Le Sindromi Ischemiche Periferiche Acute

Le Sindromi Ischemiche Periferiche

Le Sindromi Ischemiche Periferiche Acute

Quale gestione in Pronto Soccorso?

Dott. Salvatore Chessari

Mercoledì 17 ottobre 2001


Definizione

L’insufficienza circolatoria acuta è, in genere, la

conseguenza di una ostruzione intrinseca delle

grosse arterie.Presenta un tasso di amputazioni che oscilla tra il 15 ed il 30% con elevata mortalità (20-30%).


Obiettivi delle linee guida

Gestione uniforme del paziente in PS Utilizzo razionale dei mezzi

diagnostici Diagnosi precoce Valutazione della durata e gravità

dell’ischemia Scelta del reparto di ammissione Primo trattamento non specialistico


EtiologiaIschemia

critica trombosi

40% embolia 40% altre 20%

Ischemia relativa

AOP M. Buerger Arteriti


Etiologia (trombosi) Su stenosi preesistenti e/o con fattori

predisponenti (ipovolemia, policitemia, trombocitemia, crioglobulinemia, bassa gittata)

Aneurismi Arteriopatie infiammatorie Protesi Traumatismi Tossiche (stupefacenti, …)


longitudinale trasversale

Aneurisma aorta addominale


Placca su ICA con stent


Etiologia (traumatismi)(quadri emorragici e/o trombotici)

Ferite arteriose (emorragia con ischemia a valle)

Contusioni (ischemia per trombosi) Traumi indiretti (emorragia e/o

ischemia) Traumi iatrogeni


Etiologia (embolie) A genesi cardiaca

nell’80% dei casi. Arteriose Venose (embolia

paradossa) Non identificata

10%

Fibrillazione atriale (2/3 dei casi)

CHD (IMA, ipocinesia, aneurisma)

Valvulopatie Protesi valvolari Miocardiopatia dilatativa Mixoma atriale Endocarditi Aneurismi Placche ulcerate Embolia paradossa


Placca ulcerata su ICA


Trombosi venosa ricanalizzata

Trombosi venosa ricanalizzata


Fibrillazione atriale ed embolia periferica Carotidi 15% Arti superiori 15% Collaterali aorta addominale 15% Carrefour aortico – AA iliache 20% Biforcazione femorale 35% Poplitea – tibiali 15%


Il paziente a rischio Pz con malattia vascolare in altra sede Fibrillante Diabetico Uremico Tossicodipendente Anziano Trombofilici ….


Grading AOP aorto.iliaca


Diagnostica

Anamnesi Semeiotica Velocimetria

Doppler EcoColor

Doppler Angiografia

Esami complementari Laboratorio ( emogruppo

emocromo, coagulazione, azotemia, creatininemia, elettroliti sierici, enzimi muscolari)

ECG RX Torace Ecocardiografia Ecografia TC Angio-RMN


Sintomatologia Pallore Dolore Ipotermia Disturbi sensitivi Paralisi Assenza dei polsi

ed eventualmente: Cianosi,

marezzatura Impotenza

funzionale Prostrazione Shock


Semeiotica Gradiente termico 15 – 20 cm a

valle della sede di ostruzione Verifica dei polsi, anche

controlaterali Deficit sensitivo - motorio


Velocimetria Doppler Metodica semplice, portatile, innocua,

rapida, indispensabile per valutare il circolo più periferico (tibiale, radiale, ulnare, arcate palmari e plantari, dita) e misurare la pressione arteriosa distrettuale.

LIMITE: non precisa la genesi, il tipo e la sede dell’occlusione, fortemente operatore-dipendente.


EcoColor Doppler

E’ in grado di precisare la sede e la genesi dell’occlusione e valutare il circolo a valle e a monte.

LIMITE: maggior durata d’esame, forte operatore-dipendenza, necessità di training educativo.


Biforcazione carotidea


Complesso miointimale su CCA


CCA con placca ateromasica


Placca su CCA - trasversale


Trombosi carotidea


Stenosi biforcazione carotidea


Carotide comune ulcerata


Occlusione carotide interna


ICA ed A. ascellare


Angiografia Utile in caso di dubbio diagnostico

o come esame preoperatorio o per radiologia interventistica.

