Le buone pratiche
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Q&R Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico – Vittorio Emanuele Catania Q&R Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico 1 Le buone pratiche 1. Definizione La cartella clinica 2. La giurisprudenza 3. Le norme definizione norme Standard e requisiti 4. Gli standard Joint Commission 5. Il regolamento aziendale
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Le buone pratiche. 1. Definizione . definizione. 2. La giurisprudenza. 3. Le norme. norme. 4. Gli standard Joint Commission. 5. Il regolamento aziendale. Standard e requisiti. La cartella clinica. Le buone pratiche. La cartella clinica. 1. Definizione . 2. La giurisprudenza. - PowerPoint PPT Presentation
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Q&RUnità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico
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Le buone pratiche
1. Definizione
La cartella clinica
2. La giurisprudenza3. Le norme
definizione
normeStandard e requisiti
4. Gli standard Joint Commission5. Il regolamento aziendale
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Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico
non esiste una norma che definisca come debba essere costruita
la cartella clinica
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La cartella clinica1. Definizione 2. La giurisprudenza3. Le norme4. Gli standard Joint
Commission5. Il regolamento aziendale
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Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico
Regio decreto 05.02.1891 n. 99
Approvazione dei Regolamenti per l’esecuzione della Legge sulle Istituzioni pubbliche di assistenza e beneficenza
Devono essere conservati i documenti relativi:• all’ammissione del ricoverato• al riassunto mensile delle sue
condizioni• alla diagnosi• alla dimissione
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Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico
Legge 17.07.1890, n. 6972Norme sulle istituzioni pubbliche di assistenza e beneficenza
attribuisce alla documentazione sanitaria il ruolo che supera il dato clinico ed entra nell’ambito dell’assistenza sociale e delle competenze amministrative
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Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico
Regio Decreto 16.08.1909, n. 615
Disposizioni e regolamento sui manicomi e sugli alienati
in ogni manicomio deve essere tenuto un fascicolo personale per ciascun ricoverato
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Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico
Regio Decreto 30.09.1938, n. 1631
il primario…cura, sotto la propria responsabilità, la regolare tenuta delle cartelle cliniche e dei registri nosologici;…
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Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico
D.P.R. 27.3.1969 n. 128
il primario è responsabile della regolare compilazione delle cartelle cliniche…. e della loro conservazione fino alla consegna all’archivio centrale
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Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico
D.P.R. 27.3.1969 n. 128
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La cartella clinica
il direttore sanitario vigila sull’archivio delle cartelle cliniche e rilascia, agli aventi diritto, copia delle cartelle cliniche ed ogni altra certificazione sanitaria riguardante i malati assistiti in ospedale
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Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico
D.P.R. 14.03.1974, n. 225
L’infermiere professionale può annotare sulle schede cliniche i rilievi di competenza e deve conservare tutta la documentazione clinica fino alla consegna all’archivio centrale
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Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico
Decreto Ministero della Sanità 739/94
la cartella infermieristica costituisce documentazione essenziale al fine di pianificare, gestire e valutare il processo ed i percorsi assistenziali.
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Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico
Decreto Assessoriale 890/2002Requisiti per l’accreditamento istituzionale delle strutture sanitarie nella regione siciliana
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La cartella clinica
qualityis
contagious
nella compilazione della documentazione relativa all'utenza (cartelle cliniche, schede ambulatoriali ecc.) deve risultare identificabile l'operatore che redige, per la parte di competenza
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Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico
Codice Deontologia Medica
deve essere redatta chiaramente, con puntualità e diligenza, nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere, oltre a ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso, le attività diagnostico-terapeutiche praticate.
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Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico
Gli standard Joiint Commission International
AOP 1.3 I bisogni di assistenza medica e infermieristica del paziente sono individuati nell’ambito delle valutazioni iniziali e sono registrati in cartella clinica.
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Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico
Gli standard Joiint Commission International
AOP.2 Tutti i pazienti sono sottoposti a rivalutazione a intervalli appropriati sulla base delle loro condizioni e del loro trattamento allo scopo di determinare la loro risposta al trattamento e di pianificare la continuità delle cure o la dimissione.
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Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico
Gli standard Joiint Commission International
MCI 19.3 Per ogni annotazione effettuata in cartella clinica è possibile identificarne l’autore e la data
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Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico
Gli standard Joiint Commission International
ASC 7.2 Un verbale operatorio o una breve nota sull’intervento chirurgico sono presenti in cartella clinica allo scopo di facilitare la prosecuzione delle cure.
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Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico
Gli standard Joiint Commission International
ACC. 3.2 La cartella clinica contiene una copia della lettera di dimissione
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Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico
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La cartella clinica
- rintracciabilità,- chiarezza,- accuratezza,- veridicità- pertinenza,- completezza,- riservatezza.
I requisiti della cartella clinica
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La cartella clinica
rintracciabilitàla possibilità di poter risalire a tutte le attività, agli esecutori, ai materiali ed ai documenti che costituiscono le componenti del ricovero, dall'ammissione alla dimissione della persona assistita.
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La cartella clinica
rintracciabilitàNella documentazione sanitaria, per ogni singolo atto, devono essere identificabili:• la data e l'ora di una attività o di
un evento;• la firma leggibile di chi ha
eseguito una attività o ha osservato un evento.
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La cartella clinica
chiarezzaLa chiarezza riguarda la grafia e l'esposizione. Il testo deve essere chiaramente leggibile ecomprensibile da coloro che utilizzano la cartella clinica: medici, ed altri professionistisanitari.L'esposizione deve essere diretta e non dare adito a diverse interpretazioni.
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La cartella clinica
accuratezzaCoerentemente con la funzione della cartella clinica che deve rendere conto di quantoavvenuto, è particolarmente rilevante la documentazione del percorso clinico-assistenzialeenunciando le varie fasi dell’iter clinico-assistenziale.
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La cartella clinica
veridicitàTutti i dati e gli eventi vanno annotati in cartella clinica contestualmente al loro verificarsi o,nelle situazioni di emergenza, alla conclusione del singolo episodio di cura..
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La cartella clinica
correzioniNon va mai usato il correttore (bianchetto) e non sono consentite cancellazioni.
Non è possibile modificare, aggiungere, alterare o cancellare quanto già scritto in cartella clinica.
Se è stato commesso un errore all'atto della stesura, è possibile cerchiare le parole che siintendono eliminare, che devono comunque restare leggibili, con data della correzione efirma di chi ha effettuato la correzione.
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La cartella clinica
pertinenzaLe informazioni riportate devono essere correlate alle esigenze informative definite dalle funzioni attribuite alla cartella clinica e quindi alle condizioni cliniche della persona assistita.
Non vanno pertanto annotati eventi non correlati a tale funzione della cartella clinica e non utili al processo diagnostico-terapeutico.
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La cartella clinica
completezzaLa cartella clinica viene chiusa, cioè completata in ogni sua parte, alla data di dimissione della stessa ovvero dopo l’acquisizione dei necessari referti diagnostici.
Per i pazienti sottoposti ad intervento chirurgico, alla cartella clinica deve essere allegato:• copia del verbale dell’intervento, che ne
costituisce parte integrante e rilevante, ovvero deve esserne annotata la trascrizione integrale,
• copia della cartella anestesiologica,• consenso informato.
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La cartella clinica
riservatezzai luoghi in cui le cartelle cliniche siano riservati e non accessibili al pubblico
il trasferimento della documentazione avvenga in busta chiusa e sigillata.
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