Graziella Tarter

Le Funzioni

Esecutive nei Esecutive nei

Disturbi di

Linguaggio

Workshop 27

Disturbo Specifico di Linguaggio

La prevalenza del disturbo di linguaggio è diversa a seconda

dell’età: circa 5% della popolazione prescolare, 1-2% nell’età

scolare

Non dobbiamo dimenticare che anche un disturbo risolto Non dobbiamo dimenticare che anche un disturbo risolto

porta con sé delle sequele: nell’anamnesi del 30-40% dei

casi di DSA abbiamo un pregresso disturbo del linguaggio e

comunque la maggior parte dei soggetti con problemi del

linguaggio presenta difficoltà nell’apprendimento della letto

scrittura.

Diagnosi per esclusione

Soggetti con difficoltà di apprendimento del

linguaggio importanti ma senza una causa evidente

Disturbo specifico del linguaggioDisturbo specifico del linguaggio: etichetta

diagnostica che implica un profilo puro, che non

sempre corrisponde alla realtà clinica dei bambini

che vediamo

DSM-5° Disturbo del linguaggio e della

comunicazione

Definizione più adeguata e rappresentativa della situazione dei

soggetti che presentano un Disturbo del Linguaggio, Specifico, ma

non “assolutamente puro”, accompagnato da sottili deficit , non

così gravi da accedere all’etichetta di disturbo, ma comunque così gravi da accedere all’etichetta di disturbo, ma comunque

presenti e significativi nel quadro generale. (Leonard, 2007, 2014)

Quadri clinici diversi, accomunati da una

difficoltà di diversa entità e in ambiti linguistici

diversi: fonologia, lessico, semantica, sintassi,

pragmatica.

L’espressione clinica del disturbo

può manifestarsi sia nella

comprensione sia nella

produzione o nell’uso del

linguaggio

DSM IV (APA, 1994)

- Disturbo della fonazione

- Disturbo della espressione

del linguaggio

- Disturbo misto della

espressione e della ricezione

del linguaggio

- Disturbo della fluenza-

DSM 5 (APA, 2013)

-Disturbo del linguaggio

- Disturbo fonetico /fonologico

- Disturbo della fluenza con

esordio nell’infanzia

- Disturbo socio-pragmatico

della comunicazione

- Disturbo della comunicazione - Disturbo della fluenza-

balbuzie

- Disturbo della

comunicazione non altrimenti

specificato

- Disturbo della comunicazione

non altrimenti specificato

(n.a.s.)

Disturbo del linguaggio «aspetti relativi alla forma,

funzione ed uso di un sistema convenzionale di simboli

all’interno di un sistema di regole finalizzato alla

comunicazione (parole pronunciate, scritte, segnate,

immagini)».

Comprende i precedenti disturbi recettivi, espressivi e

misti del linguaggio. misti del linguaggio.

Da tenere conto in particolare gli aspetti relativi ai

contenuti e gli aspetti di tipo formale

Nei soggetti più piccoli è frequente la comorbidità con

problemi fonetico-fonologici e con disordini della

coordinazione motoria

TitoloDisturbo fonetico-fonologico (speech and sound nella

letteratura anglosassone), «produzione di suoni che

includono la capacità di articolazione, la fluenza, la

voce e la qualità dei risuonatori»

Precedentemente definito disturbo della fonazione:

descrive in particolar modo la difficoltà di produzione

verbale sia a livello fonoarticolatorio, sia a livello di verbale sia a livello fonoarticolatorio, sia a livello di

organizzazione del sistema fonologico vero e proprio

Molto frequente la scarsa sensibilità agli aspetti sonori

meno salienti , come funtori, clitici e aspetti

morfologici flessivi delle parole

Disturbo della fluenza con esordio

nell’infanzia

Questa definizione corrispondea quella

precedente di disturbo della fluenza – balbuzie

Importante la verifica sia delle capacità di

coordinazione fonoarticolatoria, sia degli

aspetti emozionali

Disturbo socio-pragmatico della comunicazione: DSPC

«le abilità, verbali e non verbali, intenzionali o meno, che

influenzano il comportamento, le idee o gli atteggiamenti

di un altro individuo».

