LE INFEZIONI NEL PAZIENTE

DIABETICO

Dr.ssa Enrica Chebat

SSD Endocrinologica Azienda Ospedaliera L.Sacco Milano

8 Aprile 2017

LE INFEZIONI NEL PAZIENTE

DIABETICO

• Fattori che predispongono alle infezioni

• Infezioni più frequenti

• Approfondimento su alcune infezioni

Diabete Mellito-Alterazioni

dell’immunità

• Diabete tipo I

• Diabete tipo II

• Terapia insulinica

• Controllo metabolico

Classificazione eziologica del Diabete Mellito

(WHO 2006, ADA 2014)

Bruno A, De Feo ME, Orrasch M. L’iperglicemia in Ospedale. Pacini Ed. 2007

Diabete tipo 1 – E’ causato da distruzione beta-cellulare, su base

autoimmune o idiopatica, ed è caratterizzato da una carenza insulinica

assoluta (la variante LADA, Latent Autoimmune Diabetes in Adults, ha decorso lento e

compare nell’adulto).

Diabete tipo 2 – E’ causato da un deficit parziale di secrezione

insulinica, che in genere progredisce nel tempo ma non porta mai a una

carenza assoluta di ormone, e che si instaura spesso su una condizione, più o

meno severa, di insulino-resistenza su base multifattoriale.

Altri tipi di diabete

- difetti genetici della beta-cellula - indotto da farmaci o sostanze tossiche

- difetti genetici dell’azione insulinica - infezioni

- malattie del pancreas esocrino - forme rare di diabete immuno-mediato

- endocrinopatie - sindromi genetiche rare associate al diabete

Impaired leucocyte function in diabetic patientsDiabetic Med 14: 29-34, 1997

• Riduzione della chemiotassi nei PMN (migliorata

dall’insulina + glucosio)

• Attività fagocitaria compromessa inversamente

correlata al compenso metabolico

• Risposta ossidativa ridotta

• Ridotta attività battericida

In vitro production of Interleukin-1, Interleukin-6, and tumor

necrosis factor-alpha in insulin-dependent diabetes mellitus

Ohno Y, Aoki N, Nishimura A. J Clin Endocrinol Metab 1993, Ott, 77 (4): 1072-7

• Aumentate concentrazioni basale

• Ridotta secrezione in risposta alla stimolazione con

liposaccaridi

• Nessun effetto in vitro indotto dai livelli di insulina

Low serum C4 concentrations: an inherited

predisposition to

insulin dependent diabetes?D VERGANI, C JOHNSTON, N B-ABDULLAH, A H BARNETT

British Medical Journal 286, 19 march 1982

Iperglicemia e Mortalità Ospedaliera

250-300100-119 120-139 140-159 160-179 180-199 200-24980-99

Mo

rtality

Rate

%

p 0.001 for trend

Glicemia

0

10

20

30

40

Krinsley JS, Mayo Clinic Proceedings 2003; 78:1471

300

50

Obiettivi glicemici nel setting del ricovero

► Gli obiettivi glicemici durante un ricovero ospedaliero possono

essere differenziati in funzione delle diverse situazioni cliniche:

• Pazienti in situazione critica, ricoverati in Terapia Intensiva,

medica o chirurgica: valori glicemici 140-180 mg/dl, in funzione

del rischio stimato di ipoglicemia.

(Livello della prova II, Forza della raccomandazione B)

• Pazienti in situazione non critica: valori glicemici preprandiali

< 140 mg/dl, post-prandiali < 180 mg/dl, se ottenibili senza

rischi elevati di ipoglicemia.

(Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)

► In alcune situazioni cliniche a elevato rischio di ipoglicemia è

opportuno un innalzamento degli obiettivi glicemici. (Livello della

prova VI, Forza della raccomandazione B)

Polmoniti

Mortalità intraospedaliera e glicemia al ricovero

Bruno A, De Feo ME, Orrasch M. L’iperglicemia in Ospedale. Pacini Ed. 2007

Polmoniti

• Il diabete rappresenta un fattore di rischio

• Maggiore gravità

• Aumentata mortalità

• Non differenza sugli agenti microbiobiologici

• Glicemia all’ingresso come fattore prognostico

negativo sia nei soggetti diabetici e non diabetici

Infezione vie urinarie

• Alta prevalenza di batteriuria asintomatica (ASB) in

particolare nel sesso femminile (26% vs 6%)

• I soggetti diabetici con microalbuminuria presentano

un’aumentata prevalenza di ASB (21% vs 8%)

• Aumentata incidenza di infezioni delle vie urinarie (UTIs) :

