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L’UNITÀ OPERATIVA DI

TERAPIA DEL DOLORE

GUIDA AL SERVIZIO

2018

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INDICE

INDICE

PERCHÉ UN SERVIZIO PER LA TERAPIA DEL DOLORE? pag. 3

A QUALI MALATI SI RIVOLGE? pag. 3

QUALI PRESTAZIONI FORNISCE? pag. 4

COM’È STRUTTURATA L’U.O. DI TERAPIA DEL DOLORE pag. 5

ALCUNE DELLE PATOLOGIE TRATTATE pag. 7

COME PRENOTARE pag. 16

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PERCHÉ UN SERVIZIO PER LA TERAPIA DEL DOLORE?

Il dolore è una sensazione che l'uomo ben conosce e sperimenta nel corso della vita ed è indispensabile per preservare l'organismo da ogni sorta di lesioni (da traumi, calore ecc.).

Il dolore d'altra parte accompagna quasi tutte le malattie, per cui ogni operatore sanitario dovrebbe essere in grado di lenire il dolore dei malati. Normalmente il dolore, per quanto intenso, è limitato nel tempo e cessa con l’interruzione dello stimolo che lo provoca. Talvolta però il dolore perde il suo significato utile di allarme per l'integrità dell'organismo e persiste anche dopo che la causa iniziale è cessata: in questo modo diviene esso stesso una malattia. Altre volte il dolore è determinato da malattie croniche o progressive, per le quali non si hanno possibilità di guarigione. In questi casi il dolore costituisce un'inutile sofferenza e riuscire a controllarlo significa restituire alle persone una vita vivibile e serena. Per questi motivi, in tutto il mondo attualmente si ritiene che la possibilità di controllare il dolore sia una priorità in campo sanitario. In Italia esiste una specifica normativa, la legge 38 del 2010, che sancisce il diritto di ogni persona ad accedere alla Terapia del Dolore. L’Ospedale di Vicenza è attivo fin dagli anni ’60 nel campo della Terapia del Dolore e dal 1988 ha istituito un reparto autonomo totalmente dedicato a questo scopo. A QUALI MALATI SI RIVOLGE?

Il dolore è così comune che tutti i professionisti della Sanità devono essere in grado di gestirlo, almeno in una fase iniziale Certamente non è giustificato che tutte le persone che soffrono di un dolore si rivolgano subito a questa Unità Operativa. Nella grande maggioranza dei casi potranno ricevere una soluzione adeguata dal loro medico di base, che eventualmente potrà richiedere una consulenza anche ad altri specialisti, a seconda dei casi, come il fisiatra, l’ortopedico, il reumatologo, il neurologo…

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L’Unità Operativa di Terapia del Dolore interviene per le persone il cui dolore è diventato cronico e/o resiste alle terapie messe in atto dagli altri professionisti, e inoltre quando il dolore è particolarmente complesso o non si riconosce una causa ben evidente. In sostanza questa Unità Operativa tratta prevalentemente il dolore che dura da lungo tempo e quello che sembra resistente agli usuali trattamenti. È opportuno che, prima di rivolgersi a questo centro, siano stati effettuati gli accertamenti che il Medico Curante e/o altri Specialisti ritengano necessari e opportuni nella specifica situazione. Questi accertamenti devono essere mostrati in occasione della visita specialistica. L’accesso urgente alla Terapia del Dolore è quindi raramente giustificato nel dolore acuto: fanno eccezione quadri particolari come l’Herpes Zoster e le radicolopatie acute da ernia discale (radiologicamente documentata) dove trattamenti specifici di questa Unità Operativa vanno praticati prima possibile per limitare i danni e controllare il dolore QUALI SONO LE PRESTAZIONI CHE FORNISCE?