Corrisponde a persistenti difficoltà nell’uso sociale della

comunicazione verbale e non verbale. (diagnosi

differenziale verso disturbi pervasivi dello sviluppo, differenziale verso disturbi pervasivi dello sviluppo,

disabilità intellettiva e disturbo severo del linguaggio)

La diagnosi non è semplice, innanzitutto per la povertà di

strumenti specifici di valutazione

•Disturbo della comunicazione non altrimenti specificato

(per situazioni che non rientrano pienamente nelle

classificazioni precedenti)

il DSM -5 ci ha aiutato a comprendere,

all’interno dei disturbi di linguaggio, quadri

clinici caratterizzati da diversi profili

prestazionali anche in ambito non linguistico

Più complessa è, invece, la diagnosi differenziale

per il disturbo della comunicazione socialeper il disturbo della comunicazione sociale

(DSPC)

veronica.bazzanella

Casella di testo

© Tarter G. – 10° Convegno internazionale “La Qualità dell’integrazione scolastica e sociale” – 13, 14 e 15 novembre 2015

veronica.bazzanella

Casella di testo

© Tarter G. – 10° Convegno internazionale “La Qualità dell’integrazione scolastica e sociale” – 13, 14 e 15 novembre 2015

Indicatori di rischio

- familiarità per ritardo/disturbo di linguaggio - presenza di otiti ricorrenti nei primi due anni di vita - difficoltà di comprensione del linguaggio verbale - produzione inferiore alle 10 parole a 24 mesi -produzione inferiore alle 50 parole e assenza di -produzione inferiore alle 50 parole e assenza di combinazione di almeno due parole ai 30 mesi.

Il disturbo della comprensione è sempre considerato

indicatore di rischio

L’età di tre anni costituisce una sorta di

spartiacque tra i bambini cosiddetti parlatori

tardivi e i bambini con un probabile disturbo

specifico di linguaggio.

Recentemente, però, si assiste da un punto visto

clinico e non ancora supportato da sufficienti dati

epidemiologici, a uno spostamento in avanti delle

La comprensione del linguaggio dell’adulto, in particolare, rappresenta un

parametro fondamentale per i tempi di un eventuale intervento.

clinico e non ancora supportato da sufficienti dati

epidemiologici, a uno spostamento in avanti delle

tappe di acquisizione del linguaggio, che suggerisce

una maggior flessibilità nella valutazione dei vari indici

La valutazione non segue solo parametri strettamente

di ordine clinico testistico

Va adeguatamente considerato il momento

evolutivo, gli aspetti cognitivi, emotivi e la

situazione socio ambientale

Le problematiche linguistiche di ordine contenuto, forma,

contesto e uso, vanno adeguatamente valutate

considerando la presenza concomitante di un problema di

comunicazione (Caselli et al., 2010)

-Da tenere conto l’altissima comorbidità con i

disordini di coordinazione motoria e con le

difficoltà di regolazione attentivo-motoria, in

particolare nei bambini più piccoli (Flapper et al,

2013, Henry et al, 2012).

Considerare con attenzione il ruolo giocato nei DSL da

processi cognitivi di base, anche non linguistici, come le

Funzioni Esecutive, che richiedono una approfondimento

valutativo per la programmazione dell’intervento

(Leonard, 2007, 2014; Marton, 2008; Henry et al., 2012)

Quali Funzioni Esecutive?

