Le amputazioniLe amputazionipost-traumatiche e post-traumatiche e

difficilidifficili

Giovanni Antonio ChecchiaGiovanni Antonio Checchia

con la collaborazione di con la collaborazione di Anna Maria AmatoAnna Maria Amato11, Andrea Antonini, Andrea Antonini22,,

Giorgio BurasteroGiorgio Burastero22, Rosaria Carioti,, Rosaria Carioti,Giovanni RiccioGiovanni Riccio22, Carlo Salomone, Carlo Salomone22, Anna , Anna

VignoneVignone

SC Recupero e Rieducazione FunzionaleSC Recupero e Rieducazione FunzionaleOspedale Santa CoronaOspedale Santa Corona

Pietra Ligure (SV)Pietra Ligure (SV)

11SSD Rieducazione FunzionaleSSD Rieducazione Funzionale22MIOS (malattie Infettive Ortopedia Settica)MIOS (malattie Infettive Ortopedia Settica)

Ospedale Santa Maria di MisericordiaOspedale Santa Maria di MisericordiaAlbenga (SV)Albenga (SV)

ASL 2 SavoneseASL 2 Savonese1

L’amputazione di un arto è L’amputazione di un arto è sempre una soluzione estrema, sempre una soluzione estrema, per gli importanti risvolti che per gli importanti risvolti che

determina in un individuo, non determina in un individuo, non solamente di carattere solamente di carattere

funzionale, ma soprattutto di funzionale, ma soprattutto di carattere psicologico come carattere psicologico come

senso di perdita dell’integrità senso di perdita dell’integrità fisicafisica

Anche nel caso di traumi Anche nel caso di traumi gravi e complessi agli arti va gravi e complessi agli arti va

sempre perseguito ogni sempre perseguito ogni tentativo di salvataggio tentativo di salvataggio

dell’arto, con tutte le dell’arto, con tutte le moderne tecniche moderne tecniche

ortopediche e chirurgiche a ortopediche e chirurgiche a disposizione.disposizione.

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In ogni caso viene richiesto il In ogni caso viene richiesto il massimo impegno al team massimo impegno al team

riabilitativo che deve operare una riabilitativo che deve operare una presa in carico precoce, strettamente presa in carico precoce, strettamente

integrata con il chirurgo, per integrata con il chirurgo, per garantire il miglior risultato garantire il miglior risultato

funzionale.funzionale.

In molti casi anche il In molti casi anche il confezionamento di una protesi confezionamento di una protesi adeguata va oltre le consuete adeguata va oltre le consuete

modalità tecniche e richiede un modalità tecniche e richiede un trattamento riabilitativo molto trattamento riabilitativo molto

personalizzato.personalizzato. 4

Punti della relazionePunti della relazione

Traumatismi complessi e Traumatismi complessi e gravi della gamba.gravi della gamba.

Possibilità terapeutiche nelle Possibilità terapeutiche nelle lesioni post traumatiche lesioni post traumatiche esposte di gamba.esposte di gamba.

Esempi di amputazioni e Esempi di amputazioni e protesizzazioni difficili.protesizzazioni difficili.

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Le fratture di gamba variano molto in Le fratture di gamba variano molto in relazione alle relazione alle caratteristiche del caratteristiche del paziente paziente e così anche le indicazioni di e così anche le indicazioni di trattamento devono essere correlate trattamento devono essere correlate al singolo paziente.al singolo paziente.

Court-Brown e McBirnie, 1995Court-Brown e McBirnie, 1995

Sono frequenti, spesso esposte e Sono frequenti, spesso esposte e pertanto ad alto rischio infettivo.pertanto ad alto rischio infettivo.

Lo spettro delle lesioni va dalla Lo spettro delle lesioni va dalla frattura per così dire “banale” a quella frattura per così dire “banale” a quella tanto grave da richiedere tanto grave da richiedere l’amputazione dell’arto.l’amputazione dell’arto. 6

La La frequenza delle fratture traumatiche di gamba frequenza delle fratture traumatiche di gamba è è abbastanza elevata.abbastanza elevata.

Per quanto riguarda la Per quanto riguarda la traumatologia della stradatraumatologia della strada, , appaiono molto importanti gli incidenti appaiono molto importanti gli incidenti motociclistici, anche per le ampie lesioni dei tessuti motociclistici, anche per le ampie lesioni dei tessuti molli che si producono.molli che si producono.

