58 SALENTO MEDICO 8-9 11996

LE CERVICOBRACHIALGIE NEL LABORATORIODI NEUROFISIOPATOLOGIA

Osservazioni in wn mese di attitità presso il serviziodi neurofisiopatologia del poliantbulcttorio di Tricase

Fabio Falco

Servizio di Neurofi siopatoltrgiaPoliambulatorio di Tricase

Distretto di Tricase (A.S.L. LUI t

Direttore: Dr. G. Longo

Introduzione

Dolore e parestesie agli arti superiori sono sintomiestremamente comuni nella pratica clinica; in unaelevata percentuale di casi sono attribuibili a condi-zioni di sofferenza, per 1o più da compressione-intrappolamento, di strutture nervose periferiche(radici nervose cervicali, porzioni del plesso brachia-le, nervi periferici) da parte di strutture osteoarticolo-muscolari anatomicamente contigue. Partendo da taleconsiderazione non stupisce come le cervicobrachial-gie rappresentino una delle più comuni condizioniper le quali viene richiesto un approfondimento dia-gnostico neurofisiologico mediante elettroneurogra-fia-elettromio grafia.

Scopo del presente lavoro è valutare la frequenzacon cui sindromi cervicobrachialgiche hanno indottomedici di base, neurologi, ortopedici, operanti neldistretto di Tricase, a richiedere l'esecuzione di indagi-ni neurofisiopatologiche presso il Servizio diNeurofisiopatologia del Poliambulatorio di Tricase, inun periodo di tempo limitato (maggio '96), valutare lafrequenza con cui le indagini effettuate hanno consen-tito di giungere ad una diagnosi conclusiva, la frequen-zarelativa delle diverse condizioni morbose diagnosti-cate.

Prima di enunciare tali dati è opportuno passare rapi-damente in rassegna le principali condizioni di cervico-brachialgia neurogena.

Comuni cause di cervicobrachialgia neurogena

La causa più comune di parestesia-disestesia agli artisuperiori è rappresentata dalla sindrome del tunnel car-pale in cui il nervo mediano viene compresso al polso,

passando sotto il retinacoÌo dei flessori. Clinicamenteessa è caratterizzata da parestesie-disestesie alle primetre dita deÌla mano con irradiazione all'avambraccio e

talvolta anche al braccio e alla spalla corrispondente;nelle fasi più avanzate può essere presente ipostenia e

ipotrofia dei muscoli dell'eminenza thenar.

L'indagine elettroneurografica (per il protocollo v.

(1)) consente di confermare la diagnosi in una elevatapercentuale di casi e di distinguere questa condizione da

altre meno comuni sindromi compressive nel nervomediano come la sindrome del pronatore rotondo, clini-camente spesso indistinguibile dalla sindrome del tun-nel carpale, in cui la compressione avviene nella parle

TABELLA I

Diagnosi neurolisi0l0giGa in 39 pazientiaffetti da cervicobraohialgia

- Sof{erenza del mediano al polso(s. del tunnel carpale)

n. pz.

25

- Radicolopatia cervicale 10

* Tetania lalenle 7,7

- Solferenza del mediano all'avambraccio(s, del pronatore rotondo)

- Reperti neuro{isiologici

nella norma 12

SALENTO MEDICO 8.911996 s9

prossimale dell'avambraccio a livello del muscolo pro-natore rotondo.

Il nervo ulnare può essere compresso al gomito, nelsuo passaggio attraverso la doccia epitrocleo-olecrani-ca, o al polso dove attraversa il canale di Guyon; inentrambi i casi la sintomatologia clinica è dominata daparestesie-disestesie al mignolo e anulare e in fase piùavanzata da ipotrofia ipostenia dei muscoli interossei edell' eminen za ip othenar

Le differenze cliniche fra le due condizioni (coinvol-gimento dei flessori delle ultime dita e del flessore ulna-re del carpo) possono essere di difficile valutazione inuna fase precoce.