• Attenzione

• Memoria a Breve Termine e Memoria di Lavoro

• Pianificazione

•Categorizzazione•Categorizzazione

•Shifting

•Inibizione

Le FE sono capacità che permettono di:

– individuare il problema

– definire l’obiettivo

– pianificare e monitorare l’esecuzione di un piano

– selezionare la risposta adeguata e inibire quella errata

– valutarne il risultato

Un deficit delle FE non ha una diretta ricaduta su specifiche funzioni

cognitive, bensì un effetto sulla regolazione e sull’uso di tutte le aree

della cognizione, compresi l’attenzione, la

memoria, il problem solving, le abilità motorie e l’esecuzione di compiti a

più fasi che richiedono la progettazione, la suddivisione in sequenze e il

monitoraggio

Di quali informazioni disponiamo

attualmente, quale lo stato dell’arte al

momento attuale?

Le conoscenze in merito alla concomitanza tra difficoltà Le conoscenze in merito alla concomitanza tra difficoltà

specifiche del linguaggio, problematiche di

programmazione e/o di coordinazione motoria, e/o

disturbi delle Funzioni Esecutive, influenzano

l’approccio riabilitativo, le modalità di presa in carico e

di intervento

I soggetti con DSL incontrano difficoltà universali

a prescindere dalla lingua che apprendono

(Leonard 2014) imparano a parlare tardi, il loro

sviluppo grammaticale procede lentamente, in

età scolare sono a rischio DSA

Quanto è dominio specifico il disturbo specifico di linguaggio?

Però lingue diverse hanno espressioni diverse del disturbo

Endofenotipi del DSL (Bishop,

Adams, Norbury, 2006)

1. Deficit di elaborazione grammaticale (uso 1. Deficit di elaborazione grammaticale (uso

incoerente delle caratteristiche grammaticali e

difficoltà di comprensione delle frasi complesse)

2. Deficit nella memoria fonologica a BT

(ripetizione di non parole)

Dsl italiano (Cipriani et al.1991; Leonard et al. 1987;

Bortolini,Caselli e Leonard, 1997; Bottari, Cipriani, Chilosi ,

Pfanner 1998, 2001; Bortolini et al. 2002, 2006;……..)

1. Articoli e clitici omessi (o meno spesso sostituiti)

più frequentemente dai b/i con DSL prescolari più frequentemente dai b/i con DSL prescolari

rispetto a soggetti più piccoli età con stessa LME

2. Elementi di elevata sensibilità e specificità (

rilevano l’80% dei sogg con DSL rispetto a sogg.

che stanno imparando correttamente la lingua)

Nello specifico:

1. Clitici al singolare (lo,la) sostituiscono i plurali

corrispondenti e lo/gli sostituiti con il/i

2. Ommesse forme copulative (è/ha)2. Ommesse forme copulative (è/ha)

3. Omesse forme ausiliari nel passato prossimo

4. Desinenza 3°persona plurale soggetta ad errori e

sostituita 3° persona singolare (mangiano/mangia)

Ipotesi di “sillaba debole” perché queste omissioni sono

sempre monosillabiche

Anche nei soggetti italiani con DSL è presente

un deficit della memoria a Breve termine

1. Compito di ripetizione di non parole, soggetti dsl

meno precisi di b/i di età inferiore con stessa LME

(Bortolini et al. 2006). La correttezza diminuisce (Bortolini et al. 2006). La correttezza diminuisce

con l’aumentare del numero delle sillabe, ma

migliora se le non parole hanno una vera

morfologia italiana (Casalini et al. 2007)

2. Elevata sensibilità e specificità con non parole di 4

sillabe (Bortolini et al. 2006; Dispaldro et al. 2013).