Per quanto riguarda la Per quanto riguarda la traumatologia sportivatraumatologia sportiva, le , le fratture di gamba sono molto frequenti nello sci e fratture di gamba sono molto frequenti nello sci e negli sport da contrasto.negli sport da contrasto.

Ugualmente molto gravi possono essere tutte le Ugualmente molto gravi possono essere tutte le fratture di gamba correlate con i fratture di gamba correlate con i traumi sul lavoro traumi sul lavoro (schiacciamenti, sub-amputazioni ecc) legate anche (schiacciamenti, sub-amputazioni ecc) legate anche all’utilizzo di strumenti e macchine con alto grado di all’utilizzo di strumenti e macchine con alto grado di pericolosità di impiego (motozappe)pericolosità di impiego (motozappe)

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Le Le fratturefratture di gamba più gravi sono di gamba più gravi sono quelle quelle da schiacciamentoda schiacciamento..

Si presentano come fratture Si presentano come fratture complesse, altamente comminute, complesse, altamente comminute, con lesioni importanti ed estese dei con lesioni importanti ed estese dei tessuti molli circostanti.tessuti molli circostanti.

L’80% delle fratture interessa il terzo L’80% delle fratture interessa il terzo medio di gamba.medio di gamba.

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Le fratture delle ossa Le fratture delle ossa lunghe differiscono tra loro lunghe differiscono tra loro in relazione alla gravità in relazione alla gravità della lesione ossea e dei della lesione ossea e dei tessuti mollitessuti molli

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Classificazione di Johner e Wruhs delle fratture Classificazione di Johner e Wruhs delle fratture tibiali tibiali (Clin Orthop 1983; 178:7-25)(Clin Orthop 1983; 178:7-25)

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Classificazione di Gustilo-Classificazione di Gustilo-AndersonAnderson

• Enfatizza l’importanza dell’intera Enfatizza l’importanza dell’intera lesione dei tessuti molli: estensione lesione dei tessuti molli: estensione della necrosi muscolare, danno micro della necrosi muscolare, danno micro e macro vascolare e lesione e macro vascolare e lesione periostaleperiostale

• Altamente predittiva per il rischio di Altamente predittiva per il rischio di infezione della ferita infezione della ferita

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Gustilo RB, Anderson JT. J Bone Joint Surg Am 1976; 58(4): Gustilo RB, Anderson JT. J Bone Joint Surg Am 1976; 58(4): 453-458453-458

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Fratture esposteFratture esposte

Stadio 1Stadio 1 Stadio 2Stadio 2 Stadio 3 Stadio 3 Ferita semplice senzaFerita semplice senza Bordi recisiBordi recisi Perdita di Perdita di sostanzasostanza

scollamentoscollamento sutura semplicesutura semplice13

Schiacciamento dell’ artoSchiacciamento dell’ arto

Rischio di « crush injury »Rischio di « crush injury »

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ComplicanzeComplicanze

Le più importanti complicanze devono Le più importanti complicanze devono essere conosciute dal riabilitatore, per essere conosciute dal riabilitatore, per correttamente valutarne l’insorgenza e correttamente valutarne l’insorgenza e la gravità.la gravità.

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Complicanze vascolariComplicanze vascolari

Sezione, Sezione, compressione, compressione, dissezione dissezione dell’intimadell’intima

Arterie distaliArterie distali Grossi Grossi tronchi arteriositronchi arteriosi

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Necrosi cutaneaNecrosi cutanea

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La La presenza di una infezione presenza di una infezione si rivela di solito consi rivela di solito conun aumento del dolore, una secrezione dalle un aumento del dolore, una secrezione dalle ferite, unferite, unarrossamento dei margini della ferita o della cute arrossamento dei margini della ferita o della cute soprastante, che persistano oltre i normali primi soprastante, che persistano oltre i normali primi giorni di infiammazione della ferita e dei tessuti giorni di infiammazione della ferita e dei tessuti perilesionali.perilesionali.

La La diagnosi di uno stato di infezione diagnosi di uno stato di infezione deve essere deve essere posta soprattutto in base a una regolare e posta soprattutto in base a una regolare e accurata valutazione dei pazienti durante tutte le accurata valutazione dei pazienti durante tutte le fasi del trattamento e deve essere confermata fasi del trattamento e deve essere confermata dalla esecuzione seriata degli indici laboratoristici dalla esecuzione seriata degli indici laboratoristici di flogosi come VES, PCR, fibrinogeno, associati a di flogosi come VES, PCR, fibrinogeno, associati a emocromo con conta e formula leucocitaria, emocromo con conta e formula leucocitaria, elettroforesi delle sieroproteine, e dalla elettroforesi delle sieroproteine, e dalla esecuzione di esami colturali sui tessuti esecuzione di esami colturali sui tessuti interessati, eventualmente completati da una interessati, eventualmente completati da una agoaspirazione, qualora il focolaio infettivo sia agoaspirazione, qualora il focolaio infettivo sia saccato o profondo.saccato o profondo.