Nelle sindromi da compressione radicolare (per pro-trusione discale o restringimento dei canali di coniuga-zione) la sintomatologia disestesica-parastesica e ipoe-stesica ha una caratteristica distribuzione dermatomeri-ca. Di maggiore utilità diagnostica è in questo casol'elettromiografia ad ago dei muscoli indicatori di livel-lo (es. tricipite per la radice C7) e dei muscoli paraspi-nali, ad innervazione prevalentemente monosegmenta-ria, rispetto alle metodiche neurografiche.

Nella sindrome dello stretto toracico superiore lacompressione si verifica nella regione delimitata supe-riormente dalla clavicola, inferiormente dalla primacosta, posteriormente dal muscolo scaleno medio; essainteressa il plesso brachiale e i vasi succlavi e può rico-noscere diversi meccanismi anatomopatologici. La sin-tomatologia comprende dolori e parestesie con predile-zione del lato ulnare dell'avambraccio e della mano edisturbi vascolari come acrocianosi, fenomeno diRaynaud ecc. (2).

Una sintomatologia parestesica disestesica interes-sante anche, ma spesso non esclusivamente, gli artisuperiori, con caratteristiche non sempre facilmentedistinguibili sul piano clinico dalle sindromi da com-pressione-intrappolamento, e per questa ragione, datenere sempre presente nella diagnostica differenziale,può essere causata da una condizione di tetania latente.In essa, una riduzione transitoria, dinamica, della con-centrazione ematica di calcio ionizzato, per lo più cau-sata, in soggetti predisposti, dall'iperventilazione edall'alcalosi respiratoria che ne consegue, determinauna ipereccitabilità neuromuscolare, che si traduce inparestesie alle estremità, alle labbra, dolorosa tensionemuscolare cervicale ed epicranica, crampi, vaghe sensa-zioni di vertigine (3). Uno specifico test elettroneuro-grafico (test di Kugelberg) può svelare questa non infre-quente condizione (fig. 1).

Casistica e risultati

Nel mese dimaggio dell'anno in corso sono stati sot-toposti ad esame EMG-ENG presso il nostro ambulato-

rio 55 pazient|' in 39 di essi (7lVo) l'indagine neurofi-siologica è stata richiesta per I'approfondimento dia-gnostico di una sindrome dis-parestesica a carico di unoo di entrambi gli arti superiori.

Fig. I - Comparsa di multiplette alpaziente con tetania latente.

test di Kugelberg in

Fig.2 - Conduzione motoria del mediano al polso e all,avam-braccio in un caso di severa sofferenza del nervo al transito neltunnel carpale. Marcatamente aumentata la latenza distale,ridotto l'ampiezza del CMAP evocato, nella norma la velocità diconduzione nel tratto gomito-polso.

Fig.3 - Conduzione motoria del nervo ulnare nel tratto sottogo-mito-polso, sopragomito-sottogomito, punto di Erb-sopragomi-to. Risultano nella norma la latenza distale e Ie velocità di con-duzione in tutti i segmenti; non si osservano decrementi inampiezza del CMAP al variare del sito di stimolazione.

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In questi pazienti il sospetto diagnostico formulatodal medico richiedente 1'esame è stato di sindrome deltunnel carpale in24 casi (6l,5Vo), radicolopatia cervica-le in 5 casi (12,87o), sofferenza dell'ulnare al gomito inun caso (2,5Vo); in un caso l'esame è stato richiesto peri1 persistere di una sintomatologia disestesica parestesi-ca dopo un interuento di decompressione del mediano alpolso effettuato per la presenza di una sindrome del tun-nel carpale; in nessun caso è stata formulata una ipotesidiagnostica di tetania latente; in 8 casi (20,5Vo) nonveniva formulato alcun specifico sospetto diagnostico.

L indagine neurofisologica ha consentito di giunge-re ad una diagnosi conclusiva in 34 casi (87Vo); tale dia-gnosi è stata di sofferenza del mediano al polso in 25casi (64Vo) (fig. 2), radicolopatia cercivale in 4 casi(I)Vo), sofferenza del mediano a livello del pronatorerotondo in 2 casi (5Vo), tetania latente in 3 casi (7 ,7Vo'), ireperti neurofisiologici risultavano nella norma nellapaziente già sottoposta ad intervento di decompressionedel mediano al polso, nel paziente con sospetto di soffe-renza dell'ulnare al gomito (fig. 3) e in altri 3 pazienti(t2%o) (ab. 1).