Dsl nelle lingue romanze: italiano,

spagnolo, francese(Leonard, 2014)

1. Profilo grammaticale simile, con omissione delle

parole funzionali articolo/clitico/ausiliare (meno

frequenti le sostituzioni)frequenti le sostituzioni)

2. Meno chiara la problematica delle desinenze verbali

3. Il punto debole più unificante per soggetti DSL nelle

tre lingue è rappresentato dalle difficoltà di memoria

a breve termine (in soggetti di lingue toniche il

problema non c’è)

Un ambito di studio particolare: i

soggetti bilingui

I b/ bilingui con DSL si comportano come i

monolongui con DSL:

Articoli e clitici sono un problema per bilingui DSL Articoli e clitici sono un problema per bilingui DSL

spagnolo/inglese che parlano spagnolo, come per

sogg monolingui spagnoli, mentre se parlano inglese

il problema sono desinenze verbali per tempo e

concordanza, come avviene per i monolingui inglesi

L’apprendimento di due lingue non comporta

ostacoli particolari per i soggetti con DSL,

come non lo comporta per soggetti senza DSL

Il problema è l’attitudine linguistica, cioè soggetti Il problema è l’attitudine linguistica, cioè soggetti

con DSL nell’apprendimento delle lingue

dimostrano in ognuna delle lingue apprese delle

carenze che sono quelle stesse dei soggetti con dsl

monolingui

L’apprendimento di due lingue può offrire per i DSL

vantaggi inaspettati: sappiamo che soggetti bilingui

con sviluppo tipico hanno un funzionamento

esecutivo migliore rispetto ai pari età monolingui,

anche in compiti non linguistici, perché imparano

precocemente ad inibire un sistema linguistico per

concentrarsi sull’altro, con una miglior capacità di concentrarsi sull’altro, con una miglior capacità di

focalizzare l’attenzione e inibire le informazioni non

rilevanti nel contesto, sia in ambito linguistico sia non

linguistico. Ciò si verifica anche per i soggetti DSL,

(migliorare l’attenzione, contrastare l’interferenza) ?

Velocità di elaborazione

Soggetti con DSL rispondono più lentamente dei coetanei

a parole, frasi e anche a stimoli visivi non linguistici

Numerosi studi sperimentali (Kail, 1994; Windsor e

Hwang, 1999; Miller et al. 2001, Windsor et al 2001;

Kohenert e Windsor 2004; Miller et al. 2004…)Kohenert e Windsor 2004; Miller et al. 2004…)

Il rallentamento non è nell’ambito linguistico o nella

modalità uditiva, ma anche in compiti visivi

I soggetti DSL rimangono più lenti anche a distanza di

anni, quando si sono comunque velocizzati con l’età

Memoria di lavoro

Compiti di span di ascolto (Ellis Weismer, Evans,

Hesketh 1999; Archibald e Gathercole 2006; Mainela

Arnold; Evans e Coady 2010;….) hanno mostrato che

soggetti DSL hanno meno capacità di memorizzare la

parola finale di frasi proposteparola finale di frasi proposte

Tale difficoltà però è presente anche in compiti di tipo

visuospaziale, ma le sperimentazioni sono ancora in

corso

Attenzione

L’attenzione ha un ruolo importante nella memoria di

lavoro, ma con la RMf si è mostrato che soggetti

adolescenti con DSL presentavano differenze nelle

regioni cerebrali associate sia all’attenzione sia alla

memoria di lavoro.memoria di lavoro.

Non si sono rilevati problemi particolari di orientamento

attentivo

L’attenzione sostenuta invece è deficitaria sia per stimoli

uditivi sia per stimoli visivi.

Deficit di impegno attentivo visivo?

Ipotesi:

Problemi di velocità di elaborazione delle

informazioni, memoria di lavoro e attenzione

svolgono un ruolo importante nel deficit specifico

di linguaggio?

Sono caratteristiche universali?

Queste carenze influiscono negativamente nello Queste carenze influiscono negativamente nello

sviluppo linguistico generale?

Titolo

terapia integrata in psichiatria

Disturbo Specifico di Linguaggio

Prevalenza: 1.3-7.4% dei bambini (Webster et al.,2006)

“Ritardo o disordine in uno o più ambiti dello sviluppo linguistico in

assenza di deficit cognitivi, sensoriali, motori, affettivi e di

importanti carenze socioambientali”importanti carenze socioambientali”

(Chilosi, Cipriani, Fapore, 2002).