• Visita medica finalizzata alla comprensione dei meccanismi che provocano il dolore, attraverso la descrizione che il paziente fa dei suoi disturbi, l’esame fisico, la visione degli accertamenti già eseguiti (radiografie, altri esami);

• Prescrizione dei farmaci e delle indagini eventualmente richieste • Teletermografia, solo su prescrizione interna • Proposta e indicazione delle terapie farmacologiche, fisiche, infiltrative,

chirurgiche più opportune • Esecuzione di terapie infiltrative ed altre terapie specialistiche ambulatoriali di

neurolesione, neuromodulazione e neurostimolazione (presso la sede di Vicenza) sotto controllo radioscopico o ecografico

• Interventi di posizionamento di apparecchi impiantabili sottocute (pompe per somministrazione continua di farmaci, neurostimolatori midollari e periferici); monitoraggio e gestione degli apparecchi impiantati

• Visite di controllo per monitoraggio efficacia ed effetti collaterali L’U.O. non effettua terapie fisiche, per le quali occorre rivolgersi ai centri di fisioterapia, e non dispone di letti di degenza ordinaria.

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COM'È STRUTTURATA L’UNITÀ DI TERAPIA DEL DOLORE L’U.O. di Terapia del Dolore svolge la sua attività negli ospedali di Vicenza e di Valdagno. Le due sedi sono collegate per cui utilizzano una cartella informatizzata comune per la condivisione dei dati, il che consente di seguire i pazienti indifferentemente nelle due sedi a seconda delle necessità tecniche e per il maggior comfort dell’utenza. Vicenza l’Unità Operativa è situata all’interno dell’Ospedale San Bortolo, nell’area storica del chiostro (area “L”), al terzo piano.

È presente un ascensore accessibile dal piano stradale (livello 0) e dal livello del chiostro (livello 1). Per persone non autosufficienti è prevista la possibilità di entrare con l’autovettura dall’accesso di viale Rodolfi fino davanti alla porta dell’ascensore al livello 0, dove sono previsti dei posti auto riservati. L’Unità Operativa è composta da:

- accettazione; - sala di attesa, servizio per il pubblico, servizio per disabili - 5 ambulatori per visite e per procedure diagnostiche e terapeutiche; - area di sosta dotata di alcuni letti per accogliere per alcune ore i pazienti

che eseguono terapie ambulatoriali particolari; - area di segreteria, studi medici; - altri locali di servizio.

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Alcune attività vengono svolte al di fuori della sede principale:

- in sala operatoria per particolari interventi inerenti alla specialità - in ambulatorio di endoscopia per infiltrazioni e tecniche di

neuromodulazione/neurolesione di precisione sotto controllo radiologico; - consulenze per tutte le Unità Ospedaliere di degenza;

Nell’U.O. di Terapia del Dolore operano:

- 5 medici (compreso il Direttore), specialisti con provata esperienza nello studio e nel trattamento delle varie forme di dolore e nelle cure palliative;

- 5 infermiere (compresa la Coordinatrice) con formazione ed esperienza nello stesso campo di attività;

- 1 segretaria; - collaborano inoltre Psicologi con preparazione specifica nella terapia del

dolore e nelle cure palliative, dipendenti dall’U.O. di Psicologia Ospedaliera

L’U.O. è dotata delle seguenti attrezzature:

• Ecografo • Apparecchio per teletermografia digitale computerizzata • Pompe infusionali fisse e portatili (PCA) • Sistema di monitoraggio multiparametrico e saturimetro portatile • Dotazione per tecniche interventistiche in radioscopia (eseguite presso la

piastra endoscopica) • Generatore di radiofrequenza per trattamenti di neurolesione-

neuromodulazione a radiofrequenza continuua (CRF) o pulsata (PRF) • Apparecchiatura per trattamenti di criolisi • Sistemi di programmazione e di rifornimento per apparecchi impiantabili quali:

pompe infusionali programmabili e non, sistemi di neurostimolazione spinali (SCS) e periferici

L’attività ambulatoriale si svolge tutti i giorni dal lunedì al venerdì e inoltre al al sabato mattina (solo per controlli programmati)

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Valdagno Gli ambulatori di Terapia del Dolore si trovano al 4° piano dell’Ospedale San Lorenzo, all’interno dell’area di Day Service della Medicina.

