LE CAUSE E LA FISIOPATOLOGIA DELLA

DISFAGIA NELL’ANZIANO

Enrico Alfonsi

Istituto Neurologico Nazionale ‘Casimiro Mondino’

Pavia

D isf a g ia : pr o bl e m a e pid e m io l o g ic o in a u m e n t o

Dati quasi sovrapponibili alle

proiezioni U.S.A.

(2020) ~ 16,4% (> di 65 anni)

ISTAT, 2006

~ 20 % (> di 65 anni) nel 2020

Tongue

Larynx

Esophagus

Epiglottis

Pharynx

Voluntary phase

Oral phase (preparatory)

Oral phase (propulsive)

Authomatic phases

Pharyngeal phase

Oesophageal phase

Swallowing

PRE-PROGRAMMED AUTHOMATIC ACTIVITIES VOLUNTARY ACTIVITIES

Cerebellum

“putative

switching

neurons”

(coordination of

deglutitive motor

output within and

between each

half of the

medulla)

PRESBIFAGIA

(Classificazione attuale)

La presbifagia è l’insieme delle alterazioni deglutitorie

presenti nel soggetto anziano (> 65?, > 75?)

PRESBIFAGIA PRIMARIA

Alterazioni deglutitorie

nell’anziano

MODIFICAZIONI ANATOMO-

FISIOLOGICHE ETA’

CORRELATE

PRESBIFAGIA SECONDARIA

Alterazioni deglutitorie nell’anziano

con malattie che interferiscono con

la deglutizione

AUMENTATA PREVALENZA DI

MALATTIE CAUSA DI DISFAGIA

CON L’ETA’ (stroke, sindromi

parkinsoniane, demenze,

PRESBIDEGLUTIZIONE: MODIFICAZIONI ANATOMOFISIOLOGICHE

LEGATE ALL’ETA’ CON MANTENIMENTO DEI MECCANISMI

FUNZIONALMENTE ADEGUATI PER UNA NORMALE DEGLUTIZIONE

PRESBIFAGIA PRIMARIA: DIFFICOLTA’ NELLA DEGLUTIZIONE

SENZA POSSIBILITA’ D’INDENTIFICARNE LA CAUSA O LE CAUSE

Il confine fra le due condizioni

è ancora ignoto e difficile da

individuare

Zona grigia

ASPETTI CHE INCIDONO SULLA

COMPARSA DELLA PRESBIFAGIA

1)ridotta riserva funzionale

ASPETTI CHE INCIDONO SULLA COMPARSA

DELLA PRESBIFAGIA:

2)sarcopenia

Nell’anziano si osserva:

- Riduzione della massa

muscolare

- Riduzione del numero delle

fibre muscolari

- Riduzione delle dimensioni delle

fibre muscolari

RIDOTTA FORZA

MUSCOLARE

ASPETTI CHE INCIDONO SULLA COMPARSA

DELLA PRESBIFAGIA:

1 + 2 = anziano fragile

Stato di ipostenia e suscettibilità alla malattia

- perdita di peso

- sarcopenia

- debolezza

- poca resistenza

- lentezza

- attività ridotta

Bergman et al, 2007 Ney et al, 2009; Nutr Clin Pract 24: 395-413

Aumentato rischio di

polmonite ab ingestis e

ricoveri multipli (bounce-

back)

ANZIANO FRAGILE

Presbideglutizione

Presbifagia primaria

MODIFICAZIONI ANATO-

FISIOLOGICHE

1. Edentulia

2. Allungamento del tratto vocale

3. Debolezza muscolare laringea

4. Riduzione dell’olfatto

5. Ridotta sensibilità orale

6. Ridotta sensibilità laringea

MODIFICAZIONI BIOMECCANICHE

1. Diminuita forza linguale ISOMETRICA (con invariata

forza deglutitoria) ridotta riserva funzionale

2. Fase orale prolungata

3. Ritardo di innesco del riflesso

4. Ridotti tempi di apertura dell’UES

5. Ridotta peristalsi faringea

6. Ridotta elevazione laringea

(Schindler et al; in Deglutologia II ed, 2011)