Il disturbo interferisce con le abilità comunicative del bambino nel

contesto familiare e scolastico (APA, 2000)

Disturbo della Coordinazione Motoria

Prevalenza: 5-6% popolazione

Disturbo dello sviluppo diagnosticato in presenza di un

marcato disordine nella coordinazione motoria.

Il disturbo interferisce con le performance motorie sia

nel contesto familiare che scolastico (APA, 2000).

Obiettivi dello Studio

• Qual è l’effettiva comorbidità tra SLI e DCD?

• I bambini SLI con DCD hanno una qualità di vita più

bassa rispetto a bambini SLI senza DCD?

Partecipanti

65 bambini SLI: 5-8 anni : 43 maschi (età media 6.8) 22 femmine (età media 6.6)(N= 11 SLI in comprensione; N= 28 SLI espressivo; N= 26 SLI misto)

N= 572 gruppo di controllo da database nazionale

Conclusioni della sperimentazione

- Comorbidità tra DCD e SLI: 32.3% (6 volte maggiore del DCD

nella popolazione generale)

- Comorbidità per DCD è omogenea nei differenti sottotipi di SLI

- Maggior grado di compromissione di abilità grosso e fini motorie

in bambini con DCD in comorbidità con SLI

- I bambini con SLI hanno compromissione rispetto ai pari

in: autonomie, funzionamento cognitivo e sociale ed umore

positivo

-I bambini con DCD in comorbidità con SLI hanno

maggiore compromissione rispetto ai soli SLI nel dominio

motorio, nelle autonomie, nel funzionamento cognitivo.

Perché è importante valutare le FE?

Quali sono le ricadute in riabilitazione e nella didattica?

Il soggetto con disturbo del linguaggio accede precocemente alla

riabilitazione, ma i risultati sono pesantemente condizionati dalla

presenza di difficoltà nelle F.E.presenza di difficoltà nelle F.E.

L’intervento corretto non può prescindere da una diagnosi

funzionale che oltre al linguaggio e alla comunicazione, tenga

conto delle comorbidità

Es: Disturbo del Linguaggio di tipo

Fonetico-Fonologico, associato a Disturbo

della Coordinazione Motoria

Difficoltà di organizzazione del movimento fine e della

automatizzazione dell’atto articolatorio dal punto di vista

Fonetico e della programmazione sequenziale fonologicaFonetico e della programmazione sequenziale fonologica

L’esito dell’intervento riabilitativo fonetico fonologico è

condizionato dal DCM, che va affrontato fin da subito

Difficoltà globali ed intervento

Difficoltà di interazione sociale coi pari per le difficoltà

presenti (DL +DCM)

Problemi nel gioco, di accettazione delle regole, di

tolleranza alla frustrazione, tendenza a gestire

autonomamente le situazioni, tratti oppositivi, tempi di

attenzione ridotti, impulsività.

autonomamente le situazioni, tratti oppositivi, tempi di

attenzione ridotti, impulsività.

Intervento mirato a potenziare i processi di base: limitare

l’impulsività per sostenere le competenze sociali e

comunicative, alternanza dei turni, rispetto delle regole.

Lavoro di coordinazione motoria (stringi –lascia, infilare, ecc),

forbice, grafomotricità, segni grafici orientati

bibliografia:

•I Disturbi del Linguaggio, a cura di L.Marotta e

M.C.Caselli, 2014, Erickson

•I Disturbi della Comunicazione, a cura di G.Valeri e L.

Marotta, 2014, Erickson

•Funzioni esecutive nei DSA, a cura di L.Marotta e •Funzioni esecutive nei DSA, a cura di L.Marotta e

P.Varvara, 2013, Erickson

Titolo

Testo

terapia integrata in psichiatria

terapia integrata in psichiatria