– Diabete mellito tipo 1 OR 1.56

– Diabete mellito tipo 2 OR 1.21

– Donne diabetiche postmenopausa OR 2.2Diabetes Care 2000;26:510

Clin Infect 2005;41:281

Diabetes Care 2002;25:1778

BMC Research Note 2010;3:169

• In vitro l’aggiunta di glucosio aumenta la crescita batterica, mentre in vivo la

glicosuria non rappresenta un fattore di rischio per ABS o per lo sviluppo di UTIs

• Nessuna differenza nelle funzioni granulocitarie tra donne diabetiche con ASB,

donne diabetiche non batteriuriche e controlli sani

• Minori concentrazioni di citochine urinarie in donne diabetiche con ASB rispetto

alle donne non diabetiche con ASB

Diabet Med 2004;21:1032 J Med Microbiol 1999;48:535

Diabetes Care 2000;23:1737

Diabetes Care 1997;20:392

Eur J Clin Invest 2000;30:995

Diabetes Care 2002;25:1405

• Nessuna differenza negli agenti eziologici

• Pielonefrite acuta 4-5 volte più frequente (coinvolgimento bilaterale)

Infezioni da Candida più frequenti nei diabetici

Trattamento UTI raccomandato per 7-14 gg

Diabet Med 2004;21:1032 J Med Microbiol 1999;48:535

Diabetes Care 2000;23:1737

Diabetes Care 1997;20:392

Eur J Clin Invest 2000;30:995

Vulvovaginal Candidiasis and its Related

Factors in Diabetic WomenJ Obstet Gynecol 2007;46(2):399-404

Glucosio filtrato ̴180 g/dieGlucosio riassorbito ̴180 g/die

La maggior parte del glucosio (90%)

è riassorbita mediante SGLT2

Inibitore di SGLT2SGLT2

GlucosioFiltrazionedel glucosio

Tubuloprossimale

Il restante glucosio (10%) è riassorbito

mediante SGLT1

Da minima a nessuna escrezione di glucosio

Normale funzione renale sul glucosio

Hummel CS, et al. Am J Physiol Cell Physiol 2011; 300: C14-21Lee YJ, et al. Kidney Int Suppl. 2007; 72: S27-35Wright EM. Am J Physiol Renal Physiol 2001; 280: F10-8Indice

Kim G, et al. Diabetes 2013; (Suppl. 1): P74-LB

Empagliflozin: sicurezza

Infezioni genitali – Studi di fase 3 cumulati

Indice

Infezione da H. Pylori

Infezioni Rare

• Otite esterna maligna: interessa il canale uditivo

esterno e può estendersi alla base cranica causando

osteomielite (Pseudomonas Aeruginosa)

• Mucormicosi rinocerebrale (sinusite dei seni

paranasali, oftalmoplegia, proptosi con cellulite)

• Gangrena di Fourier (fascite genitali esterni maschili)

• Colecistite enfisematosa

Glycated Hemoglobin and Risk of Sternal Wound

Infection After Isolated Coronary Surgery

Gatti G et all Circ J 2017; 81: 36 – 43

Figure 1. Baseline glycated hemoglobin (HbA1c) vs. diabetes status in patients with and

without sternal wound infection after isolated coronary artery bypass grafting. P-values calculated using Mann-Whitney test.

Piede diabetico

Standard di cura AMD SID

• Piede diabetico = infezione, ulcerazione e/o

distruzione di tessuti profondi associata a anomalie

neurologiche e a vari gradi di vasculopatia periferica

• Il 40/60 % di tutte le amputazioni non traumatiche degli arti inferiori sono eseguite su pazienti affetti da diabete

• L’85% delle amputazioni diabetiche sono precedute da ulcere

• Lo screening può ridurre l’incidenza di amputazioni

maggiori

Screening e prevenzione

• Tutti i pazienti con diabete mellito devono essere sottoposti a un

esame completo del piede almeno una volta all’anno

• L’ispezione dei piedi nei pazienti ad elevato rischio deve essere

effettuata ad ogni visita

Piede Diabetico

• 15-25 % dei diabetici svilupperà un’ulcera al piede

• 24% avrà un’infezione dei tessuti molli

• Diagnosi eziologica: prelievo profondo, biopsia

ossea, curretage della ferita (evitare tamponi

superficiali)

Piede Diabetico

Indagini strumentali: Rx, RMN (osteomielite)

Consulenza infettivologica

Antibiotico-terapia: eziologia monomicrobica o polimicrobica (no

antibiotici topici)

Durata della terapia

Medicazione della ferita

Camera iperbarica/VAC therapy non supportati da evidenze

41

Grazie per l’attenzione …