AUMENTO DEI

RISTAGNI

AUMENTO DEI

FENOMENI DI

PENETRAZIONE/

ASPIRAZIONE

COORDINAZIONE RESPIRAZIONE

DEGLUTIZIONE

Hirst et al; Dysphagia 2002; 17: 152-161

Nel soggetto anziano aumenta la durata dell’apnea deglutitoria, la

frequenza respiratoria aumenta durante la deglutizione, mentre la

saturazione di ossigeno diminuisce

Older subjects recruite

significantly larger regions of

the supratentorial brain

(Humbert et al; Neuroimage

2009; 44: 982-991)

AUMENTO DELL’ATTIVAZIONE CORTICALE

NELL’ANZIANO

INSTRUMENTAL INVESTIGATIONS OF SWALLOWING

-VIDEOFLUOROSCOPY (VFS)

- FIBEROPTIC ENDOSCOPIC EVALUATION OF

SWALLOWING (FEES) or FEESST (Flexible Endoscopic

Evaluation of Swallowing with Sensory Testing)

- ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA (EGDS)

- RX TRANSITO ESOFAGEO E GASTRICO

- MANOMETRY

- SCINTIGRAPHY

-ELECTROMYOGRAPHY

« GOLD STANDARDTECHNIQUES»

ELECTROMYOGRAPHIC/ELECTROKYNESIOGRAPHIC INVESTIGATION OF OROPHARYNGEAL SWALLOWING

Electrophysiological patterns of oropharyngeal swallowing in multiple sclerosis.Alfonsi E, Bergamaschi R, Cosentino G, Ponzio M, Montomoli C, Restivo DA, Brighina F, Ravaglia S, Prunetti P, Bertino G, Benazzo M, Fontana D, Moglia A.Clin Neurophysiol. 2013 Aug;124(8):1638-45.

Bradykinesia of the orale phase of

swallowing in PDMUSCOLO GENERALE

5s 100µV

6.3

5s 200µV

6.4

5s 1mV

6.5

Alfonsi et al. .

‘Electrophysiological

study of oral-

pharyngeal

swallowing in

Parkinsonian

Syndromes’

Neurology, 2007, 68:

583-590

Hypokinesia of the oral phase of

swallowing in PD

SHEMG-D reduction could

be explained by poverty of

movement in the supra-

hyoid/sub-mental muscles,

possibly in relation to a

‘deficit of energization of

the cortical motor output’

Alfonsi et al. . ‘Electrophysiological study of oral-pharyngeal

swallowing in Parkinsonian Syndromes’

Neurology, 2007, 68: 583-590

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Prima iniezione Seconda iniezione Terza iniezione

Presbifagia primaria

Risposta elevata

Risposta lieve

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

CALCULATE THE DISTANCE IN EACH POINT BETWEEN A COUPLE OF CURVES

SIMILARITY INDEX (SI):

Percentage of couples of curves having a reciprocal‘distance‘ lower than a prefixed, threshold (ɛ)value

curve I

curve II

0

1

2,

ji

nnRI

.

‘Unda non est materia sed forma

materiae progredientis’

(Titus Lucretius Carus, De Rerum

Natura, V Libro)

GRAFICI CHE RAPPRESENTANO LA DERIVATA I DEL

MECCANOGRAMMA (TRACCE SOVRAPPOSTE

MEDIANTE CROSS-CORRELAZIONE) (Matlab® 7.0) (1)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90-0.02

-0.01

0

0.01

0.02

0.03

0.04

0.05

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90-0.03

-0.02

-0.01

0

0.01

0.02

0.03

1 2

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90-0.1

-0.08

-0.06

-0.04

-0.02

0

0.02

0.04

0.06

0.08

3 Soggetti normali

(presbideglutizioni)

GRAFICI CHE RAPPRESENTANO LA DERIVATA I DEL

MECCANOGRAMMA (TRACCE SOVRAPPOSTE MEDIANTE

CROSS-CORRELAZIONE) (Matlab® 7.0) (2)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90-0.05

