Allergia alimentare IgE mediata in età pediatrica

Longo G, Berti I, et al. IgE-mediated food allergy in children. Lancet, available online 9 July 2013 Revisione della letteratura scientifica riguardo l’epidemiologia, la storia naturale, la gestione dell’allergia alimentare con una particolare attenzione a questioni controverse e al futuro nella ricerca e pratica clinica. Epidemiologia L’esatta prevalenza non è ancora stabilita. Nei paesi occidentali 3-8% dei bambini e 1-3% adulti presentano un’allergia alimentare. Studi eseguiti in Gran Bretagna, USA e Australia hanno mostrato un incremento nelle ospedalizzazioni per anafilassi, orticaria e angioedema tra il 1990 e il 2005. Attualmente in Australia l’allergia alimentare IgE mediata confermata tramite challenge interessa il 10% dei bambini, facendo supporre l’influenza di possibili fattori ambientali. Storia naturale La prognosi è in generale buona. Dati pubblicati nel 1994 riferivano di una risoluzione dell’allergia al latte nel 85-90% all’età di tre anni, mentre uno studio del 2007 riporta il 21% di mancata tolleranza a tale alimento a 16 anni. Per l’uovo è stata riportata una risoluzione del 68% sempre all’età di 16 anni, mentre per i soggetti con livelli di IgE oltre i 50kU/L è poco probabile una futura tolleranza all’uovo. Diagnosi e gestione La diagnosi di allergia alimentare richiede la raccolta di una anamnesi, una visita clinica ed è confermata dalla presenza di IgE specifiche e, quando indicato, l’esecuzione della prova di scatenamento orale (food challenge). I sintomi possono comparire da un minuto fino a una-due ore dopo l’ingestione; orticaria, angioedema, eritema, prurito, vomito, dolore addominale, tosse persistente, voce rauca, wheezing, stridore, stress respiratorio, congestione nasale, ipotensione, letargia, sincope possono essere i sintomi correlati. I livelli di IgE specifiche (prick test o sul siero) sono generalmente associati alla probabilità di una reazione clinica ma non predicono la severità della reazione. Il food challenge in doppio cieco controllato con placebo è il test più specifico anche se spesso difficile da eseguire nella pratica clinica. I bambini che hanno avuto una reazione severa all’introduzione di un cibo dovrebbero essere sottoposti al food challenge non prima di ventiquattro mesi dalla reazione. I bambini con maggiore rischio allergico non dovrebbero eseguire test allergici; prove allergiche dovrebbero essere prese in considerazione in caso di lattante con eczema dal primo mese di vita o per situazioni particolari. La dieta di esclusione, sebbene considerata sicura, non è validata da prove di efficacia. Gestione dei sintomi Non sono disponibili farmaci nella prevenzione delle reazioni allergiche IgE mediate. Farmaci antistaminici sono utilizzati nella cura delle reazioni non gravi, e l’epinefrina deve essere utilizzata in occasione di anafilassi e nelle manifestazioni gravi e sistemiche. I cortisonici sono comunemente prescritti nelle reazioni protratte ma non sono pubblicati RCT per la dimostrazione dell’efficacia in occasione di anafilassi. Gestione permanente Il medico dovrebbe visitare il bambino affetto da allergia alimentare almeno una volta all’anno. Dall’età di cinque anni una visita ogni 2-3 anni può essere una valida alternativa.

Retesting L’intervallo per ripetere i test allergologici non è conosciuto e potrebbe dipendere dal tipo di alimento interessato. La pratica di ripetere i test ogni 12-18 mesi è la più accettata. Se l’allergia non si risolve entro i cinque anni di età, i test potrebbero essere ripetuti ogni 2-3 anni. Immunoterapia orale Molti piccoli trials, per la maggior parte non controllati, hanno confermato l’efficacia di induzione alla desensibilizzazione tramite la somministrazione di quantità crescenti di alimento per via orale o sublinguale. QUESTIONI APERTE e COTROVERSIE Prevenzione tramite dieta di esclusione L’introduzione ritardata di cibi allergizzanti nella dieta infantile non è efficace nella prevenzione dell’allergia e può aumentare il rischio di allergia. Allattamento al seno come prevenzione Recenti studi osservazionali che hanno mostrato un’associazione tra prolungato allattamento al seno con un incremento di rischio di allergia possono essere inficiati da reverse causality bias. Sono presenti scarse prove a sostegno di un’alimentazione con formule di latte idrolizzato in lattanti ad alto rischio di allergia. Introduzione dei cibi solidi È stato ben documentato l’effetto negativo di un ritardo nell’introduzione dei cibi allergizzanti nel primo anno di vita. Lo sviluppo di una tolleranza potrebbe essere favorito dall’esposizione alle proteine alimentari durante il periodo finestra tra i 3-4 mesi e i 6-7 mesi di età. Sono in corso due RCT con l’obiettivo di valutare gli effetti delle precoce introduzione dei cibi allergizzanti nella dieta del lattante. La pratica di anticipare l’alimentazione complementare a questa età rimane tuttavia controversa e attualmente sono presenti insufficienti prove di efficacia per consigliare di anticipare l’introduzione dei cibi allergizzanti nella pratica clinica. Eczema e dieta Una dieta di esclusione nei bambini con eczema è sconsigliata. Dieta e rischio allergico Bambini con IgE specifiche per alimenti, con o senza dermatite atopica, non dovrebbero praticare una dieta di esclusione in quanto potrebbero presentare il rischio di una perdita di tolleranza all’alimento con un successivo pericolo di reazione anafilattica. Bambini ad alto rischio Le linee guida e le prove di efficacia non indicano la necessità di eseguire test allergici in bambini con eczema allattati con latte materno prima dell’introduzione dei cibi solidi, se non in casi particolari. Food challenge Dopo una prova di scatenamento positiva, dovrebbe essere evitato l’alimento e il bambino rivalutato dal punto di vista allergologico dopo dodici mesi. Immunoterapia orale è ancora sperimentale e sono necessari RCT ben disegnati.