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La presa in carico precoce e La presa in carico precoce e un'osservazione attenta e un'osservazione attenta e quotidiana, in molti casi, ci quotidiana, in molti casi, ci permette di evidenziare permette di evidenziare problematiche circolatorie e dei problematiche circolatorie e dei tessuti non diagnosticabili in fase tessuti non diagnosticabili in fase acuta.acuta.

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Alcune possibilità terapeutiche…

• Riduzione, stabilizzazione e medicazioniRiduzione, stabilizzazione e medicazioni

• Riduzione, stabilizzazione e copertura con lembo Riduzione, stabilizzazione e copertura con lembo vascolarizzatovascolarizzato

• Resezione, stabilizzazione e medicazioni, successiva Resezione, stabilizzazione e medicazioni, successiva rigenerazionerigenerazione

• Resezione, stabilizzazione, copertura con lembo, Resezione, stabilizzazione, copertura con lembo, rigenerazionerigenerazione

• Resezione, stabilizzazione, lembo osseo (perone), Resezione, stabilizzazione, lembo osseo (perone), copertura con lembocopertura con lembo

• Amputazione sotto il ginocchioAmputazione sotto il ginocchio

• Amputazione sopra il ginocchioAmputazione sopra il ginocchio

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Circa il 50% delle lesioni Circa il 50% delle lesioni esposte di arto inferiore esposte di arto inferiore richiede l’utilizzo di un lembo richiede l’utilizzo di un lembo muscolaremuscolare

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Lembo muscolareLembo muscolare

• Di rotazioneDi rotazione: quando la lesione è : quando la lesione è ridotta ed è possibile utilizzare ridotta ed è possibile utilizzare tessuto adiacentetessuto adiacente

• LiberoLibero: quando l’ampiezza della : quando l’ampiezza della lesione richiede lembi molto ampi lesione richiede lembi molto ampi localmente non disponibili o come localmente non disponibili o come intervento di “salvataggio” in caso intervento di “salvataggio” in caso di insuccesso di lembi localidi insuccesso di lembi locali

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Da un punto di vista Da un punto di vista riabilitativo bisogna evitare di riabilitativo bisogna evitare di sollecitare/sovraffaticare sollecitare/sovraffaticare funzionalmente ferite o lembi in funzionalmente ferite o lembi in fase di cicatrizzazione e/o fase di cicatrizzazione e/o guarigione e strutture con una guarigione e strutture con una perfusione non ancora ottimale.perfusione non ancora ottimale.

E’ quindi fondamentale la E’ quindi fondamentale la stretta integrazione con il stretta integrazione con il chirurgo plastico/microchirurgo chirurgo plastico/microchirurgo per la scelta dei tempi e dei per la scelta dei tempi e dei carichi di lavorocarichi di lavoro

Tecniche di Fissazione Tecniche di Fissazione EsternaEsterna

• Trovano largo impiego nelle Trovano largo impiego nelle fratture ossee comminute e fratture ossee comminute e esposteesposte

• Permettono una ripresa del Permettono una ripresa del carico graduale e velocecarico graduale e veloce

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Fissatore esterno di Fissatore esterno di IlizarovIlizarov• E’ una struttura E’ una struttura

cilindrica costituita da cilindrica costituita da cerchi in acciaio ai quali cerchi in acciaio ai quali sono collegati i sono collegati i terminali di fili o di viti terminali di fili o di viti inseriti nel tessuto inseriti nel tessuto osseo.osseo.