-0.04

-0.03

-0.02

-0.01

0

0.01

0.02

1

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90-6

-5

-4

-3

-2

-1

0

1

2x 10

-3

2

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90-5

0

5

10x 10

-3

3

PRESBIFAGIE PRIMARIE E

SECONDARIE)

- TBS

tDCS

Figura 1 Soglia di eccitabilità della corteccia motoria dei muscoli submentali/sovraioidei

Figura 2 Curve di reclutamento della corteccia motoria dei muscoli submentali/sovraioidei

Cortical MEP amplitude : mV

Percentage of current intensity

CONCLUSIONI

La presbifagia è una condizione dall’elevata prevalenza

Può contribuire in modo significativo a complicare la

storia clinica dell’anziano fragile

Richiede diffusi programmi di prevenzione nelle

strutture di lungo degenza e negli ospedali che

gestiscono i «bounce-backs»

Prospettive per il miglioramento delle presbifagie ,

(soprattutto delle forme primarie:

Stimolazioni della corteccia motoria (tDCS/rTMS high

frequency)

Trattamento con tossina botulinica delle disfagie con

spasmo o discinesia dello sfintere esofageo superiore

Grazie per l’attenzione

Pavia: Ponte Coperto Pavia: Università Centrale

PUNTI APERTI

Quanto procedere in approfondimenti diagnostici per

distinguere fra presbifagia primaria e secondaria?

Quale programma riabilitativo?

Compensatorio? Riabilitativo sensu strictu?

(posture, manovre,) (esercizi muscolari)

(modificazioni dietetiche)

COME PROCEDERE?

Nell’anziano sintomatico (tosse ai pasti, senso di corpo

estraneo, etc)

a. Valutazione clinica (BSE)

b. Valutazione strumentale (FEES, VFS) [opzionale:EMG

non invasiva della deglutizione]

c. Scelte dietetiche

d. Consigli riabilitativi

Nell’anziano con storia di complicanze (malnutrizione,

polmoniti ricorrenti)

a. Informazione ai medici di famiglia ed internisti

(pneumologi, geriatri, internisti,…) per attivare lo schema

deglutologico

POSSIBILITA’ RIABILITATIVE

Training di rinforzo muscolare hanno dimostrato:

- miglioramento dell’apertura dell’UES con 6 settimane

di esercizi isometrici/isotonici (Shaker exercize)

- Miglioramento della forza linguale con 8 settimane

di esercizi isometrici(Masako exercize)

Shaker et al, 1997; Am J Physiol 272: G1518-22

Robbins et al, 2007; Arch Phys Med Rehabil 88: 150-8

Codice del progetto:RF-2010-2319745

Presbifagia: Analisi dei criteri diagnostici e identificazione di potenziali trattamenti innovativi

(-Stimolazione trans-cranica elettrica a corrente continua :tDCS-Stimolazione magnetica trans-cranica ad elevata frequenza :theta burst eccitatoria )

Alfonsi Enrico Neurophysiopathology Unit Istituto Neurologico Nazionale (IRCCS) Casimiro Mondino, Pavia (Principal Investigator)

Filippo Brighina Biomedicine and Clinical Neuroscience (BioNeC), University of Palermo

Alberto Priori Fondazione IRCCS Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milan University of Milan Medical School

Domenico Antonio Restivo Department of Internal Medicine, Neurological Unit, Ospedale Nuovo Garibaldi, Catania

Antonio Schindler Department of Clinical Sciences L. Sacco, Faculty of Medicine, Universityof Milan;

Caratteristiche demografiche delle popolazioni di Presbifagia primaria,

Presbifagia secondarie e Presbideglutizione

Gruppo N° casi

Età media

Sesso ♂ ♀

Presbifagia Secondaria a) Sindromi Parkinsoniane

b) Strokes vascolari sovratentoriali (oltre la fase di

diaschisi)

23

8

73

73

21 2 8 0

Presbifagia Primaria

20 74 8 12

Presbideglutizione

20 71 10 10

ELECTROMYOGRAPHIC/ELECTROKYNESIOGRAPHIC INVESTIGATION OF OROPHARYNGEAL SWALLOWING

Electrophysiological patterns of oropharyngeal swallowing in multiple sclerosis.Alfonsi E, Bergamaschi R, Cosentino G, Ponzio M, Montomoli C, Restivo DA, Brighina F, Ravaglia S, Prunetti P, Bertino G, Benazzo M, Fontana D, Moglia A.Clin Neurophysiol. 2013 Aug;124(8):1638-45.