Commento Una revisione della letteratura ricca di informazioni utilissime non solo per un allergologo ma anche per un pediatra delle Cure Primarie. Quella alimentare è l’aera dell’allergologia che ha conosciuto il più forte cambiamento di pensiero negli ultimi anni in modo da modificare radicalmente anche il comportamento clinico pratico. In questo scenario, tuttavia, un punto rimane fortemente conflittuale: il timing dell’alimentazione complementare. Le linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO) e dell’ Accademia Americana di Pediatria indicano di iniziare l’introduzione dei cibi solidi dal centoottantesimo giorno di vita, in quanto non vi è rischio di iponutrizione e si ha una maggiore protezione verso le malattie infettive. L’ ESPGHAN, nel 2008, attraverso un Medical Position Paper ha consigliato l’introduzione dei primi cibi solidi non prima della 17° settimana di vita e non più tardi della 26° settimana, contestando le indicazioni del WHO. Una controversia scientifica che rischia di ripercuotersi nella pratica ambulatoriale e nella relazione con le famiglie. Giorgio Longo e collaboratori in questa ampia e documentata revisione segnalano questo disaccordo, sottolineando altresì di non scostarsi nalla pratica clinica dalle indicazioni del WHO, in altre parole non offrire i cibi solidi prima del sesto mese compiuto. Proporre un alimentazione complementare in tempi precoci può favorire un anticipo del divezzamento dal seno materno: un danno non solo nutrizionale, ma probabilmente anche immunologico in quanto si rischia di ridurre i probabili meccanismi coinvolti nella tolleranza agli alimenti. Alimentazione complementare e divezzamento sono due momenti ben distinti dell’alimentazione infantile ma spesso si considerano sinonimi. Infatti, iniziare a offrire cibi diversi dal latte per molti genitori e pediatri vuol significare iniziare a sostituirli al latte materno, in altre parole iniziare il divezzamento: un modo di pensare e di agire in realtà da proscrivere. La storia della medicina, e la storia della pediatria, sono ricche di verità che si sono dimostrate false. Il continuo proporre timing differenti in un momento critico come quello del primo anno di vita (v. Tabella) testimonia una realtà dove le prove di efficacia lasciano posto spesso alle interpretazioni o addirittura alle opinioni e le certezze sono difficilissime da raccogliere. Anche noi condividiamo il pensiero che, prima di modificare le indicazioni WHO per l’alimentazione complementare, sarebbe bene avere dati robusti, possibilmente derivati da RCT di buon disegno e non solo da studi osservazionali, verificando non solo il rischio allergico ma tutte le complesse interazioni che la nutrizione infantile presenta per tutti gli aspetti della salute e non solo in ambito allergico.

Tabella: timing per l’alimentazione complementare nelle indicazioni di alcuni autori e società scientifiche europee o nord-americane da fine XIX a inizio XXI secolo.

ANNO AUTORE INTRODUZIONE

ALIMENTAZIONE COMPLEMENTARE

1876 Brambilla in una stagione mite

1887 Mçrere 6-10 m

1911 Mantegazza 6-10 m

1936 Bressan 9 m

1937 CNE 7 m

1938 Mon foyer 8 m

1939 Lerebouillet 5 m

1945 Croce Rossa 6 m

1946 Spock 3 m

1947 Boutier 6 m

1950 Arvigo-Gobbo 6-7 m

1953 Sackett 17 giorni

1954 Gay et Cousin 6 m

1955 Larousse Ménagér 3 m

1956 Roueche 4 m

1963 Thiry-Vincent 4 m

1965 Henneaux 3 m

1966 Lelong 3m

1966 Pernoud 3 m

1975 Cohen-Solal 2m 1/2

1976 Gerbasi 3 m

1977 Bernardi 1 m

1978 Pernoud 3 m

1979 Professione mamma 3 m

2006 Unione europea 7m

2001 WHO 7 m

2008 ESPGHAN 4-6 m

2009 EFSA 4-6 m

2012 AAP 7 m

2012 Ministero della salute 4-6 m