Commento

La nostra casistica, peraltro di piccole dimensioni, inaccordo ad altre (4), conferma la sindrome del tunnelcarpale come più comune causa di sindrome parestesicadisestesica agli arti superiori. In entrambi i casi di soffe-renza del mediano a livello del pronatore rotondo, talecondizione, in genere poco frequente, appariva essere inrelazione a fattori lavorativi occupazionali (ne eranoinfatti interessati un ceramista e una casalinga dedita a

lavori di uncinetto, che per molte ore al giorno esegui-vano movimenti di prono-supinazione dell'avambrac-cio).

In una parte dei casi in cui f indagine neurofisiologi-ca ha dato esito negativo i dati anamnestici e clinicifacevano propendere per una genesi non neurogenadella sintomatologia ancor prima dell'esecuzionedell'esame.

La condizione di tetania latente è a nostro avvisocomune e sottostimata, sia sul piano clinico che stru-mentale, per quanto riguarda questo ultimo aspetto leragioni della sottovahtazione sono probabilmente leseguenti:

1) tale sospetto viene formulato raramente dal medi-co richiedente l'esame;

2) il test di Kugelberg di solito non rientra nel comu-ne protocollo diagnostico per le cerriicobrachialgie e ladecisione di eseguirlo è affidata unicamente all'iniziati-va del neurofisiopatologo (e quindi al tempo di cuiancora dispone una volta escluse tutte le altre possibilicause neurogene);

3) non raramente coesistono altre condizioni di com-pressione-intrappolamento, individuate le quali, non siprocede più ad ulteriori indagini.

Conclusioni

I dati sopra enunciati mostrano come I'indagine neu-rofisiologica fornisca un contributo importante nelladiagnostica delle cen'icobrachialgie, ancor più preziosonei casi in cui la condizione morbosa di base possa esse-

re corretta chiruryicamente, questo non deve però farpassare in secondo piano la consapevolezza dell'esi-stenzadi numerose condizioni non neurogene di sindro-me dolorosa dell'arto superiore, in molti casi agevol-mente distinguibili dalle prime senza far ricorso alladiagnostica neurofisiologica, solo con una accurataanamnesi. È opporruno inoltre tenere sempre presente

che un protocollo diagnostico neurofisiologico, voltoall'esplorazione di tutte le strufture nervose potenzial-mente implicate nella genesi di una sindrome cervico-brachialgica, richiede un notevole dispendio di tempo edisagio per il paziente, che possono essere significativa-mente ridotti procedendo nelf indagine EMG-ENG inmaniera relativamente mirata solo dopo aver formulatouna precisa ipotesi diagnostica sulla base dei dati anam-nestici e clinici.

Riassunto

Nel presente lavoro, dopo una breve rassegna dellepiù comuni condizioni di cervico-brachialgia neuroge-na, viene valutata la frequenza con cui indagini neuro-

fisiologiche (EMG-ENG) sono state effettuate presso illaboratorio di neurofi s iopatolo gia del Poliambulatoriodi Tricase, in un periodo di tempo limitato (maggio'96), per l'approfondimento diagnostico di sindromiparestesiche-disestesiche agli arti superiori; la fre-quenza con cui le indagini hanno consentito di giunge-re ad una diagnosi conclusiva; la frequenTa relativade lle div e r s e c ondizioni mo rb o s e diagno stic at e.

Bibliografia

l) Cazzato A. Caggia G.: La sindrome del tunnelcarpale. Salento Medico, n. 6-7, 1993.

2)Pagan V. e altri: La sindrome dello stretto toraci-co superiore. Medico Paziente, n. l, 1996.

3) Riggs. J.K.: Maniftstazioni neurologiche dellealterazioni idroelettrolitiche. Newologic Clinics, n. 3,

1989. ',

4) Schoenhuber R. e altri: Relationship betweenparaestesias and entrapment syndromes in 397patients: electromyografic findings. In: Canal N., PozzaG. (eds.), Peripheral Neuropathies, Elsevier, 1978.