L’UO dispone di due ambulatori dove opera a rotazione un medico, proveniente da Vicenza, svolgendo attività di diagnosi, prescrizione di terapia, controllo e monitoraggio, nonché esecuzione di tecniche antalgiche minori anche ecoassistite. L’attività si avvale del supporto del personale infermieristico del Day Service. Il presidio è dotato delle seguenti attrezzature:

• Due ambulatori • Ecografo • Pompe infusionali fisse • Sistema di monitoraggio multiparametrico e saturimetro portatile • Sistemi di programmazione e di rifornimento per apparecchi impiantabili

(pompe infusionali programmabili, sistemi di neurostimolazione spinali e periferici)

L’ambulatorio è aperto al martedì e al venerdì dalle 9 alle 16

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ALCUNE DELLE PATOLOGIE TRATTATE Come evidente e a tutti noto, il dolore è un sintomo costante e presente in un enorme numero di patologie, che non è possibile elencare in questa sede. Di seguito quindi elenchiamo solo alcuni quadri clinici dolorosi, più o meno comuni, che sono solo una parte di quello che l’Unità Operativa di Terapia del Dolore quotidianamente tratta. OSTEOARTROSI

In linea di principio va sempre fatto ricorso alla fisiochinesiterapia. Farmaci e tecniche infiltrative possono alleviare il sintomo ma, dato il carattere progressivo e frequentemente generalizzato della malattia, i risultati a lungo termine delle terapie infiltrative sono modesti, ma in una fase non particolarmente avanzata le tecniche di infiltrazione articolare possono risultare utili: tali tecniche non sono patrimonio caratteristico dell’antalgologo quanto dell’ortopedico, cui rimandiamo per competenza. Quando però il dolore è diffuso a diversi gruppi articolari la tecnica infiltrativa diventa uno strumento scomodo e poco efficace, per cui l’indicazione è quella di una terapia

farmacologica combinata, che sia sostenibile nel tempo, avuto riguardo per le concomitanti patologie del paziente e degli altri farmaci che assume. Tecniche avanzate di neurolisi o neuromodulazione possono dare una prolungata attenuazione del dolore, in particolare nelle situazioni dove un intervento chirurgico (p.es. protesi di ginocchio odi anca, chirurgia vertebrale) sarebbe indicato ma non è praticabile a causa delle condizioni generali del paziente. RADICOLOPATIE(cervicobrachialgie, lombosciatalgie) Dovute a compressione da parte di ernie discali, osteofiti, stenosi canalari, fibrosi da precedenti interventi ed altre cause compressive, spesso non necessitano di intervento chirurgico, che d’altra parte non è sempre proponibile. In associazione con un corretto approccio fisiatrico, un intervento antalgologico, oltre a determinare un rapido sollievo, può risolvere la situazione in modo durevole sia in fase acuta (talvolta evitando l’intervento) sia nel dolore cronico con farmaci, infiltrazioni e, se necessario, tecniche di neuromodulazione o neurostimolazione midollare.

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DOLORE VERTEBRALE (lombalgia, cervicalgia) Il dolore che ha origine in sede vertebrale è spesso complesso, dato che può originare da molteplici strutture: muscoli, articolazioni, dischi intervertebrali, tendini e legamenti, radici nervose e midollo spinale, che possono essere coinvolte in processi artrosici, degenerativi, infiammatori, con fenomeni di contrattura, compressione, instabilità, restringimento del canale vertebrale o dei canali radicolari. Ogni singolo caso va quindi studiato con attenzione per poter proporre la terapia più appropriata. Senza mai trascurare il trattamento rieducativo e riabilitativo, le terapie possibili sono numerose, come numerose sono le possibili cause del dolore e vanno dall’approccio psicofisiologico alle più avanzate tecniche di infiltrazione sotto guida radioscopia o ecografica, neurostimolazione, neuromodulazione e neurolesione, oltre ad un appropriata e ben personalizzata terapia farmacologica SINDROMI CANALICOLARI

Compressione di tronchi nervosi all’interno di passaggi osteotendinei (s. del tunnel carpale, del tunnel tarsale, del canale ulnare, meralgia parestesica, s. del piriforme…), con alterazioni della sensibilità, formicolii e tardivamente anche deficit motorio. Le metodiche di Terapia del Dolore possono essere utili quando non è indicato l’intervento chirurgico di decompressione o in attesa dello stesso, e consistono prevalentemente nella medicazione con cortisonico con infiltrazioni mirate, anche con l’ausilio della guida ecografica o tecniche di stimolazione antalgica. Le tecniche infiltrative sono utili solo in fase acuta: in caso di cronicizzazione e danno neurologico si configura una neuropatia post traumatica (vedi più

avanti)

