italia, dal 1989-2009, mediamente:- 114 casi/anno di leishmaniosi viscerale (con un picco pari a 185

casi nel 2000), con un’incidenza media pari a circa 0,2 casi per 100.000 abitanti;

- le regioni Campania, Lazio e Sicilia, da sole contribuiscono per il 75% della casistica nazionale negli anni 2000.

LEISHMANIOSI CUTANEA - TASSI DI INCIDENZA PER 100.000 ABITANTI (REGIONE EMILIA-ROMAGNA E ITALIA, 1989-2011)

0,00

0,02

0,04

0,06

0,08

0,10

0,12

0,14

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

t.in

cid

en

za x

10

0.0

00

Emilia-Romagna Italia

In Italia, dal 1989-2009, mediamente:- 32,5 casi/anno di leishmaniosi cutanea (con un picco pari a 69 casi

nel 2004), con incidenza media di 0,1 casi per 100.000;- per le leishmaniosi cutanee la Sicilia contribuisce (negli anni 2000)

per oltre il 50% della numerosità nazionale.

LEISHMANIOSI NON SPECIFICATA - TASSI DI INCIDENZA PER 100.000 ABITANTI

(REGIONE EMILIA-ROMAGNA, 1999-2011)

0,00

0,02

0,04

0,06

0,08

0,10

0,12

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

t.inc

iden

za x

100

.000

Emilia-Romagna

97133153Totale notifiche

306618NON NOTO

11263Totale Estero

8116Totale Italia extra E-R

4841826Totale Emilia-Romagna

Totale L. non specificataL. cutaneaL. visceraleProvincia / Paese di contagio

N. casi di leishmaniosi

Casi di leishmaniosi umana per luogo presunto dicontagio. Periodo 1999 - 2011

4841826Totale Emilia-Romagna

853RIMINI

6114REGGIO NELL'EMILIA

3111RAVENNA

11PIACENZA

312PARMA

33MODENA

1174FORLI'-CESENA

22FERRARA

11236BOLOGNA

Totale L. non

specificataL.

cutaneaL.

visceraleProvincia / Paese di contagio

N. casi di leishmaniosi

Persone ricoverate per Leishmania. Periodo 1999-2011

151102112913159151371278

251510231132420Non specificata

443363563441213Forma cutanea

82613566651064645Forma viscerale

‘11‘10‘09‘08‘07‘06‘05‘04‘03‘02‘01’00‘99

Anno di dimissioneFonte: SDO

Casi di Leishmaniosi notificati - periodo 1999-2011

97715781011710103522Totale

130001214320000Non specificata

314332462130210Cutanea5331245441653312Viscerale

‘11*‘10‘09‘08‘07‘06‘05‘04‘03‘02‘01‘00‘99Fonte: MIF

* Per il 2011 i dati sono ancora provvisori

Persone ricoverate per Leishmania. Periodo 1999-2011

151254482Totale

30462065 e più

9017274625-64

1106515-24

70256-14

40223-5

9414Fino a 2

Totale

116213065Totale

21431465 e più

7514223925-64

703415-24

30036-14

40223-5

6303Fino a 2

Maschi

3541417Totale

903665 e più

1535725-64

403115-24

40226-14

00003-5

3111Fino a 2

Femmine

Leishmaniosi (TOT)Non specificataForma cutaneaForma viscerale

La malattia da Toscana virus

Toscana virus• Agente eziologico: TOSV (flebovirus)

• Serbatoio: non conosciuto; nessun mammifero né uccello è stato

riconosciuto quale potenziale serbatoio.

• Vettore: P. perniciosus e P. perfiliewi

• Vi è evidenza che TOSV sia uno dei principali agenti eziologici delle

meningiti a liquor limpido che si verificano nel periodo estivo:

- in uno degli studi più ampi il TOSV rappresentava l’81% dei virus isolati nel liquor di

pazienti ricoverati per meningite o altre infezioni del SNC.

- uno studio durato 7 anni nella provincia di Siena ha mostrato che il 52% delle meningiti

non batteriche era associato al TOSV ( sieroconversione, presenza di immunoglobuline IgM,

PCR). (Braito A, Ciufolini MG, Pippi L, Corbisiero R, Fiorentini C, Gistri A, et al. Phlebotomus-transmitted Toscana virus infections of the

central nervous system: a seven-year experience in Tuscany. Scand J Infect Dis. 1998;30:505-8. )

ClinicaDopo un periodo di incubazione di 2-14 giorni:

• Cefalea (100%), febbre >38,5°C ( 76-95%), nausea e vomito (67-88%), mialgia (18%). Possono coesistere: astenia, linfoadenopatia, esantema maculo-papuloso

• L’esame clinico può mostrare rigidità nucale ( 53-95%), segno di Kernig (87%), bassi livelli di coscienza (12%), tremori (2,6%), paresi ( 1,7%), e nistagmo (5,2%).