Talora il chirurgo opera sulla sola base dell’ecodoppler.


Diagnosi di gravità Moderata: ipotermia, con comparsa e/o

aggravamento di claudicatio. Non deficit neurologico. Demodulazione del flusso al Doppler.

Severa: dolore ischemico e/o deficit neurologico progressivo: sensitivo (sfioramento, tatto, pressione, dolore)-motorio. Flusso arterioso assente al Doppler, presente il venoso.

Irreversibile: arto ipotermico, paralitico, insensibile con rigidità muscolare. Nessun flusso al Doppler. Non dolore per deficit neurologico-sensitivo.


Diagnosi differenziale Trombosi: anamnesi, segni di ischemia cronica, diagnostica. Embolie: anamnesi, assenza di preesistente ischemia. Aneurisma dissecante dell’aorta: assenza del focolaio

embolizzante, pregressa ed importante ipertensione, dolore iniziale al torace esteso in senso cranio-caudale, ma talora con iniziale estremità fredda e scomparsa dei polsi, allargamento del mediastino.

Occlusione venosa acuta (phlegmasia coerulea o alba dolens): assenza di disturbi sensitivi, edema, temperatura dell’arto.

Acrocianosi: dolore, ipotermia, cianosi delle estremità. Eritromelalgia: “bruciore” alle estremità, calore e “cianosi

rossa”.


d.d. fra trombosi venosa iliaco-femorale e occlusione arteriosa acuta

sintomi TV TA

Volume arto Aumentato Invariato

Colore arto Normale o cianotico

Pallido, poi marezzato

Temperatura cute

Normale o aumentata

Diminuita

Vene superficiali Dilatate Collabite

Polsi Normali Assenti

Febbre possibile Assente

Rottura di aneurisma dell’aorta addominale

Fattori di rischio Sesso maschile, età> 60 ani, ipertensione, fumo.

Patologie associate

CHD (50%), AOP, Cerebrovasculopatie.

Sede preferenziale

Aorta sottorenale

clinica

Dolore violento, continuo all’addome e/o al dorso per ore e giorni (fissurazione). Spesso inizia al dorso e si irradia all’addome. Shock, massa endoaddominale pulsante, polsi femorali a volte assenti.

d.d. Ulcera peptica perforata, colica ureterale, diverticolite.

diagnostica RX, ecocolorDoppler, Angio-TAC, Angiografia.

comportamento Terapia dello shock, valutazione chirurgica.

prognosiMortalità operatoria in urgenza 50%, peggiore se soprarenale.

Casi stranirottura in cavità retroperitoneale,in peritoneo (inoperabile), nell’intestino (fuorviante), in vena cava (FAV con edemi declivi, fremito e soffio continuo in addome).


Diagnosi differenziale Sindromi neurovascolari Flebiti Neuropatie Reumopatie Discopatie


Quanto può sostare il pz in PS?

Resistenza all’ischemia dei vari tessuti corporei

4 - 6 h: muscolo circa 12 h: tessuto connettivo 12 - 24 h: tessuti nervosi


Cosa, sicuramente, non fare in PS

Disporre l’arto in posizione antideclive

Immobilizzare l’arto Riscaldare l’arto Somministrare vasodilatatori

(ipotensione e furto)


Cosa fare in PS (trattamento

medico) Analgesia Bendaggio protettivo con cotone (evita

anche l’ipotermia) Disporre l’arto in posizione leggermente

declive Eparine a basso peso molecolare sc.


Cosa fare in PS (forse!?) Anticoagulanti (eparina sodica 10000 UI ev in

monodose oppure 20000-30000 UI nelle 24h per raddoppiare l’aPTT), tranne nei casi traumatici.

Mantenere una buona idratazione, diuresi osmotica con mannitolo, furosemide e bicarbonato per correggere l’acidosi metabolica.

Emoreologici ev Papaverina ev


Dove ricoverare Chirurgia generale o vascolare (se

possibile intervento)

Angiologia Medicina Geriatria

E comunque trasferimento protetto!?

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