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CEFALEE

I vari tipi di mal di testa vanno differenziati al fine di instaurare una terapia adeguata ed efficace; il mondo delle cefalee è infatti estremamente vario e differenziato e solo il corretto inquadramento consente un efficace trattamento. Spesso si tratta di pazienti in trattamento polifarmacologico e che tendono ad abusare dei medicamenti; è noto inoltre come situazioni stressanti possano incidere sull’insorgenza e sulla cronicizzazione della cefalea, che

a sua volta è causa di stress, in un circolo vizioso che autoalimenta. Il nostro approccio a chi soffre di cefalea è particolare in quanto prevede la valutazione sia da parte del medico che dello psicologo; il caso viene poi discusso in comune al fine di indicare il trattamento più appropriato, farmacologico e non, tenendo conto delle caratteristiche del dolore e di quelle psicofisiche del singolo paziente, avvalendosi di numerose alternative farmacologiche e di tecniche non farmacologiche psicologiche e fisiche NEVRALGIA TRIGEMINALE

È caratterizzata da parossismi dolorosi simili a scosse elettriche, molto intensi, di solito unilaterali, al viso, nel territorio di distribuzione di una o più branche del nervo trigemino. Ne sono colpiti ogni anno 7-8 persone su 100.000 abitanti. È più frequente nelle donne che negli uomini.

Rara sotto i 30 anni, è più comune tra cinquantenni e sessantenni. Le crisi dolorose spesso sono scatenate dal parlare, dal mangiare, dal toccare un punto preciso del viso. La sintomatologia va incontro a periodi di remissione e ad altri di riacutizzazione. Il trattamento è primariamente farmacologico ma se questo non fosse sufficiente esistono svariate opzioni terapeutiche più o meno invasive, da eseguire in progressione, fino all’intervento di decompressione, se indicato.

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ALGIE FACCIALI ATIPICHE Si tratta di sindromi dolorose di difficile inquadramento (“atipiche” appunto) spesso interpretate e curate come altre patologie (spesso come “nevralgia del trigemino”), di lunga durata, che compromettono la vita attiva e di relazione di chi ne è affetto; sono comunque da considerare casi molto difficili per i quali spesso l’obiettivo perseguibile è una convivenza accettabile con il sintomo senza poterne ottenere la completa abolizione, essenzialmente con terapie farmacologiche. HERPES ZOSTER E NEVRALGIA POST- ERPETICA Si tratta di una malattia infettiva causata dalla riattivazione di virus contratti con una precedente infezione di varicella e rimasti quiescenti nell’organismo per molti anni. Insorge a volte in concomitanza con un abbassamento delle difese immunitarie. È più frequente nell’anziano ed in quest’ultimo è più probabile la cronicizzazione. Si manifesta sotto forma di un’eruzione sulla pelle, più o meno circoscritta e limitata ad un solo lato del corpo, con formazione di vescicole e poi croste nel giro di 15-30 giorni; contemporaneamente è presente sintomatologia dolorosa di solito intensa (fase acuta di herpes zoster). In questa fase può talvolta essere utile la somministrazione di cortisonico per via peridurale. Una volta guarita l’eruzione cutanea con residue macchie il dolore di solito scompare, ma talvolta può persistere anche a lungo (mesi, anni), con caratteristiche brucianti, pruriginose, scatenato anche dal semplice sfioramento della pelle (NPH: nevralgia post-herpetica). Il trattamento è sia sistemico con il ricorso a farmaci, che locale con applicazioni locali di anestetico locale e/o di diversi farmaci per attenuare l’ipersensibilità della zona dolente NEUROPATIE PERIFERICHE (INFETTIVA, DIABETICA, VASCOLARE…)

Sono dovute alla sofferenza delle piccole fibre nervose periferiche, causata dai più diversi fattori eziologici. Colpiscono soprattutto le estremità degli arti inferiori con diminuzione della sensibilità della pelle, formicolii e bruciore continui o intermittenti; talora si accompagnano ad atrofia muscolare e a lesioni cutanee anche gravi. Le opzioni terapeutiche vanno

dai farmaci alle tecniche di neurostimolazione periferica o spinale

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NEVRALGIE POST-TRAUMATICHE E POST-CHIRURGICHE

Fanno seguito a lesioni di nervi periferici determinate da eventi traumatici o nel corso di interventi chirurgici. Sono caratterizzate dagli stessi sintomi delle nevralgie periferiche ma monolaterali e limitati a una sede specifica, la cui estensione può essere limitata ad un piccolo nervo periferico o estesa a strutture più importanti come tronchi o interi plessi nervosi interessati da traumi maggiori, come nel caso di avulsione traumatica o di amputazione. Il trattamento può essere sia locale che sistemico, farmacologico o di neurostimolazine