• I cerchi sono distanziati I cerchi sono distanziati da viti che permettono da viti che permettono un preciso un preciso posizionamento e il posizionamento e il progressivo progressivo allungamentoallungamento

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Fissatore esterno di Fissatore esterno di IlizarovIlizarov• Indicato nelle fratture esposte con Indicato nelle fratture esposte con

perdita di sostanza osseaperdita di sostanza ossea• Rispetto della vascolarizzazione dei Rispetto della vascolarizzazione dei

frammentiframmenti• StabilitàStabilità• E’ possibile la mobilizzazione delle E’ possibile la mobilizzazione delle

articolazioniarticolazioni• Facilità d'accesso per la cura delle parti Facilità d'accesso per la cura delle parti

molli molli • Precoce concessione del caricoPrecoce concessione del carico• Riduce il tempo di degenzaRiduce il tempo di degenza• Ripresa attività personaliRipresa attività personali

• Costanti controlli cliniciCostanti controlli clinici

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Intervento riabilitativoIntervento riabilitativo

• Precoce (1 o 2 giornata Precoce (1 o 2 giornata dall’intervento)dall’intervento)

• Stretta integrazione con le Stretta integrazione con le attività di nursing attività di nursing infermieristicoinfermieristico

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ObiettiviObiettivi

• Prevenzione dei danni secondari: Prevenzione dei danni secondari: mantenimento della funzionalità mantenimento della funzionalità articolare e muscolo-tendinea articolare e muscolo-tendinea polidistrettualepolidistrettuale

• Posizione seduta rispettando le Posizione seduta rispettando le problematiche circolatorie e di problematiche circolatorie e di cicatrizzazione del lembocicatrizzazione del lembo

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ObiettiviObiettivi

In stretta integrazione In stretta integrazione interdisciplinare:interdisciplinare:

• Approccio alla verticalizzazione con Approccio alla verticalizzazione con idonei ausiliidonei ausili

• Deambulazione con carico graduale Deambulazione con carico graduale e progressivo compatibilmente con e progressivo compatibilmente con il doloreil dolore

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ALCUNI CASI ALCUNI CASI CLINICICLINICI

M. GB uomo, 71 anniM. GB uomo, 71 anni

• Trauma da motozappaTrauma da motozappa• 22 giorni dal trauma22 giorni dal trauma• Diabetico, depresso, iniziale Diabetico, depresso, iniziale

decubito sacraledecubito sacrale• Stenotrophomonas MaltophiliaStenotrophomonas Maltophilia• Frattura, necrosi estensori cavigliaFrattura, necrosi estensori caviglia

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B.L. uomo 31 anniB.L. uomo 31 anni

Incidente del traffico con traumi plurimi (trauma cranico con Incidente del traffico con traumi plurimi (trauma cranico con stato di coma durato 10 giorni)stato di coma durato 10 giorni) Frattura del femore sinistro e frattura di gamba sinistra con Frattura del femore sinistro e frattura di gamba sinistra con lesione vascolare ed evoluzione in gangrena così da lesione vascolare ed evoluzione in gangrena così da richiedere amputazione sotto il ginocchio dell’arto inferiore richiedere amputazione sotto il ginocchio dell’arto inferiore sinistrosinistro Frattura di gamba destra trattata con impianto di fissatore Frattura di gamba destra trattata con impianto di fissatore esternoesterno

Frattura di femore destro sintetizzato con placca di LissFrattura di femore destro sintetizzato con placca di Liss

Frattura di omero destro sintetizzata con chiodo Telegraph, Frattura di omero destro sintetizzata con chiodo Telegraph, revisionata con rimozione del chiodo, sintesi con placca, revisionata con rimozione del chiodo, sintesi con placca, innesto tricorticale prelevato dall’ala iliaca e cerchiaggioinnesto tricorticale prelevato dall’ala iliaca e cerchiaggio

Frattura della vertebra T12 trattata conservativamente con Frattura della vertebra T12 trattata conservativamente con busto a tre punti di appoggio tipo CAMP C 35busto a tre punti di appoggio tipo CAMP C 35

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B.I. Uomo 28 Anni

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Per il pazientePer il paziente

• Percorso articolato con degenze Percorso articolato con degenze lunghe lunghe

• Ricoveri ripetutiRicoveri ripetuti• Dolore Dolore • Demotivazione per incertezza Demotivazione per incertezza

sulla prognosisulla prognosi• Preoccupazione per gestione vita Preoccupazione per gestione vita

– famiglia - lavoro– famiglia - lavoro52

Per il team riabilitativoPer il team riabilitativo

• Collaborazione multidisciplinare ed Collaborazione multidisciplinare ed interprofessionaleinterprofessionale

• Coinvolgimento della famigliaCoinvolgimento della famiglia

• Necessità di modificare il programma Necessità di modificare il programma riabilitativo e adattarlo alla “sempre riabilitativo e adattarlo alla “sempre diversa" condizione del pazientediversa" condizione del paziente

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GRAZIEGRAZIE

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