Le infezioni urinarie nel bambino Pediatria O.Cafoncello -Treviso 12 novembre 2007 Francesca...

Le infezioni urinarie nel bambino

Pediatria O.Ca’foncello -Treviso 12 novembre 2007

Francesca Maschio

Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

Prevalenza

L’IVU dopo l’otite media è la seconda più comune infezione batterica nei bambini con prevalenza

influenzata da sesso ed età

1% dei maschi e il 3 % femmine della popolazione pediatrica presenta almeno un

episodio di IVU prima della pubertà

4,1-7,5 %

Nei primi mesi di vita

maggior incidenza di IVU nei maschi per una maggior incidenza di patologie malformative

nel sesso maschile

Tra 1 e 2 anni di vita la prevalenza di IVU èdi 8,1 % nelle femmine e 1,9 % nei maschi

(0,2 % nei circoncisi )


La frequenza nei bambini non circoncisi è 20 volte più alta

Prevalenza per sesso

a 7 anni di età l’8,4% delle femmine e l’1,7 % dei maschi manifesta un

primo episodio di IVU( Cochrane : Williams e al 2006 )


Prevalenza per sesso

Nei neonati e nei lattanti febbrili

l’IVU è la più comune infezione batterica

14 % dei neonati e 5,3 % dei lattanti


Prevalenza per età

Incidenza nei neonati prematuri fino al 25 %.Maggior gravità dell’infezione.Un terzo dei neonati con IVU ha segni di sepsi

Prevalenza per età e caratteristiche

Nel primo anno di vita la maggior parte delle IVU si manifesta come PIELONEFRITI o CISTOPIELITI

( nel 30 % associazione con malformazioni vie urinarie )

Dopo i 2 anni di età l’ IVU si manifesta più frequentemente come CISTITE ,con forte prevalenza nelle femmine (anatomia uretra )


Anatomia

1-Infezione ascendente Dopo la nascita l’area periuretrale viene colonizzata da germi anareobi e aerobi di origine GI con funzione di barriera difensiva

Patofisiologia

Nelle femmine è predominante

Escherichia Coli

Nei maschi è predominante

Escherichia Coli e Proteus Mirabilis


2- Nei neonati spesso infezione per via ematica ( sepsi ) con germi Gram positivi ( Staphilococco aureus - Streptococco B )e Candida( 40 % IVU nosocomiali nelle TIN ) .

Studio retrospettivo Veneto 1993-1997 1333 casi di IVU 64 % femmine e 36 % maschi Età > 1 mese e < 2 anni

Escherichia Coli 89,9 % Proteus Mirabilis 3,6 %

Klebsiella 2,1 % Pseudomonas Aeruginosa 1,4 %

Altri ( streptococco B ) 3 %


Sintomi età 0-2 anni


Età 0 -2 mesi : non segni di localizzazione – frequente sepsi

Età 2 mesi-2 anni :febbre ( >38°) senza segni di localizzazione irritabilità –inappetenza –vomito

Il sospetto diagnostico di IVU deve sempre essere preso in considerazione in bambini in questa fascia di età con febbre

Necessario eseguire stick urine

Maggior frequenza di IVU alte vie urinarie


Alte vie urinarie : febbre ( >38°) -irritabilità –inappetenza- dolore addominale – dolore al fianco- presenza variabile di disturbi vescicali

Basse vie urinarie : non febbre o febbricola – disturbi vescicali (disuria- pollachiuria -urgenza minzionale - incontinenza -presenza variabile di dolore sovrapubico - urine “odorose”)

Probabilità di IVU ricorrenti in caso di RVU

Sintomi 2 anni – adolescenza

Maggior frequenza di IVU basse vie urinarie

Fattori di rischio per IVU


1- Alterazione della flora batterica periuretrale dopo trattamenti prolungati con AB a largo spettro

2- Disturbi minzionali : incompleto svuotamento vescicale – instabilità detrusoriale ( inversione del flusso urinario )

3- STIPSI : ampolla rettale cronicamente dilatata causa disfunzioni minzionali

4- Fimosi : il rischio di IVU è 1: 1000 nei circoncisi è 1: 100 nei non circoncisi 5- RVU

Sospetto diagnostico di IVU


Prelevamento campione di urine per esecuzione :

1- Stick urine

2- Esame microscopico

3- Urinocoltura

Sensibilità e Specificità dei test urinari

TEST SENSIBILITA’ % (range)

SPECIFICITA’ % (range)

Esterasi leucocitaria 83 (67–94) 78 (64–92) Nitriti 53 (15–82) 98 (90–100) Esterasi o Nitriti pos 93 (90–100) 72 (58–91) Microscopia: GB 73 (32–100) 81 (45–98) Microscopia: batteri 81 (16–99) 83 (11–100) Esterasi o Nitriti o Microscopia positivi 99.8 (99–100) 70 (60–92)

Esterasi leucocitaria = aspecifico

Ntriti POSITIVO = buona probabilità Nitriti + esterasi leucocitaria POSITIVI = alta probabilità IVU

Microscopia neg o esterasi leuc e nitriti neg : non esclude l’IVU


MITTO INTERMEDIO o sacchetto sterile

Crescita di un unico germe

con conta colonie > 100.000CATETERISMO VESCICALE


con conta colonie > 10.000PUNTURA SOVRAPUBICA


con conta colonie > 1.000

L’IVU è dovuta a proliferazione batterica nella vescica : nel neonato con frequenti minzioni e con diminuita incubazione

nella vescica la conta batterica può essere più bassa Conta colonie 10.000 – 50.000

Urinocoltura e metodo di raccolta delle urine

1- Mitto intermedio

2- sacchetto sterile perineale

3-cateterizzazione vescicale

4- puntura sovrapubica


METODI RACCOLTA URINE

Esami del sangue


Emocromo con formula

PCR : d.d tra IVU basse e alte vie urinarie

PROCALCITONINA : d.d tra cistopielite e pielonefrite

Profilo biochimico

EMOCOLTURA : in tutti i bambini sotto i due mesi di vita o bambini in condizioni compromesse


DIAGNOSI PRESUNTA DI IVU FEBBRILE - età e sintomatologia clinica - esame stick urine - esami ematochimici ( emocromo –Pcr –Procalcitonina )

DIAGNOSI CERTA DI IVU FEBBRILE

- urinocoltura positiva - se procalcitonina >0,8 -1 = PIELONEFRITE -Se procalcitonina <0,8 -1 = CISTOPIELITE

Per la diagnosi è sempre necessaria l’esecuzione di urocoltura


Diagnosi presunta di IVU febbrile Quando ricoverare ?

• Neonato e lattante <90 gg

• Quadro clinico severo (sepsi,disidratazione, vomito)

• Famiglia inaffidabile

• Mancato sfebbramento dopo 3 giorni di terapia antibiotica mirata

Terapia primo episodioIVU febbrile

In attesa esito URINOCOLTURA ( 48 ore ) terapia antibiotica empirica in base alle resistenze locali .


Terapia primo episodio IVU febbrile

TERAPIA PER OS - buone condizioni generali - non problemi assunzione per os - disidratazione lieve-Buona compliance

- AMOXICILLINA+CLAVULANICO : 50 mg/kg in 3 dosi - CEFIXIME : 8 mg / kg in monodose

Durata : 10 giorni


Terapia primo episodio IVU febbrile

Durata : 10 giorni ( fino a 14 giorni in caso di sepsi )

CEFTRIAXONE : 50-75 mg/kg ogni 24 ore CEFOTAXIME : 100-150 mg /kg in 3 dosi AMINOGLICOSIDE :in monosomministrazione

TERAPIA EV- paziente settico - neonato età < 2 mesi - vomito persistente - disidratazione medio-grave - scarsa compliance


Aminoglicosidi in monosomministrazione efficaci e sicuri quanto 3 dosi giornaliere in meta-analisi di trials controllati e randomizzati (Contopoulos-Ioannidis,2004)

Gentamicina : 7.5 mg/kg/dieTobramicina : 5 mg/kg/dieAmikacina : 15 mg/kg/dieNetilmicina : 6-9 mg/kg/die


BMJ published online 4 Jul 2007

Antibiotic treatment for pyelonephritis inchildren: multicentre randomised controllednon-inferiority trialGiovanni Montini, Antonella Toffolo, Pietro Zucchetta, Roberto Dall'Amico,Daniela Gobber, Alessandro Calderan, Francesca Maschio, Luigi PavanelloPaolo Molinari, Dante Scorrano, Sergio Zanchetta, Walburga Cassar,Paolo Brisotto, Andrea Corsini, Stefano Sartori, Liviana Da Dalt, Luisa Murerand Graziella Zacchello

28 Unità di pediatria Nord-est Italia 2000-2005 502 bambini da 1 mese di vita a 7 anni Primo episodio di pielonefrite ( DMSA in acuto )

Trattamento random 2 gruppi AB per os ( amoxi-clav. )e AB ev ( ceftriaxone )Non differenze nei risultati nella risposta clinica in acuto

Comparazioni esiti cicatriziali (SCAR ) a 12 mesi dall’IVU ( DMSA controllo )Non differenze nei due gruppi per esiti cicatriziali

Studio IRIS

SCELTA ANTIBIOTICO


Nord-est Italia 2000-2005 287 bambini da 1 mese di vita a 7 anni Primo episodio di pielonefrite ( DMSA in acuto )Trattamento AB da < 1 giorno a >- 5 giorni Esecuzione DMSA dopo 12 mesi

Il trattamento antibiotico precoce non ha un un effetto significativo nell’incidenza delle successive scar renali

Studio IRIS

Il ritardo nel trattamento della pielonefrite porta ad un maggior rischio di cicatrici renali ?

L’ipertensione, proteinuria e IRC sono secondarie alla presenza di cicatrici renali .

AAP raccomandava il trattamento precoce

INIZIO TERAPIA ANTIBIOTICA


Esame urine ed urinocoltura-Eseguire sempre l’esame urine associato all’urinocoltura ( frequenti falsi positivi nelle urinocoltura )

-Nel paziente ospedalizzato è preferibile eseguire due urinocolture con esame urine prima di iniziare la terapia antibiotica

-Ripetere esame urine ed urinocoltura dopo 72 ore dal’inizio della terapia antibiotica

-Non sono necessari controlli ematochimici se buona risposta clinica

-Valutazione dell’antibiogramma

-Se urinocoltura negativa valutare altre patologie ( ad eccezione dei casi che hanno iniziato la terapia prima dell’esecuzione urinocoltura)


Indagini strumentali

OBIETTIVI -Identificare la presenza di fattori di rischio per RICORRENZA di IVU -Identificare le anomalie anatomiche delle vie urinarie che possono beneficiare di un trattamento chirurgico o medico

ECOGRAFIA VIE URINARIE

SCINTIGRAFIA CON DMSA

CISTOGRAFIA MINZIONALE


Indagini strumentali

Non c’è a tutt’oggi consenso unanime su quali esami radiologici fare e in quali categorie di

bambini ( ad eccezione dell’ecografia )

Prima IVU febbrile (2-36 mesi)

Ecografia vie urinarie

Patologica

o fattori di rischioNormale

e non fattori di rischio

CISTOGRAFIA

DMSA a 6 mesi

NO SCAR

SCAR

STOP


ECOGRAFIA RENALE E VESCICALE

Tutti i bambini con primo episodio di IVU febbrile devono essere sottoposti ecografia delle vie urinarieper valutare la presenza di malformazioni associate

Il 30 -40 % dei bambini con IVU alte vie

ha un RVU


ECOGRAFIA PATOLOGICA

Calico-pielectasia renale – idronefrosi Ipoplasia – displasia renale

Dilatazione uretere

Anomalie vescicali

Calcolosi


ECOGRAFIA PATOLOGICA Calico-pielectasia renaleIdronefrosi

RVU

Stenosi

del giunto


ECOGRAFIA PATOLOGICA L’indagine ecografica secondo alcuni autori permette l’identificazione dell’87 % dei RVU Alcuni studi ( vecchi !) affermano invece che anche RVU gravi coesistono con ecografie normali

9,7 mm

3,5 mm1’dopo svuotamento

Durante svuotamento

Dilatazione sbocco uretere Sulla vescica

Ureterocele

Importanza ecografia Vescicale

ECOGRAFIA PATOLOGICA

Spessore vescica

Calcolosi


Ecografia fetale patologica

Familiarità per RVU (genitori,fratelli/sorelle)

Scarsa affidabilità del nucleo familiare

FATTORI DI RISCHIO



Patologica



CISTOGRAFIA

DMSA a 6 mesi

NO SCAR

SCAR

STOP


CUM e RVU

Mancato consenso su esecuzione CUM in bambini senzaanomalie ecografiche

Recenti studi suggeriscono che l’identificazione del RVU è ininfluente ai fini della prevenzione del danno acquisito

CISTOGRAFIA

MINZIONALE


-Valutazione e grado RVU-Valutazione uretra e dello svuotamento vescicale-Elevata concordanza radiologi

-Esposizione RX - - Cateterizzazione

Consigliata esecuzione dopo almeno3-4 settimane

dall’IVU


Gli studi hanno dimostratoche il RVU fino al grado III può risolversi spontaneamente nei primi anni di vita .

RVU

Non c’è consenso unanime sulle indicazioni chirurgiche e la gestione dei pazienti con RVU


RVU

RVU PRIMITIVO difetto anatomico a livello giunzione vescico-ureterale

RVU SECONDARIO a- valvola uretra posteriore (VUP )- instabilità detrusionale - vescica neurologica

RVU

CaratteristicheRVU

congenitoRVU

classicoSesso M/F 4:1 1:10

Frequenza Maschi primi mesi di vita

Femmine

Danno renale all’esordio

frequente raro

Scintigrafia Displasia diffusa Danno focale (scar )

Grado RVU elevato tutti

Associazioni malf vescicali

raro Frequente

Prognosi Poco conosciuta Prevenzione IVU ricorenti

Famigliarità Possibile Possibile


RVU 5° grado

NEFROPATIA DA REFLUSSO

RVU 3° grado bilat


RVU bilat con diverticolo paraureterale

•RVU 3° grado a dx •RVU 3° grado a dx e 4° grado a sx

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CUM NEGATIVA

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ECO POS ITIVA E CUM NEGATIVA

ECO POS ITIVA E CUM POSITIVA RVU IV-V

VALVOLA URETRA POSTERIORE

URETRA NORMALE

CISTOSCINTI GRAFIA


INDICAZIONI - controllo RVU-nelle femmine

-Impossibile def. grado RVU- Non visualizza URETRA-Cateterismo - Minor concordanza lettura esame

-Minor falsi - RVU-Minor irradiazione gonadi



Patologica



CISTOGRAFIA

DMSA a 6 mesi

NO SCAR

SCAR

STOP


Scintigrafia renale con DMSA

• Identificazione difetti focali parenchimali ( ipocaptazione radioisotopi Tecnezio )

• Valutazione funzione renale

• Eseguita in acuto : differenziazione pielonefrite e cistopielite • Eseguita dopo 6-12 mesi :valutazione cicatrici renali (SCAR )


Follw-up IVU

• Esame urine ed urinocoltura nei mesi successivi all’ IVU febbrile solo in caso di sintomatologia clinica .

• Non sono necessari controlli routinari dell’urinocoltura

• Se recidiva di IVU a pochi mesi di distanza dal primo episodio si consiglia esecuzione di CUM , anche se ecografia normale e assenza di fattori di rischio •Se DMSA renale con scar si consiglia esecuzione di CUM


Profilassi antibiotica Non ci sono ancora risultati scientifici certi sul ruolo e la durata della profilassi antibiotica nella prevenzione delle infezioni ricorrenti

-Nitrofurantoina 1-2 mg /kg

-Cotrimossazolo 10 mg / kg

-Amoxicillina+clavulanico 10 mg/kg

-Cefixime 3 mg /kg

In monodose serale

1- Profilassi antibiotica serale in attesa di eseguire la CUM

2- Profilassi antibiotica serale solo nei RVU 4°-5° grado


22 unità pediatria Nord-est Italia 2000-2005 338 bambini da 2 mesi di vita a 7 anni Primo episodio di pielonefrite ( DMSA in acuto ) senza e con RVU I-II-III grado Trattamento 2 gruppi random profilassi/no profilassi per 12 mesi Esecuzione DMSA dopo 12 mesi

La profilassi antibiotica non riduce il rischio di ricorrenza di IVU nei bambini senza o con RVU non severo ( fino al III grado )

Studio IRIS

La profilassi antibiotica riduce il rischio di ricorrenza di IVU ?

Profilassi antibiotica


- Corretta informazione e comunicazione ai genitori

- Usare metodi strumentali AFFIDABILIPOCO INVASIVI ( radiazioni, cateteri ..)

-Coinvolgimento dei genitori nella decisione

- Valutare sempre la compliance dei genitori nel follow-up

- Valutazione del costo

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