DOLORE IN CORSO DI MALATTIE NEUROLOGICHE Dolore avvertito in svariate regioni del corpo, mono o bilaterale, simmetrico o asimmetrico, in seguito a lesioni o disfunzioni del sistema nervoso centrale (accidenti cerebrovascolari, danni midollari, sclerosi multipla, siringomielia, malformazioni vascolari, malattie demielinizzanti…); può insorgere immediatamente ma più spesso dopo un intervallo di settimane o mesi (raramente anni) dopo la lesione; spesso ma non sempre si accompagna ad alterazioni locali della sensibilità e/o della motilità (spasticità o flaccidità muscolare). Il trattamento è complesso e prevalentemente farmacologico, anche con ricorso a pompe infusionali impiantabili ARTERIOPATIA OBLITERANTE DEGLI ARTI INFERIORI Nonostante i progressi della terapia rivascolarizzante chirurgica molti pazienti rimangono affetti da forme ischemiche croniche che determinano conseguenze di varia gravità, dalla “claudicatio intermittens”, al dolore notturno agli arti inferiori, alle ulcere distrofiche fino alla necrosi e gangrena. Quando non sono più possibili o comunque vengono esclusi gli interventi di rivascolarizzazione, la terapia del dolore con analgesici e con tecniche di neuromodulazione o neurostimolazione può contribuire a migliorare la qualità di vita di questi malati e a prevenire quadri di arto fantasma doloroso quando la patologia dovesse esitare in amputazione

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MALATTIA DI RAYNAUD, FENOMENO DI RAYNAUD Consistono in attacchi episodici di dolore ad una o più estremità dovuti a vasocostrizione arteriosa in risposta a stimoli calorici (freddo) od emotivi: Si sviluppano tipicamente in tre fasi consecutive: di pallore, di cianosi e di rossore. Mentre la malattia di Raynaud non ha una causa nota, il fenomeno di Raynaud fa seguito a malattie più generalizzate come la sclerodermia. A lungo andare queste affezioni possono provocare invalidità per le lesioni cutanee che possono produrre. Il trattamento può spaziare dalla terapia farmacologica a tecniche di modulazione o di blocco del sistema nervoso autonomo simpatico a livello periferico o gangliare, a tecniche di elettrostimolazione midollare peridurale con sistemi totalmente impiantabili ALGODISTROFIE O DISTROFIE SIMPATICO-RIFLESSE O SINDROMI DOLOROSE REGIONALI COMPLESSE Fanno seguito di solito a traumi che possono aver leso o meno tronchi nervosi, ma talora anche all’immobilità dovuta a malattie come le coronaropatie acute e gli attacchi ischemici cerebrali. La sintomatologia dolorosa spesso è sproporzionata

all’entità degli eventi precipitanti e facilmente diventa cronica e talvolta invalidante. Il dolore si può associare inizialmente a gonfiore, arrossamento, calore (fase florida), e successivamente ad atrofia di muscoli e cute (fase atrofica), al tipico riassorbimento osseo lacunare, ed inoltre ad alterazioni della circolazione ematica e della sudorazione nella regione colpita. La diagnosi è primariamente clinica ma

si avvale della teletermografia sia in fase diagnostica che di monitoraggio. La terapia è particolarmente complessa e fa ricorso a farmaci sia per via generale e locale, che per via endovenosa locale (blocco regionale endovenoso di un arto), nonché della elettrostimolazione midollare (SCS)

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DOLORE IN CORSO DI MALATTIE REUMATOLOGICHE

Il dolore è un sintomo comune e spesso invalidante di molte malattie reumatologiche (artrite reumatoide ed altre artriti, spondilite anchilosante, sclerodermia…). Ovviamente la cura della malattia è la prima terapia del sintomo, tuttavia è spesso necessario intervenire a supporto della terapia principale per il controllo del dolore, che può richiedere il

ricorso a tecniche di infiltrazione articolare e periarticolare, a tecniche di neuromodulazine e di neurolesione antalgica e ovviamente alla terapia analgesica farmacologica fino al ricorso a sistemi infusionali impiantabili per la somministrazione continua di farmaci analgesici SINDROMI MIOFASCIALI E FIBROMIALGICHE La dolenzia muscolare, il dolore al movimento e la sensazione di fatica contraddistinguono queste sindromi che possono essere localizzate o generalizzate, primitive o secondarie ad altre patologie (osteoartrosi, vizi posturali, stiramenti muscolari, contratture ed alterazioni del tono muscolare di varia origine, ecc). La fibromialgia è ormai unanimemente riconosciuta non più come una patologia muscolotendinea periferica, ma come una condizione di sensibilizzazione centrale il cui trattamento è in rapido divenire, con introduzione di sempre nuovi farmaci e tecniche sulle quali la nostra unità operativa è costantemente aggiornata. Una corretta gestione del problema non può però prescindere dal mettere il paziente al centro della sua condizione come protagonista attivo e non soggetto passivo della terapia, integrando anche un percorso psicologico di gestione della malattia e dei suoi sintomi.

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DOLORE IN CORSO DI NEOPLASIE Il dolore provocato dalla crescita di neoplasie ha caratteristiche che variano a seconda del tipo di tumore, della sede, dello stato di evoluzione e dei tessuti ed organi interessati, con una estrema variabilità di meccanismi causali e di manifestazioni Caratteristica tipica del dolore neoplastico è quella di variare nel tempo, sicché il trattamento antidolorifico deve essere aggiornato spesso, tanto in aumento quanto in riduzione, a seconda della sua evoluzione, che non necessariamente corrisponde all’evoluzione della malattia. Il dolore infatti può essere provocato anche dalle stesse terapie antitumorali (neuropatia periferica da chemioterapici o da radioterapia) o dagli esiti di interventi chirurgici. Occorre anche porre grande attenzione ai sintomi che possono anche essere causati dalla stessa terapia analgesica (p.es. sonnolenza e stitichezza da oppioidi). Inoltre, per una migliore qualità di vita, non è sufficiente ottenere il controllo del dolore, ma anche dei numerosi altri sintomi e cause di sofferenza (sia fisiche che psicologiche e sociali) che accompagnano queste malattie. Per questi motivi i sanitari di questo Servizio conformano la propria attività ai principi delle Cure Palliative, che questa UO ha introdotto e pratica da oltre un trentennio, seguendo costantemente questi pazienti quanto più precocemente possibile e durante l’evoluzione della loro malattia con un ambulatorio loro dedicato, ed operando in stretta collaborazione con gli oncologi, i medici di medicina generale, lo psicologo e con la rete delle Cure Palliative.

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UNITA’ OPERATIVA DI TERAPIA DEL DOLORE COME ACCEDERE AL SERVIZIO L’attività ambulatoriale avviene su appuntamento da richiedere: A Vicenza telefonando al n. 0444 753833 dal lunedì al venerdì dalle ore 9:00 alle ore 12.00. A Valdagno telefonando al n. 0445 484851 dal lunedì al venerdì dalle ore 9:00 alle ore 12.00

Non si accordano appuntamenti per effettuare terapie non prescritte da questa unità operativa, cioè non si praticano terapie su indicazione di altri specialisti: ogni trattamento viene eseguito esclusivamente dopo una visita e su indicazione dei Medici della UOC di Terapia del Dolore. Le numerose attività svolte in diverse sedi non consentono di garantire che ogni paziente sia visto sempre dallo stesso medico; per ogni visita viene compilata una dettagliata cartella ambulatoriale e le situazioni più complesse vengono discusse e condivise in riunioni di èquipe. Ciascun medico è quindi nelle condizioni ottimali per seguire ogni paziente, garantendo la migliore continuità assitenziale: i pazienti non sono seguiti da un singolo medico o infermiere, ma dall’Unità Operativa di Terapia del Dolore nel suo insieme professionale ed organizzativo

DA NON DIMENTICARE Visite ambulatoriali Si raccomanda, in occasione di ogni visita, di portare la documentazione relativa a:

- precedenti ricoveri ospedalieri, - visite specialistiche, - esami e radiografie , - medicine che vengono assunte a casa.