1 sec.

0.2mV

SPASMO ESOFAGEO PSEUDORITMICO IN DISTURBO PRIMARIO DELLA MOTILITA’ ESOFAGEA

Muscolatura submentale/sovraioidea

Muscolo cricofaringeo

Respirogramma nasale

Respirogramma diaframmatico

DISFAGIA NELLA S. DI WALLEMBERG ( disfagia lieve)

Muscoli sub-

mentali/

sopraioidei

Sfintere

esofageo

superiore

Meccanogramma

faringo-laringeo

MUSCOLO GENERALE

5s 100µV

6.3

5s 200µV

6.4

5s 1mV

6.5

Deglutizione e Respiro MUSCOLO GENERALE

5s 200µV

2.1

5s 100µV

2.2

5s 1mV

2.3

5s 10mV

2.4

5s 1mV

2.5

T1T2

Deglutizione e Respiro MUSCOLO GENERALE

S ABD DIG MIN (UL)

5s 200µV

4.1

5s 200µV

4.2

5s 500µV

4.3

5s 500µV

4.4

5s 1mV

4.5

S ABD DIG MIN (UL)

5s 200µV

3.1

5s 200µV

3.2

5s 500µV

3.3

5s 500µV

3.4

5s 1mV

3.5

CP dysmotility during the hypopharyngeal phase of swallowing in mild GER

( Bolus:3ml of water)

Normal

achalasia

Nutcracker esophagus GER

Figura 13: SHEMG-E/T-SHAPE

71,5

72

72,5

73

73,5

74

74,5

75

75,5

76

Basale 3 mesi

tDCS anodica "real"

Aumento ponderale

p<0,0014

70

71

72

73

74

75

76

Basale 3 mesi

tDCS "sham"

Aumento ponderale

DUBBI RICORRENTI

1. La gestione dell’anziano che aspira

- niente per bocca vs counselling vs riabilitazione

Non esistono evidenze né linee guida per questo dubbio

(anche se frequente)

- Imperativa in tutti i casi l’ottimale igiene del cavo orale

- niente per bocca in caso di complicanze dimostrate e

ricorrenti

- counselling e manovre di compenso in caso di assenza

di complicanze e follow-up

- riabilitazione solo in caso di anziano attivo

25,8

26

26,2

26,4

26,6

26,8

27

27,2

27,4

27,6

Basale 3 mesi

tDCS anodica "real"

BMI

p<0,012

25

26

27

28

29

30

31

32

Basale 3 mesi

tDCS "sham"

BMI

46200

46400

46600

46800

47000

47200

47400

47600

47800

48000

48200

48400

Basale 3 mesi

tDCS anodica "real"

Massa magra

p<0,029

41920

42420

42920

43420

43920

44420

44920

45420

Basale 3 mesi

tDCS "sham"

Massa magra

PROBLEMATICHE RICORRENTI

1. La famiglia che si oppone al regime niente per bocca

La ‘compliance’ del care-giver è l’obiettivo primario

Favorire sempre l’assunzione di tracce di alimenti a fini

edonistici

In caso di opposizione assoluta al regime NPB, informare

delle possibili complicanze, firma dell’avvenuta

informazione, counselling sui primi segni di complicanze e

la gestione del paziente

DUBBI RICORRENTI

2. La gestione del paziente con ristagni

- modificazioni dietetiche vs follow-up vs trial

riabilitativo

Non esistono evidenze né linee guida

Modificazioni dietetiche solo se accettate

Trial riabilitativo solo nel paziente molto collaborante

SARCOPENIA

Tali effetti si riflettono anche sulla

deglutizione