• Meningite/meningoencefalite a liquor limpido

• La durata media della malattia è 7 giorni e l’esito è di norma favorevole

• Complicanze, rare ma possibili: idrocefalo, epididimorchite e complicanze ischemiche.

• Gli studi sulla sieroprevalenza suggeriscono che la maggior parte di infezioni da TOSV decorra in modo asintomatico o paucisintomatico. Le forme sintomatiche sembrano più frequenti negli adulti.

Toscana virusSituazione ante 2010

LABORATORY WORKFLOW FOR WEST NILE VIRUS (patient with suspect meningo-encephalitis and aseptic CSF)

SIERO/PLASMA/CSF

RT-PCR WNV SIEROLOGIACOLTURASpin 12h – check 7gg

TEST POSITIVO TEST NEGATIVO

RT-PCR USUV RT-PCR TOSV

Diagnosi di WND

TEST NEGATIVO

RT-PCR PAN-BUNYA RT-PCR PAN-FLAVI

TEST POSITIVO TEST POSITIVO

• WNV• USUV• TOSV• TBE• JEV

FLUORESCENZA

Test di Neutralizzazione (conferma positivi)

Diagnosi di Usutu Diagnosi di Toscana

Laboratorio CRREM – AOsp di Bologna

IgG+/IgM-30

IgG-/IgM-RNA liquor+

3

IgG+/IgM+13

IgG-/IgM+1

Negativi73

Positivi47

Testati120

IgG+/IgM-8

IgG-/IgM-RNA liquor+

1

IgG+/IgM+11

IgG-/IgM+2

Negativi49

Positivi22

Testati71

2010

ESITI DI LABORATORIO PER VIRUS TOSCANA IN RESIDENTI, ANNI 2010-11

RNA liquor+Eseguito:11/14Positivo: 11/11

RNA liquor+Eseguito:11/13Positivo: 10/11

2011

Riassunto delle positività di laboratorio

- 38 casi/191 = IgG + / IgM -

- 27 casi/191 = IgG - / IgM +in 21/22 positiva anche la ricerca del genoma virale

- 4 casi/191 = IgG - / IgM -ma positivi per la ricerca del genoma virale

0

1

2

3

4

5

6

Pre-Sorve

glian

za

Giugno

II

Lugli

o I

Lugli

o II

Agosto

I

Agosto

II

Settem

bre I

Settem

bre II

Ottobre

I

Ottobre

II

Novembre

Post-S

orveg

lianz

a

Andamento temporale delle positività TOV(I: prima quindicina, II: seconda quindicina del mese)

2010 2011

Suddivisione delle infezioni acute per sesso ed età

312110

32165 +

85345 – 64

1611525 – 44

43115 – 24

0000 – 14

TotaleMF

In 28 dei 31 casi si sono ottenute informazioni

In particolare, nelle 2 settimane precedenti l’insorgenza dei sintomi:

• 13 persone/28 non hanno riferito spostamenti rispetto al luogo di residenza;

• 8 persone/28 hanno riferito spostamenti ma solo entro i confini regionali;

• 7 persone/28 hanno riferito soggiorni in: Toscana (3), Lazio (1), Lombardia (1) Croazia(1), Spagna (1); potrebbe trattarsi di casi importati

• nessuno ha riferito di avere ricevuto trasfusioni di sangue

2010

0

2011

2

PIACENZA

2010

1

2011

0

PARMA

2010

0

2011

2

MODENA

2010

0

2011

0

REGGIO EMILIA

2010

4

2011

3

BOLOGNA2010

8

2011

2

IMOLA

2010

0

2011

1

FERRARA

2010

1

2011

2

RAVENNA

2010

0

2011

1

FORLI’2010

3

2011

1

RIMINI

2010

0

2011

0

CESENA

2010

17

2011

14

EMILIA-ROMAGNA

Distribuzione spaziale per residenza dei casi positivi per TOSV – 2010/11

• I risultati confermano la presenza del Virus Toscana, responsabile di una parte delle infezioni acute del SNC nel periodo estivo, in Emilia Romagna

• A seguito dei primi isolamenti, a partire da metàagosto 2010, è stata: - attivata la raccolta di dati clinici ed epidemiologici attraverso una scheda di sorveglianza simile a quella utilizzata per i casi di leishmaniosi - attivata la sorveglianza specifica, entomologica, finalizzata a migliorare la conoscenza sulla